骨盆骨折的手術(shù)治療新進(jìn)展

【關(guān)鍵詞】 骨盆骨折；微創(chuàng)手術(shù)；骨科手術(shù)機(jī)器人；經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)

中圖分類號(hào)：R683.3 ""文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ""DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.10.014

骨盆骨折是一種嚴(yán)重的骨科疾病，通常由高能量損傷如高處墜落或交通事故引起，其發(fā)病率占所有骨折的1%～3%，且具有較高的致死率，達(dá)到13.4%。隨著社會(huì)進(jìn)步，相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)持續(xù)攀升［1］。該骨折類型多為不穩(wěn)定性骨折，常伴有全身多系統(tǒng)損傷及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，患者在急診科就診時(shí)常已表現(xiàn)出休克癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約32%的患者因不可控的出血和多系統(tǒng)衰竭而喪生［2］，因此，該疾病的治療極具挑戰(zhàn)性，并且預(yù)后往往不良。在骨盆骨折發(fā)生后，保守治療效果通常不理想，手術(shù)治療成為首選方案。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為“切開復(fù)位內(nèi)固定”，但此開放手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求極高，需要豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和高超的技術(shù)水平，因此骨盆骨折一直是骨科學(xué)領(lǐng)域的難點(diǎn)和研究熱點(diǎn)［3］。近年來，隨著微創(chuàng)理念的普及和技術(shù)的不斷進(jìn)步，眾多先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備被研發(fā)并應(yīng)用于臨床。本綜述旨在探討骨盆骨折治療領(lǐng)域的最新進(jìn)展。

1 骨盆的解剖

骨盆解剖結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，主要由髖骨與骶尾骨構(gòu)成，并由包括骶腰韌帶在內(nèi)的多種韌帶交織形成盆狀結(jié)構(gòu)［4］。該結(jié)構(gòu)可進(jìn)一步劃分為前后環(huán)，其中前環(huán)由恥骨聯(lián)合及坐骨支、恥骨支等構(gòu)成，這些結(jié)構(gòu)中尤以恥骨支最易發(fā)生骨折，原因在于其細(xì)小的形態(tài)。骨折發(fā)生后，將導(dǎo)致骨盆的不穩(wěn)定性骨折。后環(huán)則由骶髂骨構(gòu)成，其中骶骨扮演著至關(guān)重要的角色，因?yàn)樗B接骨盆兩側(cè)，對(duì)骨盆穩(wěn)定性具有顯著影響［5］。骨盆的穩(wěn)定性依賴于前后環(huán)的完整性，前環(huán)貢獻(xiàn)了40%的穩(wěn)定性，而后環(huán)則提供了60%［6］。骶髂關(guān)節(jié)的存在顯著提高了骨盆的穩(wěn)定性。一旦骶髂關(guān)節(jié)受損，后環(huán)所提供的60%穩(wěn)定性將不復(fù)存在［7］。在受到2000～10 000 N的力作用時(shí)，骨盆環(huán)通常會(huì)發(fā)生破裂。在站立姿勢(shì)下，髖臼上部作為主要的負(fù)重區(qū)域，直接與股骨頭相連，該區(qū)域的任何損傷都可能改變關(guān)節(jié)的生物力學(xué)特性，這也是外科醫(yī)生特別重視該區(qū)域最大可能未受損重建的原因［8］。

2 手術(shù)方式

在大多數(shù)情況下，骨盆骨折常伴隨骨盆錯(cuò)位現(xiàn)象，其治療策略需著重于復(fù)位與固定，以期達(dá)到理想的治療效果。治療方案包括外固定、前后路鋼板內(nèi)固定以及皮下螺桿系統(tǒng)等多種方法［9］。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，近年來亦有采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航或機(jī)器人輔助的經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)的臨床應(yīng)用。

2.1 外固定架（EXFIX）

骨盆外固定架通常應(yīng)用于緊急治療情境或作為骨盆前環(huán)骨折的穩(wěn)定手段。在伴有多個(gè)臟器損傷且無法耐受手術(shù)的患者中，外固定架可作為緊急干預(yù)措施，通過施加適當(dāng)壓力以有效控制出血，減少血液流失，其操作簡(jiǎn)便且迅速［10］。早在1960年左右，采用外固定架治療骨盆骨折的方案已經(jīng)被提及［11］；林建東等［12］的研究亦表明，外固定架可作為骨盆骨折患者的一種最終治療策略，早期應(yīng)用可獲得令人滿意的治療效果。由于外固定架具有較高的可調(diào)節(jié)性，因此在需要拆除并更換治療方案時(shí)，能夠最大限度地減少對(duì)骨折部位的二次損傷。然而，不容忽視的是，外固定架治療亦存在諸多相關(guān)并發(fā)癥，如固定裝置的失效、松動(dòng)以及感染風(fēng)險(xiǎn)，且可能對(duì)患者的著裝及日?；顒?dòng)造成影響［13］。在這些情況下，切開復(fù)位內(nèi)固定治療則成為必要的替代方案。

2.2 前后路鋼板內(nèi)固定

在骨盆前環(huán)骨折的治療中，前路鋼板技術(shù)展現(xiàn)出顯著的優(yōu)勢(shì)。然而，在采用前路鋼板對(duì)后環(huán)進(jìn)行固定時(shí)，必須暴露骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行，因此，單獨(dú)使用前路鋼板進(jìn)行骨盆骨折的治療并不常見，通常是在同時(shí)處理前后環(huán)損傷的情況下采用。該技術(shù)能夠充分暴露骨折部位，使手術(shù)醫(yī)師能夠在直視下進(jìn)行復(fù)位和固定，實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位。然而，該方法對(duì)患者造成的損傷、感染和出血風(fēng)險(xiǎn)較高［14］。此外，骶內(nèi)側(cè)翼可用于固定的區(qū)域狹窄，僅能固定一枚螺釘，導(dǎo)致固定強(qiáng)度不足，患者難以早期承受負(fù)荷。相比之下，后路鋼板技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，適應(yīng)證廣泛，主要針對(duì)后環(huán)損傷進(jìn)行治療。盡管如此，單獨(dú)使用后路鋼板固定并不常見，因?yàn)樗诘挚剐D(zhuǎn)和垂直應(yīng)力方面效果欠佳，容易導(dǎo)致僅在水平方向上獲得穩(wěn)定性，無法確保骨盆穩(wěn)定性的持續(xù)維持［15］。鑒于前后路鋼板內(nèi)固定方法在穩(wěn)定性方面的不足，以及伴隨的大量出血和創(chuàng)傷問題，這兩種固定技術(shù)目前的應(yīng)用已較為有限。

2.3 經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)

2.3.1 傳統(tǒng)透視下的經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)

經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)相較于其他方法，展現(xiàn)出更為優(yōu)越的生物力學(xué)穩(wěn)定性。該技術(shù)因?qū)颊咴斐傻膭?chuàng)傷較小、感染風(fēng)險(xiǎn)較低以及出血量較少等優(yōu)勢(shì)，其應(yīng)用范圍日益擴(kuò)大。自1973年起，該技術(shù)已成為治療骨盆骨折的金標(biāo)準(zhǔn)［16］。然而，不可忽視的是，傳統(tǒng)透視引導(dǎo)下的經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)存在顯著缺陷。由于骨盆形態(tài)的不規(guī)則性及個(gè)體差異，術(shù)者必須對(duì)解剖結(jié)構(gòu)有深刻理解，并具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。即便如此，術(shù)中仍難以避免螺釘或鉆孔的偏移風(fēng)險(xiǎn)，多次調(diào)整可能導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，甚至損傷神經(jīng)血管，給患者帶來嚴(yán)重危害。此外，腸脹氣或肥胖等因素可能導(dǎo)致術(shù)者在術(shù)中反復(fù)透視以確認(rèn)復(fù)位的準(zhǔn)確性，手術(shù)醫(yī)師需徒手維持復(fù)位效果，這不僅增加了手術(shù)醫(yī)師的輻射暴露，也影響了他們的健康［17］。整個(gè)手術(shù)過程中，復(fù)位的準(zhǔn)確性主要依賴于醫(yī)師的主觀判斷，反復(fù)調(diào)整復(fù)位延長了手術(shù)時(shí)間，可能導(dǎo)致出血量增加。對(duì)于患有心腦血管疾病的患者，這可能引起心率加快、呼吸困難，甚至心力衰竭、水腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響術(shù)后康復(fù)［18］。通常情況下，螺釘置入首選S1區(qū)域，但骶骨變異可能導(dǎo)致解剖關(guān)系進(jìn)一步復(fù)雜化，如骨性通道變窄、骶骨傾斜度增大、骶孔不規(guī)則等。在傳統(tǒng)透視下建立S1、S2螺釘通道時(shí)，X線片上難以辨認(rèn)，這將影響骶髂螺釘植入的安全性和穩(wěn)定性［19］。研究［20］發(fā)現(xiàn)，在存在骶骨變異的患者中，S2螺釘置入的空間較S1更大，因此S2成為首選。然而，骶骨變異導(dǎo)致的置入點(diǎn)由S1變?yōu)镾2，可能增加周圍神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)。趙斌等［21］指出，正是由于骨盆的特殊性及傳統(tǒng)透視下經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)的固有缺陷，限制了該技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣，從而制約了我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。

2.3.2 雙平面定位技術(shù)下的經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)

在傳統(tǒng)IS螺釘技術(shù)中，術(shù)者需具備高度的空間想象能力以構(gòu)建骨盆結(jié)構(gòu)的三維模型，然而這種主觀構(gòu)建往往伴隨著較大的誤差。近期，有研究者提出采用雙平面定位技術(shù)輔助骶髂螺釘內(nèi)固定手術(shù)。該技術(shù)通過將三維空間分解為二維平面，顯著降低了手術(shù)操作的復(fù)雜性，從而便于術(shù)者掌握。具體操作流程包括獲取骨盆出入口層面的滿意影像，隨后利用克氏針進(jìn)行標(biāo)記，其交叉點(diǎn)即為螺釘置入的理想位置。兩層面的交線則確定了IS螺桿的定位線。最終，通過導(dǎo)針標(biāo)記此特定線，即可依據(jù)此線進(jìn)行螺釘?shù)闹萌?。相較于傳統(tǒng)經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)，雙平面定位技術(shù)展現(xiàn)了顯著優(yōu)勢(shì)，如更小的創(chuàng)傷、更少的出血量以及更高的置釘精度。對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，該技術(shù)無疑是一大福音，因?yàn)樗鼘?duì)操作者的技術(shù)要求相對(duì)較低，操作簡(jiǎn)便，且所需設(shè)備較少。具備C臂的醫(yī)院即可開展此類手術(shù)，尤其在資源匱乏的地區(qū)，貧困患者亦能承受這種微創(chuàng)手術(shù)的費(fèi)用。盡管目前該技術(shù)仍需使用多枚克氏針，存在一定的不穩(wěn)定性，但其仍能滿足手術(shù)的基本要求［22］。

2.3.3 導(dǎo)航輔助下的經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)

相較于傳統(tǒng)C臂技術(shù)，采用導(dǎo)航輔助技術(shù)進(jìn)行骶髂螺釘固定術(shù)可顯著降低術(shù)者所受輻射劑量，且僅在計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）的初始階段暴露于輻射之中，術(shù)中無需再次接受輻射。尤為關(guān)鍵的是，導(dǎo)航輔助技術(shù)下螺釘錯(cuò)位的發(fā)生率極低，僅為0.1%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)C臂技術(shù)的2.6%～29.5%［23］；與傳統(tǒng)方法相比，導(dǎo)航技術(shù)在骶髂螺釘置入過程中表現(xiàn)出更低的螺釘偏移率，減少了神經(jīng)血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的精確性，從而增強(qiáng)了手術(shù)的安全性［24］。一項(xiàng)回顧性研究指出，在二維（2D）導(dǎo)航輔助下，螺釘一次植入成功的概率達(dá)到60%，相較于傳統(tǒng)徒手置釘技術(shù)，成功率顯著提升；而三維（3D）導(dǎo)航技術(shù)的錯(cuò)誤率更低，僅為1%［25］。2D導(dǎo)航技術(shù)無法實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，其設(shè)備和儀表較為繁雜，操作過程較為復(fù)雜，它依賴于多個(gè)二維影像圖片來構(gòu)建導(dǎo)航位置；相比之下，3D導(dǎo)航技術(shù)能夠進(jìn)行實(shí)時(shí)三維成像，有效避免了2D導(dǎo)航技術(shù)的局限性［26］。

2.3.4 機(jī)器人輔助骶髂螺釘固定

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，微創(chuàng)理念已逐漸成為主流，患者對(duì)治療的關(guān)注已從單純的癥狀緩解擴(kuò)展至手術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷程度、術(shù)后恢復(fù)狀況及所需時(shí)間、是否采用微創(chuàng)手術(shù)等多方面因素。骨科手術(shù)機(jī)器人技術(shù)以其微創(chuàng)、精確、安全的特性，已成為該領(lǐng)域發(fā)展的新趨勢(shì)。該技術(shù)并非新興，早在1978年，首臺(tái)專用于手術(shù)的機(jī)器人便已問世，并迅速發(fā)展。至1992年，“ROBODOC”機(jī)器人首次應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，標(biāo)志著骨科手術(shù)進(jìn)入機(jī)器人時(shí)代的序幕。在中國，自主研發(fā)的“天璣”骨科手術(shù)機(jī)器人代表了國內(nèi)該領(lǐng)域的先進(jìn)水平［27］。該機(jī)器人系統(tǒng)由機(jī)械臂、光學(xué)跟蹤系統(tǒng)和主控臺(tái)組成，其中機(jī)械臂可替代傳統(tǒng)手工操作，減少因操作者疲勞導(dǎo)致的置釘準(zhǔn)確性下降［28］；光學(xué)跟蹤系統(tǒng)則允許術(shù)者實(shí)時(shí)監(jiān)控進(jìn)釘角度和路徑，并通過系統(tǒng)檢測(cè)路徑的正確性，及時(shí)糾正偏差以確保定位的準(zhǔn)確性［29］，同時(shí)監(jiān)測(cè)機(jī)械臂與患者之間的相對(duì)移動(dòng)，由主控臺(tái)進(jìn)一步調(diào)整導(dǎo)針進(jìn)釘點(diǎn)，從而提高手術(shù)的精準(zhǔn)度和螺釘置入的穩(wěn)定性。據(jù)研究顯示，傳統(tǒng)透視引導(dǎo)下的螺釘置入錯(cuò)誤率為2.6%，而機(jī)器人輔助下的骶髂螺釘內(nèi)固定錯(cuò)誤率僅為0.8%，顯示出顯著的錯(cuò)誤率降低［30］。在機(jī)器人輔助下，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降至0.79%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)徒手組的7.54%［31］。此外，機(jī)器人輔助手術(shù)減少了醫(yī)護(hù)人員的輻射暴露，因?yàn)樗苊饬朔磸?fù)透視的需求，且在發(fā)現(xiàn)螺釘置入方位問題時(shí)，可重新規(guī)劃而不必重新采集影像。與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，機(jī)器人輔助手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、縮短住院時(shí)間、提高置釘準(zhǔn)確率等顯著優(yōu)勢(shì)［32］。盡管目前機(jī)器人尚不能完全自主完成路徑規(guī)劃，需要術(shù)者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，存在一定的主觀性和誤差，但機(jī)器人技術(shù)能夠使手術(shù)流程化，術(shù)者可根據(jù)系統(tǒng)提示更高效、安全地完成手術(shù)［33］。

3 小結(jié)

當(dāng)前，骨盆骨折的治療依舊是骨科學(xué)領(lǐng)域中的一個(gè)難題。骶髂螺釘固定技術(shù)因其微創(chuàng)性、出血量少以及預(yù)后較佳等優(yōu)勢(shì)，已成為治療骨盆骨折的首選方法。機(jī)器人技術(shù)的引入，為患者提供了新的微創(chuàng)治療方案［34］，實(shí)現(xiàn)了更為精確和安全的治療目標(biāo)。通過比較不同骨盆骨折手術(shù)方法的優(yōu)劣，我們認(rèn)為機(jī)器人輔助手術(shù)是目前最先進(jìn)的技術(shù)。從最初的外固定架技術(shù)到現(xiàn)今的機(jī)器人輔助治療，治療策略不斷演進(jìn)，但微創(chuàng)治療的核心理念始終未變。近年來，快速康復(fù)理念的普及進(jìn)一步證實(shí)了微創(chuàng)治療的重要性。因此，機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)是符合時(shí)代發(fā)展趨勢(shì)的。然而，為了促進(jìn)該技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展并使其普及至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仍需不斷改進(jìn)其存在的不足之處，例如，設(shè)法簡(jiǎn)化設(shè)備的體積，減少占用手術(shù)室空間；降低設(shè)備成本，為其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普及奠定基礎(chǔ)。展望未來，機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)應(yīng)朝著更加智能化、微創(chuàng)化、小型化和普及化的方向發(fā)展，以期更多患者能夠從中獲益。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2024-03-08 修回日期：2024-04-25）

（編輯：梁明佩）