宮頸癌放療病人陰道擴(kuò)張康復(fù)措施證據(jù)總結(jié)

Evidence summary of rehabilitation measures for vaginal dilation in patients with cervical cancer radiotherapy

Keywords""" cervical cancer； radiotherapy； vaginal dilatation； sexual health；continuous care； evidence summary

摘要" 目的：檢索、總結(jié)并評(píng)價(jià)宮頸癌放療病人陰道擴(kuò)張的相關(guān)證據(jù)，為臨床實(shí)施陰道擴(kuò)張?zhí)峁┳C據(jù)。方法：按照循證資源“6S”模型，系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫、指南網(wǎng)及專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站，收集宮頸癌放療病人陰道擴(kuò)張相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為建庫至2023年1月15日。結(jié)果：共納入14篇文獻(xiàn)，包括2篇專家共識(shí)、3篇臨床實(shí)踐、2篇指南、4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)、3篇隨機(jī)對(duì)照研究，最終從目標(biāo)人群、擴(kuò)張準(zhǔn)備、擴(kuò)張時(shí)機(jī)、擴(kuò)張頻率、注意事項(xiàng)、性健康指導(dǎo)、隨訪管理與支持7個(gè)方面總結(jié)出25條證據(jù)。結(jié)論：總結(jié)的宮頸癌放療病人陰道擴(kuò)張康復(fù)措施的最佳證據(jù)具有科學(xué)性及實(shí)用性，可為醫(yī)護(hù)人員對(duì)宮頸癌放療病人的陰道康復(fù)提供循證依據(jù)。

關(guān)鍵詞" 宮頸癌；放療；陰道擴(kuò)張；性健康；延續(xù)護(hù)理；證據(jù)總結(jié)

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.17.022

宮頸癌是全球女性第四大常見癌癥和死亡原因，78%發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)新發(fā)病例占全球的30%[1]。在宮頸癌臨床綜合治療中，同步放化療是重要治療手段，能顯著提高病人預(yù)后并提高總生存率[2?3]。病人在接受放射治療時(shí)，陰道作為放療靶器官及重要危及器官，可影響陰道黏膜及形態(tài)，導(dǎo)致陰道粘連、狹窄、閉鎖等副反應(yīng)[4]。而陰道狹窄作為放療后期最常見的陰道副反應(yīng)，發(fā)生率為59%～88%[5]，可嚴(yán)重影響病人性生活質(zhì)量；當(dāng)進(jìn)展為嚴(yán)重陰道狹窄或形成陰道閉鎖時(shí)，不僅會(huì)增加病人婦科檢查時(shí)的痛苦，還會(huì)使早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)的概率降低，影響病人長(zhǎng)期生存[6]。目前我國(guó)對(duì)陰道狹窄關(guān)注度不夠，多強(qiáng)調(diào)陰道沖洗對(duì)感染的預(yù)防作用[7]，僅于陰道沖洗時(shí)使用擴(kuò)張器短暫代替擴(kuò)張，使放療后期陰道狹窄發(fā)生率高，病人生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。國(guó)外多項(xiàng)研究、指南及專家共識(shí)明確提出陰道擴(kuò)張?jiān)诰S持陰道正常功能、降低陰道狹窄等副反應(yīng)方面具有顯著重要性，但內(nèi)容廣泛，證據(jù)分散，尚未檢索到規(guī)范、全面的擴(kuò)張指導(dǎo)方案，使醫(yī)護(hù)人員無法科學(xué)、有效地指導(dǎo)宮頸癌病人進(jìn)行陰道康復(fù)。因此，本研究基于循證方法學(xué)，系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)及匯總有關(guān)證據(jù)，為宮頸癌病人陰道擴(kuò)張的臨床實(shí)踐提供證據(jù)，從而促進(jìn)病人陰道康復(fù)，提升生存質(zhì)量。

1" 資料與方法

1.1 問題確立

依據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的“PIPOST”問題確立模型，構(gòu)建循證問題[8]。證據(jù)應(yīng)用人群（population，P）：宮頸癌放療病人；干預(yù)措施（intervention，I）：陰道擴(kuò)張策略；實(shí)施者（professional，P）：醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬；結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）：陰道狹窄等副反應(yīng)發(fā)生情況；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所（setting，S）：婦科腫瘤病房、門診及居家環(huán)境；證據(jù)類型（type of evidence，T）：指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、臨床決策、臨床實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。本研究已在復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)：ES20221000。

1.2 檢索策略

基于“6S”模型[9]，自上而下逐層檢索BMJ Best Practice、UpToDate、OVID循證數(shù)據(jù)庫、Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所網(wǎng)站、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、CINAHL、醫(yī)脈通、美國(guó)婦科腫瘤學(xué)會(huì)、歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)等專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站，并補(bǔ)充檢索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬方等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)宮頸癌病人陰道擴(kuò)張的相關(guān)證據(jù)。以“宮頸癌/宮頸腫瘤/子宮頸癌/婦科癌癥/婦科腫瘤/婦科惡性腫瘤”“放療/放射療法/放射治療/放射線療法”“陰道擴(kuò)張/陰道狹窄/陰道黏連/陰道粘連”等為中文檢索詞，以“uterine cervical neoplasms/cervical neoplasm*/cervical cancer*/genital neoplasms，female/gynecologic neoplasm*/female genital neoplasm*”“radiotherap*/ radiation therap*/ therap*， radiation/ targeted radiation therapy”“vagina* dilatation*/ vagina* dilation*/ vaginal stenosis/ vaginal adhesions”等為英文檢索詞，檢索時(shí)限為建庫至2023年1月15日。

1.3 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為宮頸癌放療病人；研究?jī)?nèi)容為陰道擴(kuò)張策略及副反應(yīng)預(yù)防情況；研究類型為指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、臨床實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究；發(fā)表語言僅限于中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：指南解讀、信息不全、無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；質(zhì)量評(píng)價(jià)為C級(jí)以下的隨機(jī)對(duì)照研究與指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；證據(jù)總結(jié)重復(fù)且證據(jù)級(jí)別未提高的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

指南質(zhì)量采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation， AGREEⅡ）進(jìn)行評(píng)價(jià)[10]；系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量采用Jonna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[11]；專家共識(shí)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)意見和共識(shí)類文章的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]；隨機(jī)對(duì)照研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)價(jià)[13]；證據(jù)總結(jié)和臨床決策追溯至原始研究，根據(jù)原始研究類型再采用JBI循證衛(wèi)生保健中心相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[14]。

1.5 證據(jù)匯總及分級(jí)

由2名經(jīng)循證知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者進(jìn)行證據(jù)提取及匯總。1）內(nèi)容一致：對(duì)內(nèi)容進(jìn)行合并，使用清晰明了且符合專業(yè)表述的語句對(duì)內(nèi)容進(jìn)行概括；2）內(nèi)容互補(bǔ)：根據(jù)語言邏輯對(duì)證據(jù)進(jìn)行合并；3）內(nèi)容沖突：遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則；4）內(nèi)容獨(dú)立條目：保留原始表述。匯總完成后，采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別系統(tǒng)對(duì)證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級(jí)[15]。證據(jù)等級(jí)分為1～5級(jí)，1級(jí)為最高等級(jí)，5級(jí)為最低等級(jí)。

2" 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

本研究共納入14篇文獻(xiàn)，包括專家共識(shí)2篇、臨床實(shí)踐3篇、指南2項(xiàng)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇、隨機(jī)對(duì)照研究3篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征（見表1）

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1 指南

本研究納入指南2篇，1篇為A級(jí)推薦，1篇為B級(jí)推薦，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及全面評(píng)價(jià)平均得分見表2。

2.3.2 專家共識(shí)與臨床實(shí)踐

本研究納入專家共識(shí)2篇、臨床實(shí)踐3篇。專家共識(shí)來自PubMed；臨床實(shí)踐2篇來自PubMed，1篇來自CINAHL。以上共識(shí)及臨床建議各條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量較高，均納入本研究。

2.3.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)

本研究共納入4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，2篇來自PubMed，2篇來自the Cochrane Library。除Johnson等[24]的研究條目11“對(duì)今后進(jìn)一步研究的特定方向是否提出恰當(dāng)建議”評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)內(nèi)容詳細(xì)、質(zhì)量較高，予以納入。

2.3.4 隨機(jī)對(duì)照研究

本研究納入RCT 3篇，其中來自于PubMed 2篇，EMbase 1篇。Martins等[26]、Delia等[28]的研究未對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)者實(shí)施盲法；Kozak等[27]的研究未對(duì)干預(yù)者實(shí)施盲法，除上述條目評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其他條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，均予以納入。

2.4 證據(jù)分級(jí)與匯總

從目標(biāo)人群、擴(kuò)張準(zhǔn)備、擴(kuò)張時(shí)機(jī)、擴(kuò)張頻率、注意事項(xiàng)、性健康指導(dǎo)、隨訪管理與支持7個(gè)方面對(duì)宮頸癌放療病人陰道擴(kuò)張康復(fù)措施進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，形成25條最佳證據(jù)，見表3。

3" 討論

3.1 確立擴(kuò)張目標(biāo)人群，提升病人總體生存質(zhì)量

陰道位于盆腔內(nèi)，行盆腔放射治療時(shí)會(huì)對(duì)陰道產(chǎn)生一定影響[16?17]，因此盆腔放療女性均應(yīng)進(jìn)行陰道擴(kuò)張。而放療作為婦科腫瘤病人的主要治療手段，包括體外及腔內(nèi)照射，可直接對(duì)陰道產(chǎn)生影響[29]。研究顯示，婦科腫瘤病人放療后陰道狹窄發(fā)生率為13%～88%，其中宮頸癌為59%～88%，總體高于其他婦科惡性腫瘤[18]，因此，臨床上主要關(guān)注宮頸癌為主的婦科腫瘤病人陰道健康，而忽略了其他盆腔放療女性（如肛門癌、低位直腸癌、會(huì)陰癌等），致使部分病人放療后生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。建議今后研究及實(shí)際操作中除對(duì)宮頸癌在內(nèi)的婦科腫瘤病人進(jìn)行陰道康復(fù)及相關(guān)研究外，也應(yīng)重視其他盆腔放療女性的陰道健康，以提升病人的總體生存質(zhì)量。

3.2 重視擴(kuò)張的最佳時(shí)間及頻率，提升陰道康復(fù)效果

過早擴(kuò)張受輻射及發(fā)炎影響的陰道黏膜可引起微撕裂，導(dǎo)致額外炎癥及瘢痕形成，使陰道狹窄程度增加，影響擴(kuò)張效果；同時(shí)病人可產(chǎn)生疼痛及不適感，影響擴(kuò)張依從性[23]，因此陰道擴(kuò)張最佳時(shí)間及頻率的確定對(duì)提升病人陰道康復(fù)效果至關(guān)重要。各研究均證實(shí)，陰道擴(kuò)張應(yīng)在放療周期完成后進(jìn)行，最常提到的擴(kuò)張時(shí)機(jī)為放療結(jié)束后2～4周或放療急性炎癥期過后（通常4周左右）[16?17， 20，22?25]，不支持在放療期間及放療后立即進(jìn)行[16?17， 20， 22?25]。而在我國(guó)，臨床上多讓病人在放療期間進(jìn)行陰道沖洗，并配合陰道擴(kuò)張，以達(dá)到充分沖洗壞死組織、預(yù)防感染的目的，對(duì)陰道擴(kuò)張的適宜時(shí)間段存在誤差[30]；同時(shí)經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，國(guó)外研究普遍認(rèn)為陰道沖洗會(huì)破壞陰道微環(huán)境，增加細(xì)菌性陰道炎感染率，因此，不主張?jiān)诜暖熎陂g及整個(gè)過程中進(jìn)行陰道沖洗[18]，國(guó)內(nèi)外做法的差異性有待進(jìn)一步研究，以確定更好的方案促進(jìn)病人陰道康復(fù)。而陰道狹窄作為放療后最常見的陰道副反應(yīng)，最常發(fā)生于放療結(jié)束后1年內(nèi)，因此建議陰道擴(kuò)張頻率為每周2次或3次，每次5～10 min，至少連續(xù)擴(kuò)張1年，若病人愿意，可無限期擴(kuò)張[16?17， 19?20]。但有研究發(fā)現(xiàn)陰道狹窄在完成近距離治療后3年內(nèi)均可發(fā)生，且可持續(xù)到5年后，建議繼續(xù)使用陰道擴(kuò)張器至少3年，因個(gè)體陰道情況存在差異，可結(jié)合病人實(shí)際陰道情況，確定擴(kuò)張時(shí)間[31]。

3.3 性生活與陰道擴(kuò)張

性交作為陰道擴(kuò)張的一種方式，在提升病人總體生存質(zhì)量方面具有重要意義。證據(jù)顯示性生活可在病人感覺良好及陰道黏膜恢復(fù)（放療后2～4周）時(shí)進(jìn)行[17]，不支持在放療期間及放療后立即進(jìn)行，原理與陰道擴(kuò)張一致。當(dāng)病人恢復(fù)性生活后，陰道擴(kuò)張器使用頻率可降低[15?16， 20]，但研究中未提及性交和陰道擴(kuò)張各自的頻率或比例。且有研究顯示性交代替擴(kuò)張效果較差，陰道狹窄發(fā)生率高于使用陰道擴(kuò)張器者，因此不能完全用性交替代陰道擴(kuò)張[32]，建議在專業(yè)人員指導(dǎo)下，結(jié)合病人性生活及陰道情況確定陰道擴(kuò)張器使用及性生活頻率。

3.4 加強(qiáng)隨訪管理，提升病人擴(kuò)張依從性

病人出院后，陰道擴(kuò)張依從性普遍較低（lt;40%）[33]，且隨時(shí)間延長(zhǎng)，陰道擴(kuò)張依從性逐漸降低，使病人出院后陰道狹窄發(fā)生率高，生活質(zhì)量及隨訪檢查受到嚴(yán)重影響，因此，如何提升病人隨訪期間的擴(kuò)張依從性顯得尤為重要。研究顯示在治療及隨訪期間固定專業(yè)人員為病人進(jìn)行信息傳遞，可提升病人信任及配合度，使陰道擴(kuò)張器的使用依從性得到提升，從而降低陰道狹窄的發(fā)生率[16]。護(hù)士是陰道擴(kuò)張的實(shí)施者，出院時(shí)的健康教育者，醫(yī)、技、患的協(xié)調(diào)者和溝通者，在病人的隨訪期管理及教育中，應(yīng)以護(hù)士為主導(dǎo)地位[16?18]。可由受過專業(yè)培訓(xùn)的腫瘤科護(hù)士在整個(gè)性康復(fù)過程及隨訪期間為病人提供心理及實(shí)際支持，最好采取面對(duì)面交流，并提供書面或在線信息，有條件者，可向病人提供視頻和或三維模型[5， 19]，同時(shí)在醫(yī)療條件允許情況下可在放射腫瘤科建立以護(hù)士為主導(dǎo)的骨盆健康診所/門診/咨詢室，為病人提供相關(guān)咨詢及健康教育[5]。此外，相關(guān)的健康教育、心理干預(yù)、郵件提醒/電話提醒[20，23，27]等方式也被證明在提升病人擴(kuò)張依從性方面具有顯著效果，建議臨床可根據(jù)科室情況及病人特征選擇適應(yīng)的干預(yù)措施增強(qiáng)病人擴(kuò)張依從性，從而提升盆腔放療病人總體生存質(zhì)量。同時(shí)在隨訪過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)病人陰道擴(kuò)張器使用情況及陰道副反應(yīng)發(fā)生情況，并應(yīng)用相應(yīng)評(píng)估工具對(duì)病人陰道情況進(jìn)行評(píng)估[16， 26， 28]，包括不CTCAE、LENT?SOMA。CTCAE由美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）制定，用于報(bào)告癥狀性不良事件嚴(yán)重程度分級(jí)[34]，2009年頒布的CTCAEv4.0包含了陰道并發(fā)癥評(píng)估模塊，將陰道狹窄分為3級(jí)：1級(jí)為無癥狀，陰道輕度縮短和/或狹窄；2級(jí)為陰道縮短和/或縮小，不影響婦科檢查；3級(jí)為陰道狹窄和/或縮短，影響性生活和婦科檢查[35]。除了可對(duì)陰道狹窄進(jìn)行評(píng)價(jià)外，還包括陰道放射性炎癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，可在隨訪時(shí)根據(jù)病人陰道情況選擇不同板塊進(jìn)行評(píng)估。LENT?SOMA癥狀評(píng)分為評(píng)估組織晚期損傷效應(yīng)的主觀、客觀、管理、分析得分表，用于評(píng)估放療后陰道并發(fā)癥，識(shí)別病人的主觀癥狀、客觀臨床結(jié)果，進(jìn)行管理和分析調(diào)查[36]。其中對(duì)陰道狹窄和長(zhǎng)度的客觀評(píng)估分為4級(jí)：1級(jí)為gt;2/3正常長(zhǎng)度，2級(jí)為1/3～2/3長(zhǎng)度，3級(jí)為lt;1/3長(zhǎng)度，4級(jí)為無。除以上2種評(píng)估工具外，有研究提出，可使用陰道量筒或有刻度的圓柱體等工具測(cè)量陰道長(zhǎng)度、直徑[37]，但各機(jī)構(gòu)間工具使用差異度較大，未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建議可綜合考慮各評(píng)估工具特點(diǎn)后選擇適宜工具對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，未來也可開發(fā)相關(guān)精準(zhǔn)、簡(jiǎn)便的陰道尺寸評(píng)估工具，便于臨床使用。

4" 小結(jié)

本研究通過總結(jié)宮頸癌放療病人陰道擴(kuò)張康復(fù)措施的最佳證據(jù)，強(qiáng)調(diào)從目標(biāo)人群確立到出院隨訪全程化管理，形成了一套基于循證的系統(tǒng)流程，可為醫(yī)護(hù)人員對(duì)宮頸癌病人實(shí)施陰道康復(fù)策略提供循證依據(jù)。本研究整理的證據(jù)主要參考國(guó)外文獻(xiàn)，但國(guó)外文化背景、醫(yī)療條件及病人價(jià)值觀與國(guó)內(nèi)相比具有一定差異，建議臨床醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行證據(jù)應(yīng)用時(shí)，充分考慮證據(jù)應(yīng)用過程中的促進(jìn)和阻礙因素，并結(jié)合病人的意愿偏好選擇證據(jù)，制定符合病人個(gè)體情況的擴(kuò)張計(jì)劃，促進(jìn)病人陰道康復(fù)，提升病人的生存質(zhì)量。此外，本研究納入文獻(xiàn)年代較遠(yuǎn)，且大多為專家共識(shí)、觀察性、回顧性研究的結(jié)果，缺乏相關(guān)高質(zhì)量原始研究，建議今后可開展多中心、多措施對(duì)比的高質(zhì)量研究，明確陰道擴(kuò)張及其他干預(yù)措施對(duì)陰道狹窄預(yù)防的具體效果，提高證據(jù)質(zhì)量。

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