換血治療嬰兒重癥百日咳1例

[摘要]"百日咳是由百日咳鮑特桿菌感染引起的急性呼吸道傳染病，主要影響新生兒和2個(gè)月以下的嬰兒，盡管這幾十年來疫苗接種率很高，但百日咳仍在復(fù)蘇。百日咳并發(fā)高白細(xì)胞血癥時(shí)病情進(jìn)展快，死亡率高。河南省人民醫(yī)院收治1例重癥百日咳合并高白細(xì)胞血癥患兒，2月齡，體質(zhì)量6kg，以咳嗽、喘憋、呼吸困難為主要癥狀就診，病前接觸呼吸道感染家屬，痰病原體檢測(cè)出百日咳鮑特菌，血常規(guī)提示高白細(xì)胞血癥，給予抗感染、單倍容量換血并血制品輸注，10d后白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本降至正常，于2周后順利撤機(jī)。

[關(guān)鍵詞]"百日咳；換血；高白細(xì)胞血癥

[中圖分類號(hào)]"R725""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.033

百日咳是一種各年齡段人群傳染性較強(qiáng)的傳染病，主要影響新生兒和2個(gè)月以下的嬰兒，該病的流行模式已從過去的兒童-兒童模式轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的青少年（成人）-兒童模式[1]。重癥百日咳患兒以白細(xì)胞急劇增多、難治性低氧血癥、肺動(dòng)脈高壓、心源性休克為主要特征[2]。研究表明高白細(xì)胞血癥是百日咳患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white"blood"cell，WBC）是一種有效的治療方法。在肺動(dòng)脈高壓和多器官衰竭發(fā)生前早期實(shí)施換血可有效降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)，降低病死率[4]。本文報(bào)道1例，加深臨床醫(yī)師對(duì)百日咳患兒換血結(jié)局的判讀，精準(zhǔn)把握換血時(shí)機(jī)，提高百日咳患兒救治成功率。

1""臨床資料

患兒，男，2月齡，體質(zhì)量6kg，2023年9月14日接觸呼吸道感染家屬后出現(xiàn)咳嗽，初為單聲咳，伴有痰咳不出，診所治療2d（具體用藥不詳），效果欠佳。前往縣醫(yī)院輸液治療2d后（具體用藥不詳）咳嗽加重，出現(xiàn)喘憋、呼吸困難、點(diǎn)頭呼吸。遂轉(zhuǎn)至當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院，查血常規(guī)：WBC"70.58×109/L，中性粒細(xì)胞百分比54.8%，淋巴細(xì)胞百分比34.7%，血紅蛋白91g/L，血小板計(jì)數(shù)739×109/L；C反應(yīng)蛋白（C-reactive"protein，CRP）：CRP"20.86mg/L；呼吸道多種病原體靶向測(cè)序：百日咳鮑特菌序列數(shù)49"169，肺炎克雷伯菌序列數(shù)1458，大腸埃希菌序列數(shù)84，鼻病毒序列數(shù)B型25"240。胸片檢查示：①左肺肺炎；②右上肺實(shí)變，考慮肺不張。心臟超聲、腹部超聲未見異常，診斷重癥肺炎、重癥百日咳，建議換血，遂呼吸機(jī)輔助支持下轉(zhuǎn)至河南省人民醫(yī)院兒科。既往史、個(gè)人史無特殊；家族史：父母、奶奶近期有呼吸道感染病史。

入院查體：體溫39.2℃，脈搏190次/min，呼吸50次/min，血壓95/47mmHg（1mmHg=0.133kPa）鎮(zhèn)靜狀態(tài)，左肺可聞及濕性啰音，心率190次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部及神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯異常。

入院后急查血常規(guī)：WBC"58.03×109/L，中性粒細(xì)胞百分比55.4%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)18.79×109/L，血紅蛋白80.0g/L，血小板計(jì)數(shù)744×109/L，CRP58.21mg/L。床旁心臟彩超檢查示：①三尖瓣輕度返流。②肺動(dòng)脈高壓（輕度）。復(fù)查血常規(guī)：WBC"61.25×109/L，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)19.28×109/L，考慮白細(xì)胞升高明顯，立即給予換血治療（100ml懸浮紅細(xì)胞+100ml血漿2h入，速度100ml/h），患兒肺部感染重，炎癥指標(biāo)高，考慮百日咳合并其他細(xì)菌感染可能性大，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉聯(lián)合乳糖酸紅霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑片抗感染，去乙酰毛花苷強(qiáng)心，呋塞米利尿，磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌，加強(qiáng)拍背、吸痰、霧化等氣道管理。首次換血后WBC降至42.71×109/L，此后每天間斷紅細(xì)胞、血漿輸注，10"d后WBC基本降至正常。

預(yù)撤機(jī)時(shí)體溫不穩(wěn)定，完善多重病原體檢測(cè)：人鼻病毒B型序列數(shù)55"926，銅綠假單胞菌序列數(shù)26"938，百日咳鮑特菌序列數(shù)7970，白色念珠菌序列數(shù)192，人鼻病毒C型序列數(shù)73。頭顱MRI提示腦發(fā)育落后，調(diào)整抗生素，于2周后撤機(jī)，最終順利出院。定期評(píng)估患兒腦神經(jīng)發(fā)育功能，門診隨訪。

2""討論

5歲以下兒童百日咳病例約2400萬例，死亡人數(shù)約16萬例，其中非洲區(qū)域和東南亞區(qū)域分別占病例數(shù)的33%和26%，占死亡人數(shù)的58%和26%[5]。吳小英等[6]研究表明未接種疫苗、高白細(xì)胞血癥、肺動(dòng)脈高壓可明顯增加?jì)胗變褐匕Y百日咳的病死率。百日咳的常規(guī)接種時(shí)間是3、4、5月齡，本例患兒發(fā)生在2月齡尚未接種百日咳疫苗，病前接觸呼吸道感染患者，這與嬰兒感染風(fēng)險(xiǎn)的最大來源是家庭成員結(jié)果一致[7]。

目前重癥百日咳換血療法多有報(bào)道，預(yù)后不一。王靜娟等[8]建議lt;60d的百日咳患兒出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)考慮換血治療：①患兒WBCgt;25×109/L，且淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)gt;12×109/L，并發(fā)有心力衰竭、肺動(dòng)脈高壓或器官衰竭之一者；②患兒WBCgt;48×109/L且淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)gt;15×109/L；③患兒WBCgt;30×109/L（24h內(nèi)WBC上升超過50%）且淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)gt;15×109/L。研究表明重癥百日咳嬰兒外周血WBC≥50×109/L或WBC≥30×109/L且進(jìn)行性升高伴病情加重，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓或心、肺功能不全，可早期啟動(dòng)換血[9]。換血可降低血液黏滯度，減少白細(xì)胞瘀滯所致的肺小血管阻塞，同時(shí)大大降低循環(huán)中的百日咳毒素水平，進(jìn)而阻止肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)生或進(jìn)展，有助于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[10]。因此，精準(zhǔn)把握換血時(shí)機(jī)并及時(shí)換血，可避免病情進(jìn)一步加重。換血過程參考新生兒溶血病指南，選取組合血液（濃縮紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿2：1）進(jìn)行雙倍容量換血（160～180ml/kg），換血時(shí)間持續(xù)2h；若患兒出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，可采取單倍容量換血（80～90ml/kg）[11]。本案例考慮患兒年齡小，體質(zhì)量低下，采取單倍容量換血，即100ml懸浮紅細(xì)胞加100ml血漿2h入，速度100ml/h，換血后WBC由原來的61.25×109/L降至42.71×109/L，此后每天血制品輸注，10d后WBC基本降至正常，換血前心率快，輕度肺動(dòng)脈高壓，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，最終順利出院。研究表明百日咳患者出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓之前進(jìn)行換血可改善預(yù)后，一旦出現(xiàn)百日咳相關(guān)肺動(dòng)脈高壓，即使進(jìn)行換血也難以逆轉(zhuǎn)治療結(jié)果[12]。

以“百日咳”“換血”“severe"pertussis”“blood"exchange”和“exchange"transfusion”為檢索詞在中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等數(shù)據(jù)庫檢索近5年文獻(xiàn)，共檢索出病例報(bào)道4篇，包含6例患兒。其中1例在疾病晚期換血后死亡[4]；4例在心肺并發(fā)癥出現(xiàn)前換血后存活[4，13-14]；1例換血后氧合通氣明顯改善，但最終死于繼發(fā)感染[15]。百日咳患兒大多未完全接種或未接種疫苗，咳嗽是主要癥狀，隨后出現(xiàn)喘憋、呼吸困難，WBC迅速上升，換血可有效降低WBC，但預(yù)后取決于多方面，因此動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)WBC變化，定期復(fù)查心臟彩超，準(zhǔn)確把握換血時(shí)機(jī)，對(duì)提高患兒生存率至關(guān)重要。

綜上，百日咳患兒動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)WBC變化，及時(shí)復(fù)查心臟彩超，在病程早期未出現(xiàn)心肺并發(fā)癥前及時(shí)換血可改善患兒預(yù)后，提高救治成功率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–09–03）

（修回日期：2024–11–19）