從“氣、血、水”學(xué)說論治腹壁子宮內(nèi)膜異位癥

[摘要]"腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal"wall"endometriosis，AWE）發(fā)生于腹壁淺表部位，是一種特殊類型的子宮內(nèi)膜異位癥?；凇皻狻⒀?、水”學(xué)說探討AWE的病因病機(jī)和治法方藥，其發(fā)病與剖宮產(chǎn)術(shù)關(guān)系密切，金刃創(chuàng)傷為誘發(fā)因素，由“氣、血、水”結(jié)聚于腹壁而成，治療以活血消癥、疏肝行氣、健脾利水為主，結(jié)合病位淺表和遷延難愈的特點，內(nèi)外合治，長期管理，臨床療效明顯。

[關(guān)鍵詞]"腹壁子宮內(nèi)膜異位癥；“氣、血、水”學(xué)說；中醫(yī)治療

[中圖分類號]"R711.71""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.024

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMT）是子宮內(nèi)膜組織異位到子宮外引起的炎癥性疾病，好發(fā)于育齡期婦女[1]。其中，子宮內(nèi)膜組織異位到腹膜淺表部位引起的EMT稱為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（abdominal"wall"endometriosis，AWE）。AWE是最常見的盆腔外EMT，發(fā)病率為0.04%～5.50%，以腹部可觸及的腫塊為主要臨床特征[2-3]。其發(fā)生往往與盆腔手術(shù)有關(guān)，因術(shù)中子宮內(nèi)膜組織散落在腹壁層所引起[4-5]。目前西醫(yī)治療方式主要是手術(shù)切除和藥物治療，但存在不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)等問題。中醫(yī)學(xué)中并無AWE的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸為“痛經(jīng)”“癥瘕”“積聚”等范疇。

1""“氣、血、水”學(xué)說

氣無形，屬陽，為萬物之資始；血有質(zhì)，屬陰，乃水谷之精變成。氣無形而寓于血之中，血有形而藏于氣之內(nèi)。水為肺、脾、腎三經(jīng)所主，《醫(yī)碥》中記載“陽水者，坎水也，氣也”，氣、水一物；“水交于火而血以成”，“兒在胎中，未嘗飲食，先已有血，可見血為先天之水”，血、水一源。氣、血、水三者同根同源、相生互化?！皻馑撸〕Ｏ嘁?，有先病氣滯而后血結(jié)者，有先病血結(jié)而后氣滯者，有先病水腫而血隨敗者”，氣、血、水任一者病，則累及其他，三者俱病[6]。吉益南涯提出“氣、血、水”學(xué)說，認(rèn)為疾病的發(fā)生是由毒乘氣血水導(dǎo)致，并認(rèn)為“三物之精，"循環(huán)則為養(yǎng)，"停滯則為病”[7]。

2""病因病機(jī)

AWE是由金刃損傷胞絡(luò)，破氣傷血，血停水阻，氣血水結(jié)聚于腹所致。致病之邪既有術(shù)中所感的金刃創(chuàng)傷、風(fēng)寒外邪，又有機(jī)體素有的瘀滯內(nèi)邪。妊娠或患病婦女開腹手術(shù)后，外來之邪與體內(nèi)之瘀相合，邪氣從化，癥瘕乃成。

2.1""金刃損傷為誘發(fā)因素

AWE通常由醫(yī)源性引起，發(fā)生在剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤切除術(shù)等外科手術(shù)后，病灶多位于切口周圍。婦人以氣為本，以血為用，妊娠之時血聚養(yǎng)胎，營血易虧，孕時、病時思慮過多，思則氣結(jié)，氣機(jī)易滯?！靶爸鶞?，其氣必虛”，婦人易虛、易滯之時復(fù)加手術(shù)金刃匕傷，破血攻伐，損傷沖任胞絡(luò)，脫落的子宮內(nèi)膜散落種植到腹壁切口處，形成“離經(jīng)之血”，阻滯沖任、胞宮，胞絡(luò)不通，"瘀滯日久，"漸成癥瘕。

2.2""血瘀為核心

《婦人大全良方》中記載“夫婦人腹中瘀血者……瘀久不消，則變成積聚癥瘕也”[8]。瘀血為AWE的核心病理因素。研究表明血瘀質(zhì)為EMT患者的主要體質(zhì)[9-10]。故邪犯機(jī)體后，易從實化，加重血滯。AWE患者的瘀血有三：一為體內(nèi)素有之瘀；二為脫落的子宮內(nèi)膜碎片，于腹壁組織而言，屬外來之瘀；三為術(shù)中所感風(fēng)寒邪氣，從化之瘀。瘀血為有形之邪，阻于腹壁切口處，故局部可觸及腫塊或硬結(jié)；瘀血停滯，血脈不通，胞脈不暢，不通則痛，故見腹部疼痛。

2.3""氣滯為根本

當(dāng)今社會，女性工作、生活壓力日益增大，易出現(xiàn)煩躁、焦慮、抑郁等精神問題。妊娠期女性因身體不便、妊娠反應(yīng)、分娩恐懼等增加心理壓力，產(chǎn)生負(fù)面情緒，更易焦慮、抑郁[11-12]。剖宮產(chǎn)術(shù)中感風(fēng)寒之邪，凝滯氣血，則氣滯更甚。《嚴(yán)氏濟(jì)生方》中記載“蓋人身血隨氣行，氣一壅滯，則血與氣并，或月事不調(diào)，心腹作痛……或為癥瘕”[8]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里，津液澀滲，著而不去，積皆成矣”，氣機(jī)郁滯，不能運血行津，血行、水行受阻，留滯不行，凝結(jié)不散，停聚膠結(jié)于腹壁而發(fā)病。故氣滯為AWE發(fā)病之根[9]。

2.4""水停為變化

《血證論》中記載“其血既病，則也累及于水”，津血同源，二者相生互滲，血病則水亦病。《金匱要略》“血不利則為水”，腹壁瘢痕處瘀血阻滯，氣機(jī)不通，則水液運行失常，水濕停聚，水溢脈外，而成“離經(jīng)之水”，停滯局部，故病灶處出現(xiàn)水腫、滲出或與周圍組織的粘連、纖維化等表現(xiàn)[8]。氣能行津、攝津，氣不行則水生變，變生痰飲、濕濁等病水，因此AWE患者超聲下可見病灶內(nèi)有液性無回聲區(qū)間，病理學(xué)檢查中可見包塊切面內(nèi)有棕色或暗紅色液體的小囊。水停為氣滯、血瘀所生之變化，又“水病則累血，血病則累氣”，水液內(nèi)停，血行愈加受阻，瘀血更重，瘀水互結(jié)，再次阻滯氣機(jī)，氣行不暢，布津受阻，復(fù)生病水，如此往復(fù)，氣血水三者之病互為因果，纏綿結(jié)聚于腹壁[13-14]。正因如此，EMT纏綿難愈，病程長、易反復(fù)發(fā)作。

3""治則治法

3.1""活血化瘀，消癥散結(jié)

《血證論》記載“凡治血者，必先以去瘀為要”[8]。AWE發(fā)病的核心在瘀血，故活血化瘀、消癥散結(jié)為基本治法。孫偉偉臨床上常用莪術(shù)、皂角刺、赤芍、雞內(nèi)金、丹參、三七活血祛瘀消癥。莪術(shù)行氣破血，消積止痛，主破積消堅，去積聚癖塊，皂角刺辛散溫通、性極銳利，善破血行氣消積塊，為開導(dǎo)之前鋒，二者合用，直達(dá)病處，破血除堅之力更倍。雞內(nèi)金磨積消癥，祛瘀不傷正，赤芍主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，二者共奏化瘀消癥之效?！堆C論》記載“瘀血去則新血易生，新血生則瘀血自去”，丹參破宿血，補(bǔ)新生血，三七通脈行瘀，行瘀血而斂新血，二者合用，祛瘀又生新，生新不留瘀[8]。臨床上當(dāng)病證結(jié)合、靈活應(yīng)用，莪術(shù)攻伐之力較強(qiáng)，正虛瘀結(jié)者慎用。

3.2""疏肝理氣，和暢氣血

《癥瘕門》中“善治癥瘕者，調(diào)其氣而破其血”?！秼D人規(guī)》中“凡欲治血，則或攻或補(bǔ)，皆當(dāng)以調(diào)氣為先”?；钛乩須?，氣行則血行[8]。女子以肝為先天，肝氣調(diào)達(dá)，則血脈通暢。肝藏血主疏泄，藏血正常則血循常道，疏泄正常則氣機(jī)調(diào)暢，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利。孫偉偉臨床常用柴胡、香附、郁金、川芎疏肝解郁行氣。柴胡歸肝、膽經(jīng)，疏肝解郁、升舉陽氣，研究表明柴胡皂苷A、柴胡皂苷D和柴胡總皂苷等有效成分通過影響神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)炎癥等發(fā)揮抗抑郁作用[15]。香附為氣病之總司，女科之主帥，辛行苦泄，味甘緩急，性平無寒熱之偏，為氣中之血藥。川芎辛溫香燥，走而不守，能行能散，為血中之氣藥，臨床用量10～15g。香附川芎相伍，調(diào)氣通血，共奏解肝郁、暢氣機(jī)、行瘀血之效。臨證加減用藥，疼痛明顯者加延胡索行氣止痛；情緒急躁易怒者加用玫瑰花、月季花疏肝解郁；肝郁日久化熱、舌紅苔黃、脈弦數(shù)者加用黃芩清肝瀉火；畏寒、手足涼、寒凝明顯者加用桂枝、葫蘆巴溫陽散寒。

3.3""健脾益氣，化濕利水

《醫(yī)宗必讀》中記載“谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者，故曰后天之本在脾”。脾胃同居中焦，主運化、受納，為氣血生化之源，脾升胃降，為氣機(jī)升降的樞紐。中州健運則氣血生化有源，正氣不衰，抵邪外出；氣機(jī)升降正常，則瘀血可化，積塊可消?！堆C論》記載：“血與水本不相離，治水即治血，治血即以治水”“氣與水本是一家，治氣即是治水，治水即是治氣”，氣、血、水相生互用、不可分離，活血行氣的同時，必兼利水，才能根除病邪[8]。脾為胃行其津液，水液的輸布賴于脾之運化，故AWE的治療應(yīng)重視健脾利水。孫偉偉臨床常用藥物有茯苓、白術(shù)、砂仁、薏苡仁。茯苓甘淡性平，甘能補(bǔ)益，淡可滲濕，功能益脾和胃，滲濕利水；白術(shù)去諸經(jīng)中濕而理脾胃，二者合用，益中氣，利水濕。砂仁功善化濕行氣，為醒脾和胃之良藥；薏苡仁性燥能除濕，味甘能入脾補(bǔ)脾，兼淡能滲泄，二仁合用，更增補(bǔ)脾化濕之效。臨證加減用藥，脾虛濕盛、舌體胖大者加用藿香、木瓜化濕運脾；久病正虛、腹脹乏力者加用焦山楂、炒麥芽等健脾開胃。

3.4""內(nèi)外合治，其效益彰

孫偉偉結(jié)合AWE發(fā)于腹壁、病位淺表的特點，內(nèi)外合治，多途徑給藥。以中醫(yī)內(nèi)治法為主，輔以穴位貼敷、中藥塌漬、針灸等中醫(yī)外治法，刺激穴位，聯(lián)絡(luò)臟腑，溝通表里，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運行，幫助藥物透過皮膚，接近病灶，直達(dá)病所，增強(qiáng)療效。

3.5""緩圖其功，長期管理

EMT復(fù)發(fā)率高、難以徹底治愈，且有浸潤和轉(zhuǎn)移的惡病質(zhì)傾向及惡變的風(fēng)險，屬于慢性、復(fù)發(fā)性疾病。孫偉偉秉承中醫(yī)“治未病”理念，注重防治結(jié)合，認(rèn)為AWE患者需要長期、多方面、個性化管理?；诨颊卟∏椤Ⅲw質(zhì)等，因人制宜，從生物醫(yī)學(xué)、認(rèn)知行為、心理3個方面對AWE患者進(jìn)行科學(xué)、有效長期管理，注重提高患者疾病認(rèn)知度，緩解患者焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒，指導(dǎo)患者正確飲食，合理運動，調(diào)整生活起居方式，形神同調(diào)，從而改善患者健康水平，提高患者生存質(zhì)量。

4""醫(yī)案舉隅

患者，女，37歲，2022年5月11日初診。主訴：經(jīng)后腹壁疼痛2年余，劇烈疼痛1d?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)干凈后腹壁隱痛、竄痛，月經(jīng)規(guī)律，周期30d，經(jīng)期7d，量中等，色暗，有血塊，經(jīng)期小腹脹痛。末次月經(jīng)5月3日，經(jīng)期頭痛，經(jīng)行腹脹痛，7日凈，月經(jīng)干凈后腹壁隱痛、竄痛，1d前腹壁疼痛加重，遂就診于中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院婦科門診。就診時腹壁隱痛、竄痛，視覺模擬評分法（visual"analogue"scale，VAS）評分6分，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄，脈弦滑。工具避孕，既往孕1產(chǎn)1，無過敏史。2021年5月10日陰道超聲檢查示子宮肌層回聲不均勻，點狀回聲增強(qiáng)增粗，并于后壁見一個低回聲結(jié)節(jié)2.3cm×2.3cm。腹部B超示腹壁剖宮產(chǎn)瘢痕上方皮下及肌層內(nèi)可見低回聲3.9cm×3.3cm×1.5cm。中醫(yī)診斷：積聚類病，氣滯血瘀證；西醫(yī)診斷：①AWE；②子宮腺肌癥。處置：穴位貼敷治療。中藥處方：黨參片15g，茯苓15g，麩炒白術(shù)15g，炙甘草10g，白芍15g，丹參15g，莪術(shù)9g，皂角刺15g，桂枝15g，炒雞內(nèi)金20g，薏苡仁20g，醋香附15g，合歡皮15g，醋延胡索15g，三七粉4g，赤芍15g。14劑，日一劑，水煎服，早晚分服。

2022年5月25日二診：患者自述服藥后無不適，腹壁疼痛減輕，VAS評分4分。納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄，脈弦滑。上方加川芎15g，14劑，煎服方法同前，配合穴位貼敷治療。

2022年8月31日三診：患者近2次月經(jīng)干凈后無明顯腹痛，末次月經(jīng)8月29日，現(xiàn)未凈，經(jīng)期頭痛、腹痛不明顯，經(jīng)量中等，經(jīng)期困倦。納眠可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。2022年8月10日陰道超聲檢查示子宮肌層回聲不均勻，點狀回聲增強(qiáng)增粗，并于后壁見一個低回聲結(jié)節(jié)2.5cm×"2.3cm。2022年8月10日腹部B超檢查示：腹壁剖宮產(chǎn)瘢痕上方皮下及肌層內(nèi)可見低回聲2.8cm×"2.9cm×1.1cm。上方去合歡皮、三七粉、川芎，加砂仁9g、澤蘭10g、益母草15g。7劑，水煎服，早晚分服，服5日，停2日。守方服藥3個月后患者疼痛消失，無明顯不適。外院B超檢查示：子宮肌層多發(fā)強(qiáng)回聲，較大者0.7cm×0.35cm。AWE結(jié)節(jié)3.2cm×1.7cm×0.8cm。

按語：患者平素情緒急躁，有剖宮產(chǎn)史，痛經(jīng)，經(jīng)后感腹壁隱痛、竄痛，診斷為AWE。該患者經(jīng)血色暗有塊，經(jīng)行小腹脹痛，經(jīng)后腹壁隱痛、竄痛，舌暗紅，苔薄，脈弦滑，辨病為積聚類病，辯證為氣滯血瘀證。治以活血行氣，化瘀消癥為主，輔以健脾利水。方中丹參、赤芍、莪術(shù)、皂角刺、三七粉活血化瘀，醋香附、醋延胡索疏肝理氣，合歡皮行氣解郁，雞內(nèi)金、薏苡仁散結(jié)消積，黨參、甘草、茯苓、白術(shù)取四君子湯健脾益氣以利水，扶正以祛邪，桂枝通陽、白芍?jǐn)筷?，二者共用，調(diào)和陰陽。配合穴位貼敷，內(nèi)外合治。二診時腹壁疼痛減輕，臨近經(jīng)期，加川芎15g增活血行氣之功，亦可上行頭目治療經(jīng)期頭痛。三診時經(jīng)期頭痛、腹痛緩解，經(jīng)凈后無明顯腹痛，超聲檢查示腹壁包塊縮小，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，但出現(xiàn)經(jīng)期困倦，提示水濕停滯，阻遏體內(nèi)，調(diào)整處方去合歡皮、三七粉、川芎，加砂仁、澤蘭、益母草以利水濕。諸藥相伍，共奏活血、行氣、利水之功，根據(jù)疾病特點，配合外治法，更增療效，故腹痛得緩、包塊得減。

AWE多發(fā)于剖宮產(chǎn)手術(shù)之后，遷延難愈。氣、血、水既是滋養(yǎng)人體之源，又是疾病產(chǎn)生之根。本文基于“氣、血、水”學(xué)說論治AWE，認(rèn)為氣發(fā)生與氣血水失常關(guān)系密切，治病求本，治療應(yīng)以活血消癥、疏肝理氣、健脾利水為主，結(jié)合AWE病位淺、病程長的特點，配合中醫(yī)適宜技術(shù)，內(nèi)外合治，長期管理提升療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ZONDERVAN"K"T，"BECKER"C"M，"MISSMER"S"A."Endometriosis[J]."N"Engl"J"Med，"2020，"382（13）："1244–1256.

[2] ANDRES"M"P，"ARCOVERDE"F，"SOUZA"C，"et"al."Extrapelvic"endometriosis："A"systematic"review[J]."J"Minim"Invasive"Gynecol，"2020，"27（2）："373–389.

[3] CHRISTINA"N"M，"CANDRAWINATA"V"S，"LIE"H，"et"al."Abdominal"wall"endometriosis"（AWE）："Two"case"reports"and"literature"review[J]."Int"J"Surg"Case"Rep，"2023，"109："108495.