老年癡呆病人實施人手喂養(yǎng)的安全性及有效性的Meta分析

高瑩 張淑清 吳玉娥 崔鑫浩 張建榮

Abstract?Objective：To systematically evaluate the safety and efficacy of hand feeding in senile dementia patients，and to provide a basis for making decisions on whether to implement hand feeding for family members and clinical care in the moderate and severe stages of dementia.Methods：Randomized controlled studies，trial studies and cohort studies on hand feeding in senile dementia patients were retrieved from CNKI，WanFang Database，PubMed，CINAHL，EMbase，Web of Science，the Cochrane Library and other databases.The retrieval time was from the inception to September 2023.Literature selection，data extraction and methodological quality evaluation were carried out by two researchers，and statistical analysis was performed using RevMan 5.3 software.Results：A total of 6 studies were included，involving 1 796 patients，including 811 patients in the experimental group（manual feeding） and 985 patients in the control group（nasogastric tube feeding）.The results of Meta-analysis showed that hand feeding can reduce the incidence of pneumonia in elderly senile dementia patients （RR=0.51，95%CI 0.33-0.77，P=0.002） and lower the mortality rate （RR=0.54，95%CI 0.32-0.93，P=0.030）.Conclusion：Current evidence shows that hand feeding can reduce the incidence of pneumonia and mortality in senile dementia patients.

Keywords?hand feeding；senile dementia；mortality rate；aspiration；Meta-analysis；evidence-based nursing

摘要?目的：系統(tǒng)評價老年癡呆病人實施人手喂養(yǎng)的安全性及有效性，為老年癡呆病人在其癡呆輕癥期自預(yù)設(shè)醫(yī)療指示，為家屬及臨床醫(yī)護(hù)在病人癡呆中、重度期是否實施人手喂養(yǎng)提供決策依據(jù)。方法：計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、CINAHL、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于老年癡呆病人實施人手喂養(yǎng)的隨機(jī)對照研究、類試驗研究、隊列研究，檢索時限為建庫到2023年9月。由2名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、資料提取及方法學(xué)質(zhì)量評價，并運用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。結(jié)果：納入6項研究，涉及病人1 796例，其中試驗組（人手喂養(yǎng)）811例，對照組（鼻胃管喂養(yǎng)）985例。Meta分析結(jié)果顯示，人手喂養(yǎng)可降低老年癡呆病人的肺炎發(fā)生率［RR=0.51，95%CI（0.33，0.77），P=0.002］和死亡率［RR=0.54，95%CI（0.32，0.93），P=0.030］。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，老年癡呆病人實施人手喂養(yǎng)，可降低其肺炎發(fā)生率及死亡率。

關(guān)鍵詞?人手喂養(yǎng)；老年癡呆；死亡率；肺炎；Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.005

基金項目?2023年東莞市社會發(fā)展科技項目，編號：20231800936172

作者簡介?高瑩，副主任護(hù)師，碩士

*通訊作者?張淑清，E-mail：107225736@qq.com

引用信息?高瑩，張淑清，吳玉娥，等.老年癡呆病人實施人手喂養(yǎng)的安全性及有效性的Meta分析［J］.循證護(hù)理，2024，10（11）：1927-1931.

老年癡呆癥是一種起病隱匿，且呈進(jìn)行性發(fā)展的神經(jīng)退行性疾病，主要癥狀為認(rèn)知功能障礙、精神行為異常及社會生活功能減退［1］。據(jù)統(tǒng)計，2015年我國老年癡呆病人已達(dá)950萬例，位居世界第一，預(yù)計2030年將增長到1 600萬例［2］。老年癡呆病人常伴有異常進(jìn)食行為，主要包括吞咽障礙、認(rèn)知障礙后行為喂養(yǎng)困難等［3］。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為老年癡呆病人發(fā)生吞咽困難、行為喂養(yǎng)困難時，應(yīng)通過留置鼻胃管（nasogastric tube feeding，NTF）的方式提供營養(yǎng)支持，可降低其誤吸肺炎發(fā)生率，降低死亡率。因此，除非病人預(yù)設(shè)醫(yī)療指示“拒絕接受經(jīng)腸道喂養(yǎng)”，否則當(dāng)老年癡呆病人出現(xiàn)吞咽困難及行為喂養(yǎng)困難時均需接受置鼻胃管。人手喂養(yǎng)是指對于存在誤吸風(fēng)險的老年癡呆病人，喂養(yǎng)者使用茶匙或注射器（容量均≤5 mL）小心地經(jīng)口喂食，喂食過程中輔以喂養(yǎng)技巧。2014年美國老年病學(xué)會在老年癡呆癥管飼喂養(yǎng)的立場聲明中明確指出［4］，人手喂養(yǎng)已被證實在死亡、吸入性肺炎等方面與管飼喂養(yǎng)無異。2016年發(fā)布的《老年癡呆姑息治療指南》對老年癡呆病人開始實施輔助人手喂養(yǎng)（assisted hand feeding，AHF）替代置鼻胃管［5］;2017年頒布的小心人手喂養(yǎng)（careful hand feeding，CHF）指引開始對老年癡呆病人實施小心人手喂養(yǎng)替代置鼻胃管［6］。有研究結(jié)果表明，接受鼻胃管喂養(yǎng)的病人比不接受鼻胃管喂養(yǎng)的病人肺炎發(fā)生率更低、存活時間更長［7-8］。Lee等［9］對晚期老年癡呆病人胃管喂養(yǎng)的安全性及有效性進(jìn)行了Meta分析，但是由于其納入文獻(xiàn)試驗組籠統(tǒng)為非胃管喂養(yǎng)，無法明確人手喂養(yǎng)對老年癡呆病人的安全性及有效性。因此，本研究通過系統(tǒng)評價，進(jìn)一步明確人手喂養(yǎng)在老年癡呆病人中實施的安全性及有效性，旨在為老年癡呆病人在輕癥期自預(yù)設(shè)醫(yī)療指示，為家屬及臨床醫(yī)護(hù)在病人癡呆中、重期是否實施人手喂養(yǎng)提供決策依據(jù)。

1?資料與方法

1.1?納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1?納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型為隨機(jī)對照研究、類試驗研究、隊列研究。2）研究對象為≥60歲的病人，且根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際疾病分類（ICD-10）［10］或《美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第４版（DSM-IV-R）［11］的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為癡呆。3）試驗組研究對象為人手小心喂養(yǎng)或人手喂養(yǎng)或輔助人手喂養(yǎng)或舒緩喂養(yǎng)的老年癡呆病人；對照組為鼻胃管喂養(yǎng)的老年癡呆病人。4）主要結(jié)局指標(biāo)納入肺炎發(fā)生率；次要結(jié)局指標(biāo)納入死亡率或存活率、再入院率。

1.1.2?排除標(biāo)準(zhǔn)

1）無法獲得全文的文獻(xiàn)；2）文獻(xiàn)質(zhì)量等級評價為C級的文獻(xiàn)；3）非中英文文獻(xiàn)；4）研究對象只接受靜脈不接受腸內(nèi)營養(yǎng)的文獻(xiàn)。

1.2?文獻(xiàn)檢索策略

計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、CINAHL、EMbase、Web of Science、the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫關(guān)于老年癡呆病人實施人手喂養(yǎng)的隨機(jī)對照研究、類試驗研究、隊列研究。采用主題詞、自由詞、布爾邏輯運算符結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。對擬定納入文獻(xiàn)的所有參考文獻(xiàn)，采用滾雪球的方式進(jìn)行二次文獻(xiàn)檢索，并納入符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)作為補充。檢索時限為建庫至2023年9月。以中國知網(wǎng)為例，中文檢索策略為：主題=（小心人手喂養(yǎng)+人手喂養(yǎng) +輔助人手喂養(yǎng)+舒緩喂養(yǎng)） AND （老年癡呆+阿爾茨海默癥+老年血管性癡呆+老年中重度認(rèn)知障礙+老年精神障礙）AND（死亡率+存活率+肺炎+再入院率）。以PubMed為例，英文檢索策略如下。

#1?careful hand feeding［Title］ OR hand feeding［Title］ OR assisted hand feeding［Title］ OR comfort feeding［Title］

#2?severe dementia［Title］ OR advanced dementia［Title］ OR dementia［Title］ OR Alzheimer ［Title］ OR vascular dementia［Title］ OR aged cognitive impairment［Title］ OR aged cognitive disorder［Title］ OR aged psychiatric impairment［Title］

#3?survival OR mortality OR pneumonia OR hospital admission

#4?#1 AND #2 AND #3

1.3?文獻(xiàn)篩選及資料提取

采用EndNote X8軟件及人工進(jìn)行文獻(xiàn)去重，去重后由2名經(jīng)過科研、循證系統(tǒng)培訓(xùn)的護(hù)理碩士研究生分別進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，通過閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要、全文后確定最終納入文獻(xiàn)。當(dāng)2名研究者對納入或排除文獻(xiàn)產(chǎn)生異議時，邀請第3人（主任護(hù)師、護(hù)理博士研究生）參與判讀。采用資料提取表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)資料提取，主要包括第一作者、年份、國家、研究類型、樣本量、研究地點、年齡、實施喂養(yǎng)方式、結(jié)局指標(biāo)。

1.4?文獻(xiàn)質(zhì)量評價

采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛(wèi)生保健中心的評價工具（2016版），對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。2名研究者分別進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，若意見不一致，則邀請第3名研究者討論后確定。

1.5?統(tǒng)計學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用相對危險度（RR）和95%置信區(qū)間（CI）表示，連續(xù)型變量采用加權(quán)均方差（WMD）和95%CI表示。采用χ2檢驗分析研究間的異質(zhì)性，當(dāng)I2＜50%、P≥0.05時說明研究間異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)I2≥50%、P＜0.05時說明研究間異質(zhì)性較大，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。若異質(zhì)性較大，采用逐一剔除法進(jìn)行敏感性分析。

2?結(jié)果

2.1?文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)35篇，通過去重、閱讀標(biāo)題和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩，最后得到5篇文獻(xiàn)，對5篇文獻(xiàn)的所有參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索，獲取符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)1篇，最終納入文獻(xiàn)6篇［7，12-16］。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2?納入研究的基本特征

納入的6項研究均為英文文獻(xiàn)，其中3項研究為前瞻性隊列研究，2項研究為回顧性隊列研究，1項研究為類試驗研究。共涉及病人1 796例，其中，試驗組為811例，對照組為985例。納入研究的基本特征見表1。

2.3?納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

共納入隊列研究5篇，類試驗研究1篇，其中，隊列研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。Takenoshita等［7］研究的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果中第3條“是否對研究對象和結(jié)果測評者實施了盲法”為“不清楚”，第4條“是否描述樣本流失情況，流失的樣本是否納入分析”“是否描述了評估不良反應(yīng)或副作用的方法”為“否”，其余條目評價結(jié)果均為“是”，文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A級。

2.4?Meta分析結(jié)果（見表3）

2.5?文獻(xiàn)發(fā)表偏倚

因本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限（＜10篇），故采用穩(wěn)健性分析檢驗文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。針對主要結(jié)局指標(biāo)肺炎發(fā)生率，在逐一剔除每項研究后，未對結(jié)果產(chǎn)生影響，提示發(fā)表偏倚的可能性較小。

3?討論

3.1?納入研究的方法學(xué)質(zhì)量

本研究納入的6項研究［7，12-16］中，4項研究［12，14-16］質(zhì)量評價結(jié)果為A級、2項研究［7，13］為B級，文獻(xiàn)質(zhì)量較高。5項研究為隊列研究，其中2項研究為回顧性隊列研究，3項研究為前瞻性隊列研究；1項研究為類試驗研究。由于長期以來對不能、不愿意經(jīng)口進(jìn)食，或經(jīng)口進(jìn)食存在高風(fēng)險的老年癡呆病人，鼻胃管喂養(yǎng)一直作為一項醫(yī)療決策在臨床中廣泛實施，因此，研究者均基于倫理考慮，選擇進(jìn)行隊列研究或類試驗研究以觀察2種喂養(yǎng)方式的結(jié)局指標(biāo)。6項研究均詳細(xì)報道了研究對象的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)局指標(biāo)及結(jié)局指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)；4項研究報道了入組病人的混雜因素調(diào)查情況；6項研究均報道了隨訪時長；4項研究報道了失訪原因。因此，本Meta分析結(jié)果具有較高的可靠性。其中，Takenoshita等［7］為前后對照的類試驗研究，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚，因此，本研究采用穩(wěn)健性分析檢驗文獻(xiàn)發(fā)表偏倚，針對主要結(jié)局指標(biāo)肺炎發(fā)生率，在剔除該項研究后，未對結(jié)果產(chǎn)生影響，提示發(fā)表偏倚的可能性較小。本研究結(jié)果具有一定的參考價值，建議未來開展高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究，進(jìn)一步驗證本研究結(jié)果。

3.2?人手喂養(yǎng)降低老年癡呆病人肺炎發(fā)生率和死亡率

本Meta分析結(jié)果顯示，人手喂養(yǎng)與鼻胃管喂養(yǎng)相比，可降低老年癡呆病人肺炎發(fā)生率與死亡率，可成為替代鼻胃管喂養(yǎng)的腸內(nèi)營養(yǎng)方式。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為老年癡呆病人發(fā)生吞咽困難、行為喂養(yǎng)困難時，應(yīng)通過置鼻胃管的方式提供營養(yǎng)支持，以降低其誤吸肺炎發(fā)生率，降低死亡率，因此，除非病人預(yù)設(shè)醫(yī)療指示“拒絕接受經(jīng)腸道喂養(yǎng)”，否則當(dāng)老年癡呆病人出現(xiàn)吞咽困難及行為喂養(yǎng)困難時均需接受置鼻胃管。然而由于長期留置鼻胃管引起不適，癡呆病人又存在意識障礙，病人常常自行拔出，為了減少反復(fù)插胃管引起的損傷，這樣的病人往往被限制上肢活動，如使用綁手帶、手撥板等［17］，相關(guān)報道已經(jīng)明確指出限制活動是引起老年癡呆病人意識更加混亂的獨立影響因素［18-19］，且限制活動病人發(fā)生墜積性肺炎、靜脈血栓、皮膚壓力性損傷的風(fēng)險更高［20-21］。人手喂養(yǎng)可以有效地減少胃管置管率，減少病人身體約束率［12］，讓病人在生命終末階段仍享受到食物的樂趣，舒適性更高。本Meta分析通過1 796例老年癡呆病人的研究發(fā)現(xiàn)，與鼻胃管喂養(yǎng)比較，人手喂養(yǎng)可降低老年癡呆病人的肺炎發(fā)生率［RR=0.51，95%CI（0.33，0.77），P=0.002］、降低死亡率［RR=0.54，95%CI（0.32，0.93），P=0.030］、未增加再住院率［RR=1.28，95%CI（0.85，1.92），P=0.230］，表明對于老年癡呆病人是安全、有效的。本Meta分析結(jié)果中老年癡呆病人留置鼻胃管較人手喂養(yǎng)死亡率更高，該結(jié)果與Lee等［9］Meta分析結(jié)果一致；老年癡呆病人胃管喂養(yǎng)較人手喂養(yǎng)肺炎發(fā)生率更高，該結(jié)果與Lee等［9］研究非胃管喂養(yǎng)與胃管喂養(yǎng)的老年癡呆病人肺炎發(fā)生率無異的研究結(jié)果不同。分析原因可能為：Lee等［9］的Meta分析納入文獻(xiàn)中，對照組寬泛地納入非胃管喂養(yǎng)病人，病人是否實施精細(xì)喂養(yǎng)計劃未做限制性要求，而本研究對照組僅納入實施精細(xì)喂養(yǎng)計劃的老年癡呆病人，進(jìn)一步說明實施精細(xì)計劃的人手喂養(yǎng)可降低老年癡呆病人肺炎發(fā)生率，是安全有效的。2017年香港醫(yī)管局下屬的公立醫(yī)院已開始對終末期老年癡呆病人推行人手小心喂養(yǎng)計劃并發(fā)展至今，已經(jīng)形成科學(xué)化、系統(tǒng)化的臨床指南及工作流程［21］，目前已經(jīng)逐步推廣至香港公立養(yǎng)老院、出院病人的居家照顧中。近6年的時間，對老年癡呆病人實施人手小心喂養(yǎng)已經(jīng)被證實是安全、有效的。

4?小結(jié)

目前各專業(yè)組織已經(jīng)不建議對晚期癡呆病人使用鼻胃管喂養(yǎng)，但是晚期癡呆病人的替代決策者，甚至是臨床醫(yī)護(hù)對于鼻胃管喂養(yǎng)可改善病人營養(yǎng)狀況、提高存活時長仍存在誤區(qū)，也正是基于這樣的倫理考慮，目前幾乎所有研究均為隊列研究，未見隨機(jī)對照試驗研究。本Meta分析結(jié)果顯示，人手喂養(yǎng)與鼻胃管喂養(yǎng)比較，可降低病人肺炎發(fā)生率，提高病人存活時長，但是由于隊列觀察研究往往存在一些混雜因素，仍需高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步驗證此結(jié)果。是否對老年癡呆病人實施人手喂養(yǎng)替代鼻胃管喂養(yǎng)，在臨床實踐中應(yīng)為病人提供以人為中心、個體化的決策。另外，建議與輕癥癡呆病人、癡呆病人的替代決策者盡早討論病人中、重度癡呆期的營養(yǎng)攝入途徑及可能的不良結(jié)果，以便在病人進(jìn)入中、晚期癡呆期后為其提供“自我意愿”的臨床決策。

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（收稿日期：2023-12-10；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯薛佳）