不穩(wěn)定骨盆骨折的手術(shù)治療

李始漢　李孔健　李長(zhǎng)虎　陳鋼

【摘要】 目的 探討不穩(wěn)定骨盆骨折的手術(shù)治療效果及注意事項(xiàng)。方法 29例不穩(wěn)定骨盆骨折患者為研究對(duì)象， 均給予手術(shù)治療， 觀察手術(shù)治療效果， 總結(jié)注意事項(xiàng)。結(jié)果 29例患者均獲得隨訪， 隨訪時(shí)間8～22個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間12.3個(gè)月， 患者均恢復(fù)骨盆前后環(huán)的穩(wěn)定， 骨折均愈合。按Majeed評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)， 本組29例患者中14例患者為優(yōu)、占48.28%， 12例患者為良、占41.38%， 2例患者為可、占6.90%， 1例患者為差、占3.44%， 治療優(yōu)良率為89.66%。結(jié)論 手術(shù)治療可以有效的恢復(fù)正常的骨盆及髖臼功能， 降低致殘率， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 縮短病程， 效果滿意， 是治療不穩(wěn)定骨盆骨折的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 骨盆骨折；不穩(wěn)定；手術(shù)治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.06.038

骨盆骨折多由高能量損傷造成， 隨著經(jīng)濟(jì)和交通的不斷發(fā)展， 其發(fā)生率在逐年增加。骨盆骨折導(dǎo)致的死亡率和致殘率很高， 研究指出， 在交通傷常見致死原因中， 骨盆骨折列第三位， 其死亡率為5%～42%[1， 2]。對(duì)于不穩(wěn)定骨盆骨折采用保守治療的效果很差， 而且并發(fā)癥很高。非手術(shù)治療引起的高病殘率促使人們更加積極地采用手術(shù)治療[3]。不穩(wěn)定骨盆骨折的手術(shù)治療可以有效的恢復(fù)正常的骨盆功能， 降低致殘率， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 縮短病程， 減少臥床時(shí)間， 減少治療的痛苦和費(fèi)用。本院2013年9月～2016年4月手術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折29例， 取得了滿意的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2013年9月～2016年4月手術(shù)治療的不穩(wěn)定骨盆骨折患者29例為研究對(duì)象， 男20例， 女9例， 年齡16～56歲， 平均年齡31歲。致傷原因：車禍傷20例、高處墜落傷6例、壓砸傷3例。合并傷：失血性休克7例、腦外傷3例、腎挫傷1例、膀胱損傷2例、尿道損傷4例、四肢骨折8例。按Tile分型：B型18例， 其中B1型7例、B2型7例、B3型4例；C型11例， 其中C1型5例、C2型3例、C3型3例。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院時(shí)生命體征不穩(wěn)定的患者應(yīng)積極抗休克治療及尋找危及生命的并發(fā)癥， 及時(shí)診治， 穩(wěn)定生命。前環(huán)骨折可使用外固定支架臨時(shí)固定， 對(duì)C型骨折可行患側(cè)股骨髁上骨牽引以維持骨盆穩(wěn)定性。術(shù)前拍骨盆正位、側(cè)位、入口、出口位片， 雙下肢動(dòng)靜脈血管彩超， 傷髖閉孔斜位X線片以及CT掃描及骨盆三維重建檢查， 檢查以簡(jiǎn)單有效為準(zhǔn)， 盡量減少搬動(dòng)次數(shù)及幅度， 手術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓治療。

1. 2. 2 手術(shù)治療 個(gè)性化， 根據(jù)骨盆骨折的分型及穩(wěn)定程度選擇， 其固定方式包括：?jiǎn)渭兦碍h(huán)固定、單純后環(huán)固定以及前后環(huán)同時(shí)固定。前環(huán)主要是針對(duì)恥骨聯(lián)合分離和恥骨支骨折的B型骨折， 固定方法包括鋼板固定、外固定架和螺釘固定， 采用恥骨上橫切口入路及髂腹股溝入路。C型骨折視情況可單純的采用后環(huán)固定及前后環(huán)內(nèi)固定， 后環(huán)固定的方法有骶髂螺釘、骶髂關(guān)節(jié)前方鋼板、骶髂關(guān)節(jié)后方鋼板、骶骨棒、腰骨盆固定系統(tǒng)等， 可在C臂引導(dǎo)下經(jīng)皮內(nèi)固定治療。常采用髂腹股溝入路、前后聯(lián)合入路等。

1. 2. 3 術(shù)后處理 預(yù)防深靜脈血栓、對(duì)癥支持治療， 康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后第2日要求患者臥床行雙下肢肌肉等長(zhǎng)收縮鍛煉以恢復(fù)和維持下肢肌力， 避免下肢深靜脈血栓形成， 術(shù)后1周可囑患者拄雙拐下床， 患肢完全不負(fù)重， 根據(jù)骨折類型及影像學(xué)復(fù)查情況循序加大患肢的負(fù)重鍛煉。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的骨折愈合情況， 按Majeed評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]為依據(jù)， 可將其治療效果分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

29例患者均獲得隨訪， 隨訪時(shí)間8～22個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間12.3個(gè)月， 患者均恢復(fù)骨盆前后環(huán)的穩(wěn)定， 骨折均愈合， 2例患者術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化， 經(jīng)過清創(chuàng)換藥等處理后愈合。按Majeed評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)， 本組29例患者中14例患者為優(yōu)、占48.28%， 12例患者為良、占41.38%， 2例患者為可、占6.90%， 1例患者為差、占3.44%， 治療優(yōu)良率為89.66%。差的1例為Tile C型合并髖臼骨折股骨頭脫位患者， 術(shù)后漸出現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、骨盆傾斜、跛行等癥狀， 術(shù)后1年出現(xiàn)股骨頭壞死。

3 討論

不穩(wěn)定骨盆骨折是由前后、側(cè)方擠壓或垂直剪切等外力造成的骨盆環(huán)旋轉(zhuǎn)和（或）垂直不穩(wěn)定， 由于特殊的位置及復(fù)雜的受傷機(jī)制， 骨折難以手法復(fù)位， 移位的骨盆骨折如果未復(fù)位或采取保守治療， 骨折畸形愈合， 往往造成下肢不等長(zhǎng)、骨盆傾斜、跛行、下腰痛等并發(fā)癥， 其致殘率很高。相關(guān)研究報(bào)道非手術(shù)治療不穩(wěn)定骨盆骨折， 遠(yuǎn)期50%有明顯疼痛跛行、神經(jīng)損傷恢復(fù)不良等后遺癥[5]。隨著對(duì)其解剖特點(diǎn)的深入研究， 以及內(nèi)固定材料的發(fā)展和手術(shù)技能的提高， 目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者多主張積極的手術(shù)治療以減少后期并發(fā)癥。近年來(lái)， 采用積極的外科手術(shù)治療， 收到良好效果， 吳新寶等[6]手術(shù)治療一組82例不穩(wěn)定骨盆骨折患者， 手術(shù)優(yōu)良率達(dá)92.7%。通過手術(shù)將骨折復(fù)位及牢固的固定， 很好的恢復(fù)骨盆的解剖及生物力學(xué)結(jié)構(gòu)， 能早期活動(dòng)及功能鍛煉， 避免了長(zhǎng)期臥床的痛苦及上述并發(fā)癥的發(fā)生。

骨盆骨折絕大部分為高能量損傷所致， 傷及身體范圍較廣， 往往是復(fù)合傷， 早期對(duì)骨折實(shí)施確定性手術(shù)， 實(shí)非明智的選擇， 應(yīng)運(yùn)用損害控制外科理論分三階段處理急性期的病情[7-10]， 對(duì)于剛?cè)朐旱幕颊卟灰思庇趯で笫中g(shù)治療， 應(yīng)對(duì)身體各個(gè)部位進(jìn)行詳細(xì)檢查， 特別是易合并損傷的血管、腸道、膀胱及尿道等器官。對(duì)危及生命穩(wěn)定的因素應(yīng)優(yōu)先處理， 伴有休克的患者應(yīng)及時(shí)抗休克治療。

本組病例中， 29例患者均獲得隨訪， 隨訪時(shí)間8～22個(gè)月， 平均隨訪時(shí)間12.3個(gè)月， 患者均恢復(fù)骨盆前后環(huán)的穩(wěn)定， 骨折均愈合， 2例患者術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化， 經(jīng)過清創(chuàng)換藥等處理后愈合。按Majeed評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)， 本組29例患者中14例患者為優(yōu)、占48.28%， 12例患者為良、占41.38%， 2例患者為可、占6.90%， 1例患者為差、占3.44%， 治療優(yōu)良率為89.66%。差的1例為Tile C型合并髖臼骨折股骨頭脫位患者， 術(shù)后漸出現(xiàn)患側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛、骨盆傾斜、跛行等癥狀， 術(shù)后1年出現(xiàn)股骨頭壞死。術(shù)前排查出2例腹股溝區(qū)及下肢深靜脈血栓形成， 術(shù)前下腔靜脈放置濾網(wǎng)后才進(jìn)行骨盆骨折的復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。術(shù)中也應(yīng)避免過多騷擾血管， 術(shù)后盡早行雙下肢的功能鍛煉， 若無(wú)凝血功能異常， 術(shù)后可常規(guī)使用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成（DVT）。即使這樣處理， 也不能完全避免術(shù)后出現(xiàn)DVT， 本組病例， 術(shù)后2例患者出現(xiàn)下肢不同程度的腫脹， 行血管彩超檢查提示股靜脈部分血栓形成， 經(jīng)對(duì)癥治療后， 腫脹消退。當(dāng)然大部分DVT臨床上無(wú)癥狀表現(xiàn)， 作者隨診復(fù)查時(shí)血管彩超未列入常規(guī)檢查， 否則出現(xiàn)DVT的患者應(yīng)不止上述幾例。

術(shù)前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備， 特別是各種影像學(xué)資料的準(zhǔn)備， 條件許可， 可利用計(jì)算機(jī)輔助及3D打印技術(shù)進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃， 依據(jù)骨盆三維CT重建數(shù)據(jù)可打印一個(gè)骨盆的3D模型， 術(shù)前可模擬骨折復(fù)位情況， 選擇好合適長(zhǎng)度的接骨板預(yù)彎， 在模型上預(yù)固定， 把握每個(gè)孔螺釘?shù)倪M(jìn)釘方向， 并將長(zhǎng)度測(cè)量出[11， 12]。通過上述準(zhǔn)備， 可節(jié)省手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及減少了術(shù)者射線暴露風(fēng)險(xiǎn)。本組病例后期手術(shù)的幾例患者采取了術(shù)前3D模型的準(zhǔn)備， 由于手術(shù)時(shí)間的縮短及軟組織損傷的減少， 術(shù)后患者的感受及恢復(fù)時(shí)間均優(yōu)于本組早期手術(shù)的患者。

綜上所述， 手術(shù)治療可以有效的恢復(fù)正常的骨盆及髖臼功能， 降低致殘率， 減少并發(fā)癥的發(fā)生， 縮短病程， 效果滿意， 是治療不穩(wěn)定骨盆骨折的有效方法。

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[收稿日期：2017-01-16]