中醫(yī)治療肝衰竭60年：從臨床洞見到科學(xué)發(fā)現(xiàn)

通信作者：，xiaoyuhu@aliyun.com（ORCID：0009-0002-7184-3278）

關(guān)鍵詞：肝功能衰竭；中醫(yī)藥療法；中西醫(yī)結(jié)合療法；針灸療法基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金（81973840，81273748）

Traditional Chinese medicine treatmentof liver failure for 60 years：From clinical insights to scientific discoveries

HU Xiaoyu

DepartmentofHepatologyandInfectious Diseases，TheAfliatedHospitalofChengdu UniversityofTaditionalChineseMedicine， Chengdu610075，China

Corresponding author：HU Xiaoyu，xiaoyuhu@aliyun.com（ORCID：00o9-0002-7184-3278）

Abstract：Liverfailueisacriticalillnesswithaighfatalityrate，anditstreatmentstillfacesgreatchallenges.Tisarticle systematicalyreviews theachievementsofinheritanceandinnovationinthefieldoftraditionalChinese medicine（TCM）treatment ofliverfailureinChinaforthepast6Oyears.Asforclinicalresearch，itwasfoundintheearly explorationstage thatYinchenhao decoctioncombined with Western medicine treatment had amarked therapeutic efect，and enema therapy hadshown acertain therapeuticefect，layingafoundationforsubsequentresearchIntheeraofevidence-basedmedicine，theTCMpathogenesis theorieswere establishedbasedontheunderstandingof“deficiencyinoriginand excessinsuperficiality”inliverfailure，suchas “jaundiceduetospleendeficiencyandinvasionofpathogenicfactors”，“Qi-deficiencyandblod-stasisjaundice”，and“jaundicedue to spleen-kidneyYangdeficiency.BasedonthedynamicevolutionofTCMsyndromes，itisfoundthatHBV-relatedacute-on-chronc liverfailure presents thecharacteristicsof“arlyexcessandlatedeficiency”，andaframeworkofstagedsyndromediferentiationbasedtreatment has been establishedasremoving excessintheearly stage（detoxicatingandresolving stasis）and tonifying deficiencyinthelatestage（warmingYangandscuringclapse）.Asfortechnologicalinovationarticiallivercombinedwith TCM，coloniclavage，andacupunctureand moxibustionhashighlightedtheadvantagesofthesynergisticefectbetweenmultiple targets.BasicresearchhasrevealedthatYinchenaoDecoctionregulatesliverfunctionthroughtheintestinalflora-metabolismaxis， the drug combinationof Radix Paeoniae Rubra-Radix Aconiti Lateralis Preparatareshapesmacrophage polarization，Schisandra chinensislignansand Schisandrapolysacharides target GSH/GPX4tomodulate lipid homeostasis，and electroacupuncture stimulatesST36（zusanli）toactivateliveregeneratinsignal，terebyclarifingthemolecularmechanismofthetreatmeniciples suchas“clearing hatanddetoxicating”and“warming Yangandsecuringcollapse\".Currentchallenges includetheheterogeneityof clinicalevidence，insuficientassociationbetweensydromesandbiomarkers，andthebotleneckofcuting-edgetechnology integration.Inthfuture，tisecearytoablishatwowayclosed-looresearchpardigmforcliicalandbsicresearchfocuso theintestinalmicroecology-immunity-energymetabolismnetwork，andpromotetheupgradingofpreciseTCMtreatment.

Key Words：LiverFailure；Traditional Chinese Medicine Therapy；Integrated Chinese TraditionalandWester Medicine Therapy; Acupuncture Moxibustion Therapy

Research funding：National Natural Science Foundation of China（81973840，81273748）

肝衰竭是由多種病因引發(fā)的嚴(yán)重肝功能失代償綜合征，以凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病及多器官衰竭為特征[1]。隨著病因譜的不斷擴(kuò)展（如病毒、藥物、代謝性疾病等），其臨床治療復(fù)雜性與挑戰(zhàn)性顯著增加。根據(jù)病程進(jìn)展差異，肝衰竭可分為急性、亞急性、慢加急性和慢性4類[1]。我國每年新發(fā)肝衰竭患者達(dá)30萬人以上，28天病死率為 30%～40% ，總體病死率達(dá) 60%～80%^[2] ，高病死率提示肝衰竭治療領(lǐng)域仍存在巨大未滿足的臨床需求，這為中醫(yī)藥發(fā)揮多靶點(diǎn)干預(yù)優(yōu)勢(shì)提供了重要契機(jī)。其中，慢加急性肝衰竭（ACLF）特指慢性肝病基礎(chǔ)上4周內(nèi)出現(xiàn)的急性惡化，表現(xiàn)為黃疸（血清膽紅素 gt;5mg/dL 嚴(yán)重凝血異常（ INRgt;1.5 或 PTAlt;40% ），并伴腹水或肝性腦病，28天病死率超過 50%^[3] 。我國作為HBV高流行區(qū)，HBV相關(guān)ACLF占比超 80% ，其次為藥物性及酒精性肝損傷相關(guān)ACLF[4]。

當(dāng)前治療依賴“內(nèi)科綜合-人工肝-肝移植\"體系，盡管強(qiáng)有力的證據(jù)表明人工肝系統(tǒng)可改善急性肝衰竭患者的無移植生存率[5]，但對(duì)晚期肝衰竭的療效欠佳[]，且無法降低ACLF患者的病死率[5]。肝移植雖是終極治療手段，但受限于全球性的供體短缺，僅不足 1% 患者可以接受肝移植治療[7]。新興療法如干細(xì)胞移植雖具潛力[8]，仍面臨細(xì)胞來源及技術(shù)瓶頸的難題，并需要突破細(xì)胞生物學(xué)、材料科學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)的多學(xué)科壁壘[9]

值得注意的是，近60年肝衰竭研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥通過多靶點(diǎn)調(diào)控在緩解癥狀（如退黃、改善凝血）抑制炎癥風(fēng)暴及降低病死率方面展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文系統(tǒng)綜述中醫(yī)藥治療肝衰竭的臨床實(shí)踐與機(jī)制研究進(jìn)展，以期為優(yōu)化診療策略提供新視角。

1中醫(yī)藥治療肝衰竭臨床實(shí)踐

1.1早期臨床摸索20世紀(jì)60年代，中西醫(yī)結(jié)合療法首次應(yīng)用于急性傳染性肝炎合并肝昏迷的治療[10]，西醫(yī)方案包括高糖飲食、保肝藥物、谷氨酸鈉及激素，中醫(yī)分期辨證施治：昏迷期以清熱解毒為主，清醒后改用茵陳蒿湯（茵陳、梔子、大黃）利濕退黃，15例患者黃疸指數(shù)有效消退、肝臟合成能力與炎癥反應(yīng)改善。20世紀(jì)70年代，進(jìn)一步研究將中藥鼻飼（茵陳蒿湯化裁送服安宮牛黃丸）與西醫(yī)綜合治療（能量合劑與谷氨酸鈉靜脈滴注、水合氯醛灌腸等）結(jié)合，成功救治1例亞急性肝壞死合并肝昏迷患者，其神志轉(zhuǎn)醒、黃疸漸退、肝功能轉(zhuǎn)復(fù)[1]。另有研究采用通腑瀉熱、涼血解毒法（大黃 6～12g 后下、枳實(shí) 9g 、厚樸 6g 、茵陳 30g 元參 15～24g 、連翹 24g 黃連 6g 赤芍 15g 、丹參 15g 、生地 15g 、郁金 9g 、丹皮 9g 水煎灌服或鼻飼，每日2劑）結(jié)合西醫(yī)支持治療（補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂），21例肝昏迷患者有效率達(dá)58.3%[12]一項(xiàng)回顧性分析101例重癥肝炎病例的研究提出“分階段辨證\"策略[13]：早期以清熱、解毒、利濕、退黃為主，酌情應(yīng)用活血化癡，穩(wěn)定后祛邪扶正并重，恢復(fù)期以扶正為主，聯(lián)合“清肝注射液\"（茵陳、梔子提取物）靜脈滴注，使生存率從1973年的 20% 躍升至1977年的 64% ，大體反映了這個(gè)時(shí)期的中醫(yī)治法。

灌腸療法在此階段初顯成效，中醫(yī)藥聯(lián)合人工肝治療也開展了初步探討。一項(xiàng)對(duì)照研究顯示，活性炭聯(lián)合大黃煎劑灌腸治療肝性腦病，治療組每日灌腸1＼～2次，連續(xù)7天，病死率從 70% 降至 25.5% ，血氨水平從 148.6μmol/L 降至 102.1μmol/L（Plt;0.05）^[14] 。另一項(xiàng)臨床實(shí)踐將茵陳蒿湯配伍消食化滯中藥（茵陳 30g ，梔子 6g ，神曲、谷麥芽、山楂各 12g 聯(lián)合安宮牛黃丸保留灌腸，聯(lián)合小劑量血漿置換（單次置換量 3L ，每例1＼～6次），應(yīng)用于44例重型肝炎患者，結(jié)果顯示TBil及凝血酶原時(shí)間（PT）均顯著下降[15]。上述代表性研究基本體現(xiàn)了這一時(shí)期中醫(yī)藥治療肝衰竭的發(fā)展情況。

1.2 規(guī)范化研究

1.2.1循證醫(yī)學(xué)推動(dòng)中西醫(yī)結(jié)合方案標(biāo)準(zhǔn)化一項(xiàng)研究采用中藥多途徑給藥：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，治療組加用茵梔黃、清開靈及復(fù)方丹參注射液每日靜脈滴注，茵虎湯口服每日1劑，退黃灌腸液保留灌腸每日1次，結(jié)果顯示治療組治愈顯效率為 57.14% ，總有效率為 82.14% ，顯著優(yōu)于對(duì)照組（ （Plt;0.05） ，且肝腎綜合征發(fā)生率明顯降低[16]。另一項(xiàng)研究證實(shí)，醋制大黃 30g 烏梅 30g 煎煮灌腸聯(lián)合人工肝治療，可降低內(nèi)毒素水平（ （Plt;0.05） ，且血氨下降幅度較對(duì)照組明顯[17]。一項(xiàng)解毒化瘀顆粒（赤芍、茵陳、白花蛇舌草、郁金、大黃、石菖蒲）治療重型肝炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，治療組肝性腦病改善率顯著高于安宮牛黃丸組 （Plt;0.05）^[18] 。進(jìn)一步研究采用解毒化瘀顆粒聯(lián)合西醫(yī)綜合治療（抗病毒、保肝），治療組90天生存率顯著提高，MELD評(píng)分明顯降低 （Plt;0.05）^[19] 。上述以“瘀熱\"論治的醫(yī)療實(shí)踐，繼承發(fā)揚(yáng)了《傷寒雜病論》關(guān)于“黃疸\"的辨證論治思想。

1.2.2辨證分型進(jìn)一步細(xì)化 基于HBV-ACLF屬本虛標(biāo)實(shí)之證的認(rèn)識(shí)，有學(xué)者提出“脾虛為本，濕熱毒瘀互結(jié)為標(biāo)”的理論，構(gòu)建了“解毒涼血重通腑，健脾化濕顧中焦”的治療原則，開展臨床分型辨治：瘀熱毒結(jié)證用解毒涼血方（茵陳 30g 大黃 6～15g 、梔子 15g 黃芩 15g 蒲公英 30g 生地黃 15g 、赤芍 30g 丹參 15g 牡丹皮 15g 紫草 15g 、郁金 15g 、麩炒白術(shù) 15g 茯苓 15g 陳皮 15g ，濕熱毒蘊(yùn)證用解毒涼血利濕方（茵陳 15g 龍膽 15g 、梔子15g 黃芩 15g 升麻 15g 車前子 30g 、生地黃 15g 澤瀉15g 牡丹皮 15g 丹參 15g 麩炒白術(shù) 15g 茯苓 15g ），脾虛濕熱證用解毒涼血健脾方（黃芪 30g 黨參 15g 、茵陳30g 麩炒白術(shù) 30g 茯苓 30g 赤芍 30g 生地黃 15g. 升麻 15g 、陳皮 15g 法半夏 9g 山楂 30g 大黃 10g ，均取得顯著療效[20]。其中，解毒涼血健脾方創(chuàng)新性引入“脾虛邪陷”的治療理念，為后續(xù)研究提供了啟發(fā)。

1.2.3不同證型肝衰竭的中醫(yī)藥治療進(jìn)展

在這一時(shí)期，肝衰竭的中醫(yī)藥治療研究引入了循證醫(yī)學(xué)理念，對(duì)不同證型的臨床療效驗(yàn)證取得了系統(tǒng)性進(jìn)展。

1.2.3.1對(duì)濕熱蘊(yùn)結(jié)證的循證醫(yī)學(xué)研究經(jīng)典方劑復(fù)方茵陳蒿湯通過現(xiàn)代制劑開發(fā)，已形成或延伸為赤丹退黃顆粒、茵梔黃顆粒/口服液、苦黃顆粒等標(biāo)準(zhǔn)化中成藥體系[21-22]。一項(xiàng)涵蓋19項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)2029例黃疸型病毒性肝炎患者的網(wǎng)狀Meta分析顯示，苦黃顆粒聯(lián)合常規(guī)治療的總有效率達(dá) 92.57% ，較茵梔黃口服液（ 81.46% ））和茵梔黃顆粒劑（ 79.61% ）具有顯著優(yōu)勢(shì)，為濕熱證型藥物選擇提供了較高級(jí)別證據(jù)支持[22]

1.2.3.2對(duì)氣虛瘀黃證的循證醫(yī)學(xué)研究一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究評(píng)估了中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)HBV-ACLF患者臨床結(jié)局的影響，該研究共納人934例患者，依據(jù)實(shí)際接受的治療方案分為兩組，中西醫(yī)結(jié)合治療組（ n=593 ）根據(jù)中醫(yī)辨證分型給予相應(yīng)方劑治療，濕熱瘀黃證患者予涼血解毒化瘀方加減、氣虛瘀黃證予益氣解毒化方加減；對(duì)照組（ n=341 ）接受標(biāo)準(zhǔn)四醫(yī)治療。結(jié)果顯示，中四醫(yī)結(jié)合治療組48周累積病死率為 27.0% ，顯著低于對(duì)照組的32.0%（Plt;0.05）[23] 。

1.2.3.3對(duì)脾腎陽虛證的探索2012年一項(xiàng)前瞻性、橫斷面研究分析324例不同階段HBV-ACLF患者中醫(yī)辨證分布，結(jié)果顯示HBV-ACLF中醫(yī)證型分布呈現(xiàn)顯著的“早實(shí)晚虛\"動(dòng)態(tài)演變特征。在HBV-ACLF早期（ n=140 ），實(shí)證占比突出，其中熱毒瘀結(jié)證發(fā)生率高達(dá) 58.57% （82/140）；晚期階段（ n=78 則以虛證為主，陽氣虛衰證占比升至 41.03%（32/78） ，顯著高于中期 （22/106，20.75% ）和早期0 12/140，8.57%）（Plt;0.003）^[24]， 。這一結(jié)果提示，HBV-ACLF的臨床治療需緊密結(jié)合病程階段特征，早期以清熱化瘀（針對(duì)熱毒瘀結(jié)證）為主，晚期則需強(qiáng)化溫補(bǔ)陽氣（針對(duì)陽氣虛衰證）以改善預(yù)后，為溫陽法治療肝衰竭提供了中醫(yī)理論依據(jù)。在前期結(jié)果的基礎(chǔ)上，該研究團(tuán)隊(duì)通過一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究觀察加味四逆湯（附子、干姜、甘草、人參、烏梅）治療HBV-ACLF的臨床療效[25]，結(jié)果表明，觀察組在標(biāo)準(zhǔn)綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥干預(yù)后，多項(xiàng)肝功能和預(yù)后指標(biāo)顯著改善，提示加味四逆湯通過多靶點(diǎn)調(diào)控肝功能代謝及凝血功能，為HBV-ACLF晚期的中醫(yī)治療提供了重要線索。同期的另一項(xiàng)研究[26]對(duì)比涼血解毒、清熱化濕與涼血解毒、健脾溫陽法，發(fā)現(xiàn)后者治療慢性重型肝炎陰陽黃證療效更優(yōu)。隨后的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)[27]探討了茵陳四逆湯治療ACLF陰黃證患者的臨床療效，將260例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的ACLF陰黃證患者隨機(jī)分為對(duì)照組（ n=130 ，接受標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)綜合治療）和治療組[ n=130 ，在西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上加用茵陳四逆湯（茵陳 30～60g 、炮附子 10g 先煎、干姜 10g 炙甘草 10g） 辨證加減治療]，療程8周。結(jié)果顯示，治療組中醫(yī)證候總有效率（ 87.90% vs 60.83% Plt;0.05 ）和8周臨床總有效率（ 91.54% VS 53.85%，Plt;0.01） 均顯著高于對(duì)照組；在實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，治療組血清TBil、ALT、AIb、PTA及MELD評(píng)分的改善幅度均顯著優(yōu)于對(duì)照組（ Σ_P 值均 lt; 0.01）;12周隨訪時(shí)治療組存活率亦顯著高于對(duì)照組（ Plt; 0.05），表明茵陳四逆湯辨證治療可顯著改善ACLF陰黃證患者的臨床癥狀、生化指標(biāo)及短期預(yù)后。上述研究在傳承《金匱要略》\"瘀熱發(fā)黃\"理論精髓的同時(shí)，創(chuàng)造性聚焦《傷寒論》“少陰病\"本質(zhì)，提出“少陰陽衰為本，濕毒熱為標(biāo)\"的肝衰竭核心病機(jī)觀，更通過“回陽救逆”的治則突破，填補(bǔ)了肝衰竭晚期\"陰陽離決\"階段的中醫(yī)辨治空白，為逆轉(zhuǎn)肝衰竭\(yùn)"陽衰毒陷\"的危重病勢(shì)提供了關(guān)鍵性治療方法，為肝衰竭的中醫(yī)治療提供了嶄新的視角，有助于完善中醫(yī)藥治療肝衰竭的全鏈條診療框架。

在這一時(shí)期，中醫(yī)藥治療重癥酒精性肝炎研究也取得了進(jìn)展。在強(qiáng)的松治療的基礎(chǔ)上加用固脫解酒方（人參、葛根、黃芩等組成）治療，相較于僅接受強(qiáng)的松治療的患者相比，前者在生存率、生化指標(biāo)、MDF評(píng)分、MELD評(píng)分、CTP分級(jí)及中醫(yī)臨床癥狀積分等方面均顯著優(yōu)于后者。

1.3創(chuàng)新療法與技術(shù)融合

1.3.1人工肝與中藥協(xié)同增效陸霓虹等29采用生大黃灌腸（ （30g） 煎汁 200mL ）聯(lián)合非生物型人工肝治療急性肝衰竭，總有效率為 89% ，肝功能改善率為 83% ，凝血功能明顯改善，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于單純?nèi)斯じ谓M（ Plt; 0.05）。王振東等[30應(yīng)用雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）聯(lián)合“辛開苦降\"法（安宮牛黃丸口服 + 大黃、桃仁灌腸），患者TBil、凝血功能及90天生存率均顯著改善（ P 值均lt;0.05）。此類研究開創(chuàng)性地將中醫(yī)病機(jī)理論與現(xiàn)代血液凈化技術(shù)結(jié)合，但其提升療效的調(diào)節(jié)機(jī)制尚需驗(yàn)證。

1.3.2結(jié)腸灌洗技術(shù)革新商斌儀等31采用結(jié)腸治療儀聯(lián)合新石軍方（大黃 30g 石菖蒲 15g 烏梅 30g 敗醬草 30g） 灌腸治療慢性肝衰竭，病死率為 8.8% ，顯著低于保肝對(duì)癥治療組的 45.5%（Plt;0.05） 。曹慧等[32通過結(jié)腸透析機(jī)高位灌腸（茵陳 60g 、梔子 15g 生大黃 30g） 治療肝衰竭早期濕熱瘀黃證，好轉(zhuǎn)率為 65% ，消化系統(tǒng)癥狀改善時(shí)間縮短 （Plt;0.05） 。李秀惠團(tuán)隊(duì)[33]采用清肝利腸方（生地、蒲公英、大黃等）結(jié)腸透析，顯著降低了慢性乙型重型肝炎病死率。

1.3.3針灸與免疫調(diào)節(jié)李愛民等[34]通過針刺肝俞、足三里等穴位聯(lián)合高氧液治療急性肝衰竭合并低氧血癥，患者ALT、TBil及血氨下降速度顯著優(yōu)于吸氧聯(lián)合藥物治療組（ P 值均 lt;0.05 ）。Jia等[35研究證實(shí)，短期甲潑尼龍治療 （1.5mg^-1?kg^-1?d^-1 遞減）可提高HBV-ACLF患者6個(gè)月生存率（ 32.4% vs 42.5% P=0.0037 ）。Tong等[36采用粒細(xì)胞集落刺激因子治療HBV-ACLF，180天生存率提升至 72.2% ，促進(jìn)單核細(xì)胞M2表型轉(zhuǎn)化，并顯著減少炎癥因子分泌（ Plt;0.05， 。

1.4肝衰竭的非藥物療法

1.4.1中藥灌腸療法基于中醫(yī)“肝與大腸相通\"理論，王融冰教授[37創(chuàng)新性地提出了“調(diào)腸治肝\"的治療思路，其采用復(fù)方大黃煎劑（生大黃、芒硝、烏梅）高位灌腸法，以釜底抽薪、清熱泄毒為治療原則，在治療內(nèi)毒素血癥、ACLF及肝性腦病等疾病中均取得了顯著的臨床療效。李海鳳等[38]采用赤芍承氣湯（赤芍、厚樸、枳實(shí)、烏梅、生大黃）高位保留灌腸治療ACLF，結(jié)果顯示，治療組腸道雙歧桿菌等有益菌顯著增加、TBil水平明顯下降、PTA水平升高（ P 值均 lt;0.05 ）。易臻等[39]進(jìn)一步驗(yàn)證了大黃烏梅湯（大黃、烏梅）灌腸治療的總有效率為 86.67% ，肝衰竭患者臨床療效及生化指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn) （Plt;0.05） 。

1.4.2針灸與物理療法田凌云等[40]將消脹靈（桂枝、冰片、丁香、柴胡）貼敷于期門、神闕穴治療肝硬化腹水，治療組腹水完全消退率顯著高于單純保肝對(duì)癥治療組（ Plt; 0.05）。李愛民等[41采用高氧液靜脈輸注聯(lián)合針灸、穴位貼敷治療慢性肝衰竭，患者血氨顯著下降，氧分壓顯著改善 （Plt;0.05） 。

綜上可見，中醫(yī)藥治療肝衰竭歷經(jīng)經(jīng)驗(yàn)積累、循證規(guī)范到技術(shù)創(chuàng)新的跨越式發(fā)展。早期以茵陳蒿湯聯(lián)合西醫(yī)支持治療為主，使重癥肝炎生存率從20%躍升至64%[13]，大黃灌腸降低血氨[14]，奠定“腸-肝軸\"干預(yù)基礎(chǔ)。21世紀(jì)后，循證研究推動(dòng)辨證分型細(xì)化，解毒化瘀顆?？筛纳聘涡阅X病[18]，中西醫(yī)結(jié)合治療可顯著提高生存率[19]。針對(duì)晚期“陽氣虛衰”證的溫陽法突破傳統(tǒng)治療理念，加味四逆湯使HBV-ACLF患者12周生存率達(dá) 62.9%^[25] ，茵陳四逆湯將陰黃證治療有效率提升至 91.54%^[27] ，揭示“少陰陽衰為本\"的核心病機(jī)。技術(shù)創(chuàng)新融合多學(xué)科優(yōu)勢(shì)，人工肝聯(lián)合辛開苦降法改善90天預(yù)后[30]，結(jié)腸灌洗使病死率降至 8.8%^[31] ，針灸聯(lián)合高氧液顯著降低血氨[34]，赤芍承氣湯調(diào)節(jié)腸道菌群[38]，凸顯多靶點(diǎn)協(xié)同治療機(jī)制。未來研究需突破小樣本局限，深化“病-證-效\"機(jī)制解析，尤其在腸道微生態(tài)-免疫網(wǎng)絡(luò)層面，以實(shí)現(xiàn)療效瓶頸突破，推動(dòng)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新。

值得注意的是，肝衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)態(tài)修訂，以及不同醫(yī)療中心在收治標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估體系及區(qū)域中醫(yī)證候?qū)W特征等方面存在多維差異，導(dǎo)致現(xiàn)有研究隊(duì)列呈現(xiàn)顯著的臨床異質(zhì)性。這種異質(zhì)性不僅使跨研究的療效指標(biāo)比較缺乏統(tǒng)一基準(zhǔn)，更對(duì)系統(tǒng)性評(píng)價(jià)及薈萃分析構(gòu)成實(shí)質(zhì)性障礙。然而，各研究數(shù)據(jù)均真實(shí)記錄了特定診療場(chǎng)景下的干預(yù)路徑與預(yù)后軌跡，其科學(xué)價(jià)值在于通過多維度臨床實(shí)證，揭示肝衰竭病理進(jìn)程的時(shí)空變異規(guī)律，為構(gòu)建精準(zhǔn)化診療策略提供實(shí)證依據(jù)。

2基礎(chǔ)研究進(jìn)展：從經(jīng)驗(yàn)總結(jié)到分子機(jī)制解析

2.1 1960—1990年：傳統(tǒng)理論與初步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證肝衰竭的中醫(yī)理論體系根植于古代醫(yī)籍對(duì)“急黃”“肝瘟”\"鼓脹”等病癥的深刻認(rèn)知。張仲景在《金匱要略》中提出“黃家所得，從濕得之”，巢元方進(jìn)一步闡釋“熱毒致黃”的急性病機(jī)，葉天士則從“濕從熱化，瘀熱在里”角度論述肝膽功能失調(diào)的病理本質(zhì)，形成以“濕、熱、疫毒、瘀”為核心的四維病機(jī)框架[42-45]。20世紀(jì)60—80年代，中醫(yī)研究從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)邁人實(shí)驗(yàn)科學(xué)階段，學(xué)者通過臨床實(shí)踐與基礎(chǔ)研究相結(jié)合，系統(tǒng)驗(yàn)證經(jīng)典理論的科學(xué)性。茵陳蒿湯作為治療肝衰竭的代表方劑，其作用機(jī)制首次通過正交設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)被揭示：全方配伍通過協(xié)同調(diào)節(jié)Oddi括約肌張力、降低血清轉(zhuǎn)氨酶活性（ALT/AST及促進(jìn)肝糖原合成，從肝膽動(dòng)力學(xué)與代謝調(diào)控雙維度闡釋了“疏肝利膽\"的現(xiàn)代內(nèi)涵[46-47]。同期研究發(fā)現(xiàn)，山梔子提取物可顯著降低黃疸模型大鼠的血清膽紅素水平，提示中藥組分研究需關(guān)注提取工藝對(duì)活性成分生物利用度的影響[48]。針對(duì)慢性肝損傷，大黃蟄蟲丸的抗纖維化效應(yīng)被證實(shí)與羥脯氨酸和膠原合成抑制相關(guān)，同時(shí)通過改善肝組織學(xué)表現(xiàn)，為“活血通絡(luò)”理論提供了定量化實(shí)驗(yàn)依據(jù)[49-50]。此階段研究雖受限于技術(shù)條件，但已初步構(gòu)建“辨證-方劑-機(jī)制\"關(guān)聯(lián)的研究范式。

2.21990—2010年：分子機(jī)制與藥效物質(zhì)基礎(chǔ)突破

此階段研究揭示了天然植物提取物在肝臟保護(hù)中的多靶點(diǎn)協(xié)同機(jī)制，涵蓋抗氧化、炎癥調(diào)控及凋亡抑制等關(guān)鍵通路，并初步驗(yàn)證了復(fù)方制劑的臨床轉(zhuǎn)化潛力。2.2.1抗氧化與調(diào)節(jié)谷胱甘肽女貞子提取物通過激活 γ? -谷氨酰半胱氨酸合成酶（ γ_Y-GCS ），顯著提升肝臟谷胱甘肽水平，緩解 CCl₄ 誘導(dǎo)的氧化損傷[51；芝麻油則通過增強(qiáng)線粒體烏頭酸酶活性，協(xié)同谷胱甘肽系統(tǒng)減輕對(duì)乙酰氨基酚肝毒性[52]。銀杏葉提取物展現(xiàn)出雙重作用，其黃酮苷成分清除自由基能力顯著，同時(shí)拮抗血小板活化因子（PAF）受體，但因缺乏PAF受體敲除模型驗(yàn)證，臨床轉(zhuǎn)化受限[53-54]。酸棗仁湯通過動(dòng)態(tài)平衡氧化應(yīng)激網(wǎng)絡(luò)（超氧化物歧化酶活性提升，丙二醛降低，NO、T-NOS和iNOS降低），首次揭示中藥復(fù)方代謝網(wǎng)絡(luò)調(diào)控特性，但因缺乏代謝組學(xué)追蹤，機(jī)制未明[55]

2.2.2調(diào)控炎癥越南人參的主要皂昔成分MR2具有TNF- σ?α∝ 通路雙重抑制作用，既能抑制活化的巨噬細(xì)胞生成TNF- σ?α?α?α?α ，又直接抑制TNF- α_?α 誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡[56]。垂盆草提取物通過TLR4/MAPK/NF- ??κB 信號(hào)軸抑制IL-6、TNF- α_?∝ 分泌，并阻斷Caspase-3激活，從而有效預(yù)防暴發(fā)性肝衰竭；蘆薈-水飛薊復(fù)合物則通過抑制TIMP-1/TGF-β1表達(dá)發(fā)揮抗纖維化作用[57-58] 。

2.2.3調(diào)控凋亡葛根異黃酮Daidzin通過穩(wěn)定線粒體膜電位及減少谷胱甘肽耗竭實(shí)現(xiàn)肝細(xì)胞的雙重保護(hù)[59];虎眼萬年青總皂苷通過下調(diào)HIF-1α/Caspase-3通路發(fā)揮抗凋亡活性[60]。

2.2.4臨床復(fù)方制劑的科學(xué)驗(yàn)證三黃茵赤湯（含大黃、赤芍等）與安宮牛黃丸可顯著降低急性肝衰竭大鼠ALT、TBil水平，縮短PT，抑制Caspase-3活性，證實(shí)了傳統(tǒng)方劑在現(xiàn)代肝病治療中的重要作用[61]。

2.32010年至今：系統(tǒng)生物學(xué)與多組學(xué)整合近年研究通過整合基因組、轉(zhuǎn)錄組、代謝組等多組學(xué)技術(shù)，系統(tǒng)解析中藥復(fù)方多靶點(diǎn)作用網(wǎng)絡(luò)。加味四逆湯、加味桃核承氣湯、烏頭水提取物及清肝活血方均顯示出對(duì)HMGB1/TLR4/NF-kB/Caspase-3信號(hào)軸的協(xié)同抑制作用，同時(shí)上調(diào)肝再生標(biāo)志物增殖細(xì)胞核抗原（proliferatingcell nuclearantigen，PCNA）；值得注意的是，清肝活血方可顯著改善急性肝衰竭大鼠肝功能并糾正凝血異常[62-65]。犀角地黃湯通過激活NF- σ_κB 依賴的抗凋亡通路，抑制TNF- σ?α?D^′? GaIN誘導(dǎo)的肝細(xì)胞凋亡，生地黃為其關(guān)鍵味藥，其核心成分半乳糖通過阻斷TLR/MAPK/NF- κB 炎癥信號(hào)發(fā)揮保護(hù)作用[66]。解毒涼血方通過調(diào)節(jié)TGF- ?β1/Smad 通路，抑制急性肝衰竭肝細(xì)胞凋亡;解毒化瘀顆粒對(duì) H₂O₂ 誘導(dǎo)的LO2肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)有保護(hù)作用，其機(jī)制可能與TLR/MAPK/NF-kB信號(hào)通路相關(guān)[67-68]

腸道微生物群-代謝軸研究揭示茵陳蒿湯可恢復(fù)梭菌目菌群豐度，調(diào)節(jié)3-羥基丁酸代謝物，提示茵陳蒿湯可能通過調(diào)節(jié)梭菌類群比例影響3-羥基丁酸的產(chǎn)生而發(fā)揮保肝作用，但其分子機(jī)制仍需闡明[69]。五味子木脂素與五味子多糖的護(hù)肝作用可能依靠對(duì)GSH/GPX4介導(dǎo)的脂質(zhì)代謝紊亂的調(diào)控，而牛角地黃解毒湯通過升高半胱氨酸、谷胱甘肽水平抑制鐵死亡[70-72]。免疫調(diào)節(jié)機(jī)制方面，赤芍-附子藥對(duì)具有調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞極化，抑制促炎因子TNF- α_?ααα_?αα_?αα_?αα_?αα_?αα_?αα_?αα_?αα_?αα_?αα_?αα_?α 、IL-6分泌的作用[73]。四逆加人參湯可通過激活PPARα及CPT1A增強(qiáng)線粒體β氧化，并抑制HMGB1釋放和NF- κB 活化；同時(shí)，四逆湯可通過MTOR/HIF- ?1α 信號(hào)軸調(diào)控巨噬細(xì)胞代謝重編程與表型轉(zhuǎn)化，為中西醫(yī)結(jié)合治療急性肝衰竭提供了創(chuàng)新性理論基礎(chǔ)[74-75]。芍藥甘草湯則可通過促進(jìn)線粒體自噬顯著減輕對(duì)乙酰氨基酚誘導(dǎo)的肝損傷[76]。電針刺激ST36穴位可通過激活膽堿能神經(jīng)元-IL-6通路，促進(jìn)肝細(xì)胞增殖[77]。清熱解毒、涼血化瘀中藥聯(lián)合干細(xì)胞移植通過調(diào)控Bcl-2/Bax/Caspase-3通路抑制肝細(xì)胞凋亡[78]

在ACLF治療領(lǐng)域，溫陽法研究取得了標(biāo)志性突破。

四逆加人參湯被證實(shí)具有雙重調(diào)控功能：通過抑制HMGB1/NF- κB 炎癥軸阻斷“炎癥瀑布”，同時(shí)激活PPARα/CPT1A代謝軸（ATP水平顯著升高）逆轉(zhuǎn)線粒體能量崩潰[74]。進(jìn)一步研究揭示其通過抑制MTOR/HIF-1α信號(hào)軸調(diào)控巨噬細(xì)胞代謝重編程，促進(jìn)M2型巨噬細(xì)胞極化[75]，從免疫代謝角度闡釋了“溫陽固脫”的科學(xué)本質(zhì)。臨床研究顯示，HBV-ACLF晚期患者中“陽氣虛衰證”占比達(dá)41.03%^[24] ，與\"少陰陽衰為本\"的病機(jī)理論高度吻合;采用加味四逆湯干預(yù)后，患者12周生存率明顯提升，ALT、AST水平下降，PTA顯著改善[25]，其臨床療效與基礎(chǔ)研究揭示的糖酵解調(diào)控強(qiáng)度形成顯著量效關(guān)聯(lián)，最終構(gòu)建了“炎癥/代謝靶點(diǎn)調(diào)控-陽虛證候特征-臨床療效終點(diǎn)”的全鏈條證據(jù)體系，實(shí)現(xiàn)了《傷寒論》“回陽救逆\"治則與現(xiàn)代病理機(jī)制的跨時(shí)空對(duì)話。

歷經(jīng)60年系統(tǒng)研究，中醫(yī)藥治療肝衰竭理論體系與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制已實(shí)現(xiàn)多維度深度融合，形成了從經(jīng)典理論闡釋到分子網(wǎng)絡(luò)解析的完整科學(xué)證據(jù)鏈。

3小結(jié)與展望

經(jīng)過半個(gè)世紀(jì)的傳承與創(chuàng)新，中醫(yī)藥研究已突破傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的邊界，構(gòu)建起“臨床實(shí)踐-機(jī)制解析-技術(shù)革新”深度融合的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)體系。在臨床診療方面，從早期茵陳蒿湯降低黃疸指數(shù)、改善凝血功能的直觀療效，到灌腸療法揭示“腸-肝軸\"調(diào)控的生物學(xué)價(jià)值，直至溫陽法顯著提高HBV-ACLF患者12周生存率，中醫(yī)藥在“清熱解毒\"到“扶陽固本\"的治則演進(jìn)中，不僅驗(yàn)證了辨證分型與MELD評(píng)分等客觀指標(biāo)的結(jié)合價(jià)值，更以“少陰陽衰為本”的病機(jī)理論重塑了肝衰竭的治療范式。技術(shù)創(chuàng)新層面，中西醫(yī)多學(xué)科交叉促進(jìn)突破性療法：人工肝聯(lián)合中藥增效方案、靶向結(jié)腸道菌群的灌洗技術(shù)優(yōu)化、電針刺激足三里等，展現(xiàn)出整合醫(yī)學(xué)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?；A(chǔ)研究深度解析其科學(xué)內(nèi)核：茵陳蒿湯通過腸道菌群-代謝軸調(diào)控肝功能；赤芍-附子藥對(duì)重塑巨噬細(xì)胞極化；五味子木脂素與五味子多糖通過調(diào)節(jié)GSH/GPX4改善脂質(zhì)代謝異常；四逆加人參湯雙重調(diào)控HMGB1/NF- σ_κB 炎癥軸與PPARα/CPT1A代謝軸、調(diào)控巨噬細(xì)胞代謝重編程，促進(jìn)M2型極化等，系統(tǒng)揭示了“多成分-多靶點(diǎn)-多通路”協(xié)同作用的分子全景。

當(dāng)前研究仍面臨三重轉(zhuǎn)化瓶頸：臨床層面，療效評(píng)價(jià)受限于臨床研究的異質(zhì)性；機(jī)制層面，“中醫(yī)證候-生物標(biāo)志物-干預(yù)靶點(diǎn)”的動(dòng)態(tài)映射模型尚未建立，腸道菌群時(shí)序變化、免疫微環(huán)境空間異質(zhì)性等新型指標(biāo)與傳統(tǒng)辨證分型的關(guān)聯(lián)缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)；技術(shù)層面，類器官模型對(duì)中藥多成分體系的響應(yīng)模擬度不足，干細(xì)胞聯(lián)合療法的中西醫(yī)整合方案亟待技術(shù)突破。破解這些難題需要構(gòu)建\"臨床表型精準(zhǔn)刻畫-多組學(xué)生物網(wǎng)絡(luò)解析-智能模型動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)”三位一體的研究范式，重點(diǎn)聚焦腸道微生態(tài)-免疫代謝-細(xì)胞死亡網(wǎng)絡(luò)的動(dòng)態(tài)互作機(jī)制，通過人工智能驅(qū)動(dòng)的真實(shí)世界證據(jù)整合（如全球肝病注冊(cè)平臺(tái)）、仿生器官芯片模擬系統(tǒng)（肝-腸-免疫多組織互作模型）及數(shù)據(jù)融合技術(shù)，推動(dòng)中醫(yī)藥從“群體療效\"向“精準(zhǔn)干預(yù)”跨越，為肝衰竭治療貢獻(xiàn)具有中國特色的解決方案。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

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收稿日期：2025-03-27：錄用日期：2025-05-15本文編輯：劉曉紅