急性心肌梗死合并睡眠障礙的中西醫(yī)風(fēng)險因素分析：一項回顧性橫斷面研究

AbstractObjective：Toinvestigate therisk factors fromthe viewof traditional Chinese medicineand westernmedicine in patients with acute myocardialinfarctionandsleepdisorders.Methods：Aretrospectiveanalysiswasconductedon168patients with acutemyocardialinfarctionwhohadcoronaryintervention treatmentintheCardiovascularDepartmentofChangzhou Hospitalof Traditional Chinese Medicinefrom January2O21toJune2024.These patients were dividedintoanobservationgroup（81casesof acute myocardial infarction with sleepdisorders）andacontrolgroup（87cases of acute myocardialinfarctio without slepdisorders）basedon theoccurrenceof sleep disorders withinone week.Themulti-factor randomforest Boruta algorithm was used to scren theinfluencing factorsofslep disorders during hospitalizationafterPCIforacute myocardial infarction.ResultsAmong the 168patients，38weremalesand3Owerefemales.Therewasnosatisticallsignificantdiference ingender，age，and Hs CRP between the two groups（ Pgt;0.05 ）. There were significant differences between the two groups in TCM syndromes ，neutrophil，NLR et al. （ Plt;0.05 ）.Nine important related variables were screened by Boruta，namely TCM syndrome type，neutrophils，NLR et al.Theseweretheriskfactorsforsleepdisordersafteracute myocardial infarction.Multipleregreionanalysiswasthenconducted ontheselected9variables，ndtheresultsshowedthatthesyndromeof phlegmbloodstasis，NR，fasting bloodglucoseandtriglyceridelevels weretheriskfactorsforsleepdisorders patientsduring hospitalizationwithacute myocardial infarctionafterPCI procedures.SHAPanalysissuggestedthatthe importanceofrisk factors inorderwere traditional Chinesemedicinesyndromes， NLR，fasting blood glucose，and riglycerides.Conclusion;Theoccurrenceof sleepdisordersafteracute myocardial infarctionis influencedbymanyfactorsandNLRfasting blood glucose，elevatedtriglycerides，andthesyndromeof plegmbloodstasiscanincrease the risk of sleep disorders during hospitalization for patients with acute myocardial infarction after PCI.

KeywordsAcute myocardial infarction； Sleep disorders；Risk factors；Traditional Chinese Medicine Syndromes中圖分類號：R338.63；R542.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j. issn. 2095 -7130.2025.04.002

隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展和人民物質(zhì)文化需求的不斷增長，不良的生活方式和過重的精神壓力日益突出，睡眠障礙、高血脂、糖尿病等情況已成為當(dāng)代社會的流行病，這些疾病同時也是心血管疾病的危險因素，對民眾生命健康造成了極大的影響。在各種心血管疾病中，急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction，AMI）是世界范圍內(nèi)死亡的主要原因之一。晝夜節(jié)律廣泛存在于各種生物，有研究表明晝夜節(jié)律紊亂參與急性心肌梗死的發(fā)生發(fā)展，其機制可能與自主神經(jīng)系統(tǒng)、炎癥、腎素-血管緊張素系統(tǒng)等有關(guān)[1]。睡眠障礙是晝夜節(jié)律紊亂的一種最為常見的表現(xiàn)形式。急性心肌梗死病情危重，患者心理負(fù)擔(dān)重，易伴發(fā)睡眠障礙。針對臨床中出現(xiàn)的睡眠障礙，醫(yī)師多采用具有鎮(zhèn)靜催眠作用的藥物臨時或長期服用，部分患者獲益欠佳，長期服用易遺留長期睡眠障礙問題。探索急性心肌梗死患者PCI術(shù)后住院期間并發(fā)睡眠障礙的風(fēng)險因素，降低睡眠障礙的發(fā)生率，改善心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后意義重大?；诂F(xiàn)狀，本研究探討急性心肌梗死患者PCI術(shù)后住院期間并發(fā)睡眠障礙的風(fēng)險因素，旨在為臨床心肌梗死治療中重視睡眠問題及中西醫(yī)結(jié)合積極防治提供參考。

資料與方法

1.1一般資料選取2021年1月至2024年6月常州市中醫(yī)醫(yī)院心血管二科行冠脈介人治療的急性心肌梗死患者168例作為研究對象，按照是否伴睡眠障礙分為觀察組（（ n=81 ）和對照組（ n=87 ），其中男138例，女30例，年齡 25～92 歲。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ，具有可比性。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)[倫理審批號：2024-LL-007（LW）]。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2019 年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[2]和《2016 年非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[3] 。

1.2.2睡眠障礙評定采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）評估患者睡眠質(zhì)量，該量表包括7個維度、23個條目，滿分21分，分值越高睡眠質(zhì)量越差，將總分 ?7 分設(shè)定為睡眠障[4-5] O

1.2.3中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)參照2021 年《急性心肌梗死中醫(yī)臨床診療指南》[]，心肌梗死常見臨床證候分為痰瘀互結(jié)、氣虛血瘀、氣滯血瘀、氣陰兩虛。

1.3 納人標(biāo)準(zhǔn) 1）符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)且行冠脈造影檢查及PCI治療患者；2）符合急性心肌梗死中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1）嚴(yán)重肝腎功能不全患者;2）罹患惡性腫瘤患者;3）認(rèn)知功能障礙患者;4）重癥感染患者；5）糖尿病酮癥酸中毒者；6）合并風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。

1. 5 觀察指標(biāo)

1.5.1TyG指數(shù)、NLR 比值計算方法 TyG指數(shù)[7]：將測得的 FBG、TG 值單位由 mmol/L 轉(zhuǎn)換為mg/dL（1mmol/L=18mg/dL） ，然后代人公式 TyG= Ln （空腹TG值 [mg/dL 」 × 空腹血糖值 [mg/dL]/2） 計算得出。NLR比值[8]：中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計數(shù)比值。

1.5.2Gensini積分計算方法Gensini評分：1）狹窄程度 lt;25% 為1分， 25%～50% 為2分， 51%～ 75% 為4分， 76%～90% 為8分， 91%～99% 為16分， 100% 為32分；2）病變位置：左主干5分，左前降支近段2.5分，中段1.5分，遠(yuǎn)端1.0分，左回旋支近端2.5分，中、遠(yuǎn)端各1.0分，右冠狀動脈近、中、遠(yuǎn)各1.0分;第一對角支1.0分，鈍緣支1.0分，后降支1.0分，其他小分支0.5分。Gensini積分 σ=σ 冠脈狹窄程度積分 × 冠脈病變位置積分之和。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析使用R（版本4.3.0）進(jìn)行。根據(jù)表1中急性心肌梗死是否合并睡眠障礙，將患者分為2組。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均值和標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布連續(xù)變量則以中位數(shù)和四分位數(shù)表示。分類變量由每個變量的患者計數(shù)和百分比表示。對于符合正態(tài)分布連續(xù)變量，采用 χ_t 檢驗；對于非正態(tài)分布連續(xù)變量，采用Mann-Whitney U 檢驗。率的比較使用帶有Yates修正的χ² 檢驗或 Fisher精確檢驗進(jìn)行。統(tǒng)計學(xué)顯著性定義為 Plt;0.05 （雙邊）。基線描述采用comparegroups包，Boruta采用Boruta包，多因素Logistic回歸分析采用 包，SHAP采用shapviz包，限制性立方樣條回歸采用plotRCS包。

2 結(jié)果

2.1一般資料研究本研究共納人168例患者，按照是否伴睡眠障礙分為觀察組（ n=81 ）和對照組（ n=87 ），其中男138例，女30例，2組之間比較，性別、年齡、Hs-CRP、淋巴細(xì)胞計數(shù)、NT-ProBNP、總膽固醇、低密度脂蛋白、甲功三項、腎功能（尿素、肌酐、尿酸）EF值、罪犯血管類型、冠脈病變數(shù)、支架植入數(shù)、Gensini積分、心電圖抬高及并發(fā)癥（高血壓、腦梗死）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；中醫(yī)證型、中性粒細(xì)胞、NLR、LVEDD舒張期、LVESD收縮期、CT-NI、空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、高密度脂蛋白、合并2型糖尿病組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05） 。見表1。

2.2急性心肌梗死患者PCI術(shù)后住院期間并發(fā)睡眠障礙的單因素森林Boruta分析以急性心肌梗死后并發(fā)睡眠障礙為響應(yīng)變量，Boruta算法篩選出中醫(yī)證型、中性粒細(xì)胞、NLR、CTNI、空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、高密度脂蛋白、2型糖尿病9個相關(guān)變量的重要特征。見圖1～2。

2.3急性心肌梗死患者PCI術(shù)后住院期間并發(fā)睡眠障礙多因素Logistic回歸分析以急性心肌梗死患者術(shù)后住院期間并發(fā)睡眠障礙情況為因變量，以中醫(yī)證型、中性粒細(xì)胞、NLR、CTNI、空腹血糖、糖化血紅蛋白、三酰甘油、高密度脂蛋白、2型糖尿病為自變量，進(jìn)行多因素回歸分析（向后逐步法），并繪制風(fēng)險因素多因素森林圖。結(jié)果顯示中醫(yī)證型痰瘀互結(jié)證（ OR=8.603 ， 95% CI為 1.807～53.92 ）、NLR（ OR=1.393，95%（ Ⅱ為 1.171～1.726 ）、空腹血糖（ OR=2.315，95% CI為 1.593～3.717 ）、三酰甘油（ OR=19.005，95% CI為 7.495～62.24 水平是急性心肌梗死患者PCI術(shù)后住院期間并發(fā)睡眠障礙的風(fēng)險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05） 。其OR值依次為 OR=8.603，95%Cl 為 1.807～53.92 OR=1.393，95%（ 為 1.171～1.726，OR=2.315 ，95% Cl為 1.593～3.717.0R=19.005，95%Cl 為7.495～62.24 。見表2，圖3。

2.4急性心肌梗死患者PCI術(shù)后住院期間并發(fā)睡眠障礙風(fēng)險因素SHAP分析基于SHAP分析急性心肌梗死患者PCI術(shù)后住院期間并發(fā)睡眠障礙的風(fēng)險因素重要性，SHAP值越高代表該特征對預(yù)測結(jié)果影響越大。風(fēng)險因素重要性大小，中醫(yī)證型 gt; NLR gt; 空腹血糖 gt; 三酰甘油。見圖4。

2.5急性心肌梗死患者PCI術(shù)后住院期間并發(fā)睡眠障礙影響因素 TyG指數(shù)的非線性分析本研究中空腹血糖、三酰甘油水平與急性心肌梗死后并發(fā)睡眠障礙正相關(guān)，但根據(jù)空腹血糖、三酰甘油水平計算的TyG指數(shù)卻無相關(guān)性。遂對TyG指數(shù)這一連續(xù)變量進(jìn)行非線性分析，結(jié)果呈陰性。圖5顯示根據(jù)TyG指數(shù)的睡眠障礙的OR。數(shù)據(jù)通過邏輯回歸模型進(jìn)行擬合，模型在TyG的第5、35、65、95百分位數(shù)進(jìn)行4節(jié)（參考值為第五百分位）。固線表示OR，陰影形狀表示 95% 的置信區(qū)間。

3 討論

心血管疾病合并睡眠障礙是臨床上的常見情況。隨著工作生活節(jié)奏的日益加快，這已成為危害公眾健康的社會性問題。研究表明，睡眠障礙可增加急性心肌梗死等心血管疾病風(fēng)險[10]。目前，急性心肌梗死再灌注治療策略已日臻成熟，但是對于合并睡眠障礙的患者，其治療殘余風(fēng)險遠(yuǎn)高于常規(guī)患病人群[11]。2021 年的一項研究表明，長期睡眠障礙不僅導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)病率上升，同時會導(dǎo)致

注：綠線對應(yīng)已確認(rèn)的特征，紅色表示被拒絕的特征，藍(lán)色分別表示最小、平均和最大陰影特征的重要性

注：綠線對應(yīng)已確認(rèn)的特征，紅色表示被拒絕的特征，藍(lán)色分別表示最小、平均和最大陰影特征的重要性

圖4急性心肌梗死后并發(fā)睡眠障礙風(fēng)險因素的SHAP值急性心肌梗死不良預(yù)后。睡眠時長小于 6h 的人群急性心肌梗死發(fā)病風(fēng)險明顯升高；在納入研究的急性心肌梗死患者中，較少的睡眠時長與更高的Ge-sini 積分正相關(guān)[12]。以上證據(jù)表明良好的睡眠狀態(tài)可能可以改善急性心肌梗死的遠(yuǎn)期預(yù)后。因此進(jìn)一步了解睡眠障礙對急性心肌梗死危險因素、病變程度及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，積極預(yù)防治療，具有重要臨床意義。褪黑素是松果體分泌的一種內(nèi)源性激素，陸續(xù)有研究報道褪黑素在改善睡眠、調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律、修復(fù)節(jié)律紊亂相關(guān)損傷等方面發(fā)揮著積極作用[13]。有研究表明，早期給予接受介人治療的急性心肌梗死患者褪黑素治療，可明顯改善心肌梗死患者的炎性狀態(tài)，并得到更好的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[14]。但使用褪黑素存在各種不良反應(yīng)，包括頭暈、乏力、日間困倦等[15]，長期使用還能引起糖耐量異常、血壓心率升高，甚至抑制性激素的合成[16]。中醫(yī)藥對于節(jié)律性疾病的治療具有豐富的經(jīng)驗，在治療晝夜節(jié)律紊亂導(dǎo)致的相關(guān)損傷方面具有獨特優(yōu)勢。因此急性心肌梗死合并睡眠障礙應(yīng)該在中醫(yī)學(xué)中尋找解決方案。

急性心肌梗死根據(jù)臨床典型癥狀歸屬于中醫(yī)“胸痹心痛”“真心痛”“卒心痛”范疇。心肌梗死中醫(yī)病機之一為臟器功能紊亂，氣機失調(diào)，痰瘀內(nèi)生，痹阻心脈，脈絡(luò)不通則痛。有臨床研究表明氣虛、血癡和痰濁是心肌梗死發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)，氣虛血瘀、痰濁阻痹是心肌梗死的基本病機[17]。急性心肌梗死合并睡眠障礙屬于雙心醫(yī)學(xué)范疇。中醫(yī)本無雙心醫(yī)學(xué)概念，然而其形神一體觀與雙心醫(yī)學(xué)異曲同工。中醫(yī)認(rèn)為心具有主血脈、主神明的特點。睡眠障礙與心血管疾病互為影響，易形成惡性循環(huán)，遷延難愈。中醫(yī)將失眠、睡眠障礙多歸屬“不寐”“不得眠”“不得臥”范疇進(jìn)行辨證治療。睡眠障礙導(dǎo)致失眠、晝夜節(jié)律紊亂，人體氣血陰陽失調(diào)，血行不暢而有癖，津液輸布運行失調(diào)則有痰。痰瘀二者可單獨成證，亦可痰瘀互結(jié)。睡眠障礙多以失眠為主要表現(xiàn)形式，相關(guān)中醫(yī)指南指出失眠癥存在痰熱內(nèi)擾證和瘀血內(nèi)阻證，溫膽湯和血府逐瘀湯可作為臨床選方加減治療[18]。本研究中痰瘀互結(jié)是急性心肌梗死并發(fā)睡眠障礙的重要風(fēng)險因素之一，傳統(tǒng)中醫(yī)中痰癡病邪不僅可以膠結(jié)痹阻心脈，也可以化火化熱擾亂心神致夜寐難安，因此從痰癡論治對心肌梗死及睡眠障礙的防治起著至關(guān)重要的作用。

NLR指中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（Neutrophil/LymphocyteRatio，NLR），是一種復(fù)合型炎癥標(biāo)志物。有研究表明，全身免疫炎癥反應(yīng)與冠心病患者冠狀動脈狹窄程度及其遠(yuǎn)期主要不良心血管事件高度相關(guān)[19]。同時，睡眠障礙引起的晝夜節(jié)律紊亂也會誘導(dǎo)全身炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致 NLR 水平異常[20]?？崭寡巧摺⑷８视退缴呔枪谛牟∥ｋU因素，糖脂代謝異常加劇動脈硬化進(jìn)程。本研究中NLR、空腹血糖、三酰甘油均是急性心肌梗死后并發(fā)睡眠障礙的風(fēng)險因素。提示晝夜節(jié)律紊亂與糖脂代謝異常/系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)可能存在復(fù)雜的交互機制，互為因果。糖脂代謝異常及系統(tǒng)性炎癥可能加劇了急性心肌梗死后并發(fā)睡眠障礙。因此急性心肌梗死后并發(fā)睡眠障礙的患者治療中注意針對上述風(fēng)險因素積極干預(yù)，尤其重視抗炎、降脂、控制血糖，加大中醫(yī)藥參與力度，發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點、多途徑作用

急性心肌梗死是臨床急危重癥，嚴(yán)重危害人民群眾生命安全，積極救治十分重要。睡眠與人的生活密切相關(guān)，睡眠障礙、晝夜節(jié)律紊亂嚴(yán)重影響機體代謝、炎癥反應(yīng)，不利于急性心肌梗死遠(yuǎn)期預(yù)后轉(zhuǎn)歸。重視調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律，養(yǎng)成良好睡眠習(xí)慣，解決失眠困擾對防治急性心肌梗死意義重大?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為痰癡是急性心肌梗死發(fā)病的重要病理因素，并與睡眠障礙發(fā)生發(fā)展也存在千絲萬縷的關(guān)系。重視從痰瘀論治急性心肌梗死及睡眠障礙獲益較多。本研究為單中心研究，存在區(qū)域限制、樣本量較少、失眠發(fā)生率高、更多的社會心理變量、中醫(yī)方面其他因素未納入研究等局限，存在混雜因素不能排除，也可能存在時間依賴性干擾因素。期望未來更多研究者重視急性心肌梗死后睡眠障礙情況，進(jìn)一步增加樣本量，開展多中心研究，根據(jù)風(fēng)險因素構(gòu)建和驗證中西醫(yī)結(jié)合預(yù)測模型。

利益沖突聲明：無。

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