下肢深靜脈血栓病人發(fā)生血栓形成后綜合征的危險(xiǎn)因素與預(yù)測模型構(gòu)建

Keywordsdeep vein thrombosis; post-thrombotic syndrome; risk factors;prediction model

下肢深靜脈血栓（deepveinthrombosis，DVT）是指在下肢深部靜脈內(nèi)形成的血栓，是一種比較常見的疾病[1]。血栓形成后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）是下肢深靜脈栓塞后的一種常見后遺癥，其主要表現(xiàn)為下肢水腫、皮膚色素沉著、疼痛和潰瘍等癥狀[2]。DVT發(fā)生時(shí)，血栓會導(dǎo)致深靜脈狹窄或阻塞，從而導(dǎo)致下肢淤血，深靜脈瓣膜功能受損，發(fā)生PTS。研究表明， 20%～50% 的DVT病人接受抗凝治療后2年會發(fā)生PTS，對病人身心健康產(chǎn)生影響[3]。確定DVT后發(fā)生PTS的危險(xiǎn)因素是對高危人群進(jìn)行預(yù)防的關(guān)鍵[4]。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型是通過分析大量病人的臨床數(shù)據(jù)和生物標(biāo)志物，建立數(shù)學(xué)模型來預(yù)測特定事件的發(fā)生概率，是目前臨床診療及護(hù)理過程中常見的輔助工具?，F(xiàn)階段，已經(jīng)有學(xué)者將風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型運(yùn)用到PTS的防治中，進(jìn)而對高危險(xiǎn)人群進(jìn)行針對性管理[5]。研究表明，根據(jù)PTS病人性別、年齡、DVT發(fā)生等因素建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，可有效、準(zhǔn)確地預(yù)測PTS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。但目前仍存在一定局限性，例如納入與排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格，存在預(yù)測因子篩選偏倚和模型過度擬合的問題，因此在臨床運(yùn)用前仍需要進(jìn)一步優(yōu)化?；诖?，本研究對DVT病人發(fā)生PTS的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，并構(gòu)建預(yù)測模型，有利于對高危病人進(jìn)行預(yù)防，以推動PTS預(yù)防工作的開展。

1資料與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2023年3月于濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院治療的374例DVT病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第二版）》7中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡 =18 歲；經(jīng)下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性靜脈疾病；合并抗凝禁忌；下肢皮膚疾病；需要接受溶栓術(shù)、靜脈支架植入術(shù)等；臨床病例資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（No.SDSMU-2025-ky-183）。所有受試者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 PTS診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組

Villata評分包含疼痛、痙攣、沉重感、感覺異常及瘙癢癥狀、色素沉著、皮膚發(fā)紅、靜脈擴(kuò)張、小腿擠壓痛及皮膚硬化等，采用4分制按照嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，無計(jì) 0～4 分，輕度計(jì) 5～9 分，中度計(jì) 10～14 分，重度計(jì)15分 ～33 分，潰瘍計(jì)15分，總分33。將Villata評分 0～ 4分者納入非PTS組， 5～33 分者納人PTS組。

1.3 資料收集

1）人口學(xué)特征：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）、飲酒、吸煙、疼痛、腓腸肌壓痛；2）合并基礎(chǔ)疾病：合并高血壓、糖尿病、冠心病、DVT分型及髂靜脈壓迫綜合征等；3）手術(shù)資料：手術(shù)治療、抗凝方案、置管人路、彈力支持等；4）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophil，EOS）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分促凝血酶原激酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二聚體（D-D）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差 表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。定性資料以例數(shù)、百分比 （% 表示，采用 χ² 檢驗(yàn)。采用Medcalc軟件進(jìn)行受試者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線繪制，ROC曲線分析獲取各因素的最佳截?cái)嘀导扒€下面積（areaunderthecurve，AUC），多因素Logistic回歸分析篩選影響PTS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，R軟件構(gòu)建PTS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，校正曲線對預(yù)測模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，決策曲線評估預(yù)測模型的預(yù)測效能。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 374例DVT病人PTS發(fā)生情況

374例DVT病人中發(fā)生PTS共64例 17.11% ）。374例DVT病人中無PTS、輕度PTS、中度PTS及重度PTS病人分別為310例 82.89% ）、28例（ 7.49% ）、20例（ 5.35% 及16例 4.28% ）。

2.2 DVT病人PTS發(fā)生的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，非PTS組及PTS組年齡gt;60歲、 BMgt;27kg/m² 、靜脈曲張、骼靜脈壓迫綜合征、DVT分型、手術(shù)、彈力支持比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 。詳見表1。

2.3 DVT發(fā)生PTS影響因素的Logistic回歸分析

以PTS為因變量，表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡gt;60歲、 BMgt;27kg/m² 、發(fā)生靜脈曲張、髂靜脈壓迫綜合征、DVT分型（混合型）、手術(shù)是DVT發(fā)生PTS的危險(xiǎn)因素，彈力支持是保護(hù)因素（ Plt;0.05 ）。詳見表2、表3。

2.4風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型構(gòu)建

采用年齡、BMI、發(fā)生靜脈曲張、髂靜脈壓迫綜合征、DVT分型（混合型）手術(shù)、無彈力支持分別構(gòu)建預(yù)測模型，并繪制列線圖，同時(shí)進(jìn)行評分，發(fā)現(xiàn)得分由高到低依次為發(fā)生靜脈曲張、髂靜脈壓迫綜合征、DVT分型（混合型）無彈力支持、手術(shù)、年齡 gt;60 歲及BMIgt;27kg/m² ，分別為89.5、71.0、56.0、39.0、32.5、23.0、10.0分。詳見圖1。

2.5 DVT后發(fā)生PTS的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型效能檢驗(yàn)

1）擬合優(yōu)度檢驗(yàn)：PTS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型具有較好的擬合度 ?x²=3.254 ， P=0.074 ，說明風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型的擬合優(yōu)度較好。2）ROC曲線分析：ROC曲線下面積（AUC）為0.753 95%C1 （0.715，0.806）]，敏感度為0.815，特異度為0.637，最大約登指數(shù)為0.458。詳見圖2。

3討論

DVT發(fā)生時(shí)靜脈回流受阻引起靜脈內(nèi)壓力升高，營養(yǎng)和氧氣供應(yīng)不足，釋放一系列細(xì)胞因子導(dǎo)致組織損傷和炎癥反應(yīng)，使深靜脈血液倒流，加重靜脈高壓，進(jìn)一步促進(jìn)PTS的形成。本研究374例DVT病人PTS發(fā)生率為 17.11% 。研究表明，在完成隨訪的808例DVT病人中有 14.36% 病人發(fā)展為PTS[8]，與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，374例DVT病人無PTS、輕度PTS、中度PTS及重度PTS的占比分別為82.89%7.49%5.35% 及 4.28% 。Villalta評分是評估PTS發(fā)生的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合病人臨床癥狀及客觀證據(jù)為一體，在減少主觀隨意性的同時(shí)保證了其準(zhǔn)確性。有研究表明，Villalta評分結(jié)合深靜脈血栓造影對PTS的發(fā)生具有較好的診斷價(jià)值，并且其評分越高，PTS臨床癥狀越嚴(yán)重[9]

本研究單因素分析結(jié)果顯示，非PTS組及PTS組病人年齡 gt;60 歲 .BMΣΣΣ27kg/m² 、靜脈曲張、髂靜脈壓迫綜合征、DVT分型、手術(shù)、彈力支持比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ;Logistic回歸分析顯示，年齡 gt;60 歲、 BMgt;27kg/m² 發(fā)生靜脈曲張、髂靜脈壓迫綜合征、DVT分型（混合型）手術(shù)、無彈力支持是DVT發(fā)生PTS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（ Plt;0.05， 。本研究有 87.5% 的PTS病人年齡 gt;60 歲，機(jī)體隨著年齡的增加，功能不斷減退，且新陳代謝及免疫功能降低均會增加炎癥反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，使得血管壁增厚，造成血管損傷[\"]。有研究表明，老年人群發(fā)生DVT后，轉(zhuǎn)歸不佳概率更高者一定程度促進(jìn)了PTS的發(fā)生[1]。國外的臨床研究表明，老年糖尿病人群更易發(fā)生靜脈血栓栓塞，在增加了DVT發(fā)生的同時(shí)損傷了血管內(nèi)皮，促進(jìn)了PTS的發(fā)生[12]。一項(xiàng)國際多中心前瞻性研究表明，當(dāng) BMgt;30kg/m² 時(shí)PTS的發(fā)生概率升高了1倍，并認(rèn)為是PTS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。肥胖促進(jìn)PTS發(fā)生的機(jī)制可能在于肥胖病人往往伴隨低度慢性炎癥、血脂異常等，這會促進(jìn)血小板聚集、增加凝血因子的合成和釋放，導(dǎo)致血凝塊的形成。靜脈曲張是指靜脈在血液回流不暢或瓣膜功能異常等形成的病理狀態(tài)。研究表明，DVT病人合并靜脈曲張時(shí)即使疾病較輕微，但也認(rèn)為是PTS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[ OR=4.03 ，95%CI（1.10，4.30）][14]。其機(jī)制可能為靜脈曲張會促使靜脈血管壁厚度減少，導(dǎo)致局部血流阻力增加，同時(shí)會因?yàn)檠夯亓鞑粫扯鴮?dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞受損，均可造成PST。髂靜脈壓迫綜合征是髂靜脈被壓迫或阻塞，導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻，臨床癥狀主要為下肢水腫、疼痛、發(fā)紺和靜脈曲張。研究表明，髂靜脈壓迫綜合征對PTS也具有促進(jìn)作用，機(jī)制在于疾病發(fā)生時(shí)會導(dǎo)致下肢靜脈回流受阻，增加了靜脈內(nèi)血液淤積的概率，進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成?；旌闲虳VT是PTS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。混合型DVT發(fā)生后，血栓可以向上擴(kuò)展到髂靜脈甚至下腔靜脈，增加了DVT以及肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致PTS的形成[15]。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，在DVT后PTS形成的危險(xiǎn)因素中，混合型DVT是獨(dú)立危險(xiǎn)因素 OR=4.660 ！ 95% CI（1.963，11.062），Plt;0.001 ][16]，與本研究結(jié)果相似。手術(shù)本身可在血液凝固和纖溶系統(tǒng)中引起一系列的變化，這些變化可能增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)后會加快血栓內(nèi)皮損傷，并促進(jìn)血管釋放出促凝血物質(zhì)加快血栓形成，從而加快PST的發(fā)生。彈力支持是一種機(jī)械性減壓及支持的治療方法，可用于靜脈血栓的預(yù)防和治療。其利用加壓外圍襪或襪子中的纖維來提供輕微的壓力，從而幫助下肢靜脈內(nèi)的血液流動，減少靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究結(jié)果顯示，彈力支持是預(yù)防PTS形成的有利因素之一。有研究對超過1000例接受各種類型大手術(shù)的病人進(jìn)行了回顧性調(diào)查，結(jié)果顯示，無彈力支持是導(dǎo)致PTS發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一[18]。

臨床風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型是當(dāng)前臨床運(yùn)用率較高的風(fēng)險(xiǎn)評估工具，可通過對多個(gè)因素進(jìn)行綜合分析，以提高疾病預(yù)測的準(zhǔn)確性。有研究對骼股靜脈血栓病人PTS的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測，變量中包含靜脈血栓、 BMgt;30 kg/m² 及Villata評分，該模型的AUC為 0.65^[19] 。還有研究建立針對DVT病人發(fā)生PTS風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的模型，變量中包含年齡、BMI、性別、靜脈缺陷、吸煙等，該模型的AUC為 0.710^[20] 。本研究將PTS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分別構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，結(jié)果顯示預(yù)測價(jià)值由高到低依次為靜脈曲張、DVT分型（混合型）無彈力支持、年齡 gt;60 歲及 BMgt;27kg/m² ，且PTS的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測過程具有較好的擬合度，AUC為 0.753[95%Cl（0.715 0.806）]，敏感度為0.815，特異度為0.637，最大約登指數(shù)為0.458，提示構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型對PTS具有診斷意義。

綜上所述，靜脈曲張、DVT分型（混合型）、年齡gt;60歲及 BMgt;27kg/m² 是下肢深靜脈血栓病人發(fā)生PTS的危險(xiǎn)因素，彈力支持是保護(hù)因素。本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型對預(yù)測DVT后發(fā)生PTS的靈敏度、特異度較高，能夠?qū)崿F(xiàn)對PTS的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，

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