國外機器人康復訓練改善腦卒中病人肢體功能障礙經(jīng)濟學評價研究的系統(tǒng)評價

徐玲 朱曉萍

Abstract?Objective：To analyze foreign studies on the economic evaluation of robotic and traditional rehabilitation training to improve limb dysfunction in stroke patients，and to provide a reference for healthcare providers and stroke patients in choosing appropriate rehabilitation training modalities.Methods：An economic evaluation study on the improvement of limb dysfunction in stroke patients through robot rehabilitation training through computer retrieval of database such as PubMed，EMbase，the Cochrane Library，CINAHL，Web of Science .The retrieval time was from January 1，2000 to December 31，2022.Two researchers independently screened the literature，extracted data，and assessed the quality.Descriptive analysis for cost minimization analysis，cost-effectiveness/benefit/utility analysis were used.Results：7 articles including 943 patients were included.The cost minimization analysis showed that 3 studies concluded that the cost of robotic rehabilitation training was lower than that of traditional rehabilitation training.There was no statistical difference between the two groups in the cost-effectiveness/benefit/utility analysis of improving limb dysfunction in stroke patients.Conclusion：From the perspective of hospitals，robotic rehabilitation training may have a cost advantage over traditional rehabilitation training in improving limb dysfunction in stroke patients;studies from a social perspective showed that robotic rehabilitation training may not have cost advantages.There are a limited number of studies on the economic evaluation of robotic rehabilitation training to improve limb dysfunction in stroke patients，and the evaluation content is not comprehensively standardized.Future researchers need to conduct high-quality studies on the economics evaluation of robotic rehabilitation training to provide reference for subsequent stroke rehabilitation treatment.

Keywords?stroke;limb dysfunction;robotics;rehabilitation;economic evaluation;systematic review;evidence-based nursing

摘要?目的：分析國外機器人康復訓練和傳統(tǒng)康復訓練改善腦卒中病人肢體功能障礙的經(jīng)濟學評價研究，為醫(yī)療保健提供者和腦卒中病人選擇適宜的康復訓練方式提供參考。方法：計算機檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、CINAHL、Web of Science等數(shù)據(jù)庫關于機器人康復訓練改善腦卒中病人肢體功能障礙的經(jīng)濟學評價研究。檢索時限為2000年1月1日—2022年12月31日。由2名研究者對文獻進行獨立篩選、提取數(shù)據(jù)和質(zhì)量評價。對成本最小化分析、成本-效果/效益/效用分析采用描述性分析。結果：納入7篇文獻，包括943例病人。成本最小化分析顯示，3項研究得出機器人康復訓練的成本低于傳統(tǒng)康復訓練，兩組改善腦卒中病人肢體功能障礙的成本-效果/效益/效用分析等比較，差異均無統(tǒng)計學意義。結論：從醫(yī)療保健提供者角度看，機器人康復訓練改善腦卒中病人肢體功能障礙可能比傳統(tǒng)康復訓練具有成本優(yōu)勢；包含社會角度的研究顯示，機器人康復訓練可能不具備成本優(yōu)勢。目前關于機器人康復訓練改善腦卒中病人肢體功能障礙經(jīng)濟學評價研究的數(shù)量有限，且評價內(nèi)容不夠全面規(guī)范。未來研究者需要開展高質(zhì)量的機器人康復訓練經(jīng)濟學評價研究，為后續(xù)腦卒中康復治療提供參考。

關鍵詞?腦卒中；肢體功能障礙；機器人；康復；經(jīng)濟學評價；系統(tǒng)評價；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.004

基金項目?國家自然科學基金面上項目，編號：72074168

作者簡介?徐玲，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者?朱曉萍，E-mail：xiaopingzhu0424@163.com

引用信息?徐玲，朱曉萍.國外機器人康復訓練改善腦卒中病人肢體功能障礙經(jīng)濟學評價研究的系統(tǒng)評價［J］.循證護理，2024，10（11）：1920-1927.

全球疾病負擔研究表明，腦卒中是死亡和致殘的主要原因［1］。隨著醫(yī)療水平的提高，腦卒中死亡率呈下降趨勢，但患病率有所增加，導致殘疾人數(shù)增長，因此病人對康復服務提出了更大的需求［2-3］。腦卒中病人通常接受傳統(tǒng)康復訓練，包括重復的、高強度的、特定任務的練習，存在易疲勞、多次訓練具有差異性等問題［4-5］。機器人康復訓練作為一種新興的訓練方法，可以改善傳統(tǒng)康復訓練存在的劣勢［5］。有研究表明，機器人康復訓練至少提供與傳統(tǒng)康復訓練相同的療效［6-7］。除了關注療效，成本也是醫(yī)院和病人使用康復機器人時應考慮的重要因素［8］。經(jīng)濟學評價可以從成本和收益兩個方面衡量不同的干預方案，包括成本最小化分析（cost-minimization analysis，CMA）、成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）、成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）、成本-效用分析（cost-utility analysis，CUA）4種方法［9］。Lo等［10］通過CMA得出機器人康復訓練比傳統(tǒng)康復訓練具有成本優(yōu)勢。Bernhardt等［11］認為機器人康復訓練和傳統(tǒng)康復訓練，相對于常規(guī)護理都不具備成本優(yōu)勢。目前，對機器人康復訓練的經(jīng)濟學評價研究方法不全面、評價結果尚有差異性。通過對機器人康復訓練改善腦卒中病人肢體功能障礙的經(jīng)濟學評價研究進行系統(tǒng)評價，能了解康復機器人的使用成本，調(diào)整康復方案，減輕醫(yī)院和病人的經(jīng)濟壓力，為我國腦卒中康復治療提供參考。

1?資料與方法

1.1?納入與排除標準

1.1.1?納入標準

1）研究對象：經(jīng)臨床診斷為腦卒中，伴有肢體功能障礙，年齡≥18歲。2）干預措施：干預組采用機器人康復訓練或康復機器人聯(lián)合其他治療；對照組采用劑量匹配的傳統(tǒng)康復訓練。3）結局指標：經(jīng)濟學評價指標包括成本、效果、效益、效用等。4）研究類型：隨機對照試驗（RCT）、類實驗性研究，發(fā)表語言為英文。

1.1.2?排除標準

1）僅提及成本，未進行成本比較和分析；2）研究設計不符；3）數(shù)據(jù)來源于同一研究；4）評論性、綜述類文獻；5）無法獲取全文。

1.2?文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、Web of Science等數(shù)據(jù)庫關于機器人康復訓練改善腦卒中病人肢體功能障礙的經(jīng)濟學評價研究。檢索時限為2000年1月1日—2022年12月31日。采用主題詞和自由詞相結合的方式檢索，檢索詞為：“stroke/stroke*/cerebrovascular accident/cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident/cerebrovascular stroke/acute stroke/subacute stroke”“rehabilitation/rehabilitation*/habilitation”“robotics/telerobotics/exoskeleton device/exoskeleton*/gait trainer”“costs and cost analysis/cost-effectiveness analysis/cost-benefit analysis/cost-utility analysis/health care costs/cost*”。

1.3?文獻篩選和資料提取

將檢索結果導入NoteExpress軟件，去除重復的文獻，由2名研究者根據(jù)納入與排除標準獨立閱讀文獻的題目和摘要，完成初篩。再閱讀全文進行復篩、提取文獻信息，有異議時，與第3名研究者討論決定。提取的一般資料包括作者及發(fā)表年份、國家、研究類型、研究場所、病程、樣本量、干預部位、干預方法、干預周期、主要療效指標。提取的成本資料包括作者及發(fā)表年份、試驗年份及貨幣年、成本分析視角、經(jīng)濟學評價方法、設備年成本、每年設備維護費用、設備折舊期、治療師的年度費用、所報道的其他主要成本、治療師病人比/天、機器人使用頻次、CMA、CEA、CBA、CUA、敏感性分析、作者觀點。

1.4?文獻質(zhì)量評價

采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心經(jīng)濟學評價的文獻質(zhì)量評價工具［12］。共11個條目，每個條目采用“是”“否”“不清楚”“不適用”評價。當評價結果得到的“是”＞80%，則認為其為高質(zhì)量研究［13］。

1.5?資料分析方法

各研究在成本分析視角、經(jīng)濟學評價方法、設備年成本、設備折舊期和治療師的年度費用等方面存在較大異質(zhì)性。因此，本研究對CMA、CEA、CBA、CUA進行描述性統(tǒng)計。

2?結果

2.1?文獻檢索結果

初步檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關文獻677篇，審查參考文獻時獲得1篇文獻，剔除不符合標準的文獻，最終納入7篇文獻［14-20］。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2?納入研究的基本特征

納入的7項研究均為RCT，其中干預組為機器人康復訓練組；對照組為傳統(tǒng)康復訓練組。共涉及943例病人。納入研究的基本特征見表1。

2.3?文獻方法學質(zhì)量評價

2項研究［16-17］的方法學質(zhì)量評價結果為高質(zhì)量，其余均為中、低質(zhì)量，主要是未報道研究視角、貼現(xiàn)率和未進行增量成本分析和敏感性分析。為保證研究數(shù)據(jù)充足，本研究納入7項研究，有2項研究［18-19］的機器人設計包括非機器人設備，故不具備推廣性。納入研究的方法學質(zhì)量評價見表2。

2.4?經(jīng)濟學評價（見表3、表4）

2.4.1?成本分析視角

3項研究［14，16-17］報告了成本分析視角，包括醫(yī)療系統(tǒng)、英國國家醫(yī)療服務體系和社會角度，其余的研究雖未報道成本分析視角，但其納入的成本主要與醫(yī)院支出成本相關，因此，將其歸為醫(yī)療保健提供者角度并進行分析。

2.4.2?CMA

納入的研究比較了機器人康復訓練與劑量匹配的傳統(tǒng)康復訓練改善腦卒中病人肢體功能障礙的成本，以每個病人的費用或每個病人療程的費用計算成本。有4項研究［14-16，20］使用每個病人的費用對干預組和對照組進行CMA比較。3項研究［17-19］中，使用每例病人療程的費用對干預組和對照組的成本進行CMA比較。結果顯示，7項研究中有3項研究得出機器人康復訓練的成本低于傳統(tǒng)康復訓練。

2.4.3?CEA

5項研究［14，17-20］的主要療效指標為Fugl-Meyer量表，Vanoglio等［15-16］分別采用的是Motricity指數(shù)、ARAT評分。僅有2項研究［16-17］比較了CEA，Rodgers等［16］認為與常規(guī)護理比較，傳統(tǒng)康復訓練的增量成本效果比為74 100英鎊。機器人康復訓練與傳統(tǒng)康復訓練比較，其成本更高，效果更低，但差異無統(tǒng)計學意義。Wagner等［17］的研究是將機器人康復訓練組與常規(guī)護理進行比較，且兩組的治療劑量不匹配，因此不再對其進行分析。

2.4.4?CBA

Rodgers等［16］認為在2萬英鎊的閾值下，傳統(tǒng)康復訓練具有成本效益的可能性約為20%。將閾值分別設置為0、1萬、2萬、3萬、5萬英鎊，在考慮的閾值范圍內(nèi)，傳統(tǒng)康復訓練具有成本效益的可能性不會超過40%，機器人康復訓練具有0的成本效益。

2.4.5?CUA

Rémy-Néris等［14］和Rodgers等［16］的研究分別基于215例和513例病人使用歐洲五維健康量表測量病人生活質(zhì)量并轉化為效用指標，得出生命質(zhì)量調(diào)整年（quality-adjusted life years，QALYs），最終結果為機器人康復訓練和傳統(tǒng)康復訓練的CUA比較，差異無統(tǒng)計學意義。

2.4.6?貨幣年及敏感性分析

3項研究［16-17，19］經(jīng)貼現(xiàn)后使用的貨幣年分別為2018年英鎊、2009年美元、2011年美元。2項研究［16-17］對經(jīng)濟學評價結果進行了敏感性分析，主要分析了以下不確定性因素：設備折舊期、治療師的年度費用、治療師病人比/天、機器人使用頻次等。敏感性分析顯示，這2項研究的結果具有穩(wěn)定性。

3?討論

3.1?明確機器人康復訓練經(jīng)濟學評價研究視角

研究視角是進行經(jīng)濟學評價的前提，研究視角通常包括病人個體、病人及其家人、醫(yī)療保健提供者、第3方付款人和社會［21］。相關研究建議，從衛(wèi)生保健部門的角度提供CEA結果，應包括付款人所產(chǎn)生的成本、效益和危害，從社會角度提供結果，將包括所有費用和健康影響［22］。Rémy-Néris等［14］采用的是醫(yī)療系統(tǒng)角度，Wagner等［17］是從社會角度分析成本，Rodgers等［16］的研究包含英國國家醫(yī)療服務體系和社會角度，其余研究均歸為醫(yī)院角度。Rodgers等［16］納入的成本最全面，其中包括了初級保健費用和基于社區(qū)的保健（包括治療服務）、社會照護、二級護理等所有的相關成本。未來的研究應明確成本分析視角，以此確定所納入的成本范圍。最佳的實踐研究通常從社會角度出發(fā)，因為其包含了最廣泛的成本范圍。當從醫(yī)院或病人個人角度出發(fā)時，需要對此進行說明，并且結果僅針對所選角度進行解釋［21］。

3.2?完善機器人康復訓練經(jīng)濟學評價研究方法

從醫(yī)院角度看，機器人康復訓練改善腦卒中病人肢體功能障礙可能比傳統(tǒng)康復訓練具有成本優(yōu)勢，這與Lo等［10］的研究結果一致，但是Lo等［10］僅從醫(yī)院角度出發(fā)，將研究場所設置在醫(yī)療相關機構進行了CMA。本研究沒有限制研究角度和研究場所，分析了社會角度的結果，除了進行CMA外，還進行了CEA、CBA、CUA。但是CEA、CBA的結果均來源于Rodgers等［16］的研究，此研究樣本量較大，會影響整體的結果，但是該研究的質(zhì)量高，具有可信度。只有Rodgers等［16］進行了全面的經(jīng)濟學評價，其余研究大多只提供了CMA結果。CMA是在假設2種干預措施療效相同的情況下，僅考慮成本，使得其在臨床應用存在較大的局限性［23］。近年來，CUA應用廣泛，其引入生存質(zhì)量作為效果評價，可以比較不同疾病干預措施的CEA［24］。提示研究者可以開展多樣性、內(nèi)容全面的機器人康復訓練經(jīng)濟學評價研究，指導康復治療工作。

3.3?提升機器人康復訓練經(jīng)濟學評價研究質(zhì)量

本研究共納入7篇文獻，總體文獻質(zhì)量呈中等水平，4項研究［15，18-20］未報道成本分析視角，僅有2項研究［16-17］進行了CEA，1項研究［16］進行了CBA，2項研究［14，16］進行了CUA，2項研究［16-17］對經(jīng)濟學評價結果進行了敏感性分析。2項研究［18-19］包括非機器人設備，且Bustamante等［19］的研究在墨西哥進行，由于研究所在國家的差異會造成治療師成本的差異，所以其結果不具備推廣性。除了Mccabe等［20］的研究時間不清楚，其余6項研究［14-19］時間跨度均超過1年，但是僅有3項研究［14，16，19］報道了經(jīng)貼現(xiàn)后的貨幣年。因此，未來研究者應明確成本分析視角，進行全面的成本分析，根據(jù)需求進行成本貼現(xiàn)和敏感性分析，提升研究質(zhì)量。

3.4?提高醫(yī)護人員對機器人康復訓練經(jīng)濟學評價研究的關注度和參與度

目前已開展的機器人康復訓練改善腦卒中病人肢體功能障礙的經(jīng)濟學評價研究大多集中在歐美等發(fā)達國家。國內(nèi)的康復機器人研究尚處于試驗階段，我國學者多集中于研究機器人康復訓練的療效和訓練參數(shù)，缺乏對成本的關注。有研究表明，臨床醫(yī)師掌握和運用經(jīng)濟學評價方法，可以為病人提供療效好、成本低的治療方案，提高醫(yī)療資源的利用率［25］。近年來，護士隊伍的不斷優(yōu)化增加了獲得高質(zhì)量護理的機會，正在解決日益增加的醫(yī)療保健支出問題［26］。隨著智慧醫(yī)療及護理的不斷發(fā)展，康復機器人逐漸應用于臨床，其提高了康復效率，減輕了醫(yī)護人員工作負擔［27］。成本是醫(yī)院決定引進和病人使用康復機器人時考慮的重要因素［9］。未來醫(yī)護人員應掌握經(jīng)濟學評價方法，關注機器人康復訓練的成本，為康復機器人廣泛應用于臨床提供更多的證據(jù)。

4?小結

本研究納入了不同視角的國外機器人康復訓練改善腦卒中病人肢體功能障礙的經(jīng)濟學評價研究，對CMA、CEA、CBA、CUA進行描述性分析。結果顯示，從醫(yī)療保健提供者看，機器人康復訓練改善腦卒中病人肢體功能障礙可能比傳統(tǒng)康復訓練具有成本優(yōu)勢；社會角度的研究顯示，機器人康復訓練可能不具備成本優(yōu)勢。本研究僅檢索了公開發(fā)表的英文文獻，可能存在文獻收錄不全的問題。此外，納入的文獻數(shù)量有限，且各研究在成本分析視角、設備年成本、設備折舊期、治療師的年度費用等方面異質(zhì)性較大。未來研究者可以開展多中心、規(guī)范的經(jīng)濟學評價研究，為醫(yī)療保健提供者和腦卒中病人選擇適宜的康復訓練方式提供參考。

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（收稿日期：2023-10-07；修回日期：2024-03-15）

（本文編輯薛佳）