探討基本醫(yī)療與住院服務(wù)供應(yīng)和利用的關(guān)系

【中圖分類(lèi)號(hào)】R197【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0065

【Abstract】Inpatientcareandambulatorycareconstitute the nationalandregional healthcare system.Therelationship betweenthetwosubsystemsisasignificanttopicthatneeds tobestudied.UsingpubliclyreleaseddataofChinaandinteational agencies，thispaper preliminarilyanalyses the statusand trendsofhospital inpatient service provisionandutilizationand potential influencingfactors，aswellastherelationshipbetweenprimarycareandinpatientcare.Theresultsshowthathospital admisionratesinChinaarepositivelycorrelatedwiththedegreeofpopulationagingandtheavailabilityofhospitalbeds，with synchronousgrowthobservedinbedavailability，utilzationrates，andgeneralpractitionerresoures.Hospitaladmiionates varysignificantlyacrossprovinces.Thehospitalizationratecannotbesatisfactorilyexplainedwithcommonlyusedindicatorssuch associoeconomic，populationstructure，and healthresourceallocation，butgeographicdensityof hospitalbedsisrelatedto socioeconomicandpopulationindicatorsandotherresouestructures.Internationally，thesupplyofhospitalbedsisdecreasing inhigh-incomecountries，increasing inmidle-incomecountries，andremainingatalowlevelinlow-incomecountries；the hospitalizationateisrelated topopulationaging，economicdevelopment，andhospitalgovernancepolicies.Ithasbeenwidely realizedthatexcesive provisionof expensive inpatientcare willmakethehealthsystemunsustainable.Thehealthcareystem reformsare focusingonearlydiseaseprevention，consolidatingand strengthening primaryhealthcareandbasic medical care， andchangingthetraditionalroleofhospitals.High-incomecountrieshavereducedthesupplyandutilizationofhospitalization services through various measures，midle-incomecountriesareexploring thegovernanceofhospitalizationservices，andlowincomecountriesareexploringhowtoincreasesupplyandutilizationof inpatientcare.Strengthening basicmedical services does not necessarilyleadtoarductionininpatintservices，buttoimprovethecosteffectivenessandfirnesofregionalmedical servicesandoptimize theuseof inpatientresources.Efective govermanceof inpatient careand primarycare，establishmentand developmentoflarge-scale andcompetentbasic medical services，implementationofsharedcare acrossthe subsystems andaply gatekeper systems，and measures to reduce avoidable hospitalizations for specific diseasesand specific populations can help primary care contribute more rational inpatient care.

【Key Words 】Primary care；General practice；Hospital beds；Inpatient care；Supply；Utilisation

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革和發(fā)展進(jìn)入“深水區(qū)”，其中一個(gè)重要的考量和博弈，是怎樣在醫(yī)院住院服務(wù)（inpatientcare）的提供和利用上，與非住院服務(wù)（ambulatorycare，包括基層社區(qū)的全科服務(wù)和各類(lèi)門(mén)診專(zhuān)科服務(wù)）平衡，促進(jìn)和實(shí)現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源更好的配置效率和價(jià)值，從而在實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的同時(shí)，維護(hù)和提高我國(guó)居民的健康水平和生活質(zhì)量。

住院服務(wù)是昂貴的服務(wù)，幾乎所有國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)在報(bào)告和強(qiáng)調(diào)這個(gè)令人擔(dān)憂的事實(shí)。人口老齡化、慢性疾病快速增長(zhǎng)、多病共存和復(fù)雜疾病、醫(yī)療新技術(shù)發(fā)展和涌現(xiàn)、人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的期望的提升，以及強(qiáng)有力的以醫(yī)院為基礎(chǔ)的專(zhuān)科發(fā)展，均是推動(dòng)醫(yī)院病床擴(kuò)張及其費(fèi)用增長(zhǎng)的重要因素。我國(guó)的住院服務(wù)利用率的增長(zhǎng)是極快速的[1]，其原因和長(zhǎng)期影響，是醫(yī)療服務(wù)提供者和購(gòu)買(mǎi)者關(guān)心的問(wèn)題。作為非住院服務(wù)的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，是否能降低過(guò)高的住院服務(wù)利用率，是否能對(duì)合理使用住院服務(wù)資源有所貢獻(xiàn)，值得思考和研究。

1住院服務(wù)供給和利用

住院服務(wù)是重要的醫(yī)療服務(wù)提供和利用形式。人院（admission）是住院服務(wù)的起點(diǎn)，出院（discharge，separation）是住院服務(wù)的結(jié)束點(diǎn)，因死亡、出院、轉(zhuǎn)院、自行離開(kāi)醫(yī)院，均屬于出院。按病情性質(zhì)，住院服務(wù)可以分成急癥服務(wù)（緊急情況人院）和擇期服務(wù)（非緊急入院）。按患者是否在醫(yī)院過(guò)夜，可分成正常住院（至少住一夜）和當(dāng)日住院。

住院服務(wù)統(tǒng)計(jì)中的出院人數(shù)是衡量住院服務(wù)利用的最常用數(shù)據(jù)，通?；诨颊叱鲈簳r(shí)收集的信息，疾病診斷國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD）［2]。住院率指標(biāo)是以當(dāng)年出院人次數(shù)為分子，以當(dāng)?shù)乜側(cè)丝跀?shù)或總參保人數(shù)為分母計(jì)算，以千分比表示。

住院服務(wù)利用率的因素有很多，有病床供應(yīng)的結(jié)構(gòu)因素、經(jīng)濟(jì)刺激因素、分解住院應(yīng)對(duì)因素、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策因素。除了關(guān)注有多少人出院，還要查看患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用及其占醫(yī)療總費(fèi)用中的比例、醫(yī)院病床的開(kāi)放日、病床使用率以及針對(duì)住院服務(wù)的衛(wèi)生政策。

住院服務(wù)利用與非住院服務(wù)有本質(zhì)的區(qū)別。門(mén)診服務(wù)利用通常是患者主動(dòng)尋求的服務(wù)，而住院服務(wù)通常是醫(yī)生或院方安排和決定的服務(wù)，因此門(mén)診和住院服務(wù)利用的“基本決策者”是不同的，“看病難”和“住院難”的意義也是不同的。ROEMER教授提出羅默定律：只要安置好一張病床，就會(huì)有患者被安排躺在上面。ROEMER教授發(fā)現(xiàn)，每千人口病床數(shù)與醫(yī)院病床使用率關(guān)系不大，而是否有基本醫(yī)療守門(mén)制度則與住院服務(wù)有關(guān)。其認(rèn)為病床供應(yīng)量必須有一個(gè)理想的限度，必須決定要用什么比例把資源分配給住院服務(wù)和非住院服務(wù)。對(duì)住院費(fèi)用的最終控制就是對(duì)設(shè)置病床數(shù)量的控制［3］。我國(guó)住院率的快速增長(zhǎng)，并非簡(jiǎn)單地理解成我國(guó)更多的人需要住院，而快速的病床數(shù)量增長(zhǎng)是主要原因之一，也不乏誘導(dǎo)需求。羅默定律表明對(duì)醫(yī)院病床數(shù)發(fā)展要有控制，不是越多越好，而是要回到根據(jù)需要來(lái)治理病床數(shù)和住院服務(wù)利用的軌道。

2我國(guó)住院服務(wù)的供應(yīng)和利用

根據(jù)歷年統(tǒng)計(jì)年鑒和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，從住院服務(wù)供應(yīng)（住院資源配置，即醫(yī)院床位）和住院服務(wù)利用（即住院率）兩個(gè)指標(biāo)來(lái)初步分析；從時(shí)間發(fā)展和各省間的差別兩條線來(lái)觀察變化。

從時(shí)間縱向看，1980—2023年我國(guó)醫(yī)院病床數(shù)經(jīng)歷了緩升到2000年后速升的發(fā)展過(guò)程[4]，從1980年的119.58萬(wàn)張?jiān)鲩L(zhǎng)到2023年的800.45萬(wàn)張，醫(yī)院病床絕對(duì)數(shù)增加了6.7倍（圖1）。同期每千人口醫(yī)院病床數(shù)從1.2張?jiān)黾拥?.7張，該相對(duì)數(shù)增加了4.75倍（圖2）。醫(yī)院病床增長(zhǎng)的絕對(duì)數(shù)和相對(duì)數(shù)之差的背景，是人口學(xué)上發(fā)生的變化，同期人口總數(shù)從緩慢增長(zhǎng)到停滯增長(zhǎng)，同時(shí)65歲及以上人口占總?cè)丝诒壤龔?980年的 4.9% 增長(zhǎng)到2023年的 15.4% ，老年人構(gòu)成增長(zhǎng)3.1倍（圖3）。與病床存量增長(zhǎng)的同時(shí)，伴隨的是出院者平均住院日的下降，從1980—1990年的平均 16d ，下降到2023年的8.8d（圖4）。不過(guò)醫(yī)院病床使用率未見(jiàn)有規(guī)律的變化趨勢(shì)。與醫(yī)院床位供應(yīng)量增長(zhǎng)趨勢(shì)呈現(xiàn)明顯契合的，是住院率的增長(zhǎng)。雖然新型冠狀病毒感染疫情使住院率有暫時(shí)的明顯下降，但新型冠狀病毒感染疫情后的住院率恢復(fù)了新型冠狀病毒感染疫情前的加速發(fā)展軌跡，直至2023年超過(guò) 200‰ （圖5）。2023年全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人次達(dá)到30187.3萬(wàn)（3.01億），比上年增加5501.1萬(wàn)人次，居民年住院率達(dá)到 214.1‰ 。我國(guó)從2013年統(tǒng)計(jì)年鑒納人了全科醫(yī)生數(shù)（注冊(cè)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)或獲得全科培訓(xùn)合格證人數(shù)）?？傮w來(lái)看，全科醫(yī)學(xué)人力、醫(yī)院病床數(shù)、居民住院率均呈現(xiàn)加速發(fā)展。1980年到現(xiàn)在我國(guó)居民的住院率隨人口老化的嚴(yán)重程度而增長(zhǎng)，并隨醫(yī)院床位供應(yīng)的千人擁有量的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。而且存在醫(yī)院病床資源和全科人力資源同時(shí)增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。

從時(shí)間斷面上看，各省／自治區(qū)/直轄市的住院率差別是明顯的，2022年住院率超過(guò) 200‰ 的地區(qū)包括湖南、重慶、四川、貴州、廣西、云南、湖北。住院率低于 150‰ 的有西藏、天津、海南、山西、內(nèi)蒙古、福建、廣東、河北、黑龍江、遼寧、吉林、寧夏（圖6）。住院率高低難以簡(jiǎn)單地用常用的社會(huì)經(jīng)濟(jì)、人口結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生資源配置量等指標(biāo)來(lái)解釋。經(jīng)濟(jì)發(fā)展（人均GDP）、人口密度（每平方公里人數(shù)）、衛(wèi)生投入（人均衛(wèi)生支出及衛(wèi)生支出占GDP比例）、醫(yī)生人力資源［每千人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)，每百平方公里執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)」、護(hù)理人力資源（每千人口注冊(cè)護(hù)士數(shù)）、全科人力資源（每萬(wàn)人口注冊(cè)全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)或獲得全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)合格證的人數(shù)）等指標(biāo)，與居民住院率、平均住院日、每千人擁有醫(yī)院病床無(wú)相關(guān)性，但與每百平方公里醫(yī)院病床數(shù)呈正相關(guān)。人口老化程度（65歲及以上占總?cè)丝诒壤┡c居民住院率無(wú)相關(guān)性，但與每千人口醫(yī)院病床數(shù)、每百平方公里醫(yī)院病床數(shù)、平均住院日呈正相關(guān)。人口生育水平（總和生育率）與居民住院率無(wú)相關(guān)性。但與每千人口醫(yī)院病床數(shù)、每百平方公里醫(yī)院病床數(shù)、平均住院日呈負(fù)相關(guān)（圖7）。

3 國(guó)際上的住院服務(wù)供應(yīng)和利用

住院服務(wù)利用率與國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、人口結(jié)構(gòu)及疾病負(fù)擔(dān)和醫(yī)療需要程度、衛(wèi)生結(jié)構(gòu)資源（特別是病床擁有量）、醫(yī)療制度安排（如全科醫(yī)生守門(mén)人制度）、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)制度（特別是服務(wù)補(bǔ)償措施）等可能存在關(guān)系。一般來(lái)說(shuō)（但并非總是），人均醫(yī)院病床數(shù)較多的國(guó)家，住院服務(wù)利用率也相對(duì)較高。病床擁有數(shù)與國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度相關(guān)，每千人口醫(yī)院病床數(shù)在高收入、高中收入、低中收入、低收入國(guó)家分別是5.4、3.7、1.4、0.7張。該指標(biāo)在高收入國(guó)家呈下降趨勢(shì)，在中收入國(guó)家呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，在低收入國(guó)家維持低水平。

3.1澳大利亞

澳大利亞每千人擁有醫(yī)院病床數(shù)3.8張，該指標(biāo)自20世紀(jì)90年代以來(lái)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)[5]。2022—2023年住院率 415‰ ，平均住院時(shí)間 2.7d 。當(dāng)日住院占所有住院人次的 64% 。若不包括當(dāng)日住院，住院率為177%o^[6] ，平均住院日 5.8d 91% 的住院屬于急癥治療服務(wù)。65歲及以上老年人占住院人次的 44% ，占全部住院總天數(shù)的 51% 。過(guò)去10年中，住院率從 39‰ 增加到 415‰ 。2021—2022年衛(wèi)生總費(fèi)用 A 2413$ 億，人均 A 9365$ ，占GDP的 10.5% 。衛(wèi)生總費(fèi)用的 40% 用于醫(yī)院服務(wù)， 35% 用于基本醫(yī)療服務(wù)， 10% 用于專(zhuān)科醫(yī)學(xué)服務(wù)， 15% 用于研究和固定資產(chǎn)投資［7]。新型冠狀病毒感染疫情前，醫(yī)療總支出中醫(yī)療支出構(gòu)成比增加，基本醫(yī)療服務(wù)支出構(gòu)成減少。新型冠狀病毒感染疫情后醫(yī)院服務(wù)支出占比減少，基本醫(yī)療服務(wù)占比增加。澳大利亞只有州（省級(jí)）擁有公立醫(yī)院，全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度以Casemix方式支付公立醫(yī)院的全部服務(wù)。

3.2英國(guó)

英國(guó)2023年衛(wèi)生總費(fèi)用為2920億英鎊，占GDP的 10.9%^[8] ，2023年每千人擁有醫(yī)院病床數(shù)2.4張[9]該指標(biāo)呈逐年下降趨勢(shì)，英國(guó)醫(yī)院床位數(shù)近30年來(lái)減少了一半（從1987—1988年的30.0萬(wàn)張減少到2023—2024年的14.2萬(wàn)張）[10]。2023—2024年總計(jì)完成的住院服務(wù)數(shù)量1760萬(wàn)人次，住院率 258‰ ，其中 63% 為常規(guī)住院， 37% 為當(dāng)日住院。若不包括當(dāng)日住院，住院率 162‰ 。與其他國(guó)家類(lèi)似的是，新型冠狀病毒感染疫情之前住院率逐年增長(zhǎng)，新型冠狀病毒感染疫情期間住院人數(shù)急劇下降，2023—2024年度恢復(fù)到正常的增長(zhǎng)水平和速度。

3.3美國(guó)

美國(guó)的醫(yī)院總數(shù)在逐漸減少。2022年美國(guó)共有6120家醫(yī)院，其中社區(qū)醫(yī)院（即普通居民可以進(jìn)人的醫(yī)院）5129家；總計(jì)醫(yī)院床位數(shù)916752張，其中社區(qū)醫(yī)院784112張[1]。每千常住人口的醫(yī)院病床數(shù)量 2.7張，該指標(biāo)呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)。年齡調(diào)整后的1＼～64歲者住院率為 59‰ （2019年），每位住院患者的平均費(fèi)用為14100美元[12]，是世界各國(guó)中，美國(guó)是次均住院費(fèi)用最高的國(guó)家（緊隨其后的是瑞士和德國(guó)）「13] 。

3.4 日本

與發(fā)達(dá)國(guó)家平均水平相比，日本的醫(yī)院數(shù)量和住院人數(shù)是其2倍，病床數(shù)則是其3倍。令和4年（2022年）即每千人口醫(yī)院床位12.0張，綜合醫(yī)院床位7.1張，長(zhǎng)期照護(hù)床位2.2張，床位指標(biāo)呈逐漸下降趨勢(shì)。同期出院患者數(shù)1504萬(wàn)人次，住院率 119%o^[14] 。日本醫(yī)院床位數(shù)、長(zhǎng)期照護(hù)床位數(shù)呈現(xiàn)逐漸減少趨勢(shì)，而綜合醫(yī)院床位數(shù)、住院數(shù)和出院數(shù)均呈現(xiàn)逐年緩慢增長(zhǎng)趨勢(shì)。日本是平均住院日最高的國(guó)家，綜合醫(yī)院平均住院日從2002年的22.2d減少到2022年的 16.2d ，但仍遠(yuǎn)高于其他國(guó)家。不過(guò)由于人口老齡化和勞動(dòng)力減少導(dǎo)致稅收減少，政府不太可能愿意再增加醫(yī)療支出?；颊咦≡簳r(shí)間長(zhǎng)增加了醫(yī)生工作壓力，導(dǎo)致許多醫(yī)生因工作量大但是與收入不成正比，轉(zhuǎn)而開(kāi)設(shè)小型診所，最終造成醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生短缺[15]

3.5韓國(guó)

韓國(guó)2021年每千人醫(yī)院病床數(shù)高達(dá)12.8張，平均住院天數(shù)為 18.5d ，是與日本類(lèi)似的住院資源豐富的國(guó)家。而與日本病床指標(biāo)逐漸下降不同的是，韓國(guó)病床供應(yīng)卻在持續(xù)增長(zhǎng)。韓國(guó)1989年開(kāi)始實(shí)施全民健康保險(xiǎn)，自此醫(yī)院病床數(shù)持續(xù)增加。 94% 的醫(yī)院和 88% 的病床為私營(yíng)。韓國(guó)也是人口老齡化非常嚴(yán)重的國(guó)家，且生育率非常低，因此也導(dǎo)致了長(zhǎng)期照護(hù)醫(yī)院的病床數(shù)迅速增加。韓國(guó)醫(yī)院服務(wù)是按服務(wù)付費(fèi)的支付方式，這種模式容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向于提供過(guò)度服務(wù)［16] 。

3.6 歐盟國(guó)家

歐盟有27個(gè)國(guó)家。醫(yī)院床位數(shù)呈緩慢減少趨勢(shì)，從2011年每千人口5.7張減少到2022年5.3張。歐盟國(guó)家內(nèi)，住院服務(wù)利用率也有較大差別。保加利亞、德國(guó)、奧地利、拉脫維亞、立陶宛、愛(ài)沙尼亞、芬蘭、波蘭、斯洛伐克等國(guó)的住院率超過(guò) 200‰ 。而葡萄牙、愛(ài)爾蘭、荷蘭、西班牙、黑山、塞浦路斯、塞爾維亞等國(guó)的住院率低于150%[17]

3.7 經(jīng)合組織（OECD）國(guó)家

OECD國(guó)家有38個(gè)成員國(guó)，8個(gè)加入候選國(guó)，5個(gè)主要合作伙伴。其出院率統(tǒng)計(jì)通常不包括當(dāng)天出院的患者[18]。OECD國(guó)家平均每千人擁有醫(yī)院床位4.6張（2020年），該指標(biāo)呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)。2022年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示OECD 國(guó)家平均住院率為 130.5%o^[6] ，但國(guó)家間差別很大。住院率高于 200‰ 有德國(guó)和奧地利；在150%o～200%o 之間的有澳大利亞、法國(guó)、立陶宛、捷克、瑞士、韓國(guó)、挪威、拉脫維亞、比利時(shí)、斯洛文尼亞等國(guó);而在 50%o～100%c 的有意大利、西班牙、荷蘭、葡萄牙、加拿大、智利等國(guó)；在 50‰ 的有哥斯達(dá)黎加和墨西哥。在平均住院日方面，大多數(shù)OECD國(guó)家在 4～8d 。只有日本（綜合醫(yī)院16d）和葡萄牙（9.3d）高于其他國(guó)家。

3.8金磚國(guó)家

金磚國(guó)家2006年創(chuàng)立，目前包括中國(guó)、俄羅斯、巴西、印度、南非、伊朗、埃及、埃塞俄比亞、阿聯(lián)酉，占總?cè)丝谡既虻慕话?。俄羅斯人口約1.5億，其醫(yī)療保健體制繼承了薩馬什科的醫(yī)療保健組織模式［19］，即以中央計(jì)劃經(jīng)濟(jì)式的醫(yī)療保健融資、監(jiān)管和提供；通過(guò)大量各類(lèi)專(zhuān)家的門(mén)診診所以及大型高度專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)［20]。因?yàn)榇罅酷t(yī)院合并和關(guān)停，導(dǎo)致20年來(lái)醫(yī)院數(shù)量減少了一半，每千人口醫(yī)院病床數(shù)呈現(xiàn)逐漸減少趨勢(shì)，從2000年的11.4張減少到2021年的7.0張。然而住院率維持在較高水平（ 224‰ ），這個(gè)很高的住院服務(wù)利用率在近20年來(lái)變化不大（2000年為219‰ ）。政府設(shè)定強(qiáng)制性的住院服務(wù)率目標(biāo)，各醫(yī)院按照目標(biāo)安排住院服務(wù)。在病床資源減少但住院服務(wù)率指標(biāo)不變的情況下，醫(yī)院策略是大幅降低平均住院日，并大力發(fā)展日間病房。該國(guó)人均住院日數(shù)仍是歐盟的2倍。薩馬什科模式下的俄羅斯醫(yī)院服務(wù)，主要關(guān)注維持住院服務(wù)量目標(biāo)和組織機(jī)構(gòu)改革，相對(duì)忽略服務(wù)功能和提供者之間協(xié)同[21]

作為OECD的主要合作伙伴國(guó)家，巴西人口有2.03億，其每千人口病床2.5張（2021年），該指標(biāo)呈現(xiàn)穩(wěn)定趨勢(shì)。巴西2023年出院為1240萬(wàn)人次，住院率為52.2%o^[6] ，是國(guó)際上住院服務(wù)利用率較低的國(guó)家之一（其他國(guó)家還包括墨西哥、哥斯達(dá)黎加、智利）。

印度人口14億，是世界上人口最多的國(guó)家，醫(yī)療衛(wèi)生資源較匱乏，人均衛(wèi)生支出236美元，衛(wèi)生費(fèi)用占

GDP 3.3% 。印度居民使用的公立醫(yī)院系統(tǒng)是地區(qū)醫(yī)院，大多數(shù)地區(qū)醫(yī)院位于人口密集的邦，不過(guò)公立醫(yī)院僅占全國(guó)醫(yī)院總數(shù)的 10% ，其余由私營(yíng)或慈善機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)。根據(jù)近年數(shù)據(jù)，印度每千人口醫(yī)院病床數(shù)僅為1.6張，遠(yuǎn)低于全球平均水平，該指標(biāo)變化趨勢(shì)不明。1995年印度住院率 16.6‰ ；2014年時(shí)住院率 37.0‰ ，欠發(fā)達(dá)地區(qū)住院率 26‰ ，明顯低于較發(fā)達(dá)地區(qū) 48.6‰ 。公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量通常低于私營(yíng)醫(yī)院。低收入人群多使用公立醫(yī)院，老年人、女性、低收入人群和農(nóng)村居民的住院率相對(duì)較低[22]

3.9東南亞國(guó)家聯(lián)盟（簡(jiǎn)稱東盟）

東盟有10個(gè)成員國(guó)，包括文萊、柬埔寨、印度尼西亞、老撾、馬來(lái)西亞、緬甸、菲律賓、新加坡、泰國(guó)、越南。并與一些國(guó)家建立對(duì)話合作伙伴、行業(yè)合作伙伴、發(fā)展合作伙伴。大多東盟國(guó)家為發(fā)展中國(guó)家（除新加坡和文萊之外）[23]

越南人均衛(wèi)生支出536美元，每千人醫(yī)院床位2.5張，平均住院日6d，住院率 120‰ 。越南專(zhuān)家認(rèn)為過(guò)高的住院服務(wù)利用率與其人均衛(wèi)生支出不到540美元的狀況不相匹配。住院服務(wù)利用率增加的原因在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧，工資包含在床位費(fèi)中，占比54%＼～56%[24]

印度尼西亞人均衛(wèi)生支出483美元，每千人醫(yī)院病床只有0.7張。住院率2012年僅為 14‰ 。2018年時(shí)住院率 30.5%o^[25] ，同時(shí)病床使用率只有 60% 。該國(guó)處于“低病床利用－低病床占用－高疾病負(fù)擔(dān)”的矛盾狀態(tài)[26]，主要原因是系統(tǒng)缺陷、自付費(fèi)用高、青睞傳統(tǒng)醫(yī)生、門(mén)診利用率高等。

老撾人均衛(wèi)生費(fèi)用234美元，每萬(wàn)人口3位醫(yī)生，每千人口1.3張病床。平均住院日非常短，只有 2.5d 泰國(guó)人均衛(wèi)生費(fèi)用接近1000美元，每千人口醫(yī)院病床2.3張，平均住院日 4.0d ，住院率 144‰ ，在東盟國(guó)家中最高。泰國(guó)有1300多家公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，近10000個(gè)政府衛(wèi)生中心和25000多家私人診所。但約 80% 醫(yī)療設(shè)施集中在大城市，農(nóng)村人口獲得醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施和服務(wù)的機(jī)會(huì)較少[27]

新加坡總?cè)丝?90多萬(wàn)， 74% 為華人，其余為馬來(lái)人和印度人等其他種族，是人口密集和多元文化的發(fā)達(dá)國(guó)家。人均衛(wèi)生支出6353萬(wàn)美元，占GDP的 5.6% 。每千人口醫(yī)生和護(hù)士數(shù)分別為2.5人和6.2人。每千人口病床數(shù)5.0張，住院率為 104‰ 。醫(yī)療系統(tǒng)的壓力主要是急性病床和中長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)短缺，以及自付費(fèi)用高昂。近10年來(lái)，新加坡大幅增加公立醫(yī)院床位和社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的容量，擴(kuò)大初級(jí)保健和長(zhǎng)期照護(hù)的補(bǔ)貼，改革醫(yī)療融資制度以加強(qiáng)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)保護(hù)和覆蓋范圍。2016年政府提出“三個(gè)超越”，即超越醫(yī)療保健到健康、超越醫(yī)院到社區(qū)、超越質(zhì)量到價(jià)值，力圖對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行更根本的改變［28] ○

4討論

4.1對(duì)住院服務(wù)利用的比較分析

國(guó)際住院服務(wù)利用的比較應(yīng)謹(jǐn)慎，因?yàn)楦鲊?guó)數(shù)據(jù)（特別是計(jì)算的分子）可能是不同的。比如是否包括日間住院，是否包括長(zhǎng)期照護(hù)，是否同時(shí)包括公立和私立住院服務(wù)等。各國(guó)內(nèi)部的地區(qū)間也存在明顯的不同，因此既要看平均水平，也要看離散程度。

國(guó)際上對(duì)住院率的合理水平并沒(méi)有“共識(shí)”，但住院率被當(dāng)作醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)成本效益、公平性，以及醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)服務(wù)需要響應(yīng)性的重要指標(biāo)。STARFIELD等［29]指出基本醫(yī)療和初級(jí)保健健全的國(guó)家，其醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)更有效率，為通過(guò)加強(qiáng)基本醫(yī)療來(lái)提升整體醫(yī)療系統(tǒng)表現(xiàn)和公平性提供了科學(xué)證據(jù)。

因此，研究需要考慮更宏觀系統(tǒng)和社會(huì)背景與住院服務(wù)利用的關(guān)系和影響，比如各國(guó)人均GDP的水平、人口老齡化程度、基尼系數(shù)、人類(lèi)發(fā)展指數(shù)與住院率的關(guān)系[1，23，30]。衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和質(zhì)量對(duì)住院服務(wù)過(guò)程具有決定性影響：各國(guó)每千人擁有醫(yī)生數(shù)、每千人擁有醫(yī)院床位數(shù)，均與醫(yī)院出院率成正比；衛(wèi)生費(fèi)用支出占GDP比重較高的國(guó)家，其住院服務(wù)利用率也較高。然而不能確定的是，各國(guó)和我國(guó)已有數(shù)據(jù)還不能明確地展示出人均全科醫(yī)生數(shù)與住院服務(wù)利用率的關(guān)系［31]。

4.2各國(guó)針對(duì)住院服務(wù)的政策和措施

世界各國(guó)的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，近20年來(lái)，各國(guó)均在致力于結(jié)構(gòu)性的改革，將重點(diǎn)放在早期疾病的預(yù)防、鞏固和加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健和基本醫(yī)療、改變醫(yī)院的傳統(tǒng)角色等。世界各國(guó)已經(jīng)意識(shí)到過(guò)度提供昂貴的住院服務(wù)會(huì)造成衛(wèi)生系統(tǒng)不可持續(xù)性。不同的是，高收入國(guó)家已經(jīng)通過(guò)各種措施降低了住院服務(wù)的供應(yīng)和利用，中收入國(guó)家的住院服務(wù)利用仍在增長(zhǎng)之中，低收入國(guó)家仍處于住院服務(wù)供應(yīng)和利用不足的狀況。

發(fā)達(dá)國(guó)家在提高基本醫(yī)療服務(wù)能力的同時(shí)減少昂貴和不必要的住院，目前已經(jīng)有一定效果，從各發(fā)達(dá)國(guó)家情況的分析看，其醫(yī)院病床提供上呈下降趨勢(shì)。這些國(guó)家的研究也趨向于更深人和細(xì)致。比如，英國(guó)發(fā)現(xiàn)各地區(qū)醫(yī)院的非住院服務(wù)敏感性疾?。ˋCSC）的住院率有很大的差異，從而探討最可能減少ACSC住院率的空間，研究者認(rèn)為不同疾病和不同年齡的ACSC是不同的，因此應(yīng)該更關(guān)注地區(qū)間差異大的病種，以及探討70歲以下慢性病患者的ACSC［32]。也有研究者發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的連續(xù)性特征，與較低的住院率有關(guān)[33］

不過(guò)在發(fā)展中國(guó)家，存在抑制過(guò)度服務(wù)和改善服務(wù)不足兩種不同的情形。比如越南與印度尼西亞的不同。越南針對(duì)過(guò)高的住院服務(wù)利用采用“兩個(gè)減少”的策略，首先，通過(guò)完善規(guī)章制度來(lái)減少“不適當(dāng)?shù)淖≡骸薄ａ槍?duì)醫(yī)院科室自定收住院規(guī)則，缺乏衛(wèi)生行政和醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)則的現(xiàn)象［24]，越南醫(yī)保部門(mén)認(rèn)為應(yīng)使用潛在住院率指數(shù)作為按病種分類(lèi)支付和按產(chǎn)出支付的監(jiān)測(cè)公式，制定入院標(biāo)準(zhǔn)、日間治療或住院治療時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)管機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)該發(fā)布住院服務(wù)的入院標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督。其次，是通過(guò)加強(qiáng)初級(jí)保健減少“潛在可避免住院”，這是基于通過(guò)加強(qiáng)初級(jí)保健降低某些ACSC住院的研究。如果在社區(qū)早期預(yù)防和最佳管理這些疾病，則可能避免病情惡化到需要住院治療的程度。印度尼西亞的情況則相反，其人均病床擁有量、病床使用率、住院服務(wù)利用率均很低，因此目標(biāo)是提高住院服務(wù)供給和利用率。不過(guò)鑒于該國(guó)經(jīng)濟(jì)狀況，增加病床數(shù)量并非是好的解決方案，而是應(yīng)該提升現(xiàn)有病床的使用率，減少平均住院日，鼓勵(lì)日間手術(shù)，更有效地使用住院資源，同時(shí)發(fā)展患者出院后社區(qū)服務(wù)［26] 。

4.3對(duì)基本醫(yī)療和全科醫(yī)學(xué)研究和實(shí)踐的意義

基本醫(yī)療服務(wù)和住院醫(yī)療服務(wù)是國(guó)家或區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的兩個(gè)關(guān)鍵的組成部分。雖然兩者的治理方式和實(shí)踐方式存在很大的不同，無(wú)論是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者還是全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生，均應(yīng)該用比自己領(lǐng)域更廣泛的視角來(lái)觀察兩者之間的關(guān)系。

加強(qiáng)基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是否能減少住院服務(wù)利用呢？目前的研究結(jié)果不一致。有些國(guó)家的研究（如巴西利用家庭健康戰(zhàn)略計(jì)劃數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究），發(fā)現(xiàn)初級(jí)醫(yī)療保健降低了住院率并增加了預(yù)期壽命［34]。澳大利亞衛(wèi)生和福利研究所的分析報(bào)告指出，全科醫(yī)生數(shù)量較少的地區(qū)住院率較高［35］。農(nóng)村難以獲得全科醫(yī)生服務(wù)的患者的住院次數(shù)，是城市居民的3倍。如果患者出院后2d內(nèi)去全科醫(yī)生診所就診，則可以把出院后7d再入院率降低 。有經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生能夠有效減少患者前往醫(yī)院急診的頻率［36]

然而英國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生人數(shù)與急診人院人數(shù)之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的顯著關(guān)系，但通過(guò)亞組分析，發(fā)現(xiàn)貧困地區(qū)的全科醫(yī)生越多，其急診人院人數(shù)越少；醫(yī)生診所規(guī)模越大，急診入院率越低[37]。但從某些國(guó)家每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)［31]與出院率的關(guān)系上來(lái)觀察，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生數(shù)與住院服務(wù)利用率的關(guān)系。

因此通過(guò)加強(qiáng)基本醫(yī)療不能必然地使住院利用量減少，而在某些特定背景下才存在的關(guān)系。那么基本醫(yī)療服務(wù)是否能優(yōu)化住院服務(wù)資源利用呢？有些ACSC的研究和實(shí)踐給出了積極的回答?；踞t(yī)療服務(wù)系統(tǒng)對(duì)住院服務(wù)資源利用的影響主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）制定并有效實(shí)施針對(duì)住院服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的差異化治理政策；（2）建立并維護(hù)具有足夠規(guī)模和專(zhuān)業(yè)勝任能力的基本醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)；（3）嚴(yán)格實(shí)施全科醫(yī)生守門(mén)人制度和分級(jí)診療制度，以基本醫(yī)療為核心構(gòu)建國(guó)家和區(qū)域衛(wèi)生系統(tǒng)；（4）醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同管理門(mén)診可避免住院的慢性疾?。ˋCSC），減少不必要的住院；（5）針對(duì)特定疾病和特定人群提供精準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)。

5 小結(jié)及建議

本文對(duì)國(guó)內(nèi)和國(guó)際住院服務(wù)資源提供和利用做了初步的分析，包括人均住院資源和住院服務(wù)利用現(xiàn)狀、趨勢(shì)和影響因素，驅(qū)動(dòng)住院率上漲的主要原因，住院服務(wù)提供和利用可能的治理措施。并討論基本醫(yī)療服務(wù)的潛在作用（減少可避免住院、建立真正的首診制度和全科醫(yī)生守門(mén)人制度，建立以基本醫(yī)療為核心的區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)等）。

全科醫(yī)學(xué)在促進(jìn)住院服務(wù)合理利用上，仍有很多需要研究的方面。比如，如何以社區(qū)居民的醫(yī)療需要配置病床資源，如何構(gòu)建基本醫(yī)療與住院服務(wù)之間的信息溝通，如何提高全科醫(yī)生對(duì)出院后患者的管理，如何提高全科醫(yī)生識(shí)別患者的住院風(fēng)險(xiǎn)，如何建立基本醫(yī)療與住院部門(mén)之間的患者交接的協(xié)議等。研究者可以在回顧和參考國(guó)際發(fā)展和做法的基礎(chǔ)上，提出我國(guó)全科醫(yī)學(xué)對(duì)住院服務(wù)利用影響的更多研究問(wèn)題，促進(jìn)基本醫(yī)療對(duì)國(guó)家和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)在改善成本效益和可持續(xù)上的創(chuàng)新和貢獻(xiàn)。

本文無(wú)利益沖突。

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