無(wú)癥狀消化性潰瘍胃鏡分析

劉玉金　薛重重

【摘要】 目的 回顧性多方位觀察分析無(wú)癥狀消化性潰瘍患者胃鏡下的特征。方法 198例進(jìn)行胃鏡檢查的無(wú)癥狀消化性潰瘍患者， 按年齡與性別、季節(jié)與發(fā)病的關(guān)系、就診時(shí)的癥狀或原因、胃鏡下特點(diǎn)、并發(fā)癌變及幽門螺桿菌感染情況、伴發(fā)病等多種胃鏡下特征進(jìn)行多方位觀察分析。結(jié)果 ①198例患者中， 男174例， 女24例， 男女比例7.25∶1；年齡14～87歲， 平均年齡56.21歲。②無(wú)癥狀消化性潰瘍每年1～3月份、11～12月份發(fā)病率最高， 最高為12月份及1月份， 分別占無(wú)癥狀消化性潰瘍的13.64%、13.13%。③198例無(wú)癥狀消化性潰瘍患者以上消化道出血就診最多見(jiàn)， 占69.7%。198例患者中黑便84例， 嘔血18例， 黑便伴嘔血36例， 暈厥14例， 失血性休克23例， 因其他疾病檢查或體檢23例。④a.經(jīng)胃鏡診出的198例無(wú)癥狀消化性潰瘍病例中， 無(wú)癥狀十二指腸潰瘍（DU）149例， 無(wú)癥狀胃潰瘍（GU）31例， 無(wú)癥狀復(fù)合性潰瘍（CU）18例， 其中無(wú)癥狀DU與無(wú)癥狀GU之比為4.81∶1。b.無(wú)癥狀DU 149例中， 檢出部位以前壁最多， 球后最少；無(wú)癥狀GU 31例中， 檢出部位以胃底最多， 幽門、胃體最少。c.198例無(wú)癥狀消化性潰瘍病例中， 活動(dòng)期潰瘍179例， 愈合期潰瘍13例， 瘢痕期潰瘍6例。d.在統(tǒng)計(jì)中的198例中， 圓形或橢圓形潰瘍139例， 線形潰瘍22例， 不規(guī)則形潰瘍37例。e. 以潰瘍最大徑計(jì)算， <1 cm潰瘍最多， 共98例， 1～2 cm潰瘍63例， >2 cm潰瘍37例。f.198例患者中淺表潰瘍141例， 深潰瘍57例。

g.198例患者中有苔潰瘍145例， 無(wú)苔潰瘍53例。⑤31例無(wú)癥狀GU患者中有2例高位潰瘍后經(jīng)病理證實(shí)癌變， 占鏡下無(wú)癥狀GU病例的6.45%。198例無(wú)癥狀消化性潰瘍患者， 經(jīng)快速尿素酶檢查或14C呼氣試驗(yàn)檢查， 幽門螺桿菌檢測(cè)陽(yáng)性152例， 陽(yáng)性率為76.77%。⑥伴發(fā)糖尿病11例、高血壓病33例、冠心病12例、退行性骨關(guān)節(jié)病變29例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例， 部分病例同時(shí)有2～3種伴發(fā)病。結(jié)論 胃鏡對(duì)無(wú)癥狀消化性潰瘍的診斷意義重大。老年人無(wú)癥狀GU鏡下表現(xiàn)有上移傾向；無(wú)癥狀消化性潰瘍合并幽門螺桿菌感染較普通消化性潰瘍少。

【關(guān)鍵詞】 無(wú)癥狀消化性潰瘍；胃鏡特征；分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.06.037

眾所周知， 消化性潰瘍是內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病。每一位臨床醫(yī)生對(duì)其都不陌生。消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍， 即胃潰瘍（gastric ulcer， GU）和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer， DU）， 是一多發(fā)病、常見(jiàn)病。據(jù)不完全資料統(tǒng)計(jì)， 10%的人一生中至少會(huì)得過(guò)一次潰瘍 [1， 2]。統(tǒng)計(jì)資料顯示， 在確診為消化性潰瘍的患者中約有15%～35%的患者無(wú)癥狀或癥狀不典型， 發(fā)病隱蔽， 難于發(fā)現(xiàn)， 其屬于消化性潰瘍的一種特殊類型， 《內(nèi)科學(xué)》第8版[1]稱之為“無(wú)癥狀性潰瘍”。這部分患者多在因其他疾病作內(nèi)鏡或X線鋇餐檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)， 或當(dāng)發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥時(shí)， 甚至于尸體解剖時(shí)被發(fā)現(xiàn)。這類消化性潰瘍消化道癥狀不明顯， 年齡相對(duì)較大， 基礎(chǔ)疾病多， 并發(fā)出血或癌變后往往難于止血， 死亡率較高。對(duì)此病癥， 在臨床治療方面經(jīng)不斷的研究與探討， 患者得以更好的治療與預(yù)防[3]。臨床醫(yī)生可以通過(guò)胃鏡對(duì)患者的胃、十二指腸及食管病變進(jìn)行直觀的觀察， 并可順便活檢病變組織， 獲得病理學(xué)診斷。目前胃鏡檢查是診斷胃、十二指腸及食管疾病最可靠的方法， 也是診斷上消化道病變的首選檢查方法[4-6]。本文觀察分析無(wú)癥狀消化性潰瘍患者胃鏡下的特征， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2001年1月～2015年12月在粵北人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心進(jìn)行胃鏡檢查， 診出的無(wú)癥狀消化性潰瘍病例198例。入選病例以出血為首發(fā)癥狀或因其他疾病、體檢發(fā)現(xiàn)。行胃鏡檢查前均無(wú)典型消化性潰瘍病史， 個(gè)別病例追溯其病史， 雖然有短暫的消化不良史， 但未曾就診及治療， 癥狀自行消失也將其列入。排除食管潰瘍及吻合口潰瘍。消化性潰瘍胃鏡下診斷參照《消化內(nèi)鏡學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]， 復(fù)合性潰瘍患者單獨(dú)統(tǒng)計(jì)， 多發(fā)性潰瘍患者的潰瘍部位、大小、形態(tài)、深淺及有無(wú)附著物均以其中最大潰瘍所在部位進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。幽門螺桿菌檢測(cè)采用快速尿激酶試驗(yàn)或14C呼氣試驗(yàn)。

1. 2 方法 對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行分析， 包括年齡與性別、季節(jié)與發(fā)病的關(guān)系、就診時(shí)的癥狀或原因、胃鏡下特點(diǎn)（潰瘍分類、分布、分期、形態(tài)、大小、深淺、潰瘍面附著物）、并發(fā)癌變及幽門螺桿菌感染情況、伴發(fā)病。

2 結(jié)果

2. 1 年齡與性別 198例患者中， 男174例， 女24例， 男女比例7.25∶1；年齡14～87歲， 平均年齡56.21歲。

2. 2 季節(jié)與發(fā)病關(guān)系 無(wú)癥狀消化性潰瘍每年1～3月份、11～12月份發(fā)病率最高， 最高為12月份及1月份， 分別占無(wú)癥狀消化性潰瘍的13.64%（27/198）、13.13%（26/198）。

2. 3 就診時(shí)的主要癥狀或原因 198例無(wú)癥狀消化性潰瘍患者以上消化道出血就診最多見(jiàn)， 占69.7%（138/198）。198例患者中黑便84例， 嘔血18例， 黑便伴嘔血36例， 暈厥14例， 失血性休克23例， 因其他疾病檢查或體檢23例。以暈厥為主要原因就診14例中有3例起初擬短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）收入神經(jīng)內(nèi)科。見(jiàn)表1。

2. 4 胃鏡下特點(diǎn)

2. 4. 1 潰瘍分類 經(jīng)胃鏡診出的198例無(wú)癥狀消化性潰瘍病例中， 無(wú)癥狀DU 149例， 無(wú)癥狀GU 31例， 無(wú)癥狀 CU 18例， 其中無(wú)癥狀DU與無(wú)癥狀GU之比為4.81∶1。

2. 4. 2 潰瘍分布 無(wú)癥狀DU 149例中， 檢出部位以前壁最多， 球后最少。其中前壁60例， 占40.27%， 小彎側(cè)35例， 占23.49%， 大彎側(cè)16例， 占10.74%， 后壁30例， 占20.13%， 球后潰瘍8例， 占5.37%。無(wú)癥狀GU 31例中， 檢出部位以胃底最多， 幽門、胃體最少。其中胃底12例， 占38.71%， 胃竇10例， 占32.26%， 胃角5例， 占16.13%， 胃體2例， 占6.45%， 幽門2例， 占6.45%。無(wú)癥狀CU 18例中， 胃竇6例， 占33.33%， 胃角3例， 占16.67%， 胃體2例， 占11.11%， 胃底7例， 占38.89%；球部17例， 占94.44%， 球后1例， 占5.56%。

2. 4. 3 潰瘍分期 198例無(wú)癥狀消化性潰瘍病例中， 活動(dòng)期潰瘍179例， 占90.40%， 愈合期潰瘍13例， 占6.57%， 瘢痕期潰瘍6例， 占3.03%。

2. 4. 4 潰瘍形態(tài) 以圓形或橢圓形潰瘍居多， 在統(tǒng)計(jì)中的198例中， 圓形或橢圓形潰瘍139例， 占70.20%， 線形潰瘍22例， 占11.11%， 不規(guī)則形潰瘍37例， 占18.69%。

2. 4. 5 潰瘍大小 以潰瘍最大徑計(jì)算， <1 cm潰瘍最多， 共98例， 占49.49%， 1～2 cm潰瘍63例， 占31.82%， >2 cm潰瘍37例， 占18.69%。

2. 4. 6 潰瘍深淺 以突破黏膜下層為淺表潰瘍， 突破肌層甚至到達(dá)漿膜層為深潰瘍， 其中淺表潰瘍141例， 占71.21%， 深潰瘍57例， 占28.79%。

2. 4. 7 潰瘍面附著物 按照潰瘍表面有無(wú)苔進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 其中有苔潰瘍145例， 占73.23%， 無(wú)苔潰瘍53例， 占26.77%。所附苔多為白苔或黃白苔， 部分苔面可見(jiàn)裸露血管頭或陳舊血痂。

無(wú)癥狀GU與無(wú)癥狀DU檢出部位分析及198例患者潰瘍分期、形態(tài)、大小、深淺、附著物分析見(jiàn)表2， 表3。

2. 5 并發(fā)癌變及幽門螺桿菌感染情況 31例無(wú)癥狀GU患者中有2例高位潰瘍后經(jīng)病理證實(shí)癌變， 占鏡下無(wú)癥狀GU病例的6.45%。198例無(wú)癥狀消化性潰瘍患者， 經(jīng)快速尿素酶檢查或14C呼氣試驗(yàn)檢查， 幽門螺桿菌檢測(cè)陽(yáng)性152例， 陽(yáng)性率為76.77%。

2. 6 伴發(fā)病 糖尿病11例、高血壓病33例、冠心病12例、退行性骨關(guān)節(jié)病變29例、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例， 部分病例同時(shí)有2～3種伴發(fā)病。

3 討論

無(wú)癥狀消化性潰瘍發(fā)生是人胃黏膜侵襲因素與防御因素失去平衡的結(jié)果， 胃酸、胃蛋白酶的消化作用在潰瘍的形成中最為關(guān)鍵。服用非甾體類抗炎藥（NSAID）和幽門螺桿菌感染是已知的主要發(fā)病因素[1， 7]。同時(shí)， 社會(huì)、心理因素對(duì)其發(fā)病也起著非常重要的作用。輕松有節(jié)律的生活、樂(lè)觀的情緒可以減少或減輕本病的發(fā)生、發(fā)展， 促進(jìn)潰瘍的愈合及臨床癥狀的緩解。

本統(tǒng)計(jì)顯示：無(wú)癥狀消化性潰瘍發(fā)病率男性多于女性， 仍以DU多見(jiàn)。年輕人以無(wú)癥狀性DU多見(jiàn)， 老年人以無(wú)癥狀GU及無(wú)癥狀性CU多見(jiàn)。成年男性無(wú)癥狀性潰瘍發(fā)生相關(guān)因素較女性多， 工作生活壓力大、勞動(dòng)強(qiáng)度高、飲酒等， 導(dǎo)致男性發(fā)病多于女性。我國(guó)改革開(kāi)放后經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展， 物質(zhì)生活水平提高， 糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病發(fā)病率較前明顯增高， 需要長(zhǎng)期服用阿司匹林之類的抗血小板聚集藥物， 導(dǎo)致無(wú)癥狀性潰瘍發(fā)病較前增多[8， 9]。尤其是很多中老年人， 合并風(fēng)濕關(guān)節(jié)痛及負(fù)重關(guān)節(jié)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎， 長(zhǎng)期或間斷服用非甾體類止痛藥物， 亦導(dǎo)致潰瘍發(fā)病率明顯增高， 起病隱蔽， 無(wú)消化道癥狀或癥狀不明顯， 難于被發(fā)現(xiàn)。這些患者基礎(chǔ)疾病多， 年齡相對(duì)較大， 并發(fā)出血后往往難以止血， 很多無(wú)法耐受外科手術(shù)， 死亡率非常高。資料中， 無(wú)癥狀消化性潰瘍愈合期、瘢痕期檢出較前增多?？赡芘c當(dāng)前國(guó)家進(jìn)入21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展后， 生活質(zhì)量逐步提高， 廣大人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生條件改善， 人們對(duì)健康的要求不斷提高， 預(yù)防在先， 尤其是當(dāng)前很多醫(yī)院都在開(kāi)展無(wú)痛胃鏡， 胃鏡檢查痛苦大大減少， 人們比較容易接受胃鏡檢查， 體檢的人群較前增多有關(guān)。衛(wèi)生條件改善， 感染幽門螺桿菌幾率較前大大降低， 新藥及抗生素不斷問(wèn)世， 人們對(duì)幽門螺桿菌治療認(rèn)識(shí)不斷深入， 新一代質(zhì)子泵抑制劑尤其是洛賽克的問(wèn)世， 對(duì)消化性潰瘍治療效果顯著[3， 7]， 很多潰瘍?cè)谛形哥R檢查時(shí)病理過(guò)程已被干預(yù)， 導(dǎo)致無(wú)癥狀消化性潰瘍愈合期、瘢痕期檢出較前增多。無(wú)癥狀消化性潰瘍合并幽門螺桿菌感染較普通消化性潰瘍少。

無(wú)癥狀消化性潰瘍鏡下形態(tài)多呈圓形、橢圓形， 少部分呈現(xiàn)線形或不規(guī)則形， 與普通潰瘍無(wú)明顯差別。幽門管潰瘍多呈線形， 非常隱蔽， 極易漏診。與普通潰瘍相比， 潰瘍面積相對(duì)較小， 直徑多<1 cm， 深度多<4 mm， 潰瘍表面多有附著物。資料中198例無(wú)癥狀消化性潰瘍病例中， 無(wú)癥狀性GU好發(fā)于胃底、胃竇， 不同于普通胃潰瘍， 潰瘍檢出部位多為胃竇、胃角， 部位順序有所改變， 表現(xiàn)為上移傾向[4]。癌變2例， 癌變率為6.45%， 高于近些年普通胃潰瘍癌變率[10， 11]。無(wú)癥狀性DU與普通DU一樣， 好發(fā)于球部前壁及小彎側(cè)[12]， 不同之處在于后壁、球后較普通潰瘍多見(jiàn)。

對(duì)于無(wú)癥狀消化性潰瘍的診斷， 可依靠當(dāng)前先進(jìn)的內(nèi)鏡技術(shù)對(duì)患者作出明確診斷[13-16]。在治療上， 由于其無(wú)疼痛感及其他病癥感， 所以不能依靠患者的自我癥狀監(jiān)控及指導(dǎo)療效判斷。理論上， 對(duì)無(wú)癥狀消化性潰瘍并出血患者的維持治療至少為1年[13]。無(wú)癥狀消化性潰瘍并出血病癥的預(yù)防極為重要?；颊邿o(wú)癥狀消化性潰瘍冬春換季發(fā)病率相對(duì)較高， 同普通消化性潰瘍無(wú)明顯差別。所以對(duì)于易患者， 尤其是貧血患者， 應(yīng)建議及時(shí)予以藥物預(yù)防。應(yīng)時(shí)刻注意飲食營(yíng)養(yǎng)的合理搭配， 飲食以清淡為主， 保持良好的生活習(xí)慣。同時(shí)加強(qiáng)鍛煉， 增強(qiáng)體質(zhì)。對(duì)于長(zhǎng)期處于緊張工作狀態(tài)的人群應(yīng)適當(dāng)?shù)男菹ⅲ?調(diào)節(jié)和控制好個(gè)人情緒。通過(guò)了解無(wú)癥狀性潰瘍并出血病癥的特殊性， 不斷提高醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力， 加深對(duì)高危人群的認(rèn)識(shí)， 可早期發(fā)現(xiàn)、早期治療， 對(duì)提高患者的治愈率具有重要作用[17， 18]。

總之， 胃鏡對(duì)無(wú)癥狀消化性潰瘍的診斷意義重大。老年人無(wú)癥狀性GU鏡下表現(xiàn)有上移傾向；無(wú)癥狀消化性潰瘍合并幽門螺桿菌感染較普通消化性潰瘍少。近些年來(lái)無(wú)痛胃鏡的開(kāi)展使胃鏡檢查痛苦大大減少， 很多人比較容易接受胃鏡檢查， 隨著人民生活水平的提高及對(duì)健康的要求不斷提高， 在一些經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件比較好的地方， 胃鏡甚至可以列為體檢項(xiàng)目， 防治結(jié)合。

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[收稿日期：2016-12-29]