不同物理預防方法對顱腦損傷病人術(shù)后凝血功能、下肢深靜脈血栓形成和預后的影響

朱贇 朱柳花 蔡鳳婷 陳黎蕓

作者簡介?朱贇，護師，本科

*通訊作者?陳黎蕓，E-mail：liyun_chen@126.com

引用信息?朱贇，朱柳花，蔡鳳婷，等.不同物理預防方法對顱腦損傷病人術(shù)后凝血功能、下肢深靜脈血栓形成和預后的影響［J］.循證護理，2024，10（11）：2025-2029.

摘要?目的：分析比較不同物理預防方法，包括間歇充氣加壓（IPC）、逐級加壓彈力襪（GCS）和IPC+GCS，對顱腦損傷病人術(shù)后凝血功能、下肢深靜脈血栓（DVT）形成和預后的影響。方法：選取2021年12月—2022年12月我院收治的90例顱腦損傷病人，隨機分為IPC組、GCS組和IPC+GCS組，各30例。于術(shù)前24 h和術(shù)后24 h、7 d時，測定凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體（D-D）水平。于術(shù)前24 h和術(shù)后12 h、24 h時，利用彩色多普勒超聲技術(shù)檢測下肢股靜脈管徑和血液流速。于術(shù)前24 h和術(shù)后24 h時，采用全自動血液黏度分析儀，檢測全血高切黏度、全血低切黏度和紅細胞聚集指數(shù)（EAI）。于術(shù)后3、7 d時，統(tǒng)計下肢DVT發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后24 h、7 d時，IPC+GCS組PT、APTT水平高于IPC組和GCS組（P<0.05），F(xiàn)IB、D-D水平低于IPC組和GCS組（P<0.05），IPC組和GCS組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后12、24 h時，IPC+GCS組下肢股靜脈管徑和血液流速大于IPC組和GCS組（P<0.05），IPC組下肢股靜脈管徑和血液流速大于GCS組（P<0.05）。術(shù)后24 h時，IPC+GCS組全血高切黏度、全血低切黏度、EAI均低于IPC組和GCS組（P<0.05），IPC組全血高切黏度、全血低切黏度、EAI低于GCS組（P<0.05）。術(shù)后3 d，3組下肢DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后7 d，IPC+GCS組下肢DVT發(fā)生率低于IPC組和GCS組（P<0.05），IPC組和GCS組的下肢DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：IPC與GCS 聯(lián)合應用較單獨應用IPC或GCS更能有效改善顱腦損傷病人術(shù)后凝血功能，提高下肢靜脈血液流動性，降低下肢血液黏稠度，減少下肢DVT的發(fā)生，有利于病人預后。

關(guān)鍵詞?物理預防；顱腦損傷；凝血功能；下肢深靜脈血栓；預后

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.024

顱腦損傷是由于外力作用引起的顱骨和腦組織的結(jié)構(gòu)和功能損傷，手術(shù)干預在重度顱腦損傷病人的救治中發(fā)揮著重要作用，但術(shù)后凝血功能紊亂、加之病人長時間臥床休息、活動受限以及機體炎癥反應等因素，極易導致深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）的形成［1］。血栓形成后，很難自行消退且大部分會向深靜脈近端移動，引發(fā)慢性血管疾病，影響病人的預后，而一旦發(fā)生血栓脫落導致肺栓塞，將危及病人生命安全［2-3］。研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷病人下肢DVT的發(fā)生率高達30%［4］。由于DVT的癥狀和體征通常非特異性，且神經(jīng)外科病人多意識不清，處于昏迷狀態(tài)，無法自述下肢不適，故不能早期發(fā)現(xiàn)并及時干預。藥物預防雖然能降低下肢DVT的發(fā)生率，但顱腦損傷病人術(shù)后顱內(nèi)出血風險較高，應用藥物抗凝會增加出血風險［5-7］。因此，探索有效的物理預防方法對于減少顱腦損傷病人下肢DVT的發(fā)生，改善病人術(shù)后預后具有重要意義。間歇充氣加壓（intermittent pneumatic compression，IPC）和逐級加壓彈力襪（graduated compression stockings，GCS）是兩種常見的DVT物理預防方法。IPC通過周期性充氣和放氣來促進下肢血液循環(huán)，而GCS則通過提供外部壓力來降低下肢DVT形成的風險［8-9］。然而，關(guān)于IPC和GCS在顱腦損傷病人中的應用研究較少，故本研究將顱腦損傷病人進行隨機分組，分別采用IPC、GCS及IPC+GCS進行圍術(shù)期物理預防，并觀察不同物理預防方法對顱腦損傷病人術(shù)后凝血功能、下肢DVT形成和預后的影響。

1?對象與方法

1.1?研究對象

選取2021年12月—2022年12月我院收治的90例顱腦損傷病人，隨機分為IPC組、GCS組和IPC+GCS組，各30例。納入標準：1）明確有顱腦外傷史；2）經(jīng)CT確診并行手術(shù)治療；3）進組前經(jīng)超聲檢測無下肢DVT。排除標準：1）存在血液系統(tǒng)疾??；2）存在凝血功能障礙；3）進組前服用過抗栓藥物；4）既往有DVT病史；5）存在重度肝腎功能不全。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審查同意，倫理批號為RA-2024-283，病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2?方法

1.2.1?IPC組

病人取平臥位，將壓力套筒套于雙下肢（包括大腿、小腿和足），將套筒氣管連接壓力泵，接通電源，調(diào)節(jié)壓力范圍30～60 mmHg。IPC將由足踝至大腿，自下而上充氣加壓，到達額定壓力后開始放氣，如此循環(huán)進行。入院當日便開始使用IPC，每日3次，分別于上午、下午、晚睡前各1次，每次1 h。手術(shù)當天從麻醉開始至麻醉清醒全程使用。術(shù)后每天堅持使用4～6 h。

1.2.2?GCS組

病人取平臥位，測量其小腿最細處和最粗處的周徑，選取相應規(guī)格的GCS為病人正確穿戴，以保證足踝處壓力最大，沿小腿自下而上壓力逐漸減小。入院當日便開始24 h（包括術(shù)中）穿戴GCS。

1.2.3?IPC+GCS組

病人入院后，每日除使用IPC的時間外，其余時間均穿戴GCS。手術(shù)當天從麻醉開始至麻醉清醒全程穿戴GCS的基礎(chǔ)上加用IPC。

1.3?觀察指標

1）凝血功能指標：3組病人分別于術(shù)前24 h和術(shù)后24 h、第7天時，于空腹狀態(tài)下抽取外周血。采用凝固法測定凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）水平，采用免疫比濁法測定D-二聚體（D-dimer，D-D）水平。2）下肢股靜脈管徑和血液流速：于術(shù)前24 h和術(shù)后12 h、24 h時，利用彩色多普勒超聲技術(shù)檢測下肢股靜脈管徑和血液流速。3）血液流變學指標：于術(shù)前24 h和術(shù)后24 h時，采用全自動血液黏度分析儀，檢測全血高切黏度、全血低切黏度和紅細胞聚集指數(shù)（erythrocyte aggregation index，EAI）。4）下肢DVT發(fā)生率：于術(shù)后第3天、第7天時，行下肢靜脈彩超檢查確認是否發(fā)生下肢DVT。

1.4?統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗或方差分析；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結(jié)果

2.1?3組一般資料比較（見表1）

2.2?3組凝血功能指標比較

組間比較，術(shù)前24 h 3組PT、APTT、FIB和D-D水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后24 h、7 d時，IPC+GCS組PT、APTT水平高于IPC組和GCS組（P<0.05），F(xiàn)IB、D-D水平低于IPC組和GCS組（P<0.05），IPC組和GCS組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。組內(nèi)比較，術(shù)后24 h3組PT、APTT水平均低于術(shù)前24 h（P<0.05），F(xiàn)IB、D-D水平均高于術(shù)前24 h（P<0.05）；術(shù)后7 d時，IPC組和GCS組PT、APTT水平仍低于術(shù)前24 h（P<0.05），F(xiàn)IB、D-D水平仍高于術(shù)前24 h（P<0.05），而IPC+GCS組PT、APTT、FIB、D-D水平與術(shù)前24 h比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3?3組下肢股靜脈管徑和血液流速比較

組間比較，術(shù)前24 h 3組下肢股靜脈管徑和血液流速比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后12 h、24 h時，IPC+GCS組下肢股靜脈管徑和血液流速大于IPC組和GCS組（P<0.05），IPC組下肢股靜脈管徑和血液流速大于GCS組（P<0.05）。組內(nèi)比較，術(shù)后12 h時，IPC組和GCS組下肢股靜脈管徑和血液流速均小于術(shù)前24 h（P<0.05），IPC+GCS組下肢股靜脈管徑和血液流速與術(shù)前24 h比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后24 h時，IPC組和GCS組下肢股靜脈管徑和血液流速仍小于術(shù)前24 h（P<0.05），IPC+GCS組下肢股靜脈管徑和血液流速與術(shù)前24 h比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4?血液流變學指標比較

組間比較，術(shù)前24 h 3組全血高切黏度、全血低切黏度、EAI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后24 h時，IPC+GCS組全血高切黏度、全血低切黏度、EAI均低于IPC組和GCS組（P<0.05），IPC組全血高切黏度、全血低切黏度、EAI低于GCS組（P<0.05）。組內(nèi)比較，術(shù)后24 h時3組全血高切黏度、全血低切黏度、EAI均低于術(shù)前24 h（P<0.05）。見表4。

2.5?3組下肢DVT發(fā)生率比較

術(shù)后3 d，3組下肢DVT發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后7 d，IPC+GCS組下肢DVT發(fā)生率低于IPC組和GCS組（P<0.05），IPC組和GCS組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

3?討論

靜脈壁受損、血液高凝狀態(tài)和血液流速緩慢是DVT形成的三大危險因素［10］。研究表明，顱腦損傷后24 h內(nèi)，90%以上的病人凝血功能處于正常狀態(tài)，但隨著時間推移，病人受損的腦組織將誘導機體產(chǎn)生大量的反應蛋白，引起機體炎癥反應，并釋放大量炎癥介質(zhì)，觸發(fā)凝血級聯(lián)反應，激活凝血酶并加速纖維蛋白凝塊的形成［11-12］。盡管手術(shù)治療可以有效減輕顱腦損傷病人的癥狀和提高生存率，但手術(shù)過程中全身麻醉以及手術(shù)的有創(chuàng)操作，會造成血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮下膠原暴露，血小板會被激活，其黏附、釋放、聚集等功能增強，形成血栓，并吸引脂肪沉積在內(nèi)皮下，使局部血管變窄［13-14］。另外，由于病人長時間臥床，肌肉活動減少，肌肉泵的擠壓作用減弱，靜脈回流速度減慢，加上心臟泵血功能下降，也會增加血栓形成的風險［15］。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前24 h比較，術(shù)后24 h 3組PT、APTT縮短，F(xiàn)IB和D-D升高，表明病人處于高凝血功能狀態(tài)，這可能與全身麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷激活機體應激反應有關(guān)。術(shù)后7 d時，IPC組和GCS組的凝血功能指標雖有所改善，但與術(shù)前24 h比較仍存在明顯差異，IPC+GCS組PT、APTT、FIB和D-D均恢復至術(shù)前24 h水平；另外，組間比較，術(shù)后24 h、7 d時，IPC+GCS組PT、APTT水平高于IPC組和GCS組，F(xiàn)IB、D-D水平低于IPC組和GCS組，說明IPC和GCS聯(lián)合應用能有效改善顱腦損傷病人術(shù)后凝血功能。3組下肢DVT發(fā)生率比較發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d，IPC+GCS組下肢DVT發(fā)生率明顯低于IPC組和GCS組，說明IPC和GCS聯(lián)合應用預防術(shù)后DVT形成的效果最佳。病人穿戴GCS為雙下肢施加壓力，從足踝處沿小腿，自下而上逐級減壓，可促進血液回流，降低血液淤滯的風險。IPC也是為雙下肢施加壓力，不同的是壓力套筒可調(diào)節(jié)壓力范圍，并通過循環(huán)的充氣和放氣，模擬人體肌肉泵的作用，增加血流剪切力來促進內(nèi)皮細胞的正常功能，從而預防下肢DVT形成。朱夢春等［16］研究發(fā)現(xiàn)，IPC與GCS聯(lián)合應用能有效改善人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的凝血功能，降低DVT的發(fā)生率，表明了IPC和GCS聯(lián)合應用預防DVT的有效性。

顱腦手術(shù)病人在全身麻醉狀態(tài)下，周身靜脈擴張導致血管內(nèi)血液流速減慢，同時麻醉作用使肌肉失去收縮功能，無法對靜脈進行擠壓作用，尤其以下肢為甚，加之病人長時間臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩誘發(fā)下肢DVT形成［17-18］。本研究術(shù)后12、24 h時，IPC+GCS組下肢股靜脈管徑和血液流速大于IPC組和GCS組，IPC組下肢股靜脈管徑和血液流速大于GCS組，說明IPC和GCS聯(lián)合應用能有效提高下肢靜脈血流速度，且單獨使用時IPC的效果優(yōu)于GCS。這可能是因為GCS對下肢施加的是固定壓力，而IPC可以調(diào)節(jié)壓力范圍，并且通過循環(huán)充氣和放氣，模擬了人體運動時的肌肉狀態(tài)，更有利于血液的回流，預防股靜脈狹窄，IPC與GCS聯(lián)合使用發(fā)揮協(xié)同增效作用。唐正科等［19］研究發(fā)現(xiàn)，相比GCS，采用IPC預防直腸癌病人術(shù)后下肢DVT的效果更明顯。翟娟娟等［20］在一項關(guān)于不同物理預防措施對婦科腫瘤病人術(shù)后DVT的影響研究中指出，聯(lián)合組股靜脈管徑和血液流速大于IPC組和GCS組，與本研究結(jié)果一致。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h時，IPC+GCS組全血高切黏度、全血低切黏度、EAI均低于IPC組和GCS組，IPC組全血高切黏度、全血低切黏度、EAI低于GCS組，進一步證實了IPC和GCS聯(lián)合應用協(xié)同增效的作用，GCS通過對雙下肢施加壓力，促進血液回流，IPC模擬下肢運動，提高血流速度，聯(lián)合應用利用機械性原理提升血管彈性的同時減少下肢靜脈血流的滯留，降低下肢血液黏稠度，從而更有效地預防下肢DVT形成。

綜上所述，圍術(shù)期IPC和GCS聯(lián)合應用對顱腦損傷病人的術(shù)后凝血功能和下肢DVT形成具有積極影響，有利于病人預后。

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（收稿日期：2023-06-12；修回日期：2024-05-10）

（本文編輯薛佳）