簽而不約？基于扎根理論的X市家庭醫(yī)生簽約服務影響因素研究

摘 要：實行家庭醫(yī)生簽約服務是中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，旨在通過構(gòu)建分級診療格局，滿足居民多元化健康管理需求。作為家庭醫(yī)生簽約試點城市之一，X市的政策推行總體效果良好，但仍存在“簽而不約”的現(xiàn)象。為探討居民對家庭醫(yī)生服務“簽而不約”的影響因素，本研究基于扎根理論，采用半結(jié)構(gòu)化訪談法，分別對3位醫(yī)護人員、1位社區(qū)工作者及4位社區(qū)居民進行數(shù)據(jù)收集，并借助MAXQDA24軟件對訪談數(shù)據(jù)進行編碼分析。研究發(fā)現(xiàn)，“簽而不約”的影響因素主要涉及政策因素、居民因素以及過程因素?；诖?，提出相應的對策建議，以期進一步優(yōu)化X市家庭醫(yī)生簽約服務的施行效果。

關(guān)鍵詞：家庭醫(yī)生；簽而不約；扎根理論；影響因素

中圖分類號：C913 文獻標識碼：A 文章編號：１００９ — ２２３４（２０25）07 — ００68 — ０7

一、引言

家庭醫(yī)生簽約服務是一項具有深遠意義的創(chuàng)新型政策，以守護群眾健康為宗旨，通過契約化的形式，由醫(yī)療服務主體為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。X市家庭醫(yī)生通常采用“1+1+N”模式，由全科醫(yī)生、健康管理師、公衛(wèi)醫(yī)師以及其他?？漆t(yī)師、藥師和網(wǎng)格員等人員組成。簽約對象優(yōu)先覆蓋老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、兒童及殘疾人等重點人群。截至2023年9月30日，X市S區(qū)已有近48萬人體驗了家庭醫(yī)生簽約服務，簽約覆蓋率達44.37%，簽約居民“線上健康咨詢近3萬條。由此可見，X市家庭醫(yī)生簽約服務政策推行效果良好。一方面，家庭醫(yī)生通過定期為簽約居民提供診查與健康宣傳服務，守護居民身心健康。另一方面，家庭醫(yī)生簽約服務在一定程度上緩解了大型醫(yī)院的就診壓力，使醫(yī)療資源得到更合理的分配。然而，家庭醫(yī)生簽約服務在取得階段性成果的同時，仍存在部分居民“簽而不約”的問題，導致家庭醫(yī)生簽約服務所能發(fā)揮的作用受限。鑒于此，本研究旨在探索X市家庭醫(yī)生簽約服務居民“簽而不約”的原因， 并運用扎根理論質(zhì)性研究方法，對訪談資料進行逐級編碼處理。同時，建構(gòu)“簽而不約”影響因素模型，從而推動X市家庭醫(yī)生簽約政策落實的不斷優(yōu)化。

二、文獻回顧

（ 一 ）家庭醫(yī)生類型

中國目前有三類家庭醫(yī)生：一是社區(qū)衛(wèi)生服務中心注冊的全科醫(yī)生；二是執(zhí)業(yè)注冊的在崗臨床醫(yī)師；三是培訓合格的中級以上職稱退休臨床醫(yī)師。［1］家庭醫(yī)生團隊通常包括醫(yī)生、護士與公衛(wèi)人員等，主要服務內(nèi)容包括：慢性病管理、重點人群健康管理、居民健康管理與隨訪等。家庭醫(yī)生簽約服務是“以全科醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生服務團隊為支撐，旨在通過簽約的方式，構(gòu)建一種長期、穩(wěn)定的服務關(guān)系，為簽約家庭和個人提供安全、方便、有效、連續(xù)、經(jīng)濟的基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務?！保?］

（ 二 ） 家庭醫(yī)生服務模式

美國依托商業(yè)醫(yī)療保險體系，采用患者自主性的健康之家服務模式。居民自愿加入任意保險公司，由保險公司為每位參保者分配家庭醫(yī)生，重大疾病的患者可直接由家庭醫(yī)生負責轉(zhuǎn)診。［3］德國實行政府引導的市場化競爭型醫(yī)療模式，家庭醫(yī)生在對患者提供診療服務，不僅要滿足醫(yī)療需求，還要兼顧績效與控制費用間的聯(lián)系。［4］中國上海市推行的“1+1+1”醫(yī)療機構(gòu)組合簽約模式，即以“1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、1家市內(nèi)區(qū)級醫(yī)院、1家市級醫(yī)院”形成簽約醫(yī)療聯(lián)合體，為構(gòu)筑基層首診、雙向轉(zhuǎn)診的有序就診格局打下基礎。［5］中國廈門市以慢性病為突破口推進分級診療工作，推動實施家庭醫(yī)生簽約服務，實行以大醫(yī)院?？漆t(yī)師、基層全科醫(yī)師和健康管理師為組合的“三師共管”模式?！叭龓煿补堋笔菑B門在長時間的各種診療模式的探索中形成的分級診療模式。［6］該模式主要以家庭醫(yī)生作為簽約服務與管理的核心主體，由家庭醫(yī)生根據(jù)每個簽約對象健康及疾病個性化需要，決定是否聯(lián)系、預約三級醫(yī)院?？漆t(yī)師，不同的簽約對象按需預約不同的專科醫(yī)師。

（三）家庭醫(yī)生服務效果

一是保障特殊患者的健康。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在西雅圖實施家庭醫(yī)生服務后，急診就診人數(shù)減少29%，住院患者數(shù)降低6%，而家庭醫(yī)生所提供的咨詢服務能夠有效控制病情發(fā)展。［7］二是降低患者的醫(yī)療開支。通過提供醫(yī)療咨詢服務，家庭醫(yī)生可應對常見的急性病及一部分慢性病，進而降低了整體的診療費用。［8］三是提升健康管理與預防醫(yī)學成效。家庭醫(yī)生依據(jù)簽約患者的年齡、性別、家族病史和生活方式，制定適合其需求的健康管理計劃。［9］四是增進醫(yī)療服務的連貫性和協(xié)調(diào)性。家庭醫(yī)生與已簽約居民建立起長期且穩(wěn)固的關(guān)系，且醫(yī)生熟知所服務居民的病史、生活方式和健康需求，這有助于醫(yī)生提供更個性化及連貫的照護。尤其是針對慢性病和高風險人群，家庭醫(yī)生會定期上門隨訪，及時察覺病情變化并迅速調(diào)整治療方案，為居民的健康提供更全面的保障。［10］［11］

（四） 文獻評述

綜上所述，關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務的研究已積累豐碩的研究成果。其中，現(xiàn)有文獻較多聚焦于醫(yī)學領(lǐng)域，討論國家醫(yī)療衛(wèi)生服務資源下沉，家庭醫(yī)生簽約服務的推廣模式，以及分級診療所涵蓋的醫(yī)療服務類型等。同時，文獻關(guān)注家庭醫(yī)生在醫(yī)療技術(shù)、健康管理與疾病防治等方面的積極意義。上述研究成果對家庭醫(yī)生簽約服務這一創(chuàng)新型醫(yī)療模式在服務效果方面達成了共識。然而，在簽約之后，針對簽約居民的心理動機、家庭醫(yī)生的供方視角以及社區(qū)工作等互動機制，研究成果相對較少。進一步而言，就簽約居民“簽而不約”的成因分析，在現(xiàn)有學術(shù)成果的基礎上，仍然值得進一步探究。鑒于質(zhì)性研究重視情境，而“簽而不約”正是由來自特定情境并處于特定情境中的參與者的反應，因此，本文采用扎根理論質(zhì)性研究方法，通過逐級編碼和備忘錄寫作，對簽約居民“簽而不約”的影響因素進行研究并構(gòu)建模型，以期為完善X市家庭醫(yī)生簽約服務政策落實提供相應建議。

三、研究設計

（一） 研究方法

1.訪談法

訪談法適合用以探索實踐型的研究問題。［12］［13］首先，依研究背景以及相關(guān)文獻資料，擬定預訪談提綱，內(nèi)容包括受訪者基本信息、對政策的了解程度以及對簽而不約原因的探討等。其次，根據(jù)預訪談優(yōu)化問題設計，形成正式的訪談提綱。本研究采用半結(jié)構(gòu)化訪談，在實際訪談過程中，研究者會根據(jù)受訪者的回應情況適時進行相應修改、刪減或追加問題，當信息達到飽和狀態(tài)時結(jié)束訪談。而后，研究者根據(jù)錄音和筆記整理成完整的訪談記錄。

本研究數(shù)據(jù)資料收集時間是2024年12月22日至2025年2月20日，訪談地點為X市內(nèi)，均為實地訪談，經(jīng)統(tǒng)計最終形成的訪談文本約為9000字。

2.扎根理論

扎根理論是研究者以資料整理歸納為基礎，通過自下而上的思路構(gòu)建理論的一種質(zhì)性研究方法。［14］該研究方法采取了一種“既不同于假設檢驗，也不同于民族志的材料處理方法，這挑戰(zhàn)了固有方法論認識。［15］目前，扎根理論方法已經(jīng)被學者公認為定性研究中權(quán)威與規(guī)范的研究方法，扎根在一些領(lǐng)域很受歡迎，如社會學、護理學、教育學和心理學，以及其他社會科學領(lǐng)域。［16］本研究基于程序化扎根理論，借助MAXQDA24軟件，對收集到的訪談資料進行逐級編碼。

（二） 樣本選擇

樣本選擇方面，本研究采用目的性抽樣。研究者以能夠提供豐富信息為原則選擇案例（參與者）進行分析。［17］目的性抽樣中的理論抽樣策略在扎根理論中較為常見。整個抽樣過程是動態(tài)的，可以隨著研究中理論的發(fā)展變化而靈活調(diào)整選取的樣本。［17］據(jù)最初收集到的樣本分析出若干關(guān)鍵概念，后續(xù)圍繞這些概念尋找更合適的樣本進行深入探究，使理論達到飽和狀態(tài)。

選取受訪對象，主要考慮以下因素：1.對所探討的問題有一定的理解，能為本研究提供較豐富的信息來源；2.邏輯清晰，且具有一定的語言表達能力。

為了確保訪談樣本的代表性，研究者選擇X市四個成立時間不同的社區(qū)作為調(diào)查點。8位受訪者分別為3位醫(yī)護人員、1位社區(qū)工作者及4位社區(qū)居民（受訪者基本信息詳見表1）。

四、數(shù)據(jù)分析與模型建構(gòu)

（ 一 ） 數(shù)據(jù)分析

1.開放性編碼

開放性編碼作為扎根理論研究的首要步驟，其核心在于對原始文本進行逐字逐句的深入分析與編碼。通過反復閱讀文本資料，拆分語句賦予初始概念，并多次對比、篩選與整合，將具有相同特征的概念歸類提煉，從而形成初始范疇。在廣泛收集數(shù)據(jù)的基礎上，本研究通過分析受訪者的原始表述，采用從文獻中提取相關(guān)概念或直接命名概念的方式進行編碼，并基于開放性編碼原則進行分類歸納，進而形成初始范疇。借助MAXQDA24對編碼語句的整理與分析，提取了25個初始范疇（見表2）。

2.主軸編碼

主軸編碼是分析過程的第二階段，旨在對開放性編碼中所提取的初始范疇進行凝練與再編碼。通過不斷對比和探索初始范疇間的邏輯關(guān)系，本研究最終歸納出11個主范疇，包括：居民政策知曉度、居民體驗與反饋、居民就醫(yī)選擇、居民需求差異、社區(qū)宣傳形式、政策推行現(xiàn)狀、簽約流程、服務內(nèi)容與質(zhì)量、醫(yī)療資源配置、量化評估及團隊培訓（詳見表3）。

3.選擇性編碼

選擇性編碼是在主軸編碼基礎上的進一步深化與聚焦。通過描述“故事線”的方式，選擇性編碼深入挖掘主軸編碼階段歸納的11個主范疇之間的關(guān)系，并將其精煉為核心范疇，從而得出研究結(jié)論。在本研究中，影響X市家庭醫(yī)生簽約服務“簽而不約”的因素被提煉為三個核心范疇：政策因素、居民因素及過程因素（見表4）。

（二）模型建構(gòu)

依據(jù)上述編碼分析，并按照“問題——成因——結(jié)果”的邏輯，本研究建構(gòu)X市家庭醫(yī)生簽約服務“簽而不約”影響因素模型（如圖1所示）。

1.政策因素

政策因素為外部因素，主要體現(xiàn)在政策推行現(xiàn)狀和政策宣傳與溝通兩個方面。政策推行現(xiàn)狀關(guān)注政府推行家庭醫(yī)生簽約服務的政策目標和執(zhí)行力度，直接影響服務的覆蓋率和實施質(zhì)量。雖現(xiàn)階段X市政策推行時間久，范圍廣，但存在因政策宣傳形式較局限，影響信息傳遞通暢性，從而導致簽約居民“簽而不約”。

2.居民因素

居民因素為內(nèi)部因素，主要體現(xiàn)在四個方面：第一，認知與信任：居民對家庭醫(yī)生簽約服務的認知不足或?qū)Ψ仗峁┱叩男湃味鹊停坏诙?，體驗與反饋：居民在簽約后的體驗可能不佳，如服務質(zhì)量未達預期或溝通不暢等；第三，就醫(yī)偏好：部分居民傾向于選擇傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)或大型?？漆t(yī)院，而非家庭醫(yī)生；第四，需求與使用：家庭醫(yī)生服務內(nèi)容與居民的實際需求不匹配，導致使用率低。

3.過程因素

過程因素為服務因素，對家庭醫(yī)生“簽而不約”的影響包括簽約服務內(nèi)容與質(zhì)量、醫(yī)療資源配置、功能定位和激勵機制四個方面。首先，若簽約服務內(nèi)容單一或者質(zhì)量不高，居民持續(xù)使用該服務的意愿會降低；其次，醫(yī)療資源配置不均或不足，亦會影響家庭醫(yī)生服務的可及性；再者，家庭醫(yī)生服務的功能定位不清晰，與居民實質(zhì)需求脫節(jié)，服務即難以發(fā)揮作用；此外，當缺乏有效的激勵機制，會導致醫(yī)護人員對簽約服務的積極性降低。

（ 三 ） 理論飽和度檢驗

理論飽和度檢驗可作為決定何時停止采樣的參考依據(jù)。在質(zhì)性研究中，理論飽和度被視為關(guān)鍵的研究標準。［18］在實際研究中判斷是否達到飽和有具體的操作方法。［19］在完成首批數(shù)據(jù)的編碼和理論構(gòu)建后，研究者進一步開展訪談，探討家庭醫(yī)生服務“簽而不約”成因。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，新訪談所獲取的數(shù)據(jù)均已在此前受訪者的數(shù)據(jù)中有所體現(xiàn)，且在這個過程中并未發(fā)現(xiàn)新的概念和范疇，這表明已滿足理論飽和度檢驗。

五、結(jié)論與啟示

（一）研究結(jié)論

家庭醫(yī)生簽約服務政策是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，自推行以來備受關(guān)注。作為家庭醫(yī)生簽約試點城市之一，X市政策推行總體效果良好，但在實施過程中卻存在一個不容忽視的問題——“簽而不約”。部分居民雖簽約家庭醫(yī)生服務，卻在實際生活中未充分使用該項服務，使得政策的惠民效果受限。通過實地訪談收集一手數(shù)據(jù)，并運用扎根理論進行資料分析，本研究發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務“簽而不約”的形成是三個因素共同作用的結(jié)果。具體包括政策、居民和服務過程三方面：政策因素體現(xiàn)在政策推行力度大與宣傳形式局限之間的沖突；居民因素源于居民態(tài)度和行為選擇；過程因素則取決于醫(yī)生服務質(zhì)量與可持續(xù)性。本文通過構(gòu)建政策、居民和服務過程模型以解釋“簽而不約”的影響因素。

（二）“簽而不約”的改善策略

第一，創(chuàng)新政策宣傳形式。傳統(tǒng)線下宣傳，包括社區(qū)與醫(yī)院機構(gòu)宣傳受眾有限，形式較為單一，而以線上線下相結(jié)合的方式豐富宣傳渠道，能對政策宣傳產(chǎn)生更加積極的意義。通過傳統(tǒng)媒體平臺及新媒體平臺宣傳公益短片，分享案例信息，以及提供在線互動等方式，提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務政策的了解程度。

第二，提升居民參與意識。社區(qū)通過定期舉辦健康講座，并開展義診活動，鼓勵居民親身感受家庭醫(yī)生服務的便捷與專業(yè)。針對特殊人群如老年人或慢性病患者，可由社區(qū)網(wǎng)格員定期提醒與督促，引導居民合理利用簽約服務醫(yī)療資源。同時，可以將學校教育與社區(qū)服務相結(jié)合，逐步培養(yǎng)小公民的健康管理意識，激發(fā)孩子向家長傳達家庭醫(yī)生簽約服務的重要性，從而營造出重視健康的良好家庭氛圍。

第三，加強醫(yī)療服務品質(zhì)。完善家庭醫(yī)生團隊的人員配置，確保團隊的專業(yè)性，且服務能夠覆蓋更多居民；同時，構(gòu)建居民反饋的規(guī)范流程，定期開展?jié)M意度調(diào)查，讓服務更貼近居民的實際需求。此外，還應加大對家庭醫(yī)生團隊的培訓力度，通過持續(xù)開展專業(yè)技能培訓，助力團隊不斷精進技術(shù)，為居民們提供更優(yōu)質(zhì)、貼心的健康管理服務。

（三）研究局限與展望

第一，樣本數(shù)量相對有限，這可能導致研究抽樣偏差風險；第二，扎根理論方法雖能較深入挖掘受訪者主觀感受，但缺少定量數(shù)據(jù)的驗證。在未來研究中，可考慮增加樣本數(shù)量并涵蓋不同類型的社區(qū)，以盡可能地避免抽樣偏差。可采用混合研究方法，在定性訪談的基礎上，開展定量分析以豐富研究內(nèi)容，從而更好地提升X市家庭醫(yī)生簽約服務政策推行的惠民效果。

〔參 考 文 獻〕

［1］國家衛(wèi)生健康委，國家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務管理的指導意見（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號）［EB/OL］.［2025-04-03］.https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2018-12/31/content_54354

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〔責任編輯：孫玉婷〕