緊密型縣域醫(yī)共體下家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整合服務(wù)模式研究：基于關(guān)鍵事件技術(shù)法

【關(guān)鍵詞】家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；整合服務(wù)模式；緊密型縣域醫(yī)共體；關(guān)鍵事件技術(shù)；質(zhì)性研究【中圖分類號(hào)】R197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0385

【Abstract】BackgroundIntensive county medical community plays an important role in improving the ability of primarymedical service.Asitsservicebody，familydoctorteam provides qualitysoilfor integratedservicedevelopment. However，previous studieslack explorationandsummaryofrelevant service models.ObjectiveTo summarizethe integrated servicemodelofamilydoctorteamin thecompactcountymedicalcommunityMethodsFromJuly2O23toNovember2023，62 familydoctorteammembers inDanchengCity，AnyangCityandGongyiCityofHenanProvince wereinterviewedaboutintegrated service practicebyusingsemi-structured interviewandkeyeventtechnology.ResultsFourthemesof integratedservices are analyzedandfurtherrefined，theyweresubject，content，process，andobstaclesofintegratedservices.Drawing on the physiologicalstructureof\"squid\"，thispaperproposed\"squidmodel\"todescribetheintegratedservicemodeofthecountyfamilydoctorteam，emphasizingthecorecommandroleofthecountymedicalcommunity，thecoordinating roleof thefamilydoctor managementoffce，andtheservice antenna functionofthecountyandvillage third-levelfmilydoctorteamandvillagedoctor. Conclusion\"Squid model\"providesanintuitiveframework forunderstandingandoptimizingthisservicemodel.Theintegrated servicemodelofcountyfamilydoctor teamshowsthecharacteristicsof diversifiedsubjectparticipationandall-roundservice content integration，but it still faces certain obstacles.

【Key words】Family physician team；Integrated service mode；Compact county-level medical consortium；Critical event technology；Qualitative research

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，分級(jí)診療制度逐步建立，醫(yī)聯(lián)體等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式應(yīng)運(yùn)而生。其中，緊密型縣域醫(yī)共體作為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療、優(yōu)化醫(yī)療資源配置和提供連續(xù)型整合服務(wù)的重要載體備受關(guān)注［-2］。國家層面相繼出臺(tái)多項(xiàng)政策，推動(dòng)縣域醫(yī)共體建設(shè)向縱深發(fā)展。在這一背景下，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為縣域醫(yī)共體建設(shè)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基礎(chǔ)單元，重要性日益凸顯[3]。2022年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2022］10號(hào)），提出要豐富服務(wù)內(nèi)容，優(yōu)化服務(wù)方式；2023年《關(guān)于全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)基層發(fā)［2023]41號(hào)）更是明確指出，要拓展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)緊密型縣域醫(yī)共體基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋；2024年國家衛(wèi)生健康委等部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于全面開展健康家庭建設(shè)的通知》（國衛(wèi)辦人口發(fā)［2024]1號(hào)），全面部署健康家庭工作，對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供提出更高要求。國家政策不斷明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在提供連續(xù)型整合服務(wù)、實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)中的基礎(chǔ)性作用。目前，關(guān)于縣域家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式的研究已取得一定進(jìn)展，但多聚焦家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的制度安排及政策效果評(píng)價(jià)等宏觀層面「4-5］，或探討家庭醫(yī)生服務(wù)對(duì)健康結(jié)局改善的服務(wù)效果、供方行為影響因素等微觀層面［6-7]，對(duì)于較中觀的整合服務(wù)過程中的機(jī)構(gòu)間協(xié)作機(jī)制、團(tuán)隊(duì)內(nèi)部協(xié)作及服務(wù)模式缺乏探索和總結(jié)。因此，本研究聚焦緊密型縣域醫(yī)共體下家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的整合型衛(wèi)生服務(wù)，并定義其為通過協(xié)調(diào)和優(yōu)化不同層級(jí)、類型的衛(wèi)生服務(wù)資源與服務(wù)提供，為簽約患者提供連貫、協(xié)調(diào)且有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)［8]。通過整合型服務(wù)提供的關(guān)鍵事件識(shí)別，梳理緊密型縣域醫(yī)共體下家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的整合服務(wù)模式，以期通過對(duì)服務(wù)模式的探索提出改進(jìn)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整合服務(wù)提供的策略，為促進(jìn)縣域醫(yī)共體整合服務(wù)提供及健康家庭建設(shè)提供參考。

1資料與方法

1.1計(jì)劃與規(guī)范

關(guān)鍵事件技術(shù)是一種質(zhì)性研究方法，本研究運(yùn)用FLANAGAN［9]提出的步驟進(jìn)行關(guān)鍵事件技術(shù)分析，主要包括5個(gè)步驟，依據(jù)研究目標(biāo)，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)及專家論證形成計(jì)劃和規(guī)范、確定研究方案、數(shù)據(jù)收集、解釋評(píng)價(jià)[10]。故圍繞關(guān)鍵事件形成數(shù)據(jù)收集與分析的計(jì)劃與規(guī)范是研究基礎(chǔ)。本研究關(guān)鍵事件計(jì)劃與規(guī)范見表1[11-12]。

1.2數(shù)據(jù)收集

本研究中，關(guān)鍵事件的獲取通過半結(jié)構(gòu)化訪談實(shí)現(xiàn)。本研究的目的是探究緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整合服務(wù)行為模式，采用目的性抽樣和滾雪球抽樣的方法選取河南省鄲城縣、安陽市、鞏義市的3個(gè)緊密型縣域醫(yī)共體為樣本地區(qū)?？紤]到家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的專業(yè)多樣性，特別確保訪談樣本能夠廣泛覆蓋全科醫(yī)師、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員及上級(jí)醫(yī)師等不同角色。受訪者均須為當(dāng)前在緊密型縣域醫(yī)共體內(nèi)工作的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員，以確保信息的時(shí)效性和準(zhǔn)確性。于2023年7—11月，采用面對(duì)面的方式，在受訪者所在的工作場所開展訪談，受訪者由62名家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員組成，基本信息見表2。

在訪談開始前，向每位受訪者詳細(xì)闡述研究目的、訪談內(nèi)容及數(shù)據(jù)使用方式，并明確告知其有權(quán)隨時(shí)退出訪談且個(gè)人信息將受到嚴(yán)格保護(hù)。在獲得受訪者的明確同意后，進(jìn)行訪談錄音。在訪談過程中，首先向受訪者簡要介紹研究背景和相關(guān)概念，主要解釋什么是整合型衛(wèi)生服務(wù)，其次再進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，訪談提綱由以下開放性問題組成：（1）為了解基本情況，請簡要介紹一下您所在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)以及日常工作開展。（2）您認(rèn)為開展的這些工作中哪些屬于整合型衛(wèi)生服務(wù)的范疇？目前有哪些主體參與了您所在團(tuán)隊(duì)的家庭醫(yī)生整合服務(wù)提供？承擔(dān)什么樣的角色？（3）您認(rèn)為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)當(dāng)整合哪些服務(wù)？還有哪些主體需要參與進(jìn)來？是否存在障礙和困境？在訪談過程中保持中立態(tài)度，避免引導(dǎo)性提問，最后依據(jù)實(shí)際受訪情況對(duì)遺漏的重要信息進(jìn)行補(bǔ)充提問，訪談時(shí)間在 45min 左右。

1.3 編碼及飽和度檢驗(yàn)

將所有受訪者進(jìn)行代碼編號(hào)，并將訪談錄音進(jìn)行文字轉(zhuǎn)錄。采用Nvivo11.0軟件對(duì)52份轉(zhuǎn)錄文本進(jìn)行演繹和歸納編碼，編碼示例見表3；余10份資料用于飽和度檢驗(yàn)，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)新的范疇與邏輯關(guān)系出現(xiàn)，認(rèn)為資料具有一定的飽和度。本研究分析工作由兩位研究者遵循主題分析框架（圖1）獨(dú)立完成，最終歸類一致性系數(shù)（categoryagreement，CA）為0.85，表明結(jié)果較為可信。對(duì)于有爭議的編碼由第三人參與共同探討決定。

2結(jié)果

2.1關(guān)鍵事件識(shí)別及主題分布

62名家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的訪談均能識(shí)別到關(guān)鍵事件，即在家庭醫(yī)生服務(wù)提供中出現(xiàn)整合服務(wù)范疇的行為。其中，20名受訪者提供“醫(yī)防融合，全專結(jié)合”整合服務(wù)的目的是加深居民信任、促進(jìn)居民健康，且意識(shí)到整合服務(wù)能夠提供全面、連續(xù)、個(gè)性化的“以患者為中心”的服務(wù)；31名受訪者認(rèn)為是職責(zé)所在，角色及崗位要求其必須提供相應(yīng)基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)；11名受訪者會(huì)為滿足績效考核指標(biāo)或職稱晉升要求而提供相應(yīng)整合服務(wù)。通過詢問對(duì)整合服務(wù)的理解，53名受訪者對(duì)整合服務(wù)有較為正向的認(rèn)知和醫(yī)防觀念。通過演繹及歸納編碼，最終歸納出4個(gè)主題，分別是整合服務(wù)主體、整合服務(wù)內(nèi)容、整合服務(wù)過程、整合服務(wù)障礙，見表4。2.1.1整合服務(wù)主體?？h鄉(xiāng)村三級(jí)家庭醫(yī)生整合服務(wù)的服務(wù)主體主要包括縣域醫(yī)共體、縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，以及由縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室人員組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。這些主體在組織結(jié)構(gòu)上形成了一個(gè)緊密的整體，通過診療服務(wù)協(xié)同行為，共同為鄉(xiāng)村居民提供全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從受訪者的訪談資料中編碼出7種與服務(wù)主體整合相關(guān)的子主題，分別為縣鄉(xiāng)村三級(jí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、上級(jí)醫(yī)師參與、鄉(xiāng)村醫(yī)生（簡稱村醫(yī)）為主導(dǎo)、團(tuán)隊(duì)成員分工、家庭醫(yī)生管理辦公室、醫(yī)共體牽頭、駐村第一書記。其中，縣鄉(xiāng)村三級(jí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、上級(jí)醫(yī)師參與是響應(yīng)最高的子主題，見表5。2.1.2整合服務(wù)內(nèi)容。整合服務(wù)的內(nèi)容主要包括家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供的以基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)為核心的醫(yī)防融合、全專結(jié)合的全面且連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。本研究從受訪者的訪談中編碼出10種與服務(wù)內(nèi)容整合相關(guān)的子主題，分別為慢性病管理、老年人健康體檢、健康教育、義診、醫(yī)患溝通、預(yù)防接種、婦幼保健、簽約隨訪、疾病篩查、健康檔案。其中，慢性病管理、老年人健康體檢是響應(yīng)較高的子主題，見表6。2.1.3整合服務(wù)過程。整合服務(wù)過程是指從居民有一定的醫(yī)療需求開始，到接受家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的整合服務(wù)的一系列過程。從受訪者的編碼結(jié)果來看，共有7種與服務(wù)過程整合相關(guān)的子主題，分別為雙向轉(zhuǎn)診、下沉基層、縱向協(xié)作、溝通互動(dòng)、共同決策、監(jiān)督評(píng)價(jià)、多方共建。其中，雙向轉(zhuǎn)診、下沉基層是響應(yīng)較高的子主題，見表7。2.1.4整合服務(wù)障礙。雖然目前縣域的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整合服務(wù)提供有長足發(fā)展，但仍存在影響整合服務(wù)順利推進(jìn)及實(shí)效的障礙。從受訪者的訪談資料中編碼出技術(shù)障礙、組織障礙、環(huán)境障礙3大子主題，具體分類見表8。

2.2家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整合服務(wù)模式分析

對(duì)關(guān)鍵事件進(jìn)行識(shí)別并明確4個(gè)核心主題，在揭示縣域家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整合服務(wù)的多個(gè)層面的同時(shí)，為理解和構(gòu)建整合服務(wù)模式提供了重要依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合訪談過程中收集到的豐富語料，嘗試提出一種縣域家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整合服務(wù)模式—“魷魚模式”（圖2）。這一模式的靈感來源于魷魚的生理構(gòu)造，其獨(dú)特的身體結(jié)構(gòu)提供了一個(gè)形象且富有啟發(fā)性的比喻。

整合服務(wù)主體涵蓋縣域醫(yī)共體內(nèi)的成員單位、村委會(huì)等組織，并由這些機(jī)構(gòu)的人員組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共同提供服務(wù)。主體部分似魷魚的身體構(gòu)造，其中的縣鄉(xiāng)村三級(jí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為核心軀干，穩(wěn)固支撐著整個(gè)服務(wù)體系的運(yùn)作。正如多位訪談對(duì)象所強(qiáng)調(diào)的：“我們醫(yī)共體總院是中控的大腦，將咱縣級(jí)醫(yī)院的專家整體布局，定期安排到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室參與家庭醫(yī)生的工作，除了進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和帶教外，還和我們一起入戶”（D10H11）。醫(yī)共體通常設(shè)有相關(guān)部門統(tǒng)籌家庭醫(yī)生工作，例如健康管理部或家庭管理部?！凹彝メt(yī)生團(tuán)隊(duì)是提供服務(wù)的核心力量，在縣域，我們村醫(yī)像觸角一樣深入家庭，需要的時(shí)候會(huì)有其他成員參與。如前段時(shí)間，我們團(tuán)隊(duì)的村醫(yī)在隨訪中發(fā)現(xiàn)一名鄉(xiāng)村居民疑似有心梗癥狀，他通過遠(yuǎn)程診療系統(tǒng)聯(lián)系了我們團(tuán)隊(duì)內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院的心內(nèi)科專家，立馬進(jìn)行了實(shí)時(shí)的心電圖傳輸和病情討論，然后上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)我們村醫(yī)為患者進(jìn)行了初步治療，后面我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派車迅速轉(zhuǎn)院”（G6H19）。這直接佐證了整合服務(wù)主體及其在模式中的地位和作用。

整合服務(wù)過程則包括主體間縱橫多向的分工協(xié)作，類似于魷魚豐富的神經(jīng)系統(tǒng)，高效傳導(dǎo)且精準(zhǔn)感知。訪談對(duì)象表示，“如果有患者真的需要轉(zhuǎn)診，綠色通道都是暢通的。我們鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室會(huì)提前與縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行溝通，和他們提前交代患者的情況以及初步的病情判斷”（G5H18）。證明各級(jí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)明確各自的職責(zé)和分工，形成了協(xié)同工作的機(jī)制。“他們會(huì)通過問卷調(diào)查、電話隨訪等方式收集患者的意見和建議”（Y15H60）。在感知上，注重患者的反饋和滿意度，及時(shí)改進(jìn)服務(wù)中存在的問題。雙向轉(zhuǎn)診、分工協(xié)作等橫縱合作機(jī)制類似魷魚神經(jīng)元之間通過突觸快速傳遞信號(hào)，實(shí)現(xiàn)各個(gè)環(huán)節(jié)的緊密銜接，形成高效的服務(wù)鏈，同時(shí)表現(xiàn)出較強(qiáng)適應(yīng)性和靈活性，根據(jù)環(huán)境變化調(diào)整自己的行為模式。

整合服務(wù)內(nèi)容體現(xiàn)三級(jí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要根據(jù)鄉(xiāng)村居民的實(shí)際需求，提供常見病、多發(fā)病的診療和公共衛(wèi)生服務(wù)。這如同魷魚的觸角，靈活多變且廣泛覆蓋?！拔覀兡壳班l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的藥品和設(shè)備還算齊全，日常的村民頭疼腦熱、腰腿疼痛過來我們基本上都可以解決”（Y8H54）。公共衛(wèi)生服務(wù)方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)注重預(yù)防保健和健康教育，提高鄉(xiāng)村居民的健康素養(yǎng)和自我保健能力。“平常我們家庭醫(yī)生工作主要是為我們轄區(qū)的村民提供定期的健康體檢、預(yù)防接種、婦幼保健等服務(wù)。根據(jù)村醫(yī)和我們討論的需求，會(huì)聯(lián)絡(luò)上級(jí)醫(yī)生開展健康知識(shí)講座和咨詢等活動(dòng)”（G7H20）。健康管理服務(wù)方面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)鄉(xiāng)村居民的健康狀況和需求，為其提供個(gè)性化的健康管理方案?！拔覀冞@個(gè)地區(qū)還是高血壓、糖尿病患者等慢性病患者居多，咱家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)會(huì)制定一些飲食習(xí)慣和生活管理計(jì)劃，并進(jìn)行定期的隨訪與評(píng)估”（Y10H55）。

主題分析所得的“技術(shù)障礙”“組織障礙”類似影響魷魚活力的內(nèi)部神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，而“環(huán)境障礙”則是行動(dòng)時(shí)可能遇到的外力障礙物。一是技術(shù)障礙方面，“醫(yī)共體沒建起來之前，健康檔案、隨訪、轉(zhuǎn)診這些工作對(duì)我們家庭醫(yī)生來說太難了，你根本不知道這些居民要去哪里看病以及之前有過什么病”（G6H19）?？h域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化水平參差不齊，成為制約部分地區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整合服務(wù)提供的首要技術(shù)障礙。此外，基層人手問題，尤其是村醫(yī)老齡化現(xiàn)象，也導(dǎo)致了技術(shù)障礙的形成。“我們很多工作了很多年的村醫(yī)，電腦擺在他面前，用起來很困難，眼睛也不好。信息化對(duì)他來說是負(fù)擔(dān)”（D9H10）。新一代人才補(bǔ)充不足，使得基層醫(yī)療服務(wù)在信息化轉(zhuǎn)型中步履維艱，加劇了整合服務(wù)提供的困境。二是組織層面，激勵(lì)約束機(jī)制和全專結(jié)合機(jī)制的不完善仍是目前的主要障礙。在訪談中， 90% 以上的家庭醫(yī)生成員偏向薪酬激勵(lì)， 10% 的成員認(rèn)為薪酬激勵(lì)和表彰激勵(lì)均重要。“我們作為村醫(yī)，相對(duì)來說晉升上沒什么追求，更傾向多給我點(diǎn)錢。但你說你不給，那這些事情我在這個(gè)崗位上現(xiàn)在就必須要做，也沒辦法”（G5H18）。大多數(shù)成員正向肯定?？漆t(yī)師的參與，但認(rèn)為常態(tài)化機(jī)制有待探索。“我們非常期待上級(jí)醫(yī)師參與我們家醫(yī)工作，而且效果也很好，但也理解他們很忙”（D7H8）。三是環(huán)境障礙，主要表現(xiàn)在社會(huì)認(rèn)可度和地理資源限制兩個(gè)方面?！坝行┐迕窈芘懦馕覀?nèi)霊簦麄冇X得我沒病，你穿著白大褂一大群人來我們家，是不吉利的。另外還存在的困難，可能還是入戶的時(shí)候，有些人家很遠(yuǎn)，路也不好走，這塊兒我們家庭醫(yī)生和村醫(yī)也都是用我們自己私家車去跑，也只能說能跑多少是多少，而且油耗什么的都是我們自己承擔(dān)，這一塊是沒有相應(yīng)補(bǔ)貼的”（Y16H61）。

3討論

3.1整合服務(wù)主體：“魷魚軀干”垂直管理

家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整合服務(wù)“魷魚模式”服務(wù)主體的整合不僅是組織結(jié)構(gòu)的簡單聯(lián)合，更是縱向功能的互補(bǔ)與協(xié)同。這與李力等[]的觀點(diǎn)一致，即縱向的機(jī)構(gòu)整合是功能和內(nèi)容整合的基礎(chǔ)。縣域醫(yī)共體作為領(lǐng)導(dǎo)核心，下設(shè)的相關(guān)管理部門負(fù)責(zé)政策制定和資源調(diào)配，確?？h域內(nèi)家庭醫(yī)生整合服務(wù)資源的均衡分布?？h級(jí)醫(yī)院作為技術(shù)支撐，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室提供遠(yuǎn)程診療、疑難病例討論等技術(shù)支持。在“魷魚模式”下，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室作為家庭醫(yī)生整合服務(wù)提供的前沿陣地，承擔(dān)著首診、健康管理、疾病預(yù)防等任務(wù)。這種服務(wù)模式不僅提高了診療效率，也降低了患者的就醫(yī)成本?！棒滛~模式”下的服務(wù)主體整合與VALENTIJN等［13-14]提出的基于人群的協(xié)調(diào)護(hù)理作為整合的指導(dǎo)原則或基于目標(biāo)構(gòu)建的整合服務(wù)彩虹模型（RMIC）具有一致性，均強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)整合、組織和專業(yè)整合及微觀服務(wù)的整合。

3.2整合服務(wù)過程：“魷魚神經(jīng)”縱橫傳導(dǎo)

“魷魚模式”下的整合型衛(wèi)生服務(wù)通過縱橫交錯(cuò)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)了高效、協(xié)調(diào)的服務(wù)提供?？v向的上下轉(zhuǎn)診、服務(wù)反饋和感知確保了服務(wù)的連續(xù)性和質(zhì)量；而橫向的培訓(xùn)、監(jiān)督等方面則促進(jìn)了整個(gè)體系的持續(xù)改進(jìn)和優(yōu)化。王俊等[15]和陳家應(yīng)等[16]在對(duì)醫(yī)防融合整合服務(wù)進(jìn)行界定時(shí)，均提出在流程上應(yīng)當(dāng)有效銜接，而“魷魚模式”中正強(qiáng)調(diào)流程的順暢。李文敏等[2]和李力等[]提出衛(wèi)生服務(wù)整合應(yīng)當(dāng)考慮供需雙方的整合，在現(xiàn)階段“魷魚模式”下主要考慮供方的整合，針對(duì)不同病種或人群的需方需求提供服務(wù)受制于“魷魚觸角”較短尚無法完全滿足，但觸角一定程度上能夠感知需方需求，并將患方需求傳達(dá)至中樞醫(yī)共體內(nèi)以改善服務(wù)提供。

3.3整合服務(wù)內(nèi)容：“行動(dòng)觸角”廣泛覆蓋

“魷魚模式”下服務(wù)內(nèi)容的整合體現(xiàn)在多個(gè)方面，強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病的全面防治，通過建立完善的疾病管理流程，確保患者能夠得到及時(shí)、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，從而降低疾病的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。此外，還致力于推動(dòng)居民的整體健康水平提升和健康家庭建設(shè)。通過觸角實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療資源的整合，深入家庭開展各種健康促進(jìn)活動(dòng)，如定期舉辦健康講座、提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)等，幫助居民建立健康的生活方式，以便為患者提供更為便捷的醫(yī)療服務(wù)?！棒滛~模式”下的服務(wù)內(nèi)容與WHO提出的“整合服務(wù)提供技術(shù)簡報(bào)”［17]在服務(wù)內(nèi)容上相契合，包括疾病防治、預(yù)防服務(wù)和健康促進(jìn)[18]，著重通過一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防改善健康。

3.4整合服務(wù)困境：“行進(jìn)遇阻”實(shí)踐障礙

在“魷魚模式”推進(jìn)過程中，實(shí)踐層面遭遇內(nèi)外多重障礙，和既往研究結(jié)果較為一致的是技術(shù)和組織方面。技術(shù)上，部分地區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)不統(tǒng)一，數(shù)據(jù)共享難，但部分地區(qū)已探索建立醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)療信息系統(tǒng)，打通信息壁壘效果明顯[19]。且基層醫(yī)療人力資源結(jié)構(gòu)老齡化嚴(yán)重，信息化轉(zhuǎn)型困難。組織上，現(xiàn)有激勵(lì)約束機(jī)制偏重約束，輕視激勵(lì)，影響醫(yī)生積極性[20]。全專結(jié)合機(jī)制實(shí)施中，上級(jí)?？漆t(yī)師難以穩(wěn)定下沉基層[21]，全專結(jié)合效果不彰[22]。對(duì)于“魷魚模式”在環(huán)境上的障礙更為突出，居民傳統(tǒng)就醫(yī)觀念根深蒂固，對(duì)基層醫(yī)療信任度低，且縣域廣闊、人口分散、地勢復(fù)雜，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)入戶服務(wù)面臨諸多潛在安全風(fēng)險(xiǎn)和長途跋涉困境。這些實(shí)踐障礙制約了整合服務(wù)的深入推進(jìn)。

4 結(jié)論與建議

4.1結(jié)論

本研究通過關(guān)鍵事件技術(shù)梳理出縣域家庭醫(yī)生整合服務(wù)的“魷魚模式”，該模式以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)為居民提供了更全面、連續(xù)的健康管理服務(wù)。通過有效整合各級(jí)醫(yī)療資源，加強(qiáng)了家庭醫(yī)生與居民之間的緊密聯(lián)系，使得醫(yī)療服務(wù)更加貼近居民的實(shí)際需求，在縣域醫(yī)療服務(wù)體系中具有一定的應(yīng)用前景。

功能有限且權(quán)力集中的頭部一—縣域醫(yī)共體下設(shè)管理部門。魷魚頭部集中了其主要感覺器官和神經(jīng)系統(tǒng)，控制著整個(gè)生物體的行動(dòng)。在“魷魚模式”中，縣域醫(yī)共體扮演著頭部指揮和資源調(diào)配的角色，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)縣域內(nèi)醫(yī)療資源分配與分布，先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)擴(kuò)散與專家下沉等資源縱向流動(dòng)，引導(dǎo)區(qū)域內(nèi)患者就診秩序及制定家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，確保服務(wù)的質(zhì)量和效率。

較短的頸部一一家醫(yī)管理辦公室。魷魚的頸部雖然短，但連接著頭部和身體，起著重要的樞紐作用。家醫(yī)管理辦公室作為“頸部”，承擔(dān)著上傳下達(dá)、溝通協(xié)調(diào)的任務(wù)，將縣域醫(yī)共體的政策和要求傳達(dá)給家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，同時(shí)將團(tuán)隊(duì)的工作情況和需求反饋給醫(yī)共體。

軀干一—縣鄉(xiāng)村三級(jí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。魷魚的軀干部是其主體部分，承載著主要的生理功能。在“魷魚模式”中，縣鄉(xiāng)村三級(jí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)構(gòu)成了服務(wù)主體的核心，其分布在縣域的各個(gè)角落，為居民提供預(yù)防、保健、治療、康復(fù)等全方位的醫(yī)療服務(wù)。

觸角一一村醫(yī)。魷魚的觸角靈敏且多功能，能夠感知外界環(huán)境并做出反應(yīng)。村醫(yī)作為最基層的醫(yī)療服務(wù)提供者，就像魷魚的觸角一樣，能夠深入鄉(xiāng)村了解居民的健康狀況和需求，提供及時(shí)的醫(yī)療服務(wù)，并將相關(guān)信息反饋給上級(jí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)和家醫(yī)管理辦公室。

4.2建議

深化“觸角須”，拓展健康觸角。充分利用“魷魚觸角”反應(yīng)靈敏的特點(diǎn)，結(jié)合健康家庭政策，感知家庭需求，推動(dòng)家庭醫(yī)生整合服務(wù)落實(shí)。應(yīng)進(jìn)一步明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在縣域醫(yī)療服務(wù)體系中的地位和作用，為其提供必要的資金和資源支持。同時(shí)，加強(qiáng)宣傳與教育，成立家庭健康指導(dǎo)員隊(duì)伍，作為觸角的吸盤加入家庭醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，提高居民對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的認(rèn)知度和接受度的同時(shí)延伸“魷魚模式”觸角。由此，建立多方協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)組織等多方共同參與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的建設(shè)與服務(wù)提供，形成合力。

疏通“魷魚身”，打破現(xiàn)存障礙。技術(shù)和組織障礙影響“魷魚”自身的生命力，包括信息傳遞延遲、協(xié)調(diào)一致性降低等等，環(huán)境障礙則進(jìn)一步加劇“魷魚模式”觸角較短導(dǎo)致的深入能力不足的困境。因此，需要通過政策引導(dǎo)持續(xù)改善“魷魚”所在的生態(tài)，疏通“魷魚身”神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯的問題，降低家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的服務(wù)成本和提高服務(wù)效率。例如，需要通過持續(xù)提升縣域醫(yī)療信息化一體化水平，實(shí)現(xiàn)區(qū)域間的數(shù)據(jù)共享與交流；建立科學(xué)合理的薪酬體系和職業(yè)發(fā)展路徑，確保團(tuán)隊(duì)成員能夠獲得與其付出相稱的回報(bào)。同時(shí)，通過績效考核和獎(jiǎng)懲機(jī)制，激勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員提供高質(zhì)量的服務(wù)；加強(qiáng)全專結(jié)合，推動(dòng)?？漆t(yī)生與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)之間的緊密協(xié)作，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。針對(duì)地理與資源限制以及安全問題，優(yōu)化交通路線、提供必要的交通工具和補(bǔ)貼、加強(qiáng)安保措施。

5 本研究不足與展望

本研究存在一定的局限性：一方面，任何一種服務(wù)模式都具有兩面性，“魷魚模式”在實(shí)際運(yùn)用中需要不斷改進(jìn)以應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)和限制；另一方面，關(guān)鍵事件技術(shù)法在研究縣域家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)整合服務(wù)模式及實(shí)踐困境時(shí)，雖能深入揭示實(shí)際服務(wù)中的關(guān)鍵問題，但受限于主觀報(bào)告、樣本選擇等因素，結(jié)果的普遍性和推廣性有待驗(yàn)證。后續(xù)研究可結(jié)合更多元化的混合研究方法，擴(kuò)大樣本范圍，以提高研究的客觀性、全面性和適用性，更深入地探索家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的優(yōu)化路徑。

作者貢獻(xiàn)：代高嵐歆負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)/資料整理，撰寫論文；尹剛進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；李浩進(jìn)行論文修訂；陶紅兵對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

代高嵐歆Dhttps：//orcid.org/0009-0001-9094-1749

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