重型腦損傷病人腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和管理的最佳證據(jù)總結(jié)

AbstractObjective：Tosystematicallretrieve，evaluate，andsummarizethebestevidenceformonitoringandmanagementof intraventricularintracranialpressre（IC）inpatientsithevrebainjuryandprovideanvidencebasedbasisforclicalpactice. Methods：TheliteratureonmonitoringandmanagementofintraventricularICPinpatientswithseverebrainijurywassystematialy retrievedfromdomestcandfeigndelibsiteprofesioalsoationeitesndatabs.Teseachtieltafro theestablishmentofthedatabasetoMarch2O，2O24.Totall2researchers independentlyevaluatedthequalityoftheliteratureand integratedtheideceesults：Atotalof3rticesereded，udng5alpracticegidelis，xpertcseicle， 2systematicreviews，ndlandomizedontroledtrials.Atotalof8piecsofevidenceweresummarizedfrom5aspects：thetiigand evaluationofaettgttiai andeducationandtraining.Conclusions：Thebestevidenceformonitoringandmanagementof intraventricularICPinpatientswith severebraininjurycouldprovideanevidence-basedbasisforclinicalpractice.Itisrecommendedthatmedicalstaffshouldconduct targetedscreningbasedonthndividualconditionsofpatientsandthestatusquooftheirinstitutionstodevelopthebestmanagement plan for patients.

Keywordsseveruaticrainjuyentricstraalpue;ong;maget;evidebdu;evie

摘要目的：系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)、總結(jié)重型腦損傷病人腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和管理的最佳證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。方法：系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外指南網(wǎng)、專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站及數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于重型腦損傷病人腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和管理的文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2024年3月20日。由2名研究人員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)整合。結(jié)果：共納入13篇文獻(xiàn)，包括5篇臨床實(shí)踐指南、5篇專家共識(shí)、2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)、1篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。從顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)與評(píng)估、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管理策略、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)管理、顱內(nèi)高壓的干預(yù)策略以及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)教育培訓(xùn)5個(gè)方面總結(jié)28條證據(jù)。結(jié)論：總結(jié)的重型腦損傷病人腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和管理的最佳證據(jù)可為臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)，建議醫(yī)護(hù)人員結(jié)合病人個(gè)體情況及所在機(jī)構(gòu)實(shí)際條件進(jìn)行針對(duì)性的篩選，為病人制訂最佳管理方案。

關(guān)鍵詞重型腦損傷；腦室；顱內(nèi)壓；監(jiān)測(cè)；管理；循證護(hù)理；證據(jù)總結(jié)doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.13.007

重型腦損傷（severetraumaticbraininjury，sTBI）是全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，每年sTBI病人數(shù)超過(guò)5000萬(wàn)例，具有高致殘率和病死率[1-2]。重型腦損傷分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷，繼發(fā)性腦損傷影響病人的結(jié)局及預(yù)后，顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）升高導(dǎo)致腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）降低是加重繼發(fā)性腦損傷的重要危險(xiǎn)因素之二[3]。監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓可以為臨床醫(yī)生評(píng)估顱腦傷情、實(shí)施最佳干預(yù)策略提供參考依據(jù)。相較于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外及無(wú)創(chuàng)測(cè)壓，腦室內(nèi)測(cè)壓是顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[3-6]?！吨匦惋B腦損傷管理指南（第4版）》推薦重型腦損傷病人進(jìn)行腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，以減少死亡率[7]，但未具體闡述如何監(jiān)測(cè)及何時(shí)停止監(jiān)測(cè)。目前，公開(kāi)發(fā)表的研究中沒(méi)有針對(duì)重型腦損傷病人腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和管理的證據(jù)，這些證據(jù)分布在腦室外引流或顱內(nèi)監(jiān)測(cè)等研究中，難以為臨床實(shí)踐提供明確的指導(dǎo)。因此，本研究旨在通過(guò)提煉、歸納國(guó)內(nèi)外對(duì)重型腦損傷病人顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和管理的相關(guān)證據(jù)，為臨床實(shí)踐提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 確定循證問(wèn)題

依據(jù)PIPOST模式構(gòu)建研究問(wèn)題[8]。1）目標(biāo)人群（population，P）：重型腦損傷顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)病人;2）干預(yù)措施（intervention，I）：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和管理；3）實(shí)施者（professionnal，P）：醫(yī)護(hù)人員；4）結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）：顱內(nèi)壓、腦灌注壓、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）；5）證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）：重癥監(jiān)護(hù)病房（intensivecareunit，ICU）;6）證據(jù)類型（typeofevidence，T）：臨床指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial，RCT）等。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

按照“6S\"證據(jù)模型檢索UpToDate、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站（NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（SIGN）、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)（NGC）、醫(yī)脈通、BMJBestPractice、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)（RNAO）、美國(guó)神經(jīng)科學(xué)護(hù)理學(xué)會(huì)（AANN）、美國(guó)神經(jīng)科學(xué)麻醉與重癥學(xué)會(huì)（SNACC）、WebofScience、the CochraneLibrary、PubMed、EMbase、CINAHL、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Google學(xué)術(shù)等，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2024年3月20日。檢索關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷性腦損傷、嚴(yán)重顱腦損傷、顱內(nèi)壓、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、顱內(nèi)高血壓、腦室外引流、腦室造口。以PubMed為例，檢索式如下：（\"braintrauma[Title/Abstract]\"OR\"craniocerebral trauma[Title/Abstract]\"OR\"severeheadinjury[title/Abstract]\" OR \"cerebral injury[Title/Abstract] \" OR\"traumatic brain injury [Title/Abstract]\" OR \"headinjury[Title/Abstract]\"OR \"externalventriculardrain[Title/Abstract]\"OR \"external ventriculostomy[Title/Abstract]）\" AND\"（\"ICP[Title/Abstract]\"OR\"intracranial pressure[Title/Abstract]\"OR \"intracranialhypertension [Title/Abstract] \" OR\"increasedintracranial pressure[Title/Abstract]\"OR \"ventricularcatheters[Title/Abstract]）\"AND \"（guidelines[Title/Abstract]\"OR \"Meta-analysis[Title/Abstract] \"OR\"randomized controlled trial[Title/Abstract]\"OR \"RCT[Title/Abstract]\"OR\"review[Title/Abstract]\"OR\"systematic review[Title/Abstract]\" OR \"full text[Title/Abstract]\" OR \"evidence summary[Title/Abstract]\"）。

1.3文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）年齡 ?18 歲需監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的sTBI病人；2）研究?jī)?nèi)容為腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和管理;3）研究類型為臨床指南、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及RCT等；4）語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）無(wú)法獲得全文文獻(xiàn)；2）會(huì)議論文、僅有摘要的文獻(xiàn)；3）重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全文獻(xiàn)；4）國(guó)外指南翻譯、解讀版本；5質(zhì)量評(píng)價(jià)低的文獻(xiàn)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

臨床指南按照臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ評(píng)價(jià)[9]，該評(píng)價(jià)工具包括6個(gè)領(lǐng)域共23項(xiàng)指標(biāo)。每項(xiàng)指標(biāo)以 1～7 分計(jì)分，1分表示“極不符合”，7分表示“完全符合”。推薦級(jí)別：所有領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均≥60% 為A級(jí)（強(qiáng)烈推薦）； ?3 個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比 960% ，但存在 lt;30% 的領(lǐng)域?yàn)锽級(jí)（推薦）；gt;3個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比 lt;30% 為C級(jí)（不推薦）。專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和RCT按照澳大利亞喬安娜布里格斯循證衛(wèi)生保健中心（JBI對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)工具（2016）[10]進(jìn)行評(píng)價(jià)。由接受過(guò)循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的2名研究者獨(dú)立評(píng)價(jià)最終納入的文獻(xiàn)。如有分歧，咨詢護(hù)理部循證小組的護(hù)理專家進(jìn)行裁定，以確保文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的客觀性和科學(xué)性。

1.5 證據(jù)歸類和分級(jí)

2名研究者獨(dú)立提煉最終納入文獻(xiàn)的證據(jù)，并按照主題整合，遵循以下原則[11]：1）合并相同主題下的推薦內(nèi)容；2）根據(jù)語(yǔ)言邏輯關(guān)系整合互補(bǔ)建議；3）存在證據(jù)沖突時(shí)，優(yōu)先考慮高質(zhì)量、最新和權(quán)威來(lái)源的證據(jù)。按照J(rèn)BI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）[12]對(duì)證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí)，分為L(zhǎng)evel 1a～ Level 5c。依據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性原則（FAME）分為A級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B級(jí)推薦（弱推薦）[9]。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得3692篇文獻(xiàn)，最終納人13篇文獻(xiàn)[3-5.7，13-21]：5篇臨床實(shí)踐指南、5篇專家共識(shí)、2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)、1篇RCT。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2納人文獻(xiàn)的基本特征（見(jiàn)表1）

2.3 納人研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 臨床指南

5篇臨床指南[4-57.13-14]質(zhì)量均較高，予以納入。見(jiàn)表2。

2.3.2 專家共識(shí)

5篇專家共識(shí)[3.15-18質(zhì)量均較高，予以納人。見(jiàn)表3。

2.3.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)及RCT

納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，Zacchetti等[19]除條目5\"采用文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否恰當(dāng)”條目6：“是否由2名或2名以上的評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)”和條目7“提取資料時(shí)是否采用措施減少誤差”為“不清楚”外，其余均為“是”；王玢等[2°除條目10“是否在報(bào)道數(shù)據(jù)的支持下對(duì)政策和（或）實(shí)踐提出推薦意見(jiàn)\"為“否\"外，其余均為“是”，質(zhì)量較高予以納人。1篇RCT[21]條目2\"分組方案是否采取分配隱藏”為“不清楚”，條目4“是否對(duì)研究對(duì)象采取盲法和條目5\"是否對(duì)干預(yù)者采取盲法”為“不適用”，條目6“是否對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法”為“不清楚”，條目8“隨訪是否完整，如不完整是否采取措施處理”為“不適用\"外，其余均為“是”，質(zhì)量尚可予以納入。

2.4最佳證據(jù)匯總

通過(guò)對(duì)證據(jù)的提煉和歸類，總結(jié)形成了顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)與評(píng)估、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管理策略、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)管理、顱內(nèi)高壓的干預(yù)策略、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)教育培訓(xùn)5個(gè)方面，共28條證據(jù)。見(jiàn)表4。

3 討論

3.1 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)與評(píng)估

監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓是動(dòng)態(tài)了解顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的基礎(chǔ)，隨著時(shí)間推移，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床獲益逐漸減弱[22]。因此，識(shí)別顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)至關(guān)重要。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)病人GCS和影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)估，當(dāng)GCS lt;8 分且CT顯示顱內(nèi)血腫或腦疝的病人，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓；即使CT檢查正常，當(dāng)伴隨高危因素（如年齡 gt;40 歲、肢體活動(dòng)異常、低血壓）的病人也應(yīng)納入監(jiān)測(cè)，尤其在無(wú)明顯影像學(xué)異常表現(xiàn)情況下，通過(guò)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓可及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的顱內(nèi)高壓風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。推薦監(jiān)測(cè)相關(guān)閾值保持顱內(nèi)壓 lt;22mmHg 、腦灌注壓為 60～ 70mmHg 、 PbtO₂?20mmHg ，維持病人顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，達(dá)到降低顱內(nèi)壓并提高腦組織氧供的目標(biāo)[7，13.16]。此外，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓波形對(duì)評(píng)估顱內(nèi)代償能力具有重要意義，當(dāng)P2波超過(guò)P1波或消失時(shí)提示顱內(nèi)順應(yīng)性喪失，需要立即進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)也提示單純監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓可能存在不足，結(jié)合波形分析可為臨床提供更全面的信息。腦室內(nèi)測(cè)壓具有準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和同期引流腦脊液的優(yōu)勢(shì)，持續(xù)引流腦脊液或持續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓各有優(yōu)缺點(diǎn)。美國(guó)腦外傷基金會(huì)建議，重型腦損傷持續(xù)引流腦脊液降低顱內(nèi)壓時(shí)[，應(yīng)至少每小時(shí)或更頻繁地夾閉引流管監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，為了獲取更準(zhǔn)確的顱內(nèi)壓及波形，建議夾閉引流管直到形成穩(wěn)定的P1、P2及P3波，并建議每小時(shí)評(píng)估和記錄神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)，以早期識(shí)別潛在的并發(fā)癥[5，13]。目前，對(duì)于顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)沒(méi)有普遍一致的共識(shí)，停止監(jiān)測(cè)的時(shí)機(jī)仍存在爭(zhēng)議[23]，根據(jù)西雅圖國(guó)際嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷共識(shí)的建議，如果顱內(nèi)壓在可接受范圍內(nèi)持續(xù)72h可以停止監(jiān)測(cè)；對(duì)于CT掃描正常且神經(jīng)系統(tǒng)可評(píng)估的病人，可在24h 內(nèi)停止監(jiān)測(cè)[15]。綜上所述，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估，以確定最佳的監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)及最優(yōu)的監(jiān)測(cè)方案。

3.2 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管理策略

顱內(nèi)感染是腦室內(nèi)測(cè)壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為 1%～27%^[6] 。目前，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持定期更換導(dǎo)管位置可以減少感染風(fēng)險(xiǎn)，使用抗生素浸漬和涂層的導(dǎo)管、維持引流監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的密閉性、僅在出現(xiàn)感染癥狀時(shí)進(jìn)行腦脊液采樣并實(shí)施集束化管理策略，可以有效降低感染的發(fā)生率[4-5.13]。規(guī)范統(tǒng)一的傳感器管理對(duì)確保顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性和有效引流腦脊液非常重要，建議在將無(wú)沖洗功能的傳感器連接到引流系統(tǒng)之前用生理鹽水進(jìn)行預(yù)沖洗，去除傳感器內(nèi)部和連接管道中的氣泡，防止對(duì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)造成干擾。同時(shí)，應(yīng)規(guī)范水平校準(zhǔn)的時(shí)機(jī)、校零的時(shí)機(jī)、參考點(diǎn)及測(cè)量單位， 12h 進(jìn)行1次調(diào)零，并使用水平儀進(jìn)行校準(zhǔn)[4-5.14]。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)受多種因素影響，如體位、吸痰及轉(zhuǎn)運(yùn)等，操作前應(yīng)酌情考慮使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物減少對(duì)病人的刺激。顱內(nèi)壓、腦灌注壓與MAP三者相互影響，計(jì)算公式為腦灌注壓 °leddash MAP一顱內(nèi)壓，將床頭抬高 30^° 并保持頭頸部中立，使身體呈一條直線時(shí)，有助于促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流降低顱內(nèi)壓，從而使腦灌注壓維持在 60～ 70mmHg 的范圍內(nèi)[14]。當(dāng)痰液黏稠度為 I～I(xiàn) 度時(shí)，采用 100～150mmHg 的負(fù)壓并使用密閉式吸痰管吸痰有助于穩(wěn)定顱內(nèi)壓，同時(shí)，在吸痰過(guò)程中，需密切觀察顱內(nèi)壓的動(dòng)態(tài)變化[20-21]。與常規(guī)監(jiān)測(cè)心率及血壓等指標(biāo)類似，顱內(nèi)壓是神經(jīng)重癥病人轉(zhuǎn)運(yùn)期間的關(guān)鍵監(jiān)測(cè)指標(biāo)。建議制定轉(zhuǎn)運(yùn)檢查清單，以確保在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中保持與ICU相同水平的監(jiān)測(cè)，并由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施。值得注意的是，只有 33.3% 的醫(yī)院在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中會(huì)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，而 66.7% 的醫(yī)院會(huì)夾閉腦室引流管6。對(duì)于顱內(nèi)壓基線較高、持續(xù)引流腦脊液且引流量大的病人，夾閉引流管會(huì)增加顱內(nèi)高壓的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)進(jìn)行鉗夾試驗(yàn)，根據(jù)耐受性測(cè)試評(píng)估是否可以?shī)A閉引流管，對(duì)于可以?shī)A閉引流管的病人，應(yīng)在兩個(gè)位置（EVD的近端端口和EVD收集系統(tǒng)的遠(yuǎn)端端口）進(jìn)行夾閉，如果未通過(guò)測(cè)試，則需保持持續(xù)引流并密切關(guān)注腦脊液引流情況[5-6.14]。研究表明，重型腦損傷病人在神經(jīng)功能穩(wěn)定后24h可開(kāi)始漸進(jìn)式早期活動(dòng)[24]，特別是 MAPgt;80mmHg 顱內(nèi)壓 ∠ 20mmHg 和腦灌注壓 gt;70mmHg 的良好條件下，護(hù)士和/（或）物理治療師在床旁陪伴下進(jìn)行早期活動(dòng)是非常安全且重要的[14，25]，有助于增強(qiáng)肌肉力量、縮短機(jī)械通氣時(shí)間及降低譫妄發(fā)生率[26]。

3.3 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的風(fēng)險(xiǎn)管理

短時(shí)間內(nèi)腦脊液大量快速引流可導(dǎo)致大腦移位，嚴(yán)重者可能發(fā)生小腦幕疝，引流管意外斷開(kāi)時(shí)應(yīng)立即夾閉，避免過(guò)度引流[4-5]。一項(xiàng)涉及164例病人的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，震動(dòng)排痰、體位引流等操作不超過(guò) 30min 可導(dǎo)致短暫的顱內(nèi)壓升高，結(jié)束后約 10min 顱內(nèi)壓恢復(fù)基線水平。因此，建議上述操作控制在 30min 以內(nèi)，避免引起顱內(nèi)壓波動(dòng)過(guò)大[16]。血腫擴(kuò)大或單側(cè)出血可能導(dǎo)致大腦不同區(qū)域的壓力差異，當(dāng)血腫較大時(shí)，患側(cè)的壓力梯度增加，多數(shù)病人只使用單根導(dǎo)管監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，無(wú)法反映顱內(nèi)不同區(qū)域壓力的差異。因此，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的臨床意義須綜合考慮導(dǎo)管放置的位置和顱內(nèi)壓力的梯度[19]

3.4 顱內(nèi)高壓的干預(yù)策略

有效預(yù)防顱內(nèi)壓升高是減少繼發(fā)性腦損傷的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)目標(biāo)啟動(dòng)顱內(nèi)高壓的分層管理策略，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目標(biāo)[7，15]。當(dāng)顱內(nèi)壓 gt; 22mmHg 時(shí)，死亡率明顯上升。因此，在處理顱內(nèi)高壓時(shí)，應(yīng)全面考慮顱內(nèi)壓及其波形趨勢(shì)、GCS、影像學(xué)檢查結(jié)果以及導(dǎo)致顱內(nèi)高壓的外部因素[3.7]。研究發(fā)現(xiàn)，在GCS ?8 分的sTBI病人中，靜脈注射大劑量甲潑尼龍后顱內(nèi)壓的下降并不明顯。與使用安慰劑相比，大劑量甲潑尼龍的輸注可能會(huì)增加病人的死亡率和致殘率[7，16]。對(duì)于GCS lt;6 分的病人，傷后 12h 推薦持續(xù)引流腦脊液降低顱內(nèi)壓[3.7]。在顱腦創(chuàng)傷初期，應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度通氣，以免由此導(dǎo)致的低碳酸血癥持續(xù)加重腦缺氧，進(jìn)一步升高顱內(nèi)壓。必要時(shí)，可采用短時(shí)間的過(guò)度通氣治療，維持 PaCO₂ 在 30mmHg 左右。治療過(guò)程中，建議監(jiān)測(cè) PbtO₂ 保持 ?20mmHg ，以優(yōu)化氧氣輸送[7.13]，相比單獨(dú)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，聯(lián)合監(jiān)測(cè) PbtO₂ 改善sTBI病人的預(yù)后有更明顯的優(yōu)勢(shì)[27]。顱內(nèi)高壓的一線治療藥物首選甘露醇，初始劑量為 0.25～1.00g/kg 通過(guò)外周或中心靜脈導(dǎo)管 10～20min 輸入。隨后， 4～ 6h 給予 0.25～0.50g/kg 的甘露醇。用藥期間需密切監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)，防止嚴(yán)重脫水和急性腎損傷的發(fā)生。甘露醇療效不佳時(shí)，建議使用高滲鹽水，同時(shí)監(jiān)測(cè)血鈉濃度 lt;155mmol/L ，可以停藥時(shí)應(yīng)在 72h 內(nèi)逐漸減少藥物的劑量和頻次[18]。低溫療法通過(guò)減低腦部代謝降低顱內(nèi)壓，但容易引發(fā)心律失常和寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，使用時(shí)需權(quán)衡利弊，并密切關(guān)注顱內(nèi)壓的反彈現(xiàn)象[3.7.16]。顱骨減壓術(shù)作為顱內(nèi)高壓的三線治療方案，在重型腦損傷救治中扮演著重要的角色[37]。因此，護(hù)理人員應(yīng)注意識(shí)別手術(shù)時(shí)機(jī)，高效完善術(shù)前準(zhǔn)備，為病人爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間?？傊B內(nèi)高壓的干預(yù)策略應(yīng)當(dāng)遵循簡(jiǎn)單易行、快速有效的原則。

3.5 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)教育培訓(xùn)

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和管理作為神經(jīng)重癥病人的核心技術(shù)之一，ICU及神經(jīng)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握。通過(guò)制訂集束化管理策略提升顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管理中的勝任力，從而有效應(yīng)對(duì)病人的醫(yī)療、護(hù)理需求。通過(guò)制定詳盡的培訓(xùn)方案與資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，提高護(hù)理質(zhì)量，改善重型顱腦損傷病人的預(yù)后[4-5，13]

4小結(jié)

本研究總結(jié)了重型腦損傷腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和管理的最佳證據(jù)，涉及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)時(shí)機(jī)與評(píng)估、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)管理策略、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)管理、顱內(nèi)高壓的干預(yù)策略及顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)教育培訓(xùn)5個(gè)方面。因各醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)受地域和文化等因素影響，臨床實(shí)踐時(shí)建議全面評(píng)估個(gè)體情況，同時(shí)，結(jié)合機(jī)構(gòu)的實(shí)際條件，充分考慮證據(jù)的有效性和可行性，進(jìn)行有針對(duì)性的篩選，制訂最佳管理方案，從而最大限度地提升病人的獲益，并進(jìn)一步改善治療和護(hù)理質(zhì)量。

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（收稿日期：2024-11-14；修回日期：2025-06-08） （本文編輯 張建華）