尿路梗阻誘發(fā)的精氨酸加壓素抵抗癥1例

[摘要]"精氨酸加壓素抵抗癥，曾名腎性尿崩癥，臨床上較罕見。本文報(bào)道1例前列腺癌致尿路梗阻誘發(fā)的精氨酸加壓素抵抗癥，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以期提高臨床工作者對(duì)該疾病的認(rèn)知，早期精確診斷和針對(duì)性治療有利于改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]"精氨酸加壓素抵抗癥；腎性尿崩癥；尿路梗阻；前列腺癌

[中圖分類號(hào)]"R584.3""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.032

精氨酸加壓素抵抗癥（arginine"vasopressin"resistance，AVP-R），曾名腎性尿崩癥，是一種由于腎臟對(duì)精氨酸加壓素（arginine"vasopressin，AVP）的不敏感而引起的疾病，主要特征為大量低滲尿液的排泄[1]。AVP-R按病因可分為先天性和獲得性兩種類型。先天性AVP-R多由于編碼精氨酸加壓素受體2（arginine"vasopressin"receptor"2，AVPR2）或水通道蛋白2（aquaporin"2，AQP2）的基因突變所致。獲得性AVP-R的病因更加復(fù)雜多樣，可能包括某些藥物的不良反應(yīng)、電解質(zhì)紊亂狀態(tài)及任何可造成腎臟損傷的因素。其中，鋰劑的使用是較常見的誘因，而尿路梗阻所致的病例相對(duì)較罕見。

1""病例資料

患者，男，75歲，因“口干多飲多尿10余天”于2021年11月29日入住浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院?；颊?0余日前無明顯誘因下出現(xiàn)口干多飲，每日飲水量3000～4000ml，尿頻，量多，基本半小時(shí)1次，夜間會(huì)渴醒，夜尿10余次，無頭痛、無視物模糊、無發(fā)熱等不適，于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院查空腹血糖5.7mmol/L，未治療?；颊呖诟啥囡嫸嗄蛭匆娒黠@好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步明確多尿原因，浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院門診擬多飲多尿待查收治入院。既往有肝血管瘤病史30余年，定期復(fù)查；前列腺增生病史10余年，長(zhǎng)期服用保列治1片/d對(duì)癥治療；前列腺特異性抗原升高病史3年，未處理。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等其他重大內(nèi)科疾病。查體：體溫36.6"℃，脈搏94次/min，呼吸19次/min，血壓171/93"mmHg（1mmHg=0.133kPa），體質(zhì)量指數(shù)21.23kg/m2。頸軟，無抵抗，未見頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未及腫大，心肺查體未見明顯異常。腹部稍膨隆，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體均陰性。

入院后完善相關(guān)檢查。尿滲透壓166mOsm/kg，血滲透壓305mOsm/kg；血生化：肌酐153.2μmol/L↑，尿素氮10.99mmol/L↑，尿酸515μmol/L↑，鈉148.9mmol/L↑，氯105.5mmol/L，鉀4.04mmol/L?？偳傲邢偬禺惪乖?26.90μg/L↑，復(fù)合前列腺特異抗原90.53μg/L↑，游離前列腺特異抗原36.37μg/L↑。查血漿皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、促甲狀腺素、性激素、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、空腹血糖、糖化血紅蛋白等未見明顯異常。垂體MRI平掃未見明顯異常。腹部B超檢查示：雙腎大小正常，左腎集合系統(tǒng)分離1.5cm，右腎集合系統(tǒng)分離1.0cm，雙腎皮髓質(zhì)分界清；前列腺體積約3.2cm×5.1cm×4.3cm，內(nèi)回聲欠均勻，腺區(qū)內(nèi)可見數(shù)枚強(qiáng)回聲；雙腎積水，前列腺增生伴鈣化?？紤]患者前列腺增生伴前列腺特異抗原升高，進(jìn)一步行前列腺增強(qiáng)MRI檢查示：前列腺左側(cè)部多發(fā)異常信號(hào)結(jié)節(jié)，腫瘤可疑，建議穿刺活檢；前列腺增生；膀胱過充盈，小房小梁形成；所見雙側(cè)輸尿管盆段明顯積水?dāng)U張，見圖1。監(jiān)測(cè)患者24h尿量5500ml，高度懷疑尿崩癥。予禁水試驗(yàn)，禁飲2h患者出現(xiàn)煩躁、心慌等不耐受癥狀，留取標(biāo)本送檢：尿液滲透壓252mOsm/kg↓，血液滲透壓322mOsm/kg↑，血鈉"166.2mmol/L↑。予醋酸去氨加壓素片[批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20140285，生產(chǎn)單位：輝凌制藥（中國(guó)）有限公司，規(guī)格：0.1mg]"0.1mg口服，3h后復(fù)查尿液滲透壓252mOsm/kg↓。次日醋酸去氨加壓素加用至0.2mg，查血液滲透壓"317mOsm/kg↑，尿液滲透壓"224mOsm/kg↓，鈉"158.5mmol/L↑，住院期間24h尿量5000～6000ml?？紤]泌尿道梗阻所致AVP-R，患者家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院，行前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果前列腺腺泡腺癌。術(shù)后患者自覺口干、多飲、多尿等癥狀明顯改善，拒絕血、尿等相關(guān)檢查。1個(gè)月后隨訪，患者癥狀改善，每日飲水量約800ml，肌酐89μmol/L，尿比重1.020。

2""討論

尿崩癥是以排出大量稀釋性尿?yàn)樘卣鞯囊环N臨床綜合征，是由AVP分泌減少或作用異常引起的。近年來現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)尿崩癥的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步加深，為更好地體現(xiàn)疾病的病理生理學(xué)機(jī)制，專家建議將“中樞性尿崩癥”更名為精氨酸加壓素缺乏癥（arginine"vasopressin"deficiency，AVP-D），“腎性尿崩癥”更名為“AVP-R”[1]。

低滲性多尿可見于AVP-D、AVP-R、原發(fā)性煩渴。三者發(fā)病機(jī)制不同，原發(fā)性煩渴定義為AVP的分泌和作用正常，但仍攝入過多液體；AVP-D的特征是AVP釋放不足，AVP-R是腎臟對(duì)AVP不敏感所致[2]。當(dāng)患者低滲性多尿伴有低鈉血癥時(shí)，考慮原發(fā)性煩渴；低滲性多尿伴有高鈉血癥時(shí)，考慮AVP-D或AVP-R。對(duì)血鈉水平正常的低滲性多尿，傳統(tǒng)多采用禁水加壓試驗(yàn)進(jìn)一步鑒別[3]。AVP-D和AVP-R禁水后尿液仍不能濃縮，注射AVP或服用彌凝后，AVP-D患者尿滲透壓顯著升高，而AVP-R患者尿液滲透壓仍低。精神性多飲患者禁水加壓試驗(yàn)陰性。臨床中部分患者通過禁水試驗(yàn)仍難以鑒別，可行高滲鹽水刺激試驗(yàn)并同步檢測(cè)和肽素水平進(jìn)行鑒別[4]。

本例患者同時(shí)患有前列腺增生和前列腺癌，兩種疾病共同導(dǎo)致尿路梗阻，使尿液無法充分排出，引發(fā)輸尿管擴(kuò)張、腎積水、AVP-R等一系列病理變化。尿路梗阻會(huì)造成腎盂內(nèi)壓力增高，腎小動(dòng)脈收縮、血供減少，引起急性腎損傷[5]。急性腎損傷的常見表現(xiàn)是腎小球?yàn)V過率下降，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等問題[6]。在正常人體中，AVP通過作用于腎臟集合管和遠(yuǎn)曲小管的AVPR2，增加AQP2的表達(dá)和插入細(xì)胞膜，促進(jìn)水的重吸收[7]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，小鼠尿路梗阻可通過激活絲裂原活化蛋白激酶和核因子κB信號(hào)通路抑制AQP2的表達(dá)，影響腎小管對(duì)尿液的濃縮功能[8]。

本例患者接受前列腺癌根治術(shù)，術(shù)后尿路梗阻解除。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行隨訪，患者尿量已恢復(fù)正常。補(bǔ)液是尿崩癥重要的支持治療措施。對(duì)梗阻造成的AVP-R，首要治療就是解除梗阻。因條件限制無法立即手術(shù)的可采取留置導(dǎo)尿管充分引流尿液[9]。噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）及前列腺素合成抑制劑（吲哚美辛）一定程度上可減少尿量的生成[10-12]。

不存在尿路梗阻時(shí)，尿崩癥也常引起輸尿管擴(kuò)張及腎積水。成艷哲等[13]曾報(bào)道1例繼發(fā)于AVP-R的巨膀胱-巨輸尿管綜合征，患者尿路未發(fā)現(xiàn)解剖性梗阻，其可能原因是短期尿液產(chǎn)生過多，超過輸尿管的尿液排出能力，病程日久導(dǎo)致腎水腫及輸尿管、膀胱的擴(kuò)張。該患者口服氫氯噻嗪后尿量減少，其余癥狀也得到改善。對(duì)尿崩癥引起的尿路積水，治療上首先應(yīng)消除潛在的病因，如鋰鹽所致AVP-R應(yīng)考慮停用鋰鹽；遺傳性AVP-R可口服氫氯噻嗪等藥物減少尿量的生成。AVP-D則應(yīng)補(bǔ)充AVP治療。急性期采取導(dǎo)尿術(shù)充分引流尿液可降低腎臟損害、減少尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)梗阻引起的AVP-R預(yù)后仍有爭(zhēng)議。本例患者在手術(shù)治療后，多尿癥狀改善，腎功能恢復(fù)。Lou等[9]報(bào)道1例良性前列腺增生致腎性尿崩病例行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)解除尿路梗阻后，多尿癥狀得到緩解。Gungor等[14]報(bào)道1例因晚期卵巢癌導(dǎo)致輸尿管梗阻引發(fā)AVP-R的病例，手術(shù)解除梗阻后多尿仍未改善，需持續(xù)服用氫氯噻嗪減少尿量。

綜上，本例患者因前列腺癌致尿路梗阻而誘發(fā)AVP-R，結(jié)合病史、影像、血尿滲透壓水平、口服彌凝試驗(yàn)等明確診斷。對(duì)梗阻引起的AVP-R，早期解除梗阻有利于恢復(fù)腎小管功能改善預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–08）

（修回日期：2024–11–19）