改良Stoppa入路在骨盆骨折中的應用

王強+田峰+朱瑞罡+姜曙祥

[摘要] 目的 探討改良Stoppa入路在骨盆骨折中的應用。 方法 選擇12例應用改良Stoppa入路患者，必要時加髂骨翼側(cè)方入路+后路治療各種骨盆骨折。 結(jié)果 12例骨盆骨折患者均得到良好的復位，未發(fā)生術(shù)中大出血、神經(jīng)損傷，無深靜脈血栓形成，療效滿意。 結(jié)論 Stoppa入路具有操作簡單、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 骨盆骨折；改良Stoppa入路；髂腹股溝入路

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）26-0067-03

Application of modified Stoppa approach in pelvic fractures

WANG Qiang TIAN Feng ZHU Ruigang JIANG Shuxiang

Department of Traumatic Orthopedics， Shihezi Peoples Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region， Shihezi 832000， China

[Abstract] Objective To explore the application of modified Stoppa approach in pelvic fractures. Methods 12 patients were treated with modified Stoppa approach， combined with iliac lateral approach+posterior approach when necessary， to treat various pelvic fractures. Results 12 cases of pelvic fractures were well restored， with no intraoperative bleeding， nerve injury， and no deep vein thrombosis. The curative effects were satisfactory. Conclusion The Stoppa approach has the advantages of simple operation and less complications， which is worthy of promotion.

[Key words] Pelvic fractures； Modified Stoppa approach； Ilioinguinal approach

臨床上髂腹股溝入路是治療骨盆、髖臼骨折的標準入路，該入路治療了大量的骨盆骨折。但是此入路需要解剖髂動靜脈、股神經(jīng)、外環(huán)口，入路復雜，相應并發(fā)癥較多，因此骨盆骨折對骨科醫(yī)生很具挑戰(zhàn)性。自Stoppa入路發(fā)明后，簡化了骨盆骨折手術(shù)操作，手術(shù)難度大大降低。本研究自2012年6月～2015年6月采用此入路治療各種骨盆骨折12例，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

應用改良Stoppa入路治療12例骨盆骨折患者，其中男5例，女7例；年齡26～58歲，平均（47.30±9.51）歲。致傷原因：交通傷8例，墜落傷4例。按骨盆骨折的Tile分類，其中C1型骨折7例，C2型骨折1例，髖臼骨折4例，均為前后柱加后壁骨折。骨折至手術(shù)時間5～11 d，平均（7.50±1.96）d。術(shù)后全部隨訪6～24個月，平均（12.10±4.47）個月。

1.2 手術(shù)方法

全麻后取仰臥位，消毒至雙側(cè)大腿中段，切口取下腹部正中恥骨聯(lián)合上緣1 cm，橫行切口約8～10 cm，將腹白線縱向剖開，鈍性分離腹膜前間隙至恥骨聯(lián)合處，注意避免損傷膀胱。向兩側(cè)牽開腹直肌，必要時可以切斷患側(cè)腹直?。ūＡ糁裹c），順著恥骨支向外側(cè)鈍性分離，尋找并結(jié)扎閉孔動脈和腹壁下動脈之間的吻合支（死亡冠）[1]。用手指沿真骨盆環(huán)向外后側(cè)分離，可分離至骶髂關(guān)節(jié)下緣，而無需顯露髂外血管及股血管神經(jīng)等組織。根據(jù)需要顯露恥骨支、恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合、髖臼前柱、前骶髂關(guān)節(jié)、四邊體表面和坐骨棘等整個真骨盆緣。由于此入路不利于顯露髂骨翼，故部分患者需結(jié)合髂骨翼側(cè)方入路，沿髂骨翼取弧形小切口有限切開，并通過組織下隧道顯露和固定骨折。如骶髂關(guān)節(jié)分離，需先采用髂骨翼側(cè)方入路順著髂骨翼向骶髂關(guān)節(jié)方向鈍性剝離，顯露骶髂關(guān)節(jié)，復位，用重建鋼板固定。如患者合并后柱骨折，可通過髂骨翼側(cè)方入路，自真骨盆上緣向坐骨支打入空心釘固定后柱。如合并后壁骨折，則必須需加后路，采用漂浮體位。復位順序一般為：先骶髂關(guān)節(jié)，然后后路固定后壁和后柱，再前路固定前環(huán)，如復位困難需前后路同時打開，相互輔助，才能很好地復位骨折。固定前環(huán)選用加壓螺釘、重建鈦板或鎖定鈦板，前方在恥骨上支內(nèi)、后方沿著真骨盆緣固定或放于髂骨翼，如髖臼中央性脫位，鈦板可斜向后方，后部固定于坐骨支撐部。用鋼板將四方體壓住，固定完成后需要透視確認骨折復位及內(nèi)固定情況滿意后，仔細止血，檢查腹膜的完整性，腹膜外放置引流管，將切斷的腹直肌縫合，分層縫合切口。

1.3 評價指標

1.3.1功能評分采用Majeed評分[2]標準 疼痛30分，工作20分，坐10分，性功能4分，行走36分（包括輔助行走12分，步態(tài)12分，步行距離12分），合計100分。優(yōu)≥85分，良70～84分，可55～69分，差<55分。不工作者總分80分，優(yōu)≥70分，良55～69分，可45～54分，差<45分。

1.3.2 手術(shù)切口愈合標準[3] 甲級愈合：愈合優(yōu)良，切口沒有不良反應的初期愈合；乙級愈合：愈合欠佳，愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級愈合：切口化膿，需切開引流。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)時間60～180 min，出血量200～1000 mL，平均（540±263）mL。術(shù)中均未發(fā)生大出血，無股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)等神經(jīng)損傷，骨折復位良好。術(shù)后無腹壁疝、深靜脈血栓形成、股骨頭壞死等相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后1例出現(xiàn)切口表淺感染，經(jīng)換藥丙級愈合，余11例均甲級愈合。1例患者下地過早，出現(xiàn)內(nèi)固定松動，斷端輕微移位，但未影響功能。全部病例均獲隨訪，采用Majeed骨盆骨折評價標準進行功能評估：優(yōu)11例，良1例，優(yōu)良率100% 。

3討論

隨著社會發(fā)展，高能量損傷致骨盆骨折發(fā)生率明顯增多，其中不穩(wěn)定骨盆骨折發(fā)生率也逐年增高，重癥骨盆骨折患者多因合并大量出血、休克、感染、多臟器功能衰竭等致早期死亡，預后差。傳統(tǒng)保守治療方法雖創(chuàng)傷小，但骨折復位準確率低，常造成骨盆畸形、肢體疼痛、活動受限、廢用性萎縮等遠期并發(fā)癥，造成患者終身痛苦，明顯影響患者日常生活質(zhì)量。目前國內(nèi)外對不穩(wěn)定骨盆骨折患者，在無手術(shù)禁忌證情況時，均主張首選手術(shù)治療。故對于骨盆骨折患者進行積極有效綜合治療，并尋找合適的手術(shù)方法顯得尤為重要。合理有效治療能明顯提高患者生存質(zhì)量，改善患者遠期愈合。

髂腹股溝入路是髖臼及骨盆骨折長期以來公認的標準前入路，但髂腹股溝入路需解剖并保護髂腰肌、股外側(cè)皮神經(jīng)和股神經(jīng)、髂外血管淋巴管束以及精索或子宮圓韌帶等重要結(jié)構(gòu)，分別進入三個操作窗口進行復位固定骨折操作。術(shù)中需要反復牽拉組織，容易造成血管神經(jīng)的損傷，發(fā)生大出血、神經(jīng)損傷，術(shù)后易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、腹壁疝。因恥骨支及髖臼前柱形態(tài)不規(guī)則，鋼板塑形相對復雜，需多平面的扭轉(zhuǎn)和彎曲，容易造成鋼板不服帖，髂腹股溝入路對四邊體的顯露存在困難，復位固定更為困難。文獻報道切口感染、股外側(cè)皮神經(jīng)及股神經(jīng)損傷、股動靜脈損傷、栓塞性疾病、腹股溝疝等并發(fā)癥發(fā)生率為10%～47%[4]。有研究顯示單純股外側(cè)皮神經(jīng)損傷發(fā)生率為21%～35%[5-7]。且此入路易損傷閉孔動脈和腹壁下動脈之間的吻合支——“死亡冠”導致危及生命的大出血[8]。因此髂腹股溝入路難以掌握，需要積累很長的學習過程，否則容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

為了減少創(chuàng)傷、簡化手術(shù)操作，1993年Hirvensalo等[9]將用于普外科疝修補術(shù)的下腹切口（Stoppa入路）引入治療骨盆骨折，取得了滿意效果。改良Stoppa入路在腹正中恥骨聯(lián)合上方橫行切口，由腹白線進入，在膀胱和恥骨間隙鈍性分離，真骨盆緣很容易顯露，不需要顯露股動靜脈、髂腰肌、股神經(jīng)等重要組織，且死亡冠顯露充分而且清晰，容易結(jié)扎，避免術(shù)中大出血、神經(jīng)損傷的發(fā)生。改良Stoppa入路能很好地顯露真骨盆環(huán)、四邊體和部分髖臼后柱，對于恥骨支骨折，鋼板一般沿真骨盆緣固定骨折，只需彎成弧形即可很好服帖。對于四方體部位骨折，可以直視下復位，鋼板一端固定于后柱，一端固定于恥骨支，直接支撐于四方體內(nèi)側(cè)，使鋼板能阻擋四方體內(nèi)移，得到良好的固定，避免術(shù)后發(fā)生再次移位。改良Stoppa入路手術(shù)切口雖小，但可同時完成雙側(cè)髖臼和骨盆的固定。骨盆骨折前環(huán)損傷可單獨用改良Stoppa入路，如果合并骶髂關(guān)節(jié)損傷和髂骨骨折可加用髂骨翼輔助切口，完成髂骨骨折和骶髂關(guān)節(jié)的固定。如有后壁和后柱骨折需要再加后路復位固定。本文在骨盆和髖臼骨折的療效比較研究中與魏帥帥等[10]研究結(jié)果相一致，提示采取改良Stoppa入路方式治療骨盆前環(huán)骨折操作簡單、創(chuàng)傷小、可節(jié)省手術(shù)時間。與鄧志剛[11]、易平等[12]應用髂腹股溝入路手術(shù)研究結(jié)果相比，本組骨折復位率100%，易平等[12]研究組骨折復位率89.47%；應用Majeed骨盆骨折功能評估標準進行功能評估，本組患者優(yōu)良率100%，鄧志剛等[11]研究組優(yōu)良率為88.4%。提示改良Stoppa 入路具有復位良好、并發(fā)癥少、臨床預后佳等特點。此入路得到了國內(nèi)外多數(shù)醫(yī)生及學者的認可，與徐世穩(wěn)[13]、徐剛[14]、葉陽春等[15]研究結(jié)果相同，顯示療效明顯優(yōu)于髂腹股溝入路。有學者認為Stoppa入路可完全取代髂腹股溝入路[16]。

本文在實踐中發(fā)現(xiàn)改良Stoppa入路仍然存在一些缺陷，手術(shù)切口小是優(yōu)勢，但對于復位也是劣勢，對于一些復雜的髖臼骨折，單從此切口進入，想打復位螺釘、上復位鉗復位，幾乎不可能。改良Stoppa入路雖然能夠顯露部分髖臼后柱，但對于從前路固定后柱，在髖臼后柱上放鋼板固定來說，操作空間太小，擰入螺釘困難。如果要從前方向坐骨支打空心釘固定，則需要高超的手術(shù)技巧，從而增加了手術(shù)風險。對于初學者，復雜的髖臼骨折要用改良Stoppa 入路手術(shù)，應要慎重，要想完成復雜髖臼骨折，首先要很好地掌握髂腹股溝入路，才能開展改良Stoppa入路。改良Stoppa入路可以隨時改為髂腹股溝入路，只需要延長切口，顯露中間窗和外側(cè)窗，完成復雜的操作。若反過來思考，髂腹股溝入路顯露好后，不妨用Stoppa入路的方法，來顯露和觀察四邊體，其實更為方便，并可通過中間窗進行復位，放入鋼板，打螺釘。由此可以得出，改良Stoppa 入路雖然有許多的優(yōu)勢，但依然不能完全取代髂腹股溝入路，改良Stoppa是髂腹股溝入路的很好補充，又使得髂腹股溝入路可以進一步擴展，完成更為復雜的手術(shù)。所以我們使用改良Stoppa時要選擇好合適的病例，并有髂腹股溝入路的基礎(chǔ)。

本文通過實際操作體驗了Stoppa入路，其具有操作簡單、創(chuàng)傷小、復位良好、并發(fā)癥少的優(yōu)點，值得臨床推廣。同時本文認為骨盆骨折改良Stoppa入路能夠取代部分傳統(tǒng)的髂腹股入路，明顯改善患者預后。

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（收稿日期：2016-06-18）