托管分院服務(wù)能力評價指標(biāo)體系構(gòu)建

中圖分類號：R197 文獻標(biāo)識碼：A

Abstract ObjectiveTo construct an evaluation index system for the service capabilities of trusteeship branch hospitals，providing an evaluation toolfor the developmentof servicecapabilities in trusteship branch hospitals.Methods

Based on the \"Structure一Process-Outcome\" model，literature review，expert consultation，and analytic hierarchy process were employed to screen indicators and determine their respective weights.ResultsThe effective response rates for the two rounds of expert consultation were 100% and 80% ，respectively，with expert authority coefficients of 0.892 and O.895.After the second round of consultation， the Kendall's W coefficients for the importance and feasibility scores of the indicator system were O.192 and O.O82（both Plt; 0.001 ）.The final evaluation index system comprises 8 first—level indicators，2O second—levelindicators，and 45 third—level indicators，including scale structure，resource support，systemconstruction，collaboration mechanisms，assessment and evaluation mechanisms，service volume，quality and safety，and operational efficiency.The top threefirst-level indicatorsby weight are quality and safety （0.242 5），collboration mechanisms（0.195 4），and system construction（0.165 4）．ConclusionThe evaluation index system forthe servicecapabilities of trusteeship branch hospitals is scientific and reasonable，aiding government departments and hospital management departments inconducting evaluations of trusteeship branch hospitals service capabilities and promoting their development.

Key words Hospital Trusteeship；Trusteeship Branch Hospitals；Service Capabilities； Indicator System First-author'saddress Xinhua Hospital Afiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai， 200092，China

醫(yī)院托管是構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體 生資源縱向整合、優(yōu)化配置及促進的重要方式[1]，是實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi) 分級診療建設(shè)的重要抓手[2]。托

管分院是指由大型醫(yī)院通過簽訂托管協(xié)議，對基層醫(yī)院或二級醫(yī)院等進行管理的一種合作模式。近年來，我國先后發(fā)布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體制改革的意見》《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》等文件均提出，有條件的地區(qū)應(yīng)通過合作、托管、重組等方式促進醫(yī)療資源合理配置。隨著醫(yī)院托管實踐的深化，托管分院成效評價研究逐漸增多，評價體系涵蓋收支結(jié)構(gòu)、規(guī)模結(jié)構(gòu)、服務(wù)效益、運行效率、科研能力、滿意度等方面[3-6]。但當(dāng)前評價方法仍以定性討論為主，且評價指標(biāo)具有“重結(jié)果、輕結(jié)構(gòu)和過程”的特點[7-8]，鮮有基于醫(yī)療管理全鏈路的規(guī)律特性和多維管理思維反映托管分院服務(wù)能力的研究。因此，本研究采用美國學(xué)者Donabedian[9的“結(jié)構(gòu)一過程一結(jié)果\"（Structure-Process-Outcome，SPO）模型構(gòu)建托管分院服務(wù)能力評價指標(biāo)體系，為管理者提高托管分院服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平提供依據(jù)，也為政府部門評價托管分院成效提供工具。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1理論基礎(chǔ)

采用SPO模型[10]構(gòu)建指標(biāo)體系。結(jié)構(gòu)維度關(guān)注各類資源、要素的投人與配置狀況，主要評估組織結(jié)構(gòu)、投入資源、保障機制建設(shè)等；過程維度關(guān)注托管過程中通過推動資源合理流動來提升醫(yī)療服務(wù)水平的主要措施，主要評估資源下沉與共享狀況、技術(shù)輻射帶動效應(yīng)等；結(jié)果維度關(guān)注托管成效，反映托管分院管理效能、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平等方面的變化。

1.1.2文獻資料

以“醫(yī)院托管”“托管醫(yī)院”“托管分院”等為關(guān)鍵詞，檢索時間為2009年1月—2024年6月，在中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed等數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻，同時參考《縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)》《國家二級公立醫(yī)院績效考核》《國家二級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2023版）》《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊（2023版）》等文件，并結(jié)合小組討論結(jié)果，以SPO模型為框架，以“科學(xué)合理可及、動態(tài)與靜態(tài)結(jié)合、主觀與客觀結(jié)合、定性與定量結(jié)合”為原則，初步構(gòu)建了托管分院服務(wù)能力評價指標(biāo)體系，包含8個一級指標(biāo)20個二級指標(biāo)51個三級指標(biāo)。

1.2 研究方法

1.2.1專家咨詢法

選取醫(yī)院管理人員、專家學(xué)者、政府及衛(wèi)生事業(yè)單位工作人員為咨詢專家，專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）具有醫(yī)院托管改革及醫(yī)院管理相關(guān)背景；（3）中級及以上職稱；（4）自愿參與?；诔醪綐?gòu)建的指標(biāo)池形成專家咨詢表，包括卷首語、專家基本信息表、指標(biāo)判斷表、指標(biāo)評分表四部分。專家根據(jù)Likert5級量表對各級指標(biāo)的重要性、可行性賦以1分 ～5 分。以重要性為例，1分表示非常不重要，5分表示非常重要。同時根據(jù)專家對指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù)進行檢驗，結(jié)合專家意見及實際情況作出適當(dāng)刪減、保留、修改與增補。指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)為：重要性、可行性賦值均數(shù) ?3.5 分且變異系數(shù) ?0. 3^[11]

1.2.2層次分析法

根據(jù)最后一輪咨詢的指標(biāo)重要性評分，建立層次結(jié)構(gòu)模型，創(chuàng)建指標(biāo)判斷矩陣，確定指標(biāo)權(quán)重，并進行一致性檢驗，一致性比率 lt;0.1 表明專家所賦指標(biāo)權(quán)重一致性較好[12]

1.2.3統(tǒng)計分析方法

以問卷回收率分析專家積極性，一般回收率 gt;70% 表明專家積極程度較高13]；用專家權(quán)威系數(shù)（Cr） 判斷專家權(quán)威性，通常由熟悉程度 （Cs） 和判斷依據(jù) （Ca ）的算術(shù)平均數(shù)反映[13]，當(dāng) Crgt;0.7 時表示專家權(quán)威性較好[10]；計算各項指標(biāo)的重要性、可行性評分的均值和變異系數(shù)用于遴選指標(biāo)14]；采用Kendall'sW系數(shù)分析專家意見協(xié)調(diào)程度。匯總整理相關(guān)數(shù)據(jù)后，采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析， Plt; 0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。利用Yaahp10.7軟件計算各指標(biāo)權(quán)重。

2 結(jié)果與分析

2.1 專家基本情況

共進行了兩輪咨詢。兩輪均發(fā)放25份專家咨詢表，有效回收率分別是 100%（25/25 ） 80%（20/25） ，且收到15條修改意見，專家積極性較高。專家基本情況見表1。

2.2 專家評價情況

2.2.1專家權(quán)威程度

兩輪咨詢專家判斷依據(jù)系數(shù)L ∵ca ）分別為0.952、0.950，專家熟悉程度系數(shù)（ ?Cs ）分別為0.832、0.840，專家權(quán)威系數(shù) （Cr 分別為0.892、0.895，說明所選專家具有較高的權(quán)威性。

2.2.2專家意見協(xié)調(diào)程度

第一輪指標(biāo)重要性、可行性的Kendall's W 系數(shù)分別為0.181、0.06 6（χ²=352.30AA，128.66，P 均lt;0. 001 ，第二輪指標(biāo)重要性、可行性的Kendall's W 系數(shù)分別為0.192、0.082（X²=284.00，120.81，P 均 lt; 0.001），表明專家意見具有一致性，且第二輪專家意見協(xié)調(diào)程度較高。

《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》第32卷第6期（總第211期）2025年6月“派駐人員數(shù)量（含醫(yī)生、專技、行政等）”，將“是否實現(xiàn)檢查檢驗互聯(lián)互通\"改為“檢查檢驗互聯(lián)互通互認率”，將“門急診次均費用”“住院次均費用\"分別改為“門急診次均費用增幅”“住院次均費用增幅”。

第二輪專家咨詢后，刪除1個重要性、可行性賦值均數(shù) lt;3.5 分的三級指標(biāo)“特需門診人次比例”。最終確立了托管分院服務(wù)能力評價指標(biāo)體系，包括8個一級指標(biāo)20個二級指標(biāo)45個三級指標(biāo)，見表2。

2.4 指標(biāo)權(quán)重結(jié)果

各層次指標(biāo)一致性比率均 lt; 0.1，表明各項指標(biāo)權(quán)重判斷無邏輯錯誤。指標(biāo)權(quán)重見表2。

3 討論與建議

2.2.3專家意見集中程度

第一輪咨詢中：指標(biāo)重要性評分均值為3.40分 ～4.80 分，變異系數(shù)為 0. 09～0. 31 ；可行性評分均值為3.24分 ～4. 36 分，變異系數(shù)為0.17～0.40 。第二輪咨詢中：指標(biāo)重要性評分均值為3.30分 ～4.75 分，變異系數(shù)為 0.11～0.30 ；可行性評分均值為3.20分 ～4.40 分，變異系數(shù)為0.17～0.30 。

2.3 專家咨詢結(jié)果

第一輪專家咨詢后，根據(jù)指標(biāo)刪除原則，結(jié)合專家意見及課題組討論結(jié)果，做出以下修改：（1）刪除指標(biāo)12個。刪除一級指標(biāo)“可持續(xù)發(fā)展”，刪除二級指標(biāo)“醫(yī)院等級”“信息資源”，刪除“醫(yī)院升級升等情況”“是否保持財政補助政策不變”“核定床位數(shù)”等9個三級指標(biāo)。

（2）新增指標(biāo)9個?？紤]到績效考核機制是促進托管雙方實現(xiàn)資源擴容下沉的“指揮棒”，新增一級指標(biāo)“考核評價機制”，二級指標(biāo)“臨床科室績效考核機制”“管理人員績效考核機制”，三級指標(biāo)“臨床醫(yī)生績效考核機制”“臨床護理人員垂直管理考核機制”“行政管理人員績效考核機制”。同時，新增三級指標(biāo)“托管分院醫(yī)護比”，以體現(xiàn)托管分院人力資源的變化情況，并新增三級指標(biāo)“重點監(jiān)控藥品收入占比”\"重點監(jiān)控高值醫(yī)用耗材收入占比”，以體現(xiàn)托管分院合理使用藥耗的情況。（3）修改指標(biāo)8個。將一級指標(biāo)“醫(yī)療質(zhì)量”“運營能力”分別改為“質(zhì)量安全”“運營效率”，將三級指標(biāo)“派駐臨床業(yè)務(wù)科室主任數(shù)量”“派駐臨床專家/衛(wèi)生專技人員數(shù)量”及“派駐常駐行政管理人員數(shù)量”合并為

3.1 構(gòu)建指標(biāo)體系的意義

醫(yī)院托管是緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的具體方式之一。本研究構(gòu)建托管分院服務(wù)能力評價指標(biāo)體系，不僅能夠系統(tǒng)評估托管分院的服務(wù)能力，明確其在醫(yī)療技術(shù)、管理機制、資源配置等方面的優(yōu)勢和不足，為指導(dǎo)托管工作改進提供依據(jù)；而且還能為政府部門了解托管成效提供評價工具，為加強托管分院建設(shè)提供框架，不斷推進托管模式規(guī)范化發(fā)展。同時，該指標(biāo)體系有助于檢驗醫(yī)療資源下沉效果，提升基層醫(yī)療水平，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療差距，最終促進緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)高質(zhì)量發(fā)展和分級診療制度有效落實。

3.2 指標(biāo)體系的科學(xué)性

首先，本研究選擇咨詢專家數(shù)量較為合理，專家均具備醫(yī)院托管改革及醫(yī)院管理相關(guān)背景，對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和醫(yī)院托管實施有相關(guān)經(jīng)驗，因此專家具有一定代表性。兩輪咨詢專家積極性較高，權(quán)威程度、意見協(xié)調(diào)程度和集中程度均較好。其次，與傳統(tǒng)更關(guān)注結(jié)果的評價方法相比，本研究以“結(jié)構(gòu)一過程一結(jié)果\"為導(dǎo)向，使指標(biāo)體系更具系統(tǒng)性，且結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果維度權(quán)重分別為0.3379、0.3233、0.3388，改善了“重結(jié)果、輕結(jié)構(gòu)和過程”的弊端。此外，通過定性和定量指標(biāo)的《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》第32卷第6期（總第211期）2025年6月結(jié)合，指標(biāo)體系能夠客觀反映托管分院服務(wù)能力建設(shè)情況。

3.3拍協(xié)體爾門合時口珪

本研究指標(biāo)體系中，結(jié)構(gòu)維度包括規(guī)模結(jié)構(gòu)、資源支持以及制度建設(shè)3個一級指標(biāo)，細分為7個二級指標(biāo)和11個三級指標(biāo)。權(quán)重排前二的二級指標(biāo)分別是協(xié)作制度（0.1103）、人力資源（0.0683），這表明托管協(xié)議和人才輸送是托管分院服務(wù)能力提升的重要條件。這與董旭強[發(fā)現(xiàn)人力資源是影響托管成效的重要因素這一結(jié)果相似。過程維度包括協(xié)作機制、考核評價機制兩個一級指標(biāo)，細分為4個二級指標(biāo)和7個三級指標(biāo)。權(quán)重排前二的二級指標(biāo)分別是資源共享（0.1303）、臨床科室績效考核機制（0.0960），表明在相關(guān)制度保障下，能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療資源共享與信息互通，以及充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)及管理人員積極性和能動性十分重要。結(jié)果維度包括服務(wù)體量、質(zhì)量安全、運營效率3個一級指標(biāo)，細分為9個二級指標(biāo)和27個三級指標(biāo)。權(quán)重排前二的二級指標(biāo)分別是醫(yī)療技術(shù)水平（0.1189）、診療規(guī)范（0.0756），表明以診療行為規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)水平提升為核心的結(jié)果導(dǎo)向，是實現(xiàn)托管分院服務(wù)能力提升的“最后一公里”?？傊?，資源的有效投人與支持是托管分院服務(wù)能力建設(shè)的保障，技術(shù)與管理經(jīng)驗共享和人員的績效激勵是促進機制，使醫(yī)療質(zhì)量成效指標(biāo)發(fā)揮正向作用，從而實現(xiàn)托管分院服務(wù)能力提升。

3.4 應(yīng)用建議

為了保證托管分院服務(wù)能力評價指標(biāo)體系在實踐中發(fā)揮作用，在實際運用中需要注意以下三點：一是，各相關(guān)利益主體和使用者應(yīng)熟悉SPO模型的理論基礎(chǔ)及其內(nèi)部邏輯關(guān)系；二是，由于各地區(qū)醫(yī)院托管政策、托管模式不盡相同，應(yīng)用該指標(biāo)體系時需結(jié)合醫(yī)院實際需求自行設(shè)置附加指標(biāo)；三是，該指標(biāo)體系中的定性指標(biāo)通過問卷調(diào)查、訪談等形式獲取數(shù)據(jù)，定量指標(biāo)則依賴于醫(yī)院客觀數(shù)據(jù)的收集，提供可量化的標(biāo)準(zhǔn)。同時，在指標(biāo)處理過程中，要做好定性指標(biāo)定量化處理，注重動態(tài)監(jiān)測和透明性，如通過定期更新數(shù)據(jù)、引入第三方評價機制等，確保評價結(jié)果的客觀性和可信度。

4 本研究局限與展望

本研究采用SPO模型，結(jié)合專家咨詢法與層次分析法，確立了托管分院服務(wù)能力評價指標(biāo)體系及其權(quán)重，為醫(yī)院托管成效評價提供了框架和參考依據(jù)。但對于完整地驗證托管工作實施成效、佐證評價指標(biāo)權(quán)重賦值的實操性與合理性，還需要充分抓取評價指標(biāo)數(shù)據(jù)，特別是結(jié)果指標(biāo)的定量數(shù)據(jù)。本研究構(gòu)建的評價指標(biāo)體系尚未開展實證研究，下一步將依托上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院長興分院進行實踐研究，通過問卷調(diào)查、后臺抽取等形式收集相關(guān)數(shù)據(jù)，從而進一步修正完善指標(biāo)體系，提高指標(biāo)體系應(yīng)用價值，進而促進托管分院服務(wù)能力持續(xù)提升。

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通信作者：

劉雅娟：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心市級醫(yī)院總

會計師，管理辦公室輪值主任

E-mail：liuyj7099@163.com

收稿日期： ：2024-11-01 修回日期：2025—03-06責(zé)任編輯：黃海鳳