上海市社區(qū)全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)建設(shè)實(shí)踐

【關(guān)鍵詞】全科醫(yī)學(xué)；醫(yī)院，專(zhuān)科；全專(zhuān)協(xié)作；診療模式，醫(yī)師；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；分級(jí)診療；服務(wù)能力【中圖分類(lèi)號(hào)】R-05【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0568

【Abstract】The developmentof the clinical diagnosis and treatmenttechnologycombined with general practice and specialistinthecommunityisanimportantmeasuretoimprovethecomprehensiveservicelevelofcommunityhealthcenters （CHCs），promote the more reasonable medical order，and implement hierarchical medical system.In thisarticle，wefind thatmostofCHCsinthecityhavecarriedouttheclinicaldiagnosisandtreatmenttechnologycombinedwithgeneralpractice andspecialty，byanalyzethedocumentsrelatedtothedevelopmentofcommunityhealthinShanghaiandpublishedliterature， andcombinethesurveyresultsof thesetechnologiescarriedoutby Shanghaicommunityhealthcenters.Ithas becomean importantstrategy forCHCstoimprovetheirclinicalcapacity，thedevelopmentof thesetechnologies，byfocusingoncommon andfrequentlyoccuringdiseasesinthecommunity，andcombining itsownmedicaladvantages，toselectappropratedisease types.However，duringthedevelopmentoftheclinicaldiagnosisndtreatmenttechnologycombinedwithgeneralpracticeand specialist，therearesomedificulties，suchasthelackofrelevanttalents inthecommunityandawarenessofsomeexpertsoncommunityspecializedservices，thedifcultyofin-serviceducationof generalpractitioners，besides，specializeddrugine communityandbrandpublicityoncommunitycharacteristictechnologiesarealsoindispensible.Thedevelopmentoftheclinical diagnosisandtreatment tchnologycombined with generalpracticeandspecialistinthecommunityneeds thepolicysupportofthe healthadministrativedepartment.Wesuggestthat CHCsshouldcaryoutthetrainingofthecombinationof general practiceand specialistincombinationwiththeprofesionaldevelopmentofgeneralpractitioners，increasethedrugsforspecialtyandspecial disease diagnosis and treatment，propagate thecommunitycharacteristic technology inmultiple ways，and explore the general practiceand specialist combined diagnosisand treatment mode innovatively.

【Key words】General practice；Hospitals，special；Collaboration of general practice and speciality；Practice patterns，physicians'； Community health services；Hierarchical diagnosis treatment；Service ability

基層首診是分級(jí)診療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)基層首診是促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措之一。2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》［1強(qiáng)調(diào)：堅(jiān)持群眾自愿、政策引導(dǎo)，鼓勵(lì)并逐步規(guī)范常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，對(duì)于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。隨著我國(guó)分級(jí)診療制度建設(shè)的推進(jìn)，“基層首診”對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)能力提出了更高要求。國(guó)家鼓勵(lì)有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)專(zhuān)業(yè)、特色科室，合理分流患者，形成與上級(jí)醫(yī)院功能互補(bǔ)、技術(shù)差別化發(fā)展的分級(jí)診療新格局。因此，開(kāi)展以全科為基礎(chǔ)的專(zhuān)科醫(yī)療服務(wù)，發(fā)展全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)，便成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的重要手段[1-2]；滿足人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求、推動(dòng)構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系成為社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的重要內(nèi)容［3]。

“全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)”是指社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在全科工作基礎(chǔ)上開(kāi)展專(zhuān)科服務(wù)或?qū)２≡\療。上海市自2008年起就已開(kāi)始探索在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)，經(jīng)十余年的發(fā)展后，全專(zhuān)結(jié)合臨床診療相關(guān)服務(wù)已逐漸在上海市大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展，但不同社區(qū)開(kāi)展相關(guān)服務(wù)的類(lèi)型與方式不盡相同。以全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)作為開(kāi)展全科學(xué)科建設(shè)的切人點(diǎn)，已成為進(jìn)一步提升社區(qū)基本醫(yī)療能級(jí)的重要環(huán)節(jié)，但全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)的發(fā)展方向與未來(lái)舉措等方面仍值得深入探討。本文擬從政策文件等方面著手，探討基于全專(zhuān)結(jié)合的社區(qū)臨床診療技術(shù)發(fā)展模式在當(dāng)前存在的問(wèn)題及其提升策略。

本文文獻(xiàn)檢索策略：于2023年1—3月，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，以“社區(qū)”“全專(zhuān)結(jié)合”“全專(zhuān)聯(lián)合”“專(zhuān)病”“全科”“專(zhuān)科”“亞專(zhuān)科”等檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）等中文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為2008—2023年1月；以“generalpractitioners”“special interests”等檢索詞，檢索WebofScience、PubMed等英文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為1991—2023年1月。納入標(biāo)準(zhǔn)：與“社區(qū)全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)”

建設(shè)及實(shí)踐主題相關(guān)的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合相關(guān)主題的文獻(xiàn)、質(zhì)量差的文獻(xiàn)。根據(jù)納人與排除標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出與研究主題相關(guān)性強(qiáng)的36篇中文文獻(xiàn)、5篇英語(yǔ)文獻(xiàn)。本研究同時(shí)納入2010—2023年1月上海市政府及上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的有關(guān)提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力的文件，并著重分析了其中11個(gè)文件。

1社區(qū)全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)的內(nèi)涵及發(fā)展必要性

1.1社區(qū)全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)的內(nèi)涵

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以全科服務(wù)為基礎(chǔ)，為居民提供了長(zhǎng)期、可信賴(lài)的慢性病管理和健康管理服務(wù)，該醫(yī)療服務(wù)既要覆蓋面廣，又要有較高的診療水平，還要體現(xiàn)出社區(qū)醫(yī)療的系統(tǒng)性和整體性。因此，發(fā)展社區(qū)全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)應(yīng)包含下述兩方面含義。

（1）在全科基礎(chǔ)上發(fā)展專(zhuān)科服務(wù)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在做好全科診療工作的基礎(chǔ)上，著眼于社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病診療領(lǐng)域，根據(jù)轄區(qū)內(nèi)居民的醫(yī)療服務(wù)需求選擇合適的專(zhuān)科發(fā)展方向，并通過(guò)接受培訓(xùn)和依托上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家指導(dǎo)，在社區(qū)逐步開(kāi)展專(zhuān)科服務(wù)。例如，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)根據(jù)自身實(shí)際情況，開(kāi)設(shè)兒科、康復(fù)科、眼科等專(zhuān)科科室。

（2）在全科基礎(chǔ)上發(fā)展專(zhuān)病診療技術(shù)：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在做好全科診療工作的基礎(chǔ)上，圍繞轄區(qū)內(nèi)常見(jiàn)慢性病病種，結(jié)合自身醫(yī)療特色，篩選社區(qū)優(yōu)勢(shì)病種，開(kāi)展專(zhuān)病診療服務(wù)。例如基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)依據(jù)轄區(qū)慢性病患病情況，對(duì)應(yīng)開(kāi)展糖尿病、高血壓、心房顫動(dòng)、骨質(zhì)疏松等專(zhuān)病門(mén)診及中醫(yī)中藥服務(wù)。

1.2全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)發(fā)展的必要性

讓居民享受到全面、便捷和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)，發(fā)展全專(zhuān)結(jié)合的社區(qū)臨床診療技術(shù)是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療能力、解決居民“看病難、看病貴”的重要舉措。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和綜合性醫(yī)院的診療服務(wù)呈相對(duì)獨(dú)立的狀態(tài)，全科與專(zhuān)科難以無(wú)縫對(duì)接，制約了全程連續(xù)診療服務(wù)的發(fā)展。培養(yǎng)“全有所專(zhuān)、全專(zhuān)結(jié)合”的全科醫(yī)生是社區(qū)開(kāi)展全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)的重要人力源泉。亞專(zhuān)長(zhǎng)全科醫(yī)生（GPwSI）指具備一定全科臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生，根據(jù)自己興趣和工作需求，確定某項(xiàng)專(zhuān)長(zhǎng)作為發(fā)展方向，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)后該專(zhuān)長(zhǎng)能力接近或達(dá)到專(zhuān)科醫(yī)生的水平，實(shí)現(xiàn)全有所專(zhuān)的崗位勝任力目標(biāo)[4]。亞專(zhuān)長(zhǎng)全科醫(yī)生的發(fā)展增強(qiáng)全科與專(zhuān)科密切聯(lián)系，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“接得住”患者，有利于分級(jí)診療制度的建設(shè)與發(fā)展。

全專(zhuān)結(jié)合的社區(qū)臨床診療技術(shù)有三大主要優(yōu)勢(shì)：

（1）符合基層醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)涵特征。作為全科醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵要素，全科臨床診療思維強(qiáng)調(diào)基層服務(wù)要以人為中心，要有整體觀和系統(tǒng)性，要整合多學(xué)科技術(shù)（如康復(fù)、心理、營(yíng)養(yǎng)等）為患者提供系統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)和健康照護(hù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)要涵蓋盡量多的病種和診療技術(shù)，如兒科、康復(fù)科、眼科、婦科等。由全科醫(yī)生提供的全科醫(yī)療服務(wù)集臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及人文社會(huì)學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體，是以健康為中心，體現(xiàn)出綜合性、連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、個(gè)性化等特點(diǎn)的長(zhǎng)期負(fù)責(zé)式醫(yī)療照顧的醫(yī)療保健服務(wù)。高質(zhì)量的基層醫(yī)療服務(wù)是社區(qū)居民健康的有力保障，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的關(guān)鍵因素[5]，能有效提高社區(qū)首診、精確轉(zhuǎn)診的效率。

（2）能滿足患者的診療需求。患者希望得到高質(zhì)量的專(zhuān)科或?qū)２≡\療服務(wù)，在社區(qū)也能獲得不亞于二（三）級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科水平的臨床診療，這是較為普遍的一種就醫(yī)心理需求，凸顯出發(fā)展基層臨床診療技術(shù)的必要性。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供完善的全科服務(wù)基礎(chǔ)上，能通過(guò)不斷發(fā)展的專(zhuān)科/專(zhuān)病診療技術(shù)，更好地滿足社區(qū)患者的診療需求。社區(qū)開(kāi)設(shè)兒科全專(zhuān)聯(lián)合門(mén)診，由經(jīng)過(guò)兒科培訓(xùn)的全科醫(yī)生和二（三）級(jí)醫(yī)院兒科專(zhuān)家聯(lián)合坐診，提升了社區(qū)兒科診療能力，居民選擇社區(qū)兒科就診意愿也相應(yīng)提高[6] ○

（3）有助于提升全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)能力。全科醫(yī)生知識(shí)面覆蓋較廣，但多數(shù)對(duì)專(zhuān)科了解程度不足。全專(zhuān)結(jié)合臨床診療服務(wù)需要社區(qū)凸顯專(zhuān)科特色，能促使全科醫(yī)生不斷夯實(shí)理論基礎(chǔ)和診療規(guī)范，關(guān)注診療指南和文獻(xiàn)，及時(shí)了解前沿信息，通過(guò)努力提供與上級(jí)醫(yī)院同質(zhì)化的服務(wù)水平來(lái)贏得社區(qū)居民更多的尊敬與信任，這能促進(jìn)全科醫(yī)生職業(yè)水平的提高。

2上海市社區(qū)衛(wèi)生的全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)發(fā)展過(guò)程

上海市在分級(jí)診療體系構(gòu)建過(guò)程中，以“提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能級(jí)、滿足居民醫(yī)療服務(wù)需求多元化”為目標(biāo)，出臺(tái)了一系列相關(guān)文件（表1），分階段推進(jìn)臨床診療技術(shù)的發(fā)展，全專(zhuān)結(jié)合為其中一大重要舉措

2.1頂層政策設(shè)計(jì)和分步實(shí)施

2.1.1推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與分級(jí)診療服務(wù)：上海市于2011年啟動(dòng)了“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（1.0版）”項(xiàng)目，2015年又啟動(dòng)了“家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（2.0版）”項(xiàng)目（‘ ¹+1+1 ”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約）［7]。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的不斷推進(jìn)，全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍建立了與區(qū)域內(nèi)上級(jí)醫(yī)院的“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”協(xié)作關(guān)系，內(nèi)容包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心邀請(qǐng)二（三）級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生前來(lái)社區(qū)坐診、開(kāi)設(shè)專(zhuān)科或?qū)２￠T(mén)診、開(kāi)展病房專(zhuān)病查房帶教等，實(shí)現(xiàn)了社區(qū)全科與上級(jí)醫(yī)院的專(zhuān)科資源對(duì)接。這種全專(zhuān)結(jié)合的工作模式，推動(dòng)了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展全專(zhuān)結(jié)合的臨床診療技術(shù)。

合理配置醫(yī)療資源，構(gòu)建分級(jí)診療服務(wù)體系，有利于解決群眾就醫(yī)難題。2019年10月，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《關(guān)于提升區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能級(jí)完善分級(jí)診療制度的實(shí)施意見(jiàn)》「8進(jìn)一步指出，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是落實(shí)分級(jí)診療制度的重要平臺(tái)，基于居民需求，不斷充實(shí)與豐富社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，打造以全科為基礎(chǔ)，醫(yī)防融合、全專(zhuān)結(jié)合、具有一定服務(wù)特色的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，有效提升社區(qū)首診、精確轉(zhuǎn)診，促進(jìn)就醫(yī)秩序更加合理。

2.1.2推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)：2020年12月上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《上海市推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作方案》9中明確提出，將社區(qū)醫(yī)院建設(shè)融入上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃當(dāng)中，通過(guò)強(qiáng)化功能、夯實(shí)內(nèi)涵、拓展服務(wù)，全面提高上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿足居民多層次健康服務(wù)需求的能力，并通過(guò)上下醫(yī)療資源緊密對(duì)接，逐步實(shí)現(xiàn)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療方案的一致化。社區(qū)醫(yī)院建設(shè)的重點(diǎn)在于提升門(mén)診診療服務(wù)能力、強(qiáng)化全專(zhuān)結(jié)合服務(wù)模式，并在以全科醫(yī)療為主要形式的基本診療服務(wù)基礎(chǔ)上發(fā)展社區(qū)臨床診療技術(shù)，由點(diǎn)及面、分項(xiàng)推進(jìn)，推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)能力持續(xù)發(fā)展。

2.1.3創(chuàng)建社區(qū)中醫(yī)特色診療服務(wù)品牌：上海市全面發(fā)展社區(qū)中醫(yī)藥服務(wù)。2021年上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)、上海市中醫(yī)藥管理局審核確定了20項(xiàng)上海市社區(qū)中醫(yī)特色診療服務(wù)品牌，推進(jìn)中醫(yī)藥技術(shù)方法在社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病防治中廣泛應(yīng)用，讓居民在家門(mén)口就能享受到“中醫(yī)絕活”服務(wù)［10]。社區(qū)中醫(yī)特色診療服務(wù)品牌進(jìn)一步促進(jìn)了社區(qū)全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)模式的發(fā)展，例如曲陽(yáng)路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心陸氏針灸治療壓力性尿失禁、虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心特色針灸療法防治頸椎病等專(zhuān)病診療技術(shù)，因療效好、方便實(shí)用而廣受患者歡迎，逐漸形成了區(qū)域診療品牌。

2.1.4推進(jìn)簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是面向社區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與落實(shí)分級(jí)診療制度的重要平臺(tái)，需要基于居民需求不斷充實(shí)與豐富社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容。2022年12月，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)、上海市中醫(yī)藥管理局等10部門(mén)在《關(guān)于推進(jìn)本市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》［1]文件中提出，應(yīng)推進(jìn)分層分類(lèi)簽約服務(wù)，堅(jiān)持中西醫(yī)并重，不斷提升全專(zhuān)結(jié)合醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)防融合健康管理服務(wù)能力，促進(jìn)簽約居民獲得便捷、優(yōu)質(zhì)、連續(xù)的家門(mén)口醫(yī)療健康服務(wù)。

2.2 實(shí)施社區(qū)專(zhuān)科建設(shè)

2.2.1社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面開(kāi)設(shè)兒科：上海市于2017年起著力建設(shè)區(qū)域性基層兒科診療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)建“東西南北中”五大兒科醫(yī)聯(lián)體，各兒科醫(yī)聯(lián)體均為縱向資源整合模式，由醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，與二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展深度合作，提高基層醫(yī)院的診療水平、搭建人才梯隊(duì)，綜合提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位兒科服務(wù)能力［12]。不同功能定位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)作，發(fā)展覆蓋不同層次、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的差異化醫(yī)療服務(wù)，健全醫(yī)療服務(wù)的延續(xù)性、公平性、可及性，使區(qū)域內(nèi)兒童得到安全、全面的兒科醫(yī)療服務(wù)。下沉社區(qū)的兒科醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)科醫(yī)生聯(lián)合全科醫(yī)生一起看診，或參加了“全科醫(yī)生兒科能力專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)項(xiàng)目”的全科醫(yī)生通過(guò)全科門(mén)診提供兒科診療服務(wù)，統(tǒng)一診療常規(guī)兒科疾病，讓居民在社區(qū)就能享受兒科醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化的服務(wù)。至2021年底，全市有244家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供社區(qū)兒科診療服務(wù)，基本實(shí)現(xiàn)兒科服務(wù)全覆蓋，其中部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展出了獨(dú)具特色的兒科診療服務(wù)，成為臨床診療全專(zhuān)結(jié)合模式的典范。同時(shí)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級(jí)兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體優(yōu)質(zhì)資源聯(lián)動(dòng)，逐步形成兒童常見(jiàn)病、多發(fā)病基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)格局。

2.2.2社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)康復(fù)科：隨著城市老齡化進(jìn)程加快，居民對(duì)康復(fù)醫(yī)療的需求大增。2021年3月上海市衛(wèi)生健康委《關(guān)于推進(jìn)本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)社區(qū)康復(fù)中心建設(shè)的通知》［13］文件要求以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為依托，建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)康復(fù)中心，明確功能定位，豐富服務(wù)項(xiàng)目，筑牢社區(qū)康復(fù)網(wǎng)底。近2年來(lái)上海市諸多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相繼打通了康復(fù)的“最后一公里”，2022年底全市示范性社區(qū)康復(fù)中心總數(shù)已達(dá)到91家，讓有康復(fù)需求的社區(qū)居民在“家門(mén)口”就可以就接受康復(fù)治療。例如上海市靜安區(qū)彭浦鎮(zhèn)第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)中心及下設(shè)的6個(gè)站點(diǎn)均設(shè)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科，基本能夠滿足患者“康復(fù)回社區(qū)”的需要。為提升社區(qū)康復(fù)服務(wù)能力，上海市鼓勵(lì)區(qū)域上級(jí)醫(yī)院康復(fù)科與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立緊密合作的康復(fù)醫(yī)聯(lián)體，引導(dǎo)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)醫(yī)師至社區(qū)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。依托醫(yī)聯(lián)體項(xiàng)目，居民也能及時(shí)得到市級(jí)醫(yī)院下沉康復(fù)專(zhuān)家的指導(dǎo)，享受到便捷、優(yōu)質(zhì)的康復(fù)服務(wù)。如上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展全專(zhuān)結(jié)合模式的“心臟疾病社區(qū)康復(fù)”，利用專(zhuān)科和全科不同的優(yōu)勢(shì)對(duì)心臟康復(fù)需求患者進(jìn)行管理，有效提高了患者依從性和社區(qū)康復(fù)的療效[14]

2.2.3社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)皮膚科：皮膚病種類(lèi)繁多，皮膚病患者群患病率高，提升全科醫(yī)生對(duì)濕疹、手足癬、帶狀皰疹等社區(qū)常見(jiàn)多發(fā)皮膚疾病的診療能力并開(kāi)展皮膚科服務(wù)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有重要價(jià)值[15]。如閔行區(qū)江川、莘莊、顓橋、浦江、馬橋、吳涇等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均開(kāi)設(shè)了皮膚科專(zhuān)科門(mén)診，效果良好，到社區(qū)皮膚科就診的患者也逐漸增多。部分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展了特色皮膚診療服務(wù)，如上海市寶山區(qū)淞南鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的白癲風(fēng)、脫發(fā)中醫(yī)藥特色專(zhuān)病門(mén)診，被列為上海市社區(qū)中醫(yī)藥特色項(xiàng)目，寶山區(qū)中醫(yī)藥非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性項(xiàng)目，開(kāi)設(shè)至今已有46年歷史，累計(jì)接診30余萬(wàn)白癲風(fēng)、脫發(fā)患者，受益患者遍及全國(guó)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也因此榮獲了多項(xiàng)國(guó)家級(jí)及市級(jí)榮譽(yù)。

2.2.4社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)神經(jīng)內(nèi)科：腦血管病是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病，也是社區(qū)常見(jiàn)慢性病之一，嚴(yán)重威脅居民健康。腦血管病的一級(jí)與二級(jí)預(yù)防在腦血管病防治中占有重要地位，全科醫(yī)生在其中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[16]。部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)開(kāi)設(shè)神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診，實(shí)現(xiàn)了腦卒中的全程規(guī)范化管理，建立了有效的雙向轉(zhuǎn)診通道，提高了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腦血管病綜合防控能力。

2.2.5社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)中醫(yī)婦科：中醫(yī)博大精深，治療婦科疾病歷史悠久。月經(jīng)不調(diào)、圍絕經(jīng)期綜合征、婦科炎癥、痛經(jīng)等是社區(qū)常見(jiàn)婦科疾病。圍絕經(jīng)期綜合征是中年女性常見(jiàn)病，患者易出現(xiàn)發(fā)熱出汗、煩躁易怒、情緒不穩(wěn)、心悸失眠等癥狀。如果不及時(shí)預(yù)防或治療，很可能影響女性身心健康、夫妻和睦、家庭和諧。目前相較于西醫(yī)，中醫(yī)治療婦科月經(jīng)不調(diào)療效顯著且更適宜在社區(qū)開(kāi)展[17]。部分社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)婦科發(fā)展出特色療法，如靜安寺街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“海派陳氏婦科保更湯”及馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“喜氏清更安神方”治療圍絕經(jīng)期綜合征療效明顯，兩種治療方法均成功通過(guò)上海市社區(qū)中醫(yī)特色診療服務(wù)品牌認(rèn)定，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的專(zhuān)科服務(wù)打響了品牌。

2.3推動(dòng)社區(qū)專(zhuān)病門(mén)診建設(shè)

2021年上海市全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控中心調(diào)查了全市239家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，結(jié)果顯示，上海市有187家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)了全專(zhuān)結(jié)合門(mén)診，其中開(kāi)設(shè)糖尿病專(zhuān)病門(mén)診134家（ 71.7% ）、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）專(zhuān)病門(mén)診66家（ 35.3% ）高血壓專(zhuān)病門(mén)診56家（ 29.9% ）、心房顫動(dòng)專(zhuān)病門(mén)診52家（ 27.8% ）、骨質(zhì)疏松專(zhuān)病門(mén)診40家（ 21.4% ）。

2.3.1糖尿病專(zhuān)病門(mén)診：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理的糖尿病患者以老年2型糖尿病患者為主，且多存在并發(fā)癥或合并有多種慢性病。糖尿病患者需注重個(gè)體化治療、終生管理。社區(qū)糖尿病專(zhuān)病門(mén)診注重個(gè)體化治療，醫(yī)生與患者共同制定科學(xué)、合理、規(guī)范及個(gè)體化的治療方案，契合社區(qū)廣大糖尿病患者的醫(yī)療需要。診療結(jié)束后由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)性健康管理，有利于延緩并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2.3.2中醫(yī)特色診療技術(shù)品牌建設(shè)：傳統(tǒng)的中醫(yī)藥服務(wù)具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、安全有效等特點(diǎn)，其在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病預(yù)防與治療、康復(fù)保健中發(fā)揮著重要作用，深受廣大群眾喜愛(ài)。上海市出臺(tái)多種政策鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加強(qiáng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療能力，提高中醫(yī)臨床療效，提升中醫(yī)藥綜合服務(wù)能力。例如2020年上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)《上海市推進(jìn)社區(qū)醫(yī)院建設(shè)工作方案》［9]指出，結(jié)合本市中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推動(dòng)中醫(yī)優(yōu)質(zhì)資源向社區(qū)下沉，持續(xù)推進(jìn)中醫(yī)藥融人社區(qū)衛(wèi)生健康一體化均衡發(fā)展，做實(shí)家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)。2022年7月，上海市人民政府辦公廳《上海市國(guó)家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)建設(shè)方案》［18]明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)設(shè)不少于1個(gè)中醫(yī)特色專(zhuān)病門(mén)診，形成社區(qū)服務(wù)品牌。至2022年底，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)范設(shè)置了中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)，上海市16個(gè)區(qū)建成了50家中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）〔19］，能滿足居民高品質(zhì)中醫(yī)藥健康服務(wù)需求。

3社區(qū)全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)發(fā)展模式及路徑

3.1社區(qū)全科與二（三）級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科合作，開(kāi)展專(zhuān)科/專(zhuān)病診療技術(shù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，邀請(qǐng)二（三）級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生下沉社區(qū)開(kāi)展專(zhuān)科/專(zhuān)病診療技術(shù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心配備骨干全科醫(yī)生與專(zhuān)家結(jié)對(duì)，通過(guò)全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生的深度合作，打造全專(zhuān)結(jié)合的臨床診療技術(shù)模式。這種模式在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展較早，運(yùn)行機(jī)制較為成熟，是社區(qū)開(kāi)展全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)的一種重要模式（例如心房顫動(dòng)門(mén)診）。

3.2社區(qū)全科醫(yī)生學(xué)習(xí)和發(fā)展專(zhuān)科技術(shù)，開(kāi)展專(zhuān)科/專(zhuān)病診療

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心輸送全科醫(yī)生至二（三）級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科進(jìn)修學(xué)習(xí)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)，全科醫(yī)生在具備全科服務(wù)能力的基礎(chǔ)上，至少掌握1門(mén)專(zhuān)科或?qū)２≡\療特長(zhǎng)，成為擅長(zhǎng)某一專(zhuān)科的全科醫(yī)生，如此全科醫(yī)生能在承擔(dān)全科工作基礎(chǔ)上，結(jié)合自身特長(zhǎng)同時(shí)開(kāi)展專(zhuān)科/專(zhuān)病診療技術(shù)，發(fā)揮出“全有所專(zhuān)”的臨床診療特色，例如糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松等專(zhuān)病診療技術(shù)。

3.3挖掘技術(shù)資源，培育臨床技術(shù)品牌

社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)生對(duì)現(xiàn)有某些治療效果好、在當(dāng)?shù)鼐哂幸欢己每诒陀绊懥Φ呐R床診療技術(shù)進(jìn)行挖掘和培育，例如脫發(fā)治療、中醫(yī)骨傷技術(shù)等，進(jìn)一步研究?jī)?yōu)化診療水平，并通過(guò)持續(xù)宣傳推廣提升社會(huì)知曉度，使其逐漸成為社區(qū)專(zhuān)病特色品牌技術(shù)。

4基于全專(zhuān)結(jié)合的社區(qū)臨床診療技術(shù)發(fā)展的作用及意義

4.1可以提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療服務(wù)能力，促進(jìn)分級(jí)診療制度落實(shí)

盡管全科診療能夠涵蓋社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病，但居民因患病而需要就醫(yī)時(shí)，仍有找名醫(yī)、專(zhuān)家的心理需求，期望得到更好的臨床診治效果。居民是否愿意真心接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的醫(yī)療服務(wù)，是有序分級(jí)就診的“痛點(diǎn)”和障礙，其核心問(wèn)題是居民對(duì)全科醫(yī)生能力的信任度。探索新路徑，進(jìn)行差異化發(fā)展，如皮膚病診療、慢性傷口治療等，提高對(duì)居民的吸引力是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展的一種積極實(shí)踐行為。作為一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生，僅擁有全科醫(yī)療知識(shí)是不夠的，努力成為“一專(zhuān)多能”的復(fù)合型人才會(huì)受到更多居民的歡迎［20]。 O

4.2對(duì)于社區(qū)醫(yī)生職業(yè)的發(fā)展能起到促進(jìn)作用

全科醫(yī)生在社區(qū)正式執(zhí)業(yè)后，其素質(zhì)和能力直接影響著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。全科醫(yī)生日常要面對(duì)社區(qū)常見(jiàn)病、多發(fā)病及一些專(zhuān)科疾病穩(wěn)定期的治療，難以滿足居民的多元性醫(yī)療需要。當(dāng)前我國(guó)針對(duì)全科醫(yī)生的持續(xù)職業(yè)發(fā)展教育還未規(guī)范化，部分全科醫(yī)生未充分意識(shí)到全專(zhuān)結(jié)合服務(wù)的重要性，導(dǎo)致學(xué)習(xí)缺乏針對(duì)性，一味追求培訓(xùn)證書(shū)和繼續(xù)教育學(xué)分而忽視了提升自身的亞專(zhuān)長(zhǎng)醫(yī)療服務(wù)能力。在社區(qū)醫(yī)生職業(yè)發(fā)展過(guò)程中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)根據(jù)居民醫(yī)療服務(wù)實(shí)際需求，結(jié)合臨床工作實(shí)際，有針對(duì)性地提升全科醫(yī)生亞專(zhuān)長(zhǎng)服務(wù)能力。培養(yǎng)“全有所專(zhuān)”的全科醫(yī)生，不僅能夠滿足基層醫(yī)療的多元性要求，還可以促進(jìn)全科醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生診療水平同質(zhì)化的發(fā)展，更好地體現(xiàn)全科醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)能力。

4.3能提高慢性病整體管理水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病種診療同質(zhì)化，讓患者受益

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在提供常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病的診療管理的同時(shí)也需要提供專(zhuān)科服務(wù)，通過(guò)全專(zhuān)結(jié)合的臨床診療模式實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)病種診療同質(zhì)化、管理同質(zhì)化，可以讓患者受益更多［21］。如果社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展特色專(zhuān)病診療，居民可以就近在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診治，節(jié)省了就診時(shí)間和往返大醫(yī)院就醫(yī)的辛苦，也提高了居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的滿意度。如難治性高血壓在社區(qū)管理的患者群體中占比相對(duì)較大，此類(lèi)患者致殘率高、死亡率高，治療依從性也較差，凸顯出全專(zhuān)結(jié)合臨床診療的關(guān)鍵性和重要性。通過(guò)全專(zhuān)結(jié)合模式對(duì)難治性高血壓患者診療管理比傳統(tǒng)的管理模式效果更好，帶來(lái)的效果也更加積極，有助于提升患者血壓控制達(dá)標(biāo)率[22]

4.4能促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心學(xué)科建設(shè)，提升綜合服務(wù)能力

舊有的綜合醫(yī)院專(zhuān)科與社區(qū)全科的協(xié)作方式局限于醫(yī)療的單向扶持，對(duì)于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心學(xué)科、提升人才培養(yǎng)等服務(wù)能級(jí)內(nèi)涵收效甚微。突破以三級(jí)醫(yī)院利益為主導(dǎo)、專(zhuān)科醫(yī)療為主體的合作模式，形成以全科醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展為引導(dǎo)、以區(qū)域醫(yī)療中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全－專(zhuān)團(tuán)隊(duì)結(jié)合為紐帶，從醫(yī)療、科研、人才培養(yǎng)等多維度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展衛(wèi)生協(xié)同實(shí)踐，綜合提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能級(jí)，才能真正有益于全科發(fā)展[23] O

為更好地培養(yǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生并滿足轄區(qū)居民個(gè)性化健康需求，需通過(guò)內(nèi)部發(fā)動(dòng)、資源調(diào)動(dòng)、上下聯(lián)動(dòng)等手段，與上級(jí)醫(yī)院合作推進(jìn)‘ 1+X （全科 + 亞專(zhuān)長(zhǎng)）”全科培訓(xùn)項(xiàng)目，通過(guò)個(gè)體化的全脫產(chǎn)培訓(xùn)模式，培養(yǎng)出更多更優(yōu)秀、更“接地氣”的全科醫(yī)生，逐漸實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生“全有所專(zhuān)”［24]。全專(zhuān)結(jié)合人才培養(yǎng)與全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)開(kāi)展將推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心學(xué)科建設(shè)和綜合實(shí)力提升，例如杭州市上城區(qū)筧橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心燒傷科成為杭州市燒傷救治技術(shù)中心、杭州市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科、浙江省縣級(jí)醫(yī)學(xué)龍頭學(xué)科；上海市徐匯區(qū)楓林路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心康復(fù)醫(yī)學(xué)科于2019年榮獲第9屆上海市康復(fù)醫(yī)學(xué)科技一等獎(jiǎng)、2021年獲中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)科技二等獎(jiǎng)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心學(xué)科建設(shè)的水平，直接反映出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整體的醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)了本社區(qū)居民的信任度，其影響力甚至能輻射到更遠(yuǎn)的范圍。

5社區(qū)全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)實(shí)施及發(fā)展所面臨的問(wèn)題

5.1開(kāi)展全專(zhuān)結(jié)合的臨床診療技術(shù)所需人才缺乏

社區(qū)開(kāi)展全專(zhuān)結(jié)合的臨床診療技術(shù)需要優(yōu)秀的人才，人才的缺乏是許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的短板。目前部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置有康復(fù)醫(yī)學(xué)科、五官科、兒科等科室，卻因人才缺乏而難以開(kāi)展相關(guān)科室業(yè)務(wù)。在職業(yè)發(fā)展意識(shí)方面，部分社區(qū)機(jī)構(gòu)管理者和全科醫(yī)生存在認(rèn)知誤區(qū)，認(rèn)為社區(qū)的臨床服務(wù)就是全科，而專(zhuān)科服務(wù)則主要靠二（三）級(jí)醫(yī)院，對(duì)全專(zhuān)結(jié)合人才的培養(yǎng)不夠重視。

5.2上級(jí)醫(yī)院對(duì)于醫(yī)療資源下沉的支持程度不夠

許多下沉社區(qū)工作的上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家認(rèn)為他們的工作重心是臨床診療及轉(zhuǎn)診，是為了讓患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，未能意識(shí)到在社區(qū)開(kāi)展專(zhuān)病診療技術(shù)能夠使百姓在基層就可獲得專(zhuān)業(yè)診療，同時(shí)許多下沉社區(qū)的專(zhuān)家也忽視了對(duì)基層全科醫(yī)生開(kāi)展專(zhuān)病診療能力的培養(yǎng)與訓(xùn)練，造成跟隨學(xué)習(xí)的全科醫(yī)生其臨床技能未能得到明顯提高。

5.3全科醫(yī)生在職培訓(xùn)的困境

全科醫(yī)生承擔(dān)的工作量繁重，在職培訓(xùn)時(shí)間受限，并且全科醫(yī)生在參與部分衛(wèi)生行業(yè)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)后依然不能開(kāi)展相應(yīng)的診療服務(wù)，還必須獲得衛(wèi)生行政部門(mén)的許可。

5.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專(zhuān)科/專(zhuān)病藥物不足

受到基本藥物制度的影響，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心一些專(zhuān)科/專(zhuān)病用藥品種缺乏。藥品采購(gòu)需要考慮是否符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用藥品種，導(dǎo)致全科醫(yī)生在社區(qū)開(kāi)展專(zhuān)科/專(zhuān)病診療服務(wù)時(shí)用藥受限。

5.5對(duì)社區(qū)特色技術(shù)的品牌宣傳推廣不夠

部分管理者和醫(yī)生對(duì)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展特色專(zhuān)病服務(wù)的認(rèn)知度不足、重視不夠，對(duì)特色技術(shù)的品牌宣傳不充分，結(jié)果造成周邊多數(shù)居民不了解、不清楚社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心能夠提供哪些特色診療服務(wù)。

6社區(qū)全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)實(shí)施及發(fā)展策略

6.1衛(wèi)生健康行政管理部門(mén)的政策支持

對(duì)于社區(qū)緊缺的專(zhuān)科人才，衛(wèi)生健康行政部門(mén)可以在政策方面予以支持。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心普遍缺乏康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人才、中醫(yī)適宜技術(shù)人才，衛(wèi)生健康行政部門(mén)可以允許經(jīng)過(guò)康復(fù)醫(yī)學(xué)項(xiàng)目培訓(xùn)的全科醫(yī)生參加“康復(fù)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格考試”以擴(kuò)充康復(fù)專(zhuān)業(yè)人才，可以允許經(jīng)過(guò)中醫(yī)適宜技術(shù)培訓(xùn)的全科醫(yī)生開(kāi)展指定的中醫(yī)適宜技術(shù)治療。

6.2從職業(yè)發(fā)展角度，開(kāi)展全科醫(yī)生的全專(zhuān)結(jié)合能力培訓(xùn)

對(duì)剛剛開(kāi)始職業(yè)生涯的全科醫(yī)生開(kāi)展全專(zhuān)結(jié)合能力培訓(xùn)，立足社區(qū)培養(yǎng)符合社區(qū)需求的應(yīng)用型人才有利于全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展。依托市、區(qū)級(jí)人才培養(yǎng)項(xiàng)目，選送全科業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行重點(diǎn)培養(yǎng)，配備資深導(dǎo)師，采用中長(zhǎng)期彈性學(xué)習(xí)，以特色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為切入點(diǎn)，將其培養(yǎng)成為擅長(zhǎng)某一專(zhuān)病的全科醫(yī)生［25-26] 。

6.3適當(dāng)增加專(zhuān)科及專(zhuān)病診療用藥品種

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心結(jié)合自身功能定位，調(diào)整優(yōu)化藥品目錄，增加社區(qū)藥物品種，適當(dāng)擴(kuò)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的專(zhuān)科用藥，顯現(xiàn)專(zhuān)科用藥特色，并與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院的專(zhuān)科用藥相銜接，將上下藥品目錄基本實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一化，同時(shí)加強(qiáng)社區(qū)專(zhuān)科用藥的指導(dǎo)，使患者就醫(yī)次數(shù)趨向合理化，用藥趨向規(guī)范化。

6.4多途徑、多方式進(jìn)行社區(qū)特色技術(shù)宣傳

對(duì)自身所擁有的專(zhuān)病特色技術(shù)缺乏宣傳，就很難會(huì)有居民主動(dòng)前來(lái)咨詢(xún)，更不會(huì)來(lái)尋求治療。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心宣傳的手段多樣，公眾號(hào)、短視頻平臺(tái)等就是非常好的宣傳方式，能夠讓信息在相似的群體中快速傳播，使專(zhuān)病特色技術(shù)有更高的社會(huì)知曉度。對(duì)于一些已經(jīng)運(yùn)行成熟的專(zhuān)病特色技術(shù)，可以申報(bào)臨床診療技術(shù)品牌，充分發(fā)揮品牌優(yōu)勢(shì)和影響力，帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)整體內(nèi)涵的提升[27]

6.5探索創(chuàng)新全專(zhuān)結(jié)合服務(wù)方式

基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)快速發(fā)展，探索醫(yī)聯(lián)體專(zhuān)家與社區(qū)全科醫(yī)生的遠(yuǎn)程全專(zhuān)結(jié)合直播看診方式。遠(yuǎn)程全專(zhuān)結(jié)合直播看診方式為全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看診，上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家在原單位遠(yuǎn)程觀診、指導(dǎo)。對(duì)一些診療有難度的患者，全科醫(yī)生可以提前與患者預(yù)約好就診時(shí)間，患者正式就診時(shí)，既可以與全科醫(yī)生面對(duì)面交流，也可以通過(guò)視頻與專(zhuān)家直接交流，享受更為優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。全科醫(yī)生在專(zhuān)家遠(yuǎn)程指導(dǎo)下共同確定患者的診療方案。

7小結(jié)

通過(guò)對(duì)全專(zhuān)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及上海市相關(guān)政策文件的研究分析，全專(zhuān)結(jié)合臨床診療技術(shù)在上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中已經(jīng)發(fā)揮了重要的作用，能夠適應(yīng)社區(qū)環(huán)境和居民醫(yī)療服務(wù)需求。全科醫(yī)學(xué)作為1個(gè)臨床二級(jí)綜合學(xué)科，學(xué)科建設(shè)與全科醫(yī)生的職業(yè)發(fā)展均需要多元化，全科醫(yī)生需在全科基礎(chǔ)上發(fā)展某些適宜社區(qū)的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)。目前上海在穩(wěn)步推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生高質(zhì)量發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心擁有了更好的資源配置，為全科醫(yī)生亞專(zhuān)科、社區(qū)專(zhuān)病的發(fā)展創(chuàng)造了極好的條件，讓居民能夠就近獲得更加優(yōu)質(zhì)、可及、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：劉洪亞負(fù)責(zé)研究資料的收集與整理、撰寫(xiě)論文；于德華負(fù)責(zé)研究指導(dǎo)、質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。

于德華Dhttps：//orcid.org/0000-0001-7652-938X

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