中青年慢性牙周炎病人治療中斷/失訪現(xiàn)象風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

Keywordschronic periodontitis;treatment interuption;lossoffllow-up; influencing factors; predictionmodel; nursing

慢性牙周炎是由于牙菌斑的積累和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的牙齦組織慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為牙齦紅腫、出血、萎縮、牙周袋形成、牙齦退縮、牙齒松動等，早期發(fā)現(xiàn)與就診、及時控制炎癥、清除牙菌斑是預(yù)防病情進(jìn)展的關(guān)鍵，良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣及定期牙周治療和維護(hù)是保障牙周治療效果的基礎(chǔ)[1]。調(diào)查顯示，多數(shù)慢性牙周炎病人牙周治療依從性較差，治療中斷/失訪現(xiàn)象發(fā)生率為 52.0%～69.2% ，導(dǎo)致牙周炎癥進(jìn)一步發(fā)展或加重，影響牙周組織的完整性[2]。據(jù)報道，治療中斷/失訪現(xiàn)象受外界因素和個體特征多方面影響，了解病人治療中斷或失訪原因，有助于識別病人的需求，提高治療的有效性和可持續(xù)性[3]。目前，臨床多通過采取相關(guān)干預(yù)措施來提高病人治療依從性，暫無評價病人治療中斷/失訪現(xiàn)象的前瞻性工具，導(dǎo)致護(hù)理針對性和個體性不足[4]。本研究通過明確中青年慢性牙周炎病人治療中斷/失訪現(xiàn)象的獨(dú)立影響因素，以此構(gòu)建前瞻性的風(fēng)險預(yù)測模型，為臨床實(shí)現(xiàn)慢性牙周炎病人治療中斷/失訪現(xiàn)象的風(fēng)險評估，進(jìn)而優(yōu)化治療策略提供參考?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法，選取2022年1月一2024年1月收治的中青年慢性牙周炎病人220例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第4版《牙周病學(xué)》關(guān)于慢性牙周炎診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)5；能獨(dú)立完成問卷調(diào)查者；具有正常的認(rèn)知能力；牙齦指數(shù) gt;3mm 者；對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦及哺乳期病人；有精神疾病病更者；心、腎功能不全者；參加過類似研究者。樣本量計算：采用橫斷面研究樣本量計算公式6計算樣本量為132例，考慮 20% 的失訪率，最后確定樣本量為157例。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核（批號：南醫(yī)口院倫審-PJ2021-05-026）。

1.2 研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

由科室人員基于電子病歷系統(tǒng)設(shè)計，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、病程（患病至初次入院）家庭月收入、治療方式、吸煙及飲酒史、治療方式、現(xiàn)存牙齒數(shù)量、對治療的認(rèn)知程度、家庭居住地、有無不良治療經(jīng)歷史、合并慢性病（高血壓、高血脂、糖尿?。┭揽平箲]情況、口腔健康影響程度、牙科畏懼情況、口腔保健知信行、口腔保健自我效能。其中，對治療的認(rèn)知程度通過護(hù)士一對一交談評價，分為3個等級：1）較高認(rèn)知程度。病人充分了解牙周炎的病因、治療過程和預(yù)防措施，清楚治療的重要性。2）中等認(rèn)知程度：病人了解牙周炎的基本信息和治療的必要性，但對治療的細(xì)節(jié)和預(yù)防措施了解不夠深入。3）低下認(rèn)知程度：病人對牙周炎的治療缺乏足夠了解，忽視治療和預(yù)防的重要性，對治療存在疑慮或拒絕治療。

1.2.2 慢性牙周炎病人治療中斷/失訪的判斷依據(jù)

以病人慢性牙周炎初診后12個月內(nèi)牙周復(fù)診治療情況為觀察周期，判斷病人治療中斷/失訪現(xiàn)象，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價：1）病人在12個月內(nèi)連續(xù)缺席了2次或以上的預(yù)約治療或復(fù)診；2）每次隨訪結(jié)束后至復(fù)診約定時間起1個月內(nèi)無就診意愿者。

1.2.3 牙科焦慮情況

采用改良版牙科焦慮量表（ModifiedDentalAnxietyScale，MDAS）評估病人在牙科治療過程中的焦慮水平，由5個項(xiàng)目組成，每個項(xiàng)目對應(yīng)1個特定的牙科情境，采用1～5分計分法，總分為5～25分， ? 12分即可診斷為牙科焦慮癥（DA）。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.85。

1.2.4 口腔健康影響程度

采用辛蔚妮等漢化的口腔健康影響量表（OralHealthImpactProfile-14，OHIP-14）對病人的口腔健康影響程度進(jìn)行評定，量表包括功能限制、物理痛苦、心理不適、身體殘障、心理殘障、社會殘障和社交不適7個維度，共14個項(xiàng)目，采用0～4分計分法，總分為 0～ 56分，總分越高，表明口腔健康對生活質(zhì)量的負(fù)面影響越大。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為 0.81 。

1.2.5 牙科畏懼情況

采用牙科畏懼量表（DentalFearScale，DFS）對病人牙科畏懼情況進(jìn)行評價，包括3個維度，共20個條目，采用1～5分計分法，總分為100分，得分越高，表明病人畏懼程度越嚴(yán)重。該量表Cronbach's a 系數(shù)為0.94。

1.2.6 口腔保健知信行

采用口腔保健知信行量表對病人的口腔保健知信行進(jìn)行測評，該量表是本院研究者在口腔健康流行病學(xué)調(diào)查9基礎(chǔ)上自制的，由口腔保健知識、口腔保健態(tài)度/信念、口腔保健行為3個維度組成，共35個條目，采用1～3分計分法，總分為35～105分，得分越高，表明口腔保健知信行水平越好。該量表的Cronbach's a 系數(shù)為0.94。

1.2.7 口腔保健自我效能

采用口腔保健自我效能量表（Self-efficacyScaleforSelf-care，SESS）1o對病人的口腔保健自我效能進(jìn)行測評，包括口腔就診效能、正確刷牙效能及平衡飲食效能3個維度，共15個條目，采用1～5分計分法，總分為15～75分，評分越高，表明口腔保健自我效能水平越高。該量表的Cronbach'sα系數(shù)為O.828。

1.3 資料收集方法

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)完成一般資料收集，通過現(xiàn)場填寫方式完成MDAS、OHIP-14、DFS、口腔保健知信行量表以及SESS的調(diào)查。調(diào)查前由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)和考核的研究者為病人解釋調(diào)查目的和調(diào)查過程，獲取病人同意后開展調(diào)查，收集資料完畢后，采用雙人法錄入數(shù)據(jù)并對數(shù)據(jù)進(jìn)行核查、統(tǒng)計分析，共發(fā)放問卷157份，回收問卷157份，問卷有效回收率為 100% 號

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差 描述，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比 （%） 描述，行 χ² 檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù) [M（P₂₅ P₇₅） ]描述，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05 ；多因素分析采用Logistic回歸分析，構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測效果采用Hosmer-Lemeshow（H-L）檢驗(yàn)、受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1中青年慢性牙周炎病人治療中斷/失訪現(xiàn)象現(xiàn)狀本研究調(diào)查顯示，157例中青年慢性牙周炎病人中，有81例 （51.59%） 出現(xiàn)治療中斷/失訪現(xiàn)象，列為發(fā)生組；將未出現(xiàn)治療中斷/失訪現(xiàn)象的76例（ 48.41% 病人列為未發(fā)生組。

2.2中青年慢性牙周炎病人治療中斷/失訪現(xiàn)象的單因素分析

單因素分析顯示，性別、年齡、病程、家庭月收入、家庭居住地、對治療的認(rèn)知程度、不良治療經(jīng)歷史、DFS得分、MDAS得分、口腔保健知信行得分、OHIP-14得分及SESS得分均為中青年慢性牙周炎病人治療中斷/失訪現(xiàn)象發(fā)生的影響因素 ?Plt;0.05） ，見表1。

2.3中青年慢性牙周炎病人治療中斷/失訪現(xiàn)象的多因素分析

以中青年慢性牙周炎病人是否出現(xiàn)治療中斷/失訪現(xiàn)象為因變量（未出現(xiàn) =0 ，出現(xiàn) ，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項(xiàng)目 （Plt;0.05） 作為自變量，構(gòu)建Logistic回歸分析方程，自變量賦值情況見表2；Logistic回歸分析結(jié)果見表3。

2.4構(gòu)建中青年慢性牙周炎病人治療中斷/失訪現(xiàn)象風(fēng)險預(yù)測模型

基于7項(xiàng)中青年慢性牙周炎病人治療中斷/失訪現(xiàn)象的獨(dú)立影響因素，用R軟件構(gòu)建可視化的風(fēng)險預(yù)測模型，見圖1，各變量評分分別為33、96、22、61、42、82、80分，總分為416分，如1例住在農(nóng)村的50歲病人，有過不良治療經(jīng)歷史，且DFS得分為60分，OHIP-14得分為38分，口腔保健知信行得分為60分，SESS得分為45分，根據(jù)圖示可計算出該病人發(fā)生治療中斷/失訪的風(fēng)險為 28+22+96+38+15+30+33=262 分，直接可得出其發(fā)生治療中斷/失訪現(xiàn)象的概率為 76% 。

2.5中青年慢性牙周炎病人治療中斷/失訪現(xiàn)象風(fēng)險 預(yù)測模型的檢驗(yàn)

2.5.1 擬合度

采用H-L檢驗(yàn)， Pgt;0.05 ，表明模型的擬合優(yōu)度較好，結(jié)果顯示，該模型 χ²=6.561，P=0.683 。

2.5.2 鑒別度

通過繪制ROC曲線，計算AUC和C-index進(jìn)行預(yù)測，C-index為0.839，校準(zhǔn)曲線斜率接近1，見圖2。AUC為 0.782[95%CI（0.693，0.889） 1，對應(yīng)敏感度為85.34% ，特異度為 91.54% ，見圖3。

2.5.3 模型臨床應(yīng)用

根據(jù)訓(xùn)練集、驗(yàn)證集樣本比例8：2，按前文相同納入、排除標(biāo)準(zhǔn)采用便利抽樣法從2022年1月一2024年1月收治的中青年慢性牙周炎病人中選取32例形成驗(yàn)證集，對模型進(jìn)行評價，結(jié)果顯示，模型預(yù)測中青年慢性牙周炎病人出現(xiàn)治療中斷/失訪現(xiàn)象的15例病人中，實(shí)際出現(xiàn)治療中斷/失訪現(xiàn)象的有12例，預(yù)測不會出現(xiàn)治療中斷/失訪現(xiàn)象17例病人中，實(shí)際未出現(xiàn)的有15例，計算得到預(yù)測準(zhǔn)確率為 （12+15）/32×100%= 84.38% ，表明該風(fēng)險預(yù)測模型對預(yù)測病人治療中斷/失訪現(xiàn)象的準(zhǔn)確度較高。

3 討論

3.1中青年慢性牙周炎病人治療中斷/失訪現(xiàn)象現(xiàn)狀及影響因素

本研究結(jié)果顯示，157例中青年慢性牙周炎病人中有81例出現(xiàn)治療中斷/失訪現(xiàn)象，發(fā)生率為 51.59% 與陳晴晴等[11]研究中報道牙周炎病人長期失訪率為53.79% 的結(jié)論相似，表明牙周炎病人治療中斷/失訪的發(fā)生率較高，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引起重視并加以干預(yù)。據(jù)報道，治療中斷和牙周治療依從性低下是造成病人最終牙列缺失的重要影響因素[12]。因此，進(jìn)一步分析慢性牙周炎治療中斷或失訪現(xiàn)象的相關(guān)因素，全面掌握病人的治療情況和需求，能為提高病人的口腔健康水平和生活質(zhì)量提供有益的參考。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、家庭居住地、不良治療經(jīng)歷史、DFS得分、口腔保健知信行得分、OHIP-14得分、SESS得分均為中青年慢性牙周炎病人治療中斷/失訪現(xiàn)象的獨(dú)立影響因素 （Plt;0.05） ，現(xiàn)將可能的影響機(jī)制分析如下。

3.1.1 年齡、家庭居住地

本研究納人對象為中青年病人，年齡 30～35 歲的病人通常處于事業(yè)發(fā)展、家庭生活等多重壓力之下，加上當(dāng)前醫(yī)院對口腔健康教育的普及率低，導(dǎo)致病人缺乏對口腔健康的重視以及對牙周炎危害性和預(yù)后的認(rèn)知不足，忽視口腔自我保健和定期口腔檢查的重要性，或在癥狀緩解后對口腔保健行為和復(fù)查的意愿降低。隨著年齡的增加，病人對健康問題的認(rèn)識增強(qiáng)，更加重視口腔健康，愿意積極治療牙周炎，同時個人經(jīng)濟(jì)狀況也趨向穩(wěn)定，對口腔健康的維護(hù)需求和治療效果的期望較高，更容易堅持長期牙周治療[13]。家庭居住地為農(nóng)村的中青年慢性牙周炎病人治療中斷或失訪現(xiàn)象發(fā)生概率更高的原因可能為：農(nóng)村地區(qū)通常醫(yī)療資源相對匱乏，牙科診所和專業(yè)牙周炎治療設(shè)施可能較少，導(dǎo)致病人就醫(yī)不便，增加了病人就醫(yī)的難度和成本，從而使得治療中斷或失訪的概率增加[14]

3.1.2 不良治療經(jīng)歷史、OHIP-14得分

Murad等[15]指出，牙科診療病人焦慮的原因主要有既往治療創(chuàng)傷史、疼痛史。國內(nèi)研究表明，既往有過牙科治療經(jīng)歷的病人焦慮程度更嚴(yán)重，就診依從性更低[16]。不良治療經(jīng)歷可破壞病人對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生的信任，導(dǎo)致他們對再次接受治療感到抵觸，對治療的期望降低，從而對治療計劃產(chǎn)生懷疑，甚至中斷治療或失訪。本研究結(jié)果顯示，OHIP-14得分越低，病人治療中斷/失訪的概率越高，分析原因是：口腔健康影響程度越高，對病人的生活質(zhì)量造成的影響也越明顯，病人受到牙周炎帶來癥狀困擾，更有動力去接受治療以提高生活質(zhì)量，從而導(dǎo)致其堅持長期牙周治療的意愿更強(qiáng)?？谇唤】涤绊懗潭容^低的病人普遍認(rèn)為牙周炎并不會對他們的口腔健康造成嚴(yán)重影響，缺乏對治療的自覺性和緊迫感，導(dǎo)致對治療的輕視或懈怠。

3.1.3 DFS、口腔保健知信行、SESS得分

曾顯玲[17]報道，約 12.1% 的口腔疾病病人具有中度以上的牙科恐懼，導(dǎo)致逃避及時就診，引起口腔健康狀況的惡化及健康相關(guān)生活質(zhì)量的下降。一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，影響口腔疾病病人治療依從性的原因主要來源于對診療器械、環(huán)境的害怕及對自身疾病治療認(rèn)知的不足等方面[18]。原因是：病人牙科畏懼程度越高，對牙科治療過程中的疼痛耐受度越低，且對診療操作和環(huán)境的負(fù)性敏感閾值更高，使他們更傾向于逃避治療，導(dǎo)致下次就醫(yī)時間拖延，影響整體治療依從性。另有研究證實(shí)，當(dāng)病人具備良好的口腔保健知識和態(tài)度后，其治療依從性將得到明顯提升19，與本研究病人口腔保健知信行得分是其治療中斷或失訪現(xiàn)象的重要影響因素的結(jié)論一致。分析原因：口腔保健知信行得分高的病人更了解口腔健康的重要性，更注重口腔健康的預(yù)防，因此對治療持積極態(tài)度并且具備更強(qiáng)的自我管理能力，從而積極參與治療過程中的康復(fù)和護(hù)理，減少治療中斷或失訪的風(fēng)險。此外，本研究結(jié)果顯示，口腔保健自我效能越高，其牙周治療中斷與失訪的可能性越低。分析原因?yàn)椋嚎谇槐＝∽晕倚芨叩牟∪丝赡芫哂懈e極的治療態(tài)度和信心、更強(qiáng)的自我管理能力、更好地應(yīng)對挑戰(zhàn)的能力、更注重口腔健康的預(yù)防意識和行為，更愿意積極尋求支持和資源，這些因素均有助于減少治療中斷或失訪的風(fēng)險[20]。劉麗麗[21]曾將口腔保健自我效能用于牙周炎病人中，發(fā)現(xiàn)能有效預(yù)測其治療依從性。因此，提示臨床可通過加強(qiáng)口腔健康教育，提高病人口腔保健知信行水平和自我效能，降低慢性牙周炎病人治療中斷或失訪的發(fā)生率。

3.2構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型能有效預(yù)測中青年慢性牙周炎病人治療中斷/失訪風(fēng)險

構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型可根據(jù)病人的個體特征進(jìn)行分析，預(yù)測病人的疾病發(fā)展趨勢和治療反應(yīng)，幫助醫(yī)生識別高風(fēng)險病人，采取預(yù)防措施，進(jìn)行早期干預(yù)，從而降低病人疾病發(fā)生風(fēng)險。風(fēng)險預(yù)測模型通過預(yù)測病人的疾病風(fēng)險和治療需求，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)和決策者優(yōu)化資源分配，優(yōu)化臨床工作流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。王桃等[22]曾為種植體周圍炎病人構(gòu)建了早期種植牙失敗風(fēng)險的預(yù)測模型，具有較高的預(yù)測效能，能為臨床提供前瞻性的護(hù)理預(yù)防依據(jù)。本研究基于中青年慢性牙周炎病人治療中斷/失訪現(xiàn)象的獨(dú)立影響因素構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型， H?L 檢驗(yàn)顯示， χ²=6.561，P= 0.683，說明模型觀察到病人治療中斷/失訪風(fēng)險發(fā)生率與實(shí)際發(fā)生率具有較高一致性。模型的AUC為0.782[95%CI（0.693，0.889）] ，對應(yīng)敏感度為 85.34% 特異度為 91.54% ，C-index為0.839，提示構(gòu)建的模型預(yù)測性能較高。最后，本研究通過驗(yàn)證集檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測準(zhǔn)確率，結(jié)果顯示，該模型預(yù)測準(zhǔn)確率為 84.38% ，表明該風(fēng)險預(yù)測模型對預(yù)測病人治療中斷/失訪現(xiàn)象的準(zhǔn)確度較高。

4小結(jié)

中青年慢性牙周炎病人治療中斷/失訪現(xiàn)象發(fā)生率較高，通過構(gòu)建的風(fēng)險預(yù)測模型可識別出中青年慢性牙周炎病人中存在治療中斷或失訪風(fēng)險的個體，使醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注個體特征，制訂針對性治療策略和管理方案，從而提高治療依從性，改善病人口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。本研究屬單中心研究，可能受到樣本選擇的偏差影響，導(dǎo)致研究結(jié)果的可靠性和推廣性受到限制，未來還將加強(qiáng)多中心合作，共享數(shù)據(jù)資源，擴(kuò)大樣本容量，提高研究結(jié)果的代表性和推廣性。

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