重癥急性胰腺炎并發(fā)急性肺損傷危險因素的Meta分析

【摘要】背景急性肺損傷是重癥急性胰腺炎病程中除胰腺外最易發(fā)生的器官損傷，主要表現(xiàn)為呼吸功能不全伴呼吸急促、發(fā)紺、肺順應(yīng)性降低等，其具體發(fā)病機制尚不完全清楚。雖然經(jīng)過保護性治療，重癥急性胰腺炎并發(fā)急性肺損傷患者的生活質(zhì)量仍受到不利影響。目的系統(tǒng)評價重癥急性胰腺炎并發(fā)急性肺損傷的危險因素。方法計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)（VIP）、PubMed、Web of Science、EBSCO數(shù)據(jù)庫中有關(guān)重癥急性胰腺炎并發(fā)急性肺損傷危險因素的相關(guān)研究，檢索時限為建庫至2023年10月。由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料、評價文獻質(zhì)量以及證據(jù)等級，采用 RevMan5.3 軟件進行 Meta 分析并使用 Stata17.0中的Begg's檢驗進行發(fā)表偏倚分析。結(jié)果共納入10篇文獻，均為病例對照研究，包括1053例重癥急性胰腺炎患者。Meta分析結(jié)果顯示，年齡增大（ SMD=0.58 ，95%CI=0.03＼～1.14， P=0.04 ）、空腹血糖升高（SMD=0.45， 95%CI=0.27～0.64 ， Plt;0.000 01 ）、呼吸頻率增加（ gt;30 次 /min ）（ OR=6.18 ， 95%CI=3.20～11.94 ， Plt;0.000 01 ）、合并發(fā)熱（ OR=12.92 ， 95%CI=4.41～37.84 ，Plt;0.000 01 ）、合并胸腔積液（ OR=7.19 ， 95%CI=3.25～15.91 ， Plt;0.000 01 ）、白蛋白降低（ SMD=-0.77 ， 95%CI= -0.98＼～-0.56， Plt;0.000 01 ）、合并肥胖（ OR=3.11 ， 95%CI=1.94～4.98 ， Plt;0.000 01 ）、鈣離子降低（ SMD=-0.63 ，95%CI=-0.85＼～-0.42， Plt;0.00001 ）、合并酸中毒（ OR=2.15 ，95%CI=1.03＼～4.49， P=0.04 ）、C反應(yīng)蛋白升高（ SMD=0.79 95%CI=0.56＼～1.03， Plt;0.000 01 ）、血紅蛋白降低（ SMD=-0.77 ，95%CI=-1.10＼～-0.43， Plt;0.000 01 ）、血清淀粉酶升高（SMD=0.21，95%CI=0.01＼～0.42， P=0.04 ）、尿淀粉酶升高（ SMD=0.40 ， 95%CI=0.03～0.77 ， P=0.03 ）、Ranson評分增加（ SMD=0.87 ， 95%CI=0.66～1.08 ， Plt;0.00001 ）、急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）增加（ SMD=0.77 95%CI=0.58＼～0.96， Plt;0.000 01 ）、CT嚴重指數(shù)評分升高（ SMD=0.39 ，95%CI=0.19＼～0.59， Plt;0.000 01 ）、BISAP升高一 ，SMD=0.62 ， 95%CI=0.37～0.88 ， Plt;0.000 01 ）、高脂血癥性急性胰腺炎（ OR=1.68 ， 95%CI=1.05～2.67 ， P=0.03 ）、合并全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）（ OR=9.57 ， 95%CI=4.03～22.72 ， Plt;0.00001 ）、器官損傷數(shù)目增加 （?2 個）（ OR=6.94 ，95%CI=3.34～12.59 ， Plt;0.000 01 ）、合并感染（ OR=4.59 ， 95%CI=2.42～8.71 ， Plt;0.000 01 ）為重癥急性胰腺炎并發(fā)急性肺損傷的危險因素。發(fā)表偏倚分析結(jié)果顯示，進行分析的14項因素（年齡、肥胖、空腹血糖、白蛋白、鈣離子、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉酶、呼吸頻率、Ranson評分、APACHEⅡI評分、CT嚴重指數(shù)評分、BISAP、高脂血癥性、胸腔積液）未見明顯發(fā)表偏倚（ Pgt;0.05 ）。GRADE證據(jù)評價結(jié)果顯示，共有11項危險因素（年齡、呼吸頻率、胸腔積液、肥胖、血紅蛋白、血清淀粉酶、尿淀粉酶、Ranson評分、BISAP、高脂血癥性急性胰腺炎、器官損傷數(shù)目）為中等質(zhì)量，10項（空腹血糖、發(fā)熱、白蛋白、鈣離子、酸中毒、C反應(yīng)蛋白、APACHEⅡI評分、CT嚴重指數(shù)評分、SIRS、感染）為低質(zhì)量。結(jié)論年齡增大，血糖、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉酶、尿淀粉酶升高，白蛋白、血紅蛋白、鈣離子濃度降低，呼吸頻率增加（ gt;30 次 /min ），Ranson評分、APACHEII評分、CT嚴重指數(shù)評分、BISAP評分高，高脂血癥性急性胰腺炎，合并發(fā)熱、酸中毒、肥胖、胸腔積液、SIRS、器官受累（ ?2 個）、感染是SAP患者并發(fā)ALI的危險因素。未來需要進一步開展高水平研究，對上述研究成果加以論證。

【關(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎；急性肺損傷；危險因素；Meta分析【中圖分類號】R576【文獻標識碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0380基金項目：山東省自然科學基金資助項目（ZR2022MH117）

引用本文：，張芬芬，萬迪，等.重癥急性胰腺炎并發(fā)急性肺損傷危險因素的Meta分析［J].中國全科醫(yī)學，2025，28（20）：

【Abstract】BackgroundAcute lung injury represents the most probable organ injury in the context of severe acute pancreatitis，withtheexceptionof thepancreas，which is primarilydistinguished byrespiratory insuficiency，manifestedas shortnessofbreath，cyanosis，anddiminished lungcompliance.Nevertheless，the precise pathogenesisremains incompletely elucidated.Despitetheadministrationof protective measures，thequalityoflifeof patientswithsevereacute pancreatitis complicatedbyacute lung injuryremainsadverselyafectedObjectiveTosystematicallyevaluate thriskfactors ofsevereacute pancreatitis complicated with acute lung injury.MethodsComputer searches were conductedon CNKI，Wanfang database， VIP，PubMed，Webof Science and EBSCO databases to search relevantstudies on therisk factors ofsevere acute pancreatitis complicated withlung injuryfromtheestablishmentofthedatabase toOctober 2O23.Tworesearchers independentlyscrened literature，extracted data，evaluated literature qualityand evidene level，and conducted meta-analysis using RevMan 5.3 software.Begg'stestin Statal7.O wasusedforpublication biasanalysis.ResultsAtotalof10 studieswere included，allof which werecase-control studies，including1O53 patients withsevereacute pancreatitis.Theresultsof meta-analysis showed thatincreasedage（ SMD =0.58，95%CI=0.03-1.14，P=0.04），elevated fasting blood glucose（SMD=0.45，95%CI=0.27- 0.64， P lt;0.000 01），and an elevated respiratory rate（ gt; 30 breaths/min）（ OR =6.18，95%CI=3.20-11.94，Plt;0.000 01）， the occurrence of fever（OR=12.92，95%CI=4.41-37.84， P lt;0.000 01），the occurrence of pleural effusion（OR=7.19， 95%CI=3.25-15.91，Plt;0.0001），decreased albumin（SMD=-0.77，95%CI=-0.98 to-0.56，Plt;0.001），combined with obesity（OR=3.11，95%CI=1.94-4.98，Plt;0.00001），decreased calcium ion（SMD=-0.63，95%CI=-0.85 to-0.42， Plt;0.00 01），combined with acidosis（OR=2.15，95%CI=1.03-4.49，P=0.04），elevated C-reactive protein（SMD=0.79， 95%CI=0.56-1.03，Plt;0.0001），decreased hemoglobin（SMD=-0.77，95%CI=-1.10 to-0.43，Plt;0.00001），elevated blood amylase（SMD=0.21，95%CI=0.01-0.42，P=0.04），increased urinary amylase（SMD=0.40，95%CI=0.03-0.77， P=0.03），elevated Ranson score（SMD=0.87，95%CI=0.66-1.08，Plt;0.00001），ariseinAPACHE I score（SMD=0.77， 95%CI=0.58-0.96， P lt;0.000 01），increased CT severity index score（SMD=0.39，95%CI=0.19-0.59，Plt;0.000 01）， elevated BISAP（SMD=0.62，95%CI=0.37-0.88，Plt;0.00001），severe acute pancreatitis withhyperlipidemia（OR=1.68， 95%CI=1.05-2.67，P=0.03），combined withSRS（OR=9.57，95%CI=4.03-22.72，Plt;0.0001），numberoforgan injury（ ?2 ） （OR=6.94，95%CI=3.34-12.59， P lt;0.000 01），the occurrence of infection（OR=4.59，95%CI=2.42-8.71， P lt;0.00001） wererisk factors for severe acute pancreatitis complicated with acute lung injury.Theresultsof the publication bias aalysis demonstratedthatno significant publication bias was observedforthe14 factors（age，obesity，glucose，albumin，calcium ions，C-reactive protein，serum amylase，respiratory rate，Ranson score，APACHEI score，CTseverity index score， BISAP，hyperlipidemicity and pleural effusion）for which the analyses were conducted（ Pgt;0.05 ）.The GRADE evidence evaluationdemonstratedthatatotalof11riskfactors（age，respiratoryrate，pleuraleffusion，obesity，hemoglobin，serum amylase，urinaryamylase，Ransonscore，BISAP，hyperlipidemicityandorgandamage）exhibited moderatequality，while10 （fasting blood glucose，fever，albumin，calciumions，acidosis，C-reactive protein，APACHEI score，CTseverity Index score，SIRSandinfection）demonstratedlowquality.ConclusionAge increase，fasting blood glucose，amylase，C-reactive protein，urinary amylase increase，albumin，hemoglobin，calcium ion concentration decrease，respiratory rate（ gt; 30 breaths/ min），Ranson score，APACHEII score，CT severity index score，BISAP score high，SAP subtype-hyperlipidemia， fever，acidosis，obesity，pleural effusion，SIRS，organ involvement （ ?2 ）and infection were the risk factors for ALI in SAP patients.In the future，it is necessry to carryout furtherhigh-levelresearchto provethe above research results.

【Key words】 Severe acute pancreatitis；Acute lung injury；Risk factors；Meta-analysis

急性胰腺炎（acutepancreatitis，AP）是臨床常見的一種急性腹腔性炎癥，具有發(fā)病快、進展快、死亡率高等特點，約 20% 的患者會發(fā)展為重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP），伴或不伴胰腺及其周圍組織的壞死，最終可能誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）和多器官功能障礙綜合征（multiple organdysfunction syndrome，MODS）［1-3]。重癥急性胰腺炎（acute lung injury，ALI）是SAP進程中除胰腺外最易并發(fā)的器官損傷［4]然而SAP引起ALI的具體發(fā)病機制尚不完全清楚［5］ALI的特點是急性呼吸功能不全伴呼吸急促、難治性缺氧性發(fā)緒、肺順應(yīng)性降低、胸片上彌漫性肺泡浸潤，最近也有研究將ALI定義為中度或輕度急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）[6-7]ARDS作為一種嚴重的肺損傷，也是AP患者死亡的主要原因[8]。然而，盡管使用肺部保護性通氣、神經(jīng)肌肉阻滯劑和俯臥位，其死亡率仍然保持在 40% 左右，ALI急性期存活者長期生活質(zhì)量同樣也受到不利影響「8]。由此可見，尋找 SAP 患者引發(fā)ALI的危險因素，并提前識別、提供治療干預(yù)，對降低SAP患者的死亡率、提高ALI患者生活質(zhì)量具有重要意義。

國內(nèi)外也有多位學者針對SAP引發(fā)的ALI進行研究，但研究多關(guān)注于使用各類藥物進行治療，并探究其治療機制，較少有研究針對SAP引發(fā)ALI的危險因素進行系統(tǒng)討論。因此，本研究擬通過Meta分析的方法，整合既往研究，探求SAP患者并發(fā)ALI的危險因素，為臨床早期識別ALI并進行干預(yù)提供依據(jù)。本研究已在PROSPERO數(shù)據(jù)庫注冊，注冊號為CRD42023493428。

1資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

納人標準：（1）研究對象：SAP并發(fā)ALI的患者。SAP診斷標準： ① 依據(jù)亞特蘭大診斷標準將AP分為輕癥急性胰腺炎（MAP）、中度重癥急性胰腺炎（MSAP）、SAP[9]； ② 中華醫(yī)學會各分會制定的關(guān)于AP、SAP的診斷標準文獻； ③ 其他明確的SAP診斷標準文獻。ALI診斷標準： ① 中華醫(yī)學會各分會制定的肺損傷診斷標準文獻； ② 其他明確的ALI診斷標準文獻。（2）研究內(nèi)容：SAP患者并發(fā)ALI的危險因素或預(yù)測SAP患者發(fā)生ALI模型中的預(yù)測因素。（3）研究類型：回顧性隊列研究、病例對照研究。（4）語言類型：文獻語言類型限定為中文與英文文章。

排除標準：（1）患者發(fā)生ALI已有明確的發(fā)病原因，例如肺損傷藥物、肺部疾病、物理損傷等；（2）患者在發(fā)生SAP之前已經(jīng)獲得ALI；（3）文獻全文無法獲得、研究數(shù)據(jù)不完整或者研究數(shù)據(jù)無法獲?。唬?）會議論文、重復(fù)發(fā)表、摘要、綜述等文獻。

1.2檢索策略

研究者依據(jù)PICOS原則，確定研究對象（P：SAP并發(fā)ALI的患者）、研究結(jié)果（O：與患病相關(guān)的危險因素）、研究設(shè)計（S：隊列研究、病例對照研究等）。使用中、英文主題詞與自由詞結(jié)合的形式進行檢索，并分別使用中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）和麥氏詞（MeSH）系統(tǒng)檢索主題詞。中文檢索詞包括：重癥急性胰腺炎、肺損害、急性肺損傷、危險因素等；英文檢索詞包括：Severe Acute Pancreatitis、Acute LungInjury、RiskFactor等。使用計算機檢索中、英文數(shù)據(jù)庫，中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺（WanfangData）、維普網(wǎng)（VIP）；英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、WebofScience、EBSCO。使用布爾邏輯運算的檢索方法，檢索時間為數(shù)據(jù)庫建庫至2023年10月。此外，研究者根據(jù)參考文獻篩選符合目標要求的文章。以WebofScience為例，具體檢索策略見表1。

1.3文獻選擇與資料提取

將檢索得到的文獻導(dǎo)入NoteExpressV3.X，由2名研究者獨立對文獻進行篩選。首先應(yīng)用軟件篩查剔除重復(fù)文件，再由研究者按照納入和排除標準，閱讀文獻標題和摘要，排除明顯不符合要求的文獻。對于剩余文獻，研究者分別閱讀全文確定是否符合本研究納排標準。最終符合要求的文獻分別由2名研究者進行資料提取，提取的資料包括（1第一作者以及文章發(fā)表年份、樣本量;（2）并發(fā)疾病類型，SAP以及ALI診斷標準；（3）并發(fā)癥危險因素。

1.4 文獻質(zhì)量評價

納入的文獻由2名研究者分別使用紐卡斯爾－渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［io]進行質(zhì)量評價。NOS量表由研究人群的選擇、組間可比性、暴露因素的測量三方面以及病例確定是否恰當、病例代表性、對照的選擇等8個條目組成。量表總分為9分，高質(zhì)量文獻、中等質(zhì)量文獻、低質(zhì)量文獻分別代表得分 ?7 /4＼～6、 lt;4 分。

1.5 統(tǒng)計學方法

將所有獲取的數(shù)據(jù)導(dǎo)人Excel2019進行預(yù)處理，處理后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入 RevMan 5.3 進行Meta分析。將處理后的數(shù)據(jù)使用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，若文獻數(shù)量較少 （ ?5 篇）則采用固定效應(yīng)模型進行分析[11]。二分類變量采用比值比（OR）表示，連續(xù)性變量采用標準化均數(shù)差（SMD）表示，所有變量附 95% 置信區(qū)間（ CI ）。采用香港浸會大學數(shù)學系研發(fā)的在線數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換工具將中位數(shù)形式表示的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為均值形式（https：//www.math.hkbu.edu.hk/＼～tongt/papers/median2mean.html）[12]。使用 χ² 檢驗結(jié)合 I² 值判斷異質(zhì)性（檢驗水準 α=0.1 ），若 Pgt;0.1 且 I²lt;50% 表示異質(zhì)性小或無異質(zhì)性；反之，則表示異質(zhì)性較高，采用逐一排除的方式檢查異質(zhì)性來源。當納入的文獻 ?3 篇時，使用Stata17.0軟件中的Begg's檢驗對影響因素進行發(fā)表偏倚分析。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

1.6 證據(jù)評價

采用GRADE證據(jù)評價工具對納入的證據(jù)進行評價，包括偏倚風險、不精確性、不一致性、間接性以及發(fā)表偏倚5個方面[13]。證據(jù)等級分為高質(zhì)量（A）、中等質(zhì)量（B）、低質(zhì)量（C）、極低質(zhì)量（D）。不降級為高質(zhì)量，每降1級證據(jù)等級也下降1級，降3級為極低質(zhì)量。

2結(jié)果

2.1文獻篩選結(jié)果

通過檢索得到文獻545篇，剔重后得到文獻458篇。閱讀標題與摘要，初篩后得到文獻22篇。按照納人與排除標準，最終納人文獻 10篇[14-23]，包括中文文獻8篇[14，16-22]，英文文獻2篇[15，23]。文獻檢索的具體流程及篩選結(jié)果見圖1。

2.2納入文獻基本特征及文獻質(zhì)量評價

納入文獻總樣本1053例，且所有文獻為病例對照研究，研究地區(qū)為中國，每篇文獻有明確的SAP以及ALI診斷標準[9，24-32]。根據(jù) NOS 評分標準對文獻進行評價，其中2篇[17.21]為中等質(zhì)量、8篇[14-16.18-20.22-23]為高質(zhì)量。納入文獻的具體特征及質(zhì)量評價見表2。

2.3Meta分析結(jié)果

Meta 分析以年齡為例，共9篇文獻[14-19，21-23]報告了年齡與ALI的關(guān)聯(lián)，共納入869例患者。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，各研究之間異質(zhì)性較高（ 1²=92% ， Plt;0.00001 ），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析，結(jié)果顯示年齡增大是SAP患者并發(fā)ALI的危險因素（ SMD=0.58 95%CI=0.03～1.14 ， P=0.04 ），見圖2。

危險因素中血糖、發(fā)熱、呼吸頻率（ gt;30 次 /min ）、酸中毒、急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）、CT嚴重指數(shù)評分、急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)（BISAP）、SAP分型-高脂血癥性、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、感染異質(zhì)性較低，年齡、空腹血糖、胸腔積液、白蛋白、肥胖、鈣離子、C反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、血清淀粉酶、尿淀粉酶、Ranson評分、器官損傷數(shù)目（ ?2 個）異質(zhì)性較高，進一步分析異質(zhì)性來源。

Meta分析結(jié)果顯示，年齡增大，空腹血糖、血清淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、尿淀粉酶升高，白蛋白、血紅蛋白、鈣離子濃度降低，呼吸頻率增加，Ranson評分、APACHEII評分、CT嚴重指數(shù)評分、BISAP高，SAP分型－高脂血癥性，合并發(fā)熱、酸中毒、肥胖、胸腔積液、SIRS、器官損傷數(shù)目（ ?2 個）、感染是SAP患者并發(fā)ALI的危險因素（ Plt;0.05 ），見表3。

2.4 敏感性分析

通過逐一排除的方式針對異質(zhì)性較大的影響因素進行敏感性分析。結(jié)果顯示年齡、空腹血糖、胸腔積液、Ranson評分在分別去除文獻[19]、文獻[22]、文獻[18]、文獻［19」之后異質(zhì)性降低。白蛋白、肥胖、鈣離子、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉酶的異質(zhì)性未見明顯改變，表明結(jié)果穩(wěn)定性較好且可信度高。血紅蛋白、尿淀粉酶、器官損傷數(shù)目（ ?2 個）來源文獻數(shù)量均為2篇，未能使用逐一排除的方式進行敏感性分析。敏感性分析的具體結(jié)果見表4。

注：“為年齡 ?60 歲組，為年齡 lt;60 歲組； CMA= 中華醫(yī)學會，括號內(nèi)為相關(guān)診斷標準制定年限； AECC= 美歐共識會議制定的肺損傷診斷標準；ATLANTA=2012年修訂版亞特蘭大分級標準； GLASGOW=1984 年Glasgow改良標準； Bangkok=2002 年泰國曼谷世界胃腸病學大會制定的重癥急性胰腺炎（SAP）診斷標準；ALI=急性肺損傷； ΔNOS= 紐卡斯-渥太華量表。暴露因素： 1= 年齡， 2= 性別， 3= 飲酒史， 4= 吸煙， 5= 肥胖，6= 高血壓， 7= 空腹血糖， 8= 呼吸頻率（ gt;30 次 /min ）， 9= 心率， 10= 體溫升高， 11= 胸腔積液， 12= 白蛋白， 13= 鈣離子， 14= 酸中毒， 15=C （204號反應(yīng)蛋白， 16= 中性粒細胞， 17= 白細胞， 18= 血紅蛋白， 19= 紅細胞壓積， 20= 血清淀粉酶， 21= 尿淀粉酶，22=D-二聚體， 23= 血氧飽和度，24=Ranson評分， 25= 急性生理與慢性健康狀況評分（APACHEI評分）， 26=CT 嚴重指數(shù)評分， 27= 急性胰腺炎嚴重程度床邊指數(shù)（BISAP），28=SAP 分型－膽源性， 29=SAP 分型－高脂血癥性， 30=SAP 分型－酒精性， 31=SAP 分型-特發(fā)性， 32= 全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）， 33= 器官損傷數(shù)目（ ?2 個）， 34= 合并感染， 35=CT 分級-C級， 36=CT 分級-D級， 37=CT 分級-E級， 38= 微小RNA（miR-NAs） miR-22-3p 水平，39= 微小RNA（miR-NAs）miR-324-5p水平。

2.5 發(fā)表偏倚分析

使用Stata17.0軟件中的Begg's檢驗對影響因素進行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果顯示年齡（ P=0.191 ）、肥胖（ P=0.163 ）、空腹血糖（ P=0.493 ）、白蛋白（ P=0.562 ）、鈣離子（ P=0.173 ）、C反應(yīng)蛋白（ P=0.156 ）、血清淀粉酶（ P=0.093 ）、呼吸頻率（ P=0.129 ）、Ranson評分（ P=0.271 ）、APACHEI評分（ P=0.488 ）、CT嚴重指數(shù)評分（ P=0.204 ）、BISAP（ P=0.240 ）、SAP分型-高脂血癥性（ P=0.223 ）、胸腔積液（ P=0.882 ）未見明顯發(fā)表偏倚。

2.6 證據(jù)評價

SAP并發(fā)ALI危險因素的GRADE證據(jù)評價如表5所示，共有11項危險因素為中等質(zhì)量（B），10項為低質(zhì)量（C）。偏倚風險降級主要因為部分研究隨機方法、盲法缺失；不精確性降級的主要原因為納入的患者和觀察到的事件相對較少而導(dǎo)致可信區(qū)間較寬；不一致性降級的原因為不同研究結(jié)果存在不一致，且無合理解釋。

3討論

SAP進程中最易并發(fā)肺部的損傷，肺損傷致病機制復(fù)雜，與多種炎癥因子、酶的異常激活等有關(guān)，且伴有ALI并發(fā)癥的AP死亡率為 30%～40% ，是早期SAP患者死亡的主要原因[3-34]。由此可見，找出 SAP患者并發(fā)ALI的危險因素，對于臨床工作人員早期識別、開展針對性治療，降低患者死亡率具有重要意義。本Meta分析結(jié)果顯示，年齡增大，空腹血糖、血清淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、尿淀粉酶升高，白蛋白、血紅蛋白、鈣離子濃度降低，呼吸頻率（ gt;30 次 /min ）增加，Ranson評分、APACHEⅡ評分、CT嚴重指數(shù)評分、BISAP高，SAP分型-高脂血癥性，合并發(fā)熱、酸中毒、肥胖、胸腔積液、SIRS、器官損傷數(shù)目（ ?2 個）、感染是SAP患者并發(fā)ALI的危險因素，為將來ALI的早期識別及干預(yù)提供依據(jù)。

3.1一般因素

本研究結(jié)果顯示，年齡與肥胖是SAP并發(fā)ALI的危險因素。年齡在剔除文獻［19」后異質(zhì)性下降，而肥胖的異質(zhì)性仍較高，考慮可能是由于時間因素的影響，不同研究采取的肥胖診斷標準不同導(dǎo)致患者的納入數(shù)量有所差異。隨著年齡增大，機體部分器官功能開始出現(xiàn)退化，年老者較年輕者更易并發(fā)器官損傷，與章小山[19]研究結(jié)果一致。肥胖作為SAP患者并發(fā)ALI的危險因素，可能是由于患者抗氧劑消耗、肺容積和胸壁順應(yīng)性降低以及對肺損傷的易感性介導(dǎo)的。同時由于肥胖也是一種慢性炎癥，能夠與其他炎癥因子聯(lián)合啟動炎癥過程的級聯(lián)，導(dǎo)致肺損傷的發(fā)生［35］。醫(yī)務(wù)人員要關(guān)注高齡以及肥胖人群，加強檢測，增加鍛煉，以預(yù)防ALI的發(fā)生。

3.2 常用指標

本研究結(jié)果顯示，空腹血糖、血清淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、尿淀粉酶升高，白蛋白、血紅蛋白、鈣離子濃度降低，呼吸頻率增加，Ranson評分、APACHEⅡ評分、CT嚴重指數(shù)評分、BISAP高是SAP患者并發(fā)ALI的危險因素。血糖和Ranson評分分別在排除文獻［22］和文獻［19］后異質(zhì)性降低，而血清淀粉酶、C反應(yīng)蛋白、白蛋白和鈣離子在排除文獻后異質(zhì)性未降低，考慮原因主要是部分文獻研究間隔時間較長，由于檢測方式與方法的不同而造成試驗結(jié)果的差異。尿淀粉酶和血紅蛋白異質(zhì)性較高，由于納入文獻數(shù)量較少，未能采用逐一排除的方式探討異質(zhì)性來源，考慮異質(zhì)性較高與文獻研究間隔時間較長、不同臨床中心的檢測手段與標準不同等有關(guān)。

SAP并發(fā)ALI組血糖水平比未發(fā)生ALI組高，與秦詠梅等［14]、潘濤等［16]、魏焱［22]研究結(jié)果一致。SAP病程中出現(xiàn)胰腺受損，導(dǎo)致胰腺功能障礙，胰島素分泌減少，進而引起血糖升高，同時由于胰腺的破壞導(dǎo)致淀粉酶進入血液引起血清淀粉酶升高。本研究中SAP并發(fā)ALI組血清淀粉酶、尿淀粉酶濃度高于非ALI組，與李明月［18]的研究結(jié)果一致。隨著SAP病程的進展，出現(xiàn)腎損傷時會導(dǎo)致機體血尿淀粉酶升高［36]，與空腹血糖、血清淀粉酶升高共同反映SAP患者病情加重，造成ALI的可能增加。胰腺受到損傷或感染時，增強自身免疫功能會導(dǎo)致C反應(yīng)蛋白的分泌進一步增加，從而激活補體和加強吞噬細胞的吞噬作用；而白蛋白以及血紅蛋白的降低可能是由于炎癥早期胰腺及周圍組織滲出，血清蛋白丟失過多，胃腸功能差導(dǎo)致蛋白吸收減少以及疾病應(yīng)激導(dǎo)致蛋白分解增加[16]。胰腺炎發(fā)生時細胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)鈣濃度低，同時鈣離子通道開放，充許細胞外鈣補充內(nèi)質(zhì)網(wǎng)[37]，造成血清鈣離子濃度降低。上述因子的改變與潘濤等[6]研究結(jié)果一致，若上述因子繼續(xù)增加或降低則表明SAP嚴重程度加重，進一步誘發(fā) ALI^[23] 。SAP 患者發(fā)生肺損傷時會導(dǎo)致肺泡上皮損傷以及上皮－內(nèi)皮屏障破壞，導(dǎo)致氣體交換受損，患者為了維持正常氣體交換，進而出現(xiàn)呼吸頻率加快[6]，與HUANG等[15］研究結(jié)果一致。Ranson評分可用于預(yù)測SAP嚴重程度及預(yù)后，評分越高，病情越嚴重［38]APACHEI評分是SAP常用的評分工具，在評估全身并發(fā)癥時有較高的準確性和強度［39]，評分越高代表病情越嚴重，并發(fā)ALI的概率也越大。CT嚴重指數(shù)評分是根據(jù)患者CT影像學檢查結(jié)果進行評分，分值越高表示AP嚴重程度越高，越有可能并發(fā)ALI，與高亞洲等[40]研究結(jié)果一致。BISAP評分能用于預(yù)測AP患者局部以及全身并發(fā)癥的發(fā)生，其得分越高，患者并發(fā)ALI的概率越大，與金秋等［41]的研究結(jié)果一致。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)檢測患者實驗室指標和生命體征，準確使用評分標準進行評分，及時發(fā)現(xiàn)各項異常指標并采取應(yīng)對措施，預(yù)防ALI的發(fā)生。

3.3病因分型

本研究結(jié)果顯示，高脂血癥性SAP是SAP患者并發(fā)ALI的危險因素。在高脂條件下，脂肪被胰酶分解成脂肪酸，隨集體循環(huán)在肺部積聚，對肺部毛細血管上皮造成損害；同時由于脂質(zhì)過氧化物濃度升高，氧自由基的清除少于生成，更加重機體炎癥反應(yīng)，ALI發(fā)生率顯著增加，與趙凱亮等［42]研究結(jié)果一致。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促高脂血癥患者改變飲食結(jié)構(gòu)，確?；颊甙凑寨煶踢M行藥物治療，定期檢測血脂，及時發(fā)現(xiàn)異常值并及早采取干預(yù)措施。

3.4 合并癥

本研究結(jié)果顯示，感染、發(fā)熱、SIRS、器官損傷數(shù)目（ ?2 個）、胸腔積液和酸中毒是SAP患者并發(fā)ALI的危險因素。胸腔積液在剔除文獻［18］后，異質(zhì)性降低。器官受損數(shù)目（ ?2 個）異質(zhì)性較高，考慮原因可能是文獻［23］與文獻［19］相比，包含患者數(shù)目有差比，同時納入文獻較少有關(guān)。SAP早期感染以呼吸系統(tǒng)最常見[43]，感染會導(dǎo)致全身炎癥性反應(yīng)及發(fā)熱，大量炎癥遞質(zhì)的釋放會造成失控性SIRS，常累及組織器官造成器官受累［44]，進一步誘發(fā) ALI 。胸腔積液會增加對肺組織的壓迫，與積液內(nèi)的胰酶、炎癥因子、細胞壞死產(chǎn)物等共同誘導(dǎo)ALI的發(fā)生［45］。胰腺破壞導(dǎo)致胰島素分泌減少，患者血糖升高，嚴重者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒［46]；肺組織損傷導(dǎo)致氣體交換障礙以及機械通氣的使用，均可能導(dǎo)致高碳酸血癥的加重，導(dǎo)致呼吸性肺損傷[47]，從而導(dǎo)致ALI的發(fā)生。

4小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡增大，空腹血糖、C反應(yīng)蛋白、血清淀粉酶、尿淀粉酶升高，白蛋白、血紅蛋白、鈣離子濃度降低，呼吸頻率增加（ gt;30 次 /min ），Ranson評分、APACHEI評分、CT嚴重指數(shù)評分、BISAP高，SAP分型-高脂血癥性，合并發(fā)熱、酸中毒、肥胖、胸腔積液、SIRS、器官損傷數(shù)目（ ?2 個）、感染是SAP患者并發(fā)ALI的危險因素。此外一些未納入分析的影響因素，例如D-二聚體、液體潴留量等也是SAP患者并發(fā)ALI的危險因素。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強識別，及時采取干預(yù)和針對性治療，防止ALI的發(fā)生，以降低SAP并發(fā)ALI患者的死亡率。

5局限性

由于相關(guān)研究未廣泛開展，本研究最終納入文獻數(shù)量較少。納入的研究全部為單中心、小樣本、危險因素不全的研究，且研究國家相同，導(dǎo)致數(shù)據(jù)及研究結(jié)果可能存在一定偏差。未來希望能夠開展多中心、大樣本、多國別的研究，同時盡可能多的納入危險因素，進一步驗證本研究的結(jié)果，確保其準確性。

作者貢獻：郭盛滕、張芬芬負責研究設(shè)計、數(shù)據(jù)的收集、統(tǒng)計學分析、撰寫并修訂論文；萬迪負責文獻檢索與篩選、數(shù)據(jù)庫質(zhì)量控制；于冬梅負責數(shù)據(jù)庫質(zhì)量控制、圖標繪制；王慶華負責研究設(shè)計、質(zhì)量控制、論文的最終修訂，對論文負責。

本文無利益沖突。

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