額顳區(qū)大面積顱骨缺損數(shù)字成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)顱內(nèi)血腫的診治探討

張文清 黃繩躍 洪文瑤 廖正儉 陳忠儀福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科，福建福州350001

額顳區(qū)大面積顱骨缺損數(shù)字成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)顱內(nèi)血腫的診治探討

張文清 黃繩躍 洪文瑤 廖正儉 陳忠儀
福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床學(xué)院福建省立醫(yī)院神經(jīng)外科，福建福州350001

目的探討額顳區(qū)大面積顱骨缺損數(shù)字成型鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)顱內(nèi)血腫的發(fā)病機(jī)制及防治方法。方法回顧性分析2010年1月～2014年1月6例顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)急性顱內(nèi)血腫患者的臨床資料和手術(shù)方法。結(jié)果6例均顱骨缺損面積大頭皮塌陷嚴(yán)重，術(shù)程進(jìn)行了剝離顳肌、懸吊硬膜、皮瓣下負(fù)壓引流等操作，術(shù)后繼發(fā)的對(duì)側(cè)急性顱內(nèi)血腫均采用急診開(kāi)顱顳頂枕硬膜外血腫清除術(shù)后治愈。結(jié)論大面積顱骨缺損顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)顱內(nèi)血腫的診治應(yīng)從血腫形成機(jī)制分析，提高手術(shù)技巧及采取預(yù)防措施能夠避免發(fā)生血腫；密切觀察患者的神志瞳孔變化及肢體活動(dòng)，動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT，及時(shí)診斷并進(jìn)行開(kāi)顱血腫清除術(shù)效果良好。

顱骨缺損；數(shù)字成型鈦網(wǎng)；顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)；對(duì)側(cè)血腫；額顳區(qū)

大面積顱骨缺損是顱腦外傷、腦出血及大面積腦梗死術(shù)后常見(jiàn)的后遺癥，嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能及對(duì)美學(xué)的要求。及時(shí)進(jìn)行顱骨修補(bǔ)手術(shù)，對(duì)于改善患者的腦神經(jīng)功能、提高患者生活質(zhì)量有著十分積極的意義。數(shù)字成型鈦網(wǎng)修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)對(duì)側(cè)顱內(nèi)血腫是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，相關(guān)報(bào)道極少，其往往在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)較為隱匿，但發(fā)展迅猛，可直接危及患者生命。本研究回顧我院2010年1月～2014年1月196例大面積顱骨缺損數(shù)字成型鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)后6例繼發(fā)對(duì)側(cè)顱內(nèi)血腫的臨床資料進(jìn)行分析，探討其產(chǎn)生的機(jī)制和早期預(yù)防治療的有效手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者6例，男5例，女1例；年齡45～76歲，平均53.2歲；行額顳頂部去骨瓣減壓術(shù)原因：大腦中動(dòng)脈復(fù)雜動(dòng)脈瘤并破裂出血腦疝形成2例，頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段寬頸動(dòng)脈瘤介入栓塞破裂1例，大腦中動(dòng)脈梗死并腦腫脹2例，重型顱腦損傷1例。顱骨缺損面積最小為10 cm×12 cm，最大為13 cm×16 cm。

1.2 臨床表現(xiàn)

顱骨缺損時(shí)間3～10個(gè)月，平均6個(gè)月。6例均出現(xiàn)“頭皮塌陷綜合征”［1］并伴有不同程度的腦軟化或腦萎縮。修補(bǔ)術(shù)前GCS評(píng)分：13分1例、8～12分3例，＜8分2例，平均9.5分。意識(shí)清醒患者均有出現(xiàn)頭痛頭暈、記憶力減退、易激惹、不同程度偏癱、行走障礙等顱骨缺損綜合征［2］，追問(wèn)病史，首次手術(shù)均未使用人工腦膜做擴(kuò)大硬膜修補(bǔ)。

1.3 顱骨修補(bǔ)材料與方法

6例均應(yīng)用數(shù)字成型鈦網(wǎng)［3］，采用保留薄層顳肌于硬腦膜上［4］的方法進(jìn)行額顳頂部顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中均行帽狀腱膜及顳淺筋膜下間隙分離皮瓣，從耳上顳后方顳深筋膜下、沿骨窗后下緣、順肌纖維走向向前推進(jìn)分離顳肌，顯露骨窗的前、后、上緣及顳窩深部的下緣，充分暴露骨窗邊緣約1 cm；保留與硬腦膜粘連的薄層顳肌以避免刺破硬腦膜；如發(fā)現(xiàn)硬腦膜刺破無(wú)論大小均及時(shí)用腦膜針線縫合防止腦脊液漏。將數(shù)字成型鈦網(wǎng)安置在缺損處，輕輕旋轉(zhuǎn)鈦網(wǎng)，使鈦網(wǎng)與骨窗骨性標(biāo)志吻合，尤其是額結(jié)節(jié)眶上緣及顳窩處骨緣達(dá)到精確吻合，對(duì)角自攻鈦釘固定鈦網(wǎng)邊緣，并在缺損中心將硬膜懸吊于鈦網(wǎng)上2～3處。術(shù)區(qū)徹底止血，雙氧水沖洗，行顳肌重建，皮瓣下放置引流管后負(fù)壓引流，用可吸收線縫合頭皮各層，加壓包扎。常規(guī)抗炎，預(yù)防感染，術(shù)后72 h拔除引流管，術(shù)后7～8 d后拆線。

1.4 CT檢查方法

采用SIMENS SOMATOM Definition雙源64排CT機(jī)容積掃描，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流252 mA，掃描速度360°/0.5 s，螺距0.9：1，層厚5.0 mm，采集方式8層/360°，掃描時(shí)間8～13 s，標(biāo)準(zhǔn)程序重組，重組間隔1.0 mm?；颊咚椭罜T室，仰臥位，確定頭顱掃描范圍。血腫量根據(jù)多田公式計(jì)算，硬膜下血腫可根據(jù)血腫厚度（顱骨內(nèi)板下與腦表面距離）及中線位移情況［5］，動(dòng)態(tài)觀察。

1.5 術(shù)后觀察及治療方法

手術(shù)結(jié)束立即觀察患者雙側(cè)瞳孔變化，麻醉拔出氣管插管后立即觀察患者神志反應(yīng)、肢體活動(dòng)及負(fù)壓引流情況，如發(fā)現(xiàn)異常立即復(fù)查頭顱CT；常規(guī)修補(bǔ)術(shù)后24 h復(fù)查頭顱CT以明確有無(wú)顱內(nèi)出血，如果發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)出血，根據(jù)臨床狀況，動(dòng)態(tài)CT監(jiān)測(cè)至術(shù)后2周。

1例左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段動(dòng)脈瘤（封三圖1A）破裂夾閉術(shù)后3個(gè)月、額顳頂部大面積顱骨缺損（封三圖1B）患者，術(shù)前清醒，數(shù)字成型鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)后3 h神志轉(zhuǎn)昏睡，皮瓣下負(fù)壓引流約150 mL呈血水樣，予急查顱腦CT示右側(cè)顳頂枕巨大硬膜外血腫（封三圖1C），血腫量約60 mL，予急診右側(cè)顳頂枕開(kāi)顱硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)后神志轉(zhuǎn)清醒；但術(shù)后16 h患者神志昏迷，四肢呈去大腦強(qiáng)直，予急查顱腦CT示：右側(cè)顳頂枕顱內(nèi)板下方腦表面區(qū)見(jiàn)弧形稍高低混雜密度影，最寬約2.3 cm，伴較多積氣，鄰近腦組織受壓、移位，中線結(jié)構(gòu)向左移位（封三圖1D）；考慮右側(cè)額顳頂枕部硬膜下血腫，急診行右側(cè)額部鉆孔穿刺減壓、硬膜下血腫引流術(shù)，見(jiàn)暗紅色血水噴出，置管引流術(shù)后第1天復(fù)查中線復(fù)位（封三圖1E），3 d拔除引流管、1周后復(fù)查CT中線位置恢復(fù)良好（封三圖1F）。另5例患者術(shù)后24 h顱腦CT發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)顳頂枕混合密度的楔形影，硬膜外血腫量為45～50 mL，中線偏移超過(guò)1.0 cm，伴神志轉(zhuǎn)昏沉、體動(dòng)減少及肢體活動(dòng)減弱，予急診對(duì)側(cè)開(kāi)顱顳頂枕硬膜外血腫清除術(shù)后治愈。

2 結(jié)果

5例大面積顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)對(duì)側(cè)急性硬膜外血腫采用急診對(duì)側(cè)開(kāi)顱血腫清除術(shù)均獲治愈，1例顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)對(duì)側(cè)急性硬膜外血腫、急診對(duì)側(cè)開(kāi)顱血腫清除術(shù)后并發(fā)對(duì)側(cè)硬膜下血腫采取鉆孔硬膜下血腫引流術(shù)治愈。

3 討論

大骨瓣減壓術(shù)可有效控制高顱壓，挽救患者生命，但卻會(huì)因大面積顱骨缺損影響腦血管的代償調(diào)節(jié)功能，從而導(dǎo)致局部腦血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變［6］，使患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。究其原因，減壓術(shù)后顱骨機(jī)械保護(hù)屏障消失，大氣壓及地心引力直接作用于腦組織，并對(duì)其產(chǎn)生壓迫和牽拉［7］；此外，腦外被蓋組織（包括頭皮瓣、硬腦膜、骨窗緣、周?chē)：劢Y(jié)締組織）對(duì)顱腔內(nèi)容物產(chǎn)生直接壓力效應(yīng)；二者長(zhǎng)時(shí)間的疊加作用，造成局部腦組織塌陷、腦組織位移，導(dǎo)致皮層血液供應(yīng)和靜脈回流受到干擾、腦脊液循環(huán)發(fā)生流體力學(xué)改變，影響腦組織與血液之間的物質(zhì)交換［8］；進(jìn)而造成減壓區(qū)腦軟化，導(dǎo)致神經(jīng)元進(jìn)行性損害，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。有相當(dāng)數(shù)量顱骨缺損患者會(huì)出現(xiàn)頭痛頭暈、記憶力減退、易激惹等顱骨缺損綜合征，嚴(yán)重者可出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)甚至腦疝危象［9］；部分患者會(huì)因頭皮塌陷出現(xiàn)智力及行走障礙即頭皮塌陷綜合征。有的因顱骨缺損產(chǎn)生不安全的心理負(fù)擔(dān)和精神壓力，缺乏回歸社會(huì)的信心，故盡早進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)十分重要［10］。本組6例顱骨缺損面積較大，術(shù)后“頭皮塌陷綜合征”明顯伴有腦軟化，GCS平均9.5分，臨床狀態(tài)欠佳。

顱骨缺損修補(bǔ)不僅能矯正頭顱畸形，從解剖上恢復(fù)顱腔完整性，達(dá)到美容的目的，而且能重構(gòu)腦組織、腦血管等顱內(nèi)容物的物理保護(hù)屏障，終止或逆轉(zhuǎn)缺損所造成的繼發(fā)性腦損害，穩(wěn)定顱骨缺損患者的顱內(nèi)壓，改善腦病理性血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善認(rèn)知功能障礙，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)［11］，又能從心理上給予患者足夠的支撐，解除患者的精神負(fù)擔(dān)，有利于改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。顱骨修補(bǔ)后，缺損區(qū)的腦靜脈迂曲得到糾正，血液回流速度加快；同時(shí)手術(shù)松解了硬腦膜與皮瓣、骨窗緣等的粘連組織，也解除了其對(duì)腦表面血管的壓迫作用［12］。有學(xué)者運(yùn)用灌注CT、經(jīng)顱多普勒等方法也證實(shí)顱骨修補(bǔ)可以改善患者腦灌注，尤以患側(cè)腦局部血流量改善更為明顯［13］。大面積顱骨缺損患者施行數(shù)字化塑型鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)后，與術(shù)前比較，患側(cè)顱內(nèi)壓得到明顯改善，患側(cè)和健側(cè)顱內(nèi)壓基本一致。而當(dāng)顱內(nèi)壓恢復(fù)正常時(shí)，顱骨缺損綜合征癥狀亦相應(yīng)消失。癲癇、失語(yǔ)、肢體功能障礙也均有不同程度改善［11］。

對(duì)于成年人，顱骨缺損的修補(bǔ)時(shí)機(jī)選擇目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。既往多于顱骨缺損6個(gè)月后修補(bǔ)，現(xiàn)常主張?jiān)谌ス前隃p壓術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，即顱骨修補(bǔ)的時(shí)機(jī)選擇有所前移。與晚期修補(bǔ)（大于12個(gè)月）比較，顱骨缺損早期修補(bǔ)不僅可明顯減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率［14］，而且可以更好地改善顱內(nèi)壓、改善神經(jīng)功能障礙［11］。行顱骨修補(bǔ)術(shù)時(shí)機(jī)越早，術(shù)后腦血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)越快，康復(fù)速度越快。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，在無(wú)明顯手術(shù)禁忌情況下，顱骨缺損修補(bǔ)成型術(shù)的時(shí)間不應(yīng)太晚。以免時(shí)間延長(zhǎng)后殘有假腦膜或成型的人工硬腦膜表面粘連緊密，并伴有較多的新生血管形成，造成術(shù)中剝離困難、出血洶涌等情況。目前推薦采用人工硬膜替代做減張擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜以爭(zhēng)取術(shù)后盡早（1～3個(gè)月）、甚至超早期修補(bǔ)更為適宜［15］，但如有創(chuàng)傷感染，需創(chuàng)傷愈合1年后。只有當(dāng)腦水腫已經(jīng)消退完全，患者情況穩(wěn)定才能修補(bǔ)，如果腦水腫尚未消退就行修補(bǔ)是危險(xiǎn)的。本組6例顱骨缺損面積較大，術(shù)后“頭皮塌陷綜合征”、顱骨缺損綜合征明顯，臨床狀態(tài)穩(wěn)定、腦水腫消退完全后進(jìn)行修補(bǔ)，平均6個(gè)月。

目前顱骨修補(bǔ)材料較多，數(shù)字化塑型技術(shù)不僅能夠個(gè)性化設(shè)計(jì)、制訂出最大限度的與患者顱骨缺損部位生理解剖形態(tài)一致的成形鈦網(wǎng)，特別是對(duì)眶上緣、眉弓、額骨顴突、額結(jié)節(jié)、頂結(jié)節(jié)等重要解剖結(jié)構(gòu)塑性良好［14］，符合解剖、力學(xué)、生理與美容的要求，而且組織相容性好、排異反應(yīng)小、薄輕堅(jiān)固、CT、MR檢查不受影響等優(yōu)點(diǎn)，目前數(shù)字成型鈦網(wǎng)已成為顱骨缺損修補(bǔ)的首選技術(shù)材料［16］，在臨床中廣為應(yīng)用。

數(shù)字成型鈦網(wǎng)進(jìn)行額顳頂部顱骨修補(bǔ)有將鈦網(wǎng)置于顳肌下及顳肌外兩種方式，然而首選方式目前尚有爭(zhēng)論。顳肌外修補(bǔ)方式因手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少而被諸多學(xué)者采納［2］；但隨著大量病例的長(zhǎng)期隨訪，顳肌外顱骨修補(bǔ)的缺點(diǎn)已大量見(jiàn)諸報(bào)道［17］。而顳肌下顱骨修補(bǔ)因能使顱腔容積與解剖恢復(fù)正常生理、遠(yuǎn)期滿(mǎn)意度好而得以廣泛推廣。顳肌下修補(bǔ)與顳肌外比較，主要是剝離顳肌會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中的出血。對(duì)于首次手術(shù)用人工腦膜做過(guò)擴(kuò)大硬膜修補(bǔ)者，顳肌與人工腦膜之間組織界限清楚，僅有輕微粘連，很容易完全把顳肌從硬膜上剝離下來(lái)，幾乎沒(méi)有出血。而對(duì)于未用人工腦膜者，顳肌貼覆腦組織可能參與腦組織供血并形成假腦膜，超過(guò)3個(gè)月者，腦組織順應(yīng)性下降，腦膜瘢痕粘連重，有較多的新生血管形成，不僅完全剝離顳肌困難，出血洶涌，而且術(shù)中易損傷甚至穿透腦膜，傷及腦組織，造成腦挫裂傷、硬膜下出血、皮下積液等并發(fā)癥。有鑒于此，眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，從耳上顳后方顳深筋膜下、沿骨窗后下緣、順肌纖維走向逐步向前推進(jìn)分離顳肌，并保留薄層顳肌于腦膜上［5］，同時(shí)松解腦膜與皮瓣、骨窗緣的粘連以解除其對(duì)腦表面血管的壓迫作用［12］，創(chuàng)傷小，并可以有效減少出血，術(shù)后不影響咀嚼及外觀，值得臨床推廣。我院2010年1月以來(lái)對(duì)196例患者均采用保留薄層顳肌于腦膜上的顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)，效果良好。

顱骨修補(bǔ)術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥時(shí)有報(bào)道［6，18］，繼發(fā)性顱內(nèi)血腫是顱骨修補(bǔ)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，并發(fā)硬膜外、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫均有報(bào)道［19］，但顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)對(duì)側(cè)顱內(nèi)血腫罕見(jiàn)報(bào)道，其往往在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，臨床表現(xiàn)較為隱匿，但發(fā)展迅猛，可直接危及患者生命。

回顧性分析本組病例，6例患者大面積顱骨缺損采用數(shù)字成型鈦網(wǎng)顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)后繼發(fā)對(duì)側(cè)顱內(nèi)血腫，分析原因與以下方面有密切關(guān)系。①顱骨修補(bǔ)術(shù)后，大氣壓及地心引力直接作用于腦組織產(chǎn)生的壓迫緩解，腦外被蓋組織對(duì)腦組織的直接壓力效應(yīng)消失，鈦網(wǎng)恢復(fù)了顱腔完整性，并為腦組織重新提供了一定硬膜外空間并形成相對(duì)負(fù)壓，造成原來(lái)受壓的腦組織結(jié)構(gòu)向鈦網(wǎng)側(cè)移位，導(dǎo)致對(duì)側(cè)硬腦膜及血管受到牽拉而破裂出血。②硬腦膜懸吊造成硬膜下顱腔相對(duì)擴(kuò)大形成嚴(yán)重的負(fù)壓吸引，導(dǎo)致腦組織受到牽拉迅速?gòu)?fù)位、中線結(jié)構(gòu)向鈦網(wǎng)側(cè)偏移，進(jìn)而引起剪應(yīng)力（切應(yīng)力），導(dǎo)致對(duì)側(cè)腦表面橋靜脈等血管破裂形成血腫，同時(shí)加劇了對(duì)側(cè)硬腦膜及血管的牽拉而破裂出血，造成對(duì)側(cè)硬膜外血腫與硬膜下出血；中線結(jié)構(gòu)偏移越明顯越容易出現(xiàn)繼發(fā)性血腫［20］。③硬膜外與硬膜下空間的擴(kuò)大造成顱內(nèi)壓降低、腦灌注壓驟然升高造成毛細(xì)血管內(nèi)壓力增大，出現(xiàn)全腦血管充血與血管壁外滲、出血，促進(jìn)血腫的形成擴(kuò)大。④硬腦膜外層與顱蓋骨內(nèi)板疏松結(jié)合，其間隙分布有腦膜中動(dòng)脈、腦膜前動(dòng)脈、硬腦膜靜脈、板障靜脈或靜脈竇等，顱骨修補(bǔ)術(shù)后在負(fù)壓吸引及腦組織的移動(dòng)、牽拉作用，很容易造成硬腦膜自顱骨剝離、撕裂血管形成硬膜外血腫。⑤術(shù)中損傷、穿透腦膜形成腦脊液漏，以及鈦網(wǎng)側(cè)皮瓣下負(fù)壓吸引造成大量腦脊液快速丟失，導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步降低，雖然能夠防范鈦網(wǎng)側(cè)硬膜外血腫或皮下積液，但同時(shí)也加重了對(duì)側(cè)硬膜外血腫。本組6例患者顱骨缺損面積大術(shù)前頭皮凹陷程度深，顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)后硬膜外空間增大明顯，懸吊硬腦膜后硬膜下顱腔擴(kuò)大顯著，低顱壓負(fù)壓吸引與中線結(jié)構(gòu)向鈦網(wǎng)側(cè)偏移明顯，是造成對(duì)側(cè)硬腦膜血管撕裂的關(guān)鍵因素；盡管采用了保留薄層顳肌于腦膜上的顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)式，但修補(bǔ)時(shí)間較晚（平均為術(shù)后5.6個(gè)月）、未使用人工腦膜、瘢痕粘連嚴(yán)重，剝離顳肌時(shí)難免有小的腦膜刺破點(diǎn)未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)縫合，皮瓣下放置引流管后采用負(fù)壓引流，必然造成大量腦脊液經(jīng)刺破點(diǎn)快速丟失導(dǎo)致對(duì)側(cè)硬膜外血腫形成。1例對(duì)側(cè)硬膜外血腫開(kāi)顱硬膜外血腫清除術(shù)，繼發(fā)額顳頂枕部硬膜下血腫，與腦表面橋靜脈等血管破裂以及血腫清除后加重低顱壓密切相關(guān)。

通過(guò)分析本組6例患者術(shù)后繼發(fā)對(duì)側(cè)顱內(nèi)血腫的臨床資料及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，筆者認(rèn)為如下防治方法值得借鑒。①去骨板減壓術(shù)推薦采用人工硬膜替代行減張擴(kuò)大修補(bǔ)硬腦膜、以利于術(shù)后早期顱骨修補(bǔ)時(shí)顳肌的剝離。②早期修補(bǔ)的最佳時(shí)間窗應(yīng)以患者腦水腫已經(jīng)消退完全、臨床情況穩(wěn)定時(shí)間來(lái)界定。③大面積顱骨缺損頭皮塌陷明顯，可考慮采用：術(shù)前臥床2～3 d，每日口服或靜滴鹽水2000 mL，以觀察頭皮適度膨起至顱骨缺損水平狀態(tài)；術(shù)中頭略低位，必要地控制呼吸和CO2適當(dāng)潴留；術(shù)后去枕平臥、每日靜滴鹽水2500～3000 mL等措施以促進(jìn)塌陷腦組織復(fù)位減少出血，原則上不使用脫水劑。④術(shù)中發(fā)現(xiàn)刺破硬膜無(wú)論大小均及時(shí)用腦膜針線嚴(yán)密縫合防止腦脊液漏。⑤術(shù)中懸吊腦膜如遇到硬膜凹陷較深的情形，因鈦網(wǎng)的外凸造成與硬膜之間有一定距離，懸吊硬膜極為不便。特別是位于缺損中央的硬膜，小的圓針縫不到而大的圓針容易刺破硬膜，即使大圓針縫到硬膜，打結(jié)時(shí)入線和出線間距較遠(yuǎn)，打結(jié)后硬膜不能緊靠鈦網(wǎng)殘留潛在的腔隙，易形成硬膜外積血。筆者采用預(yù)先在凹陷最深處小圓針縫硬膜2～3針并留線，接著經(jīng)鈦網(wǎng)相對(duì)應(yīng)縫線的網(wǎng)孔導(dǎo)出留線，然后覆蓋鈦網(wǎng)于骨窗緣鈦釘固定；逐一收緊留線讓硬膜緊貼于鈦網(wǎng)固定；如留線之間相隔多個(gè)網(wǎng)孔距離較遠(yuǎn)，采用穿梭硬膜懸吊法［21］調(diào)整留線間距直到硬膜懸吊滿(mǎn)意為止。⑥無(wú)論剝離顳肌或懸吊硬膜時(shí)難免有小的刺破點(diǎn)未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)縫合，皮瓣下負(fù)壓引流必然造成大量腦脊液經(jīng)刺破點(diǎn)快速丟失可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)硬膜外血腫形成，應(yīng)盡量不用。

［1］Pan YH，Jake HK，Hea IK，et al．"Syndrome of the sinking skin－flap"secondary to the ventriculoperitoneal shunt after craniectomy［J］．J Kerean Neurosurg Soc，2008，43（1）：51-53．

［2］Zhao X，Rizzo A，Malek B，et al．Basilar skull fracture：A riskfactorfor transverse，sigmoid venous sinus obstruction［J］．J Neurotrauma，2008，25（2）：104-111．

［3］段志斌，李海峰，崔杰.顱骨修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用數(shù)字化塑形鈦網(wǎng)的體會(huì)（附53例報(bào)告）［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2013，29（10）：1033-1034.

［4］Hill CS，Luoma AM，Wilson SR，et al.Titanium cranioplasty and the prediction of complications［J］.Br J Neurosurg，2012，26（6）：832-837.

［5］李建宜，許琰，劉振國(guó)，等.急性硬膜下與硬膜外血腫特殊CT表現(xiàn)分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué)，2015，13（2）：285-287.

［6］Schaller B，Graf R，Sanada Y，et al．Hemodynamic and metabolic effects of decompressive hemicraniectomy in normal brain．An experimental PET-study in cats［J］．Brian Res，2003，982（1）：31-37．

［7］Wee HY，Kuo JR．Never neglect the atmospheric pressure effect on a brain with a skull defect［J］．Int Med Case Rep J，2014，7（1）：67-69．

［8］Jelcic N，Della Puppa A，Mottaran R，et al．Case series evidence for improvement of executive functions after late cranioplasty．Cagnin A［J］.Brain Inj，2013，27（13-14）：1723-1726．

［9］Honeybul S．Complications of decompressive craniectomy for head injury［J］．J Clin Neurosci，2010，17（4）：430-435．

［10］Coelho F，Oliveira AM，Paiva WS，et al．Comprehensive cognitive and cerebral hemodynamic evaluation after cranioplasty［J］．Neuropsychiatr Dis Treat，2014，10（2）：695-701．

［11］羅晟，何永生，陳隆益，等．?dāng)?shù)字化塑型鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)對(duì)顱骨缺損患者顱內(nèi)壓、腦血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)功能康復(fù)的影響［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（11）：1128-1133.

［12］Song J，Liu M，Mo X，et al．Beneficial impact of early cranioplasty in patients with decompressive craniectomy：Evidence from transcranial Doppler ultrasonography［J］．Acta Neurochir（Wien），2014，156（1）：193-198．

［13］李鑫，李晶，李京生．外傷性顱骨缺損修復(fù)前后灌注CT評(píng)價(jià)腦血流變化的研究［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2015，31（7）：702-706.

［14］Mukherjee S，Thakur B，Haq I，et al.Complications of titanium cranioplasty—A retrospective analysis of 174 patients［J］．Acta Neurochir（Wien），2014，156（5）：989-998．

［15］劉海龍，李玉輝，楊欣剛，等．外傷性顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)影響因素［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（1）：63-64．

［16］Harris DA，F(xiàn)ong AJ，Buchanan EP，et al．History of synthetic materials in alloplastic cranioplasty［J］．Neurosurg Focus，2014，36（4）：E20．

［17］任大斌，童武松，郭義君，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后顳肌下顱骨修補(bǔ)術(shù)27例［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（2）：181-182．

［18］Le C，Guppy KH，Axelrod YV，et al.Lower complication rates for cranioplasty with per-operative bundle［J］.Clin Neurosurg，2014，5（120）：41-44.

［19］丁振榮，劉漢華，楊華，等．三維鈦網(wǎng)修補(bǔ)顱骨缺損并發(fā)癥的原因探討［J］．中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（2）：87-88.

［20］Fridley J，Thomas J，Kitagawa R，et al．Immediate development of a contralateral acute subdural hematoma following acute subdural hematoma evacuation［J］．J Clin Neurosci，2011，18（3）：422-423。

［21］姜國(guó)偉，郭西良，錢(qián)鋒，等.穿梭硬膜懸吊法和常規(guī)硬膜懸吊法在顱骨修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用的對(duì)照研究［J］．中國(guó)綜合臨床，2014，30（11）：1214-1216.

Investigation of diagnosis and treatment of postoperatively concurrent ipsilateral intracerebral hematoma after digital shaped cranioplasty with titanium mesh to large area of skull defect in frontal and temporal region

ZHANG WenqingHUANG ShengyueHONG WenyaoLIAO ZhengjianCHEN Zhongyi
Department of Neurosurgery，F(xiàn)ujian Medical University Provincial Clinical College，F(xiàn)ujian Prvincial Hospital in Fujian Province，F(xiàn)uzhou350001，China

Objective To investigate of the pathogenesis and intervention of postoperatively concurrent ipsilateral intracerebral hematoma after digital shaped cranioplasty with titanium mesh to large area of skull defect in frontal and temporal region.Methods The clinical materials and operation approaches of 6 patients with subtemporal cranioplasty combined with ipsilateral intracerebral hematoma From Jan 2010 to Jan 2014 were retrospectively analyzed.Results The area of skull defect was large and the scalp was severely collapsed for the 6 cases.The operations like temporalis stripping，dural suspension and sub-flat negative pressure drainage were all performed.The subsequently occurred acute intracranial hematoma was cured by emergent parietal-occipital epidural hematoma removal through cranioplasty. Conclusion The treatment and diagnosis of subtemporal cranioplasty concurrently occurred ipsilateral intracerebral hematoma should be analyzed from the pathogenesis of hematoma，improve the operation technique and take timely preventive measures to avoid hematoma；the changes of spirit and pupils as well as the motion of limbs should be closely monitored.Dramatically re-examining the cerebral CT and timely diagnosing as well as removing the hematoma by craniotomy has good effect.

Skull defect；Digital shaped titanium mesh；Subtemporal cranioplasty；Ipsilteral intracerebral hematoma；Frontal and temporal region

R651.1

A

1673-9701（2016）26-0004-05

2016-06-29）

福建省科學(xué)技術(shù)廳社會(huì)發(fā)展引導(dǎo)性（重點(diǎn)）項(xiàng)目（2016Y0017）