腫瘤病人化療誘導(dǎo)周圍神經(jīng)病變非藥物管理最佳證據(jù)總結(jié)

曾夢婷 何虹 代雅麗 蔡苗

基金項目?江西省中醫(yī)藥科研課題，編號：2019A250

作者簡介?曾夢婷，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者?何虹，E-mail：1811889838@qq.com

引用信息?曾夢婷，何虹，代雅麗，等.腫瘤病人化療誘導(dǎo)周圍神經(jīng)病變非藥物管理最佳證據(jù)總結(jié)［J］.循證護理，2024，10（11）：1914-1919.

Abstract?Objective：To select and summarize the best evidence for nonpharmacological treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy（CIPN） and provide guidelines for clinical practice.Methods：This study used the "6S" evidence-based resource model to systematically retrieve domestic and foreign evidence from top to bottom from January 1，2012 to October 28，2022.We systematically searched for the database at home and abroad.The quality of the literature was evaluated by selecting relevant literature type evaluation criteria，and the evidence was extracted and summarized by personnel who had attended training on evidence-based nursing-related knowledge.Results：A total of 13 literature was included，including 2 clinical guidelines，4 expert consensus，1 clinical decision，6 systematic reviews.The evidence included 5 aspects：assessment，risk factors，preventive measures，adverse reaction nursing and health education，and a total of 16 recommendations were included.Conclusion：The best evidence for nonpharmacologic management of patients with CIPN is summarized to provide reference and guidelines for healthcare professionals to prevent and alleviate CIPN.

Keywords?chemotherapy;peripheral neuropathy;neoplasm;evidence summary;evidence-based nursing

摘要?目的：遴選并總結(jié)化療誘導(dǎo)周圍神經(jīng)病變（CIPN）非藥物管理的最佳證據(jù)，為臨床實踐提供指引。方法：利用“6S”循證資源模型自上而下系統(tǒng)檢索國內(nèi)外證據(jù)，檢索時限為2012年1月1日—2022年10月28日。選取相關(guān)文獻類型評價標準對文獻質(zhì)量進行評價，并由已參加循證護理相關(guān)知識培訓(xùn)人員進行證據(jù)提取及匯總。結(jié)果：共選入文獻13篇，包括臨床指南2篇、專家共識4篇、臨床決策1篇、系統(tǒng)評價6篇。形成的最佳證據(jù)包括評估、危險因素、預(yù)防措施、不良反應(yīng)護理和健康教育5個方面，共納入16條推薦意見。結(jié)論：形成的腫瘤CIPN病人非藥物管理最佳證據(jù)，可為醫(yī)護人員預(yù)防和緩解CIPN提供參考和指引。

關(guān)鍵詞?化療；周圍神經(jīng)病變；腫瘤；證據(jù)總結(jié)；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.003

化療誘導(dǎo)周圍神經(jīng)病變（chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN）是病人使用具有神經(jīng)毒性的化療藥物導(dǎo)致周圍神經(jīng)受損的化療常見并發(fā)癥之一［1］。主要表現(xiàn)為四肢疼痛感、麻木感及觸覺異常等感覺神經(jīng)受損和虛弱、步態(tài)不穩(wěn)及難以完成精細動作等運動神經(jīng)受損［2-3］。CIPN不僅導(dǎo)致病人身體不適，降低用藥依從性，對治療結(jié)局產(chǎn)生不利影響，而且癥狀可能持續(xù)不愈，甚至在化療停止治療后加劇［4］。目前，國內(nèi)外已有CIPN管理相關(guān)的臨床指南更新和發(fā)布［5］，然而在藥物干預(yù)方面，美國臨床腫瘤學(xué)會只推薦度洛西汀，且療效有限。相比藥物干預(yù)，非藥物干預(yù)措施風險更小，亦有研究證明非藥物干預(yù)措施能有效預(yù)防和緩解CIPN癥狀，如針灸療法、運動療法、中藥外治法等。因此，本研究圍繞系統(tǒng)檢索CIPN非藥物管理最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員預(yù)防和管理CIPN癥狀提供指引和參考。

1?方法

1.1?確立問題

根據(jù)PIPOST結(jié)構(gòu)化模式構(gòu)建確定循證問題［6］。1）研究對象（population，P）：成人腫瘤CIPN病人；2）干預(yù)方法（intervention，I）：涉及CIPN癥狀評估、護理、預(yù)防等非藥物管理方法；3）應(yīng)用證據(jù)的人員（professional，P）：臨床醫(yī)護人員；4）結(jié)局指標（outcome，O）：CIPN發(fā)生率、護理人員CIPN癥狀知曉率及病人生活質(zhì)量等；5）應(yīng)用場所（setting，S）：醫(yī)院內(nèi)；6）證據(jù)類型（type of evidence，T）：中、英文公開發(fā)表的臨床指南、臨床決策、專家共識、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評價。

1.2?檢索策略

依照“6S”循證資源模型自上而下的原則［7］，計算機檢索以下數(shù)據(jù)庫。決策支持系統(tǒng)：UpToDate、BMJ最佳臨床實踐；指南網(wǎng)及證據(jù)總結(jié)：Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、國際指南協(xié)作網(wǎng)（GIN）、加拿大安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)（RNAO）、蘇格蘭校際間指南網(wǎng)（SIGN）、新西蘭臨床實踐指南研究組（NZGG）、美國國立綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）、醫(yī)脈通、MedSci梅斯醫(yī)學(xué)網(wǎng)站；系統(tǒng)評價及學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫：the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、Web of Science、PubMed、OVID、中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、中國知網(wǎng)（CNKI）和萬方數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為：“neoplasm/cancer/tumor”“peripheral nervous system diseases/peripheral neuropathy/CIPN/chemotherapy-induced peripheral neuropathy”“antineoplastic agent/chemotherapy/chemotherapeutic”“guidelines/consensus/summary of evidence/systematic review/Meta-analysis”；中文檢索詞為：“腫瘤/癌癥”“周圍神經(jīng)病變/周圍神經(jīng)毒性/周圍神經(jīng)炎”“化療”“指南/專家共識/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評價/Meta分析”。檢索時限為2012年1月1日—2022年10月28日。以PubMed為例，檢索策略如下。

#1?"neoplasms"［MeSH Terms］

#2?"cancer"［Title/Abstract］ OR "tumor"［Title/Abstract］

#3?#1 OR #2

#4?"peripheral nervous system diseases"［MeSH Terms］

#5?"CIPN"［Title/Abstract］ OR "peripheral neuropathy"［Title/Abstract］ OR "chemotherapy induced peripheral neuropathy"［Title/Abstract］

#6?#4 OR #5

#7?"antineoplastic agents"［MeSH Terms］

#8?"chemotherapy"［Title/Abstract］ OR "chemotherapeutic"［Title/Abstract］

#9?#7 OR #8

#10?"guidelines"［Title/Abstract］ OR "consensus"［Title/Abstract］ OR "summary of evidence"［Title/Abstract］ OR "systematic review"［Title/Abstract］ OR "Meta-analysis"［Title/Abstract］

#11?#3 AND #6 AND #9 AND #10

1.3?文獻納入和排除標準

納入標準：1）研究對象為成人腫瘤CIPN病人；2）研究內(nèi)容涉及CIPN癥狀非藥物管理，包括運動療法、針灸治療、中藥外治法、冷凍療法等；3）研究類型為臨床指南、臨床決策、專家共識、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和Meta分析；4）語種為英文和中文。排除標準：1）重復(fù)發(fā)表和無法獲得全文的文獻；2）文獻質(zhì)量評價為不合格的文獻。

1.4?文獻質(zhì)量評價標準

1）采用2017版臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）評價指南質(zhì)量，指南評價內(nèi)容包括6個領(lǐng)域。依據(jù)各領(lǐng)域得分情況劃分指南推薦等級：A級（強推薦）即6個領(lǐng)域的標準化得分均＞60%；B級（弱推薦）≥3個領(lǐng)域的標準化得分為30%～60%；C級（不推薦）即≥3個領(lǐng)域的標準化得分＜30%［8］。2）系統(tǒng)評價和專家共識采用JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評價工具質(zhì)量評價［9］。3）臨床決策為證據(jù)匯總類證據(jù)，本研究采用證據(jù)總結(jié)評價工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）對臨床決策進行評價。

1.5?文獻質(zhì)量評價過程

由6名已參加循證護理相關(guān)知識培訓(xùn)人員組成，即1名從事腫瘤臨床工作10年以上的主任醫(yī)師（組長）和2名副主任護師以及3名腫瘤護理方向的研究生。首先由3名研究生根據(jù)納入和排除標準獨立評價并整理匯總，若存在分歧，同循證組長及臨床護理專家討論并決定。

1.6?證據(jù)綜合

循證小組在綜合證據(jù)時遵循以下原則：1）推薦意見基本相同時使用簡潔語言的意見；2）推薦意見互補，合并意見；3）推薦意見沖突時按照高質(zhì)量、高級別、最新發(fā)布文獻原則并尋找不同意見的來源，找出沖突的原因；4）內(nèi)容獨立的條目保留原始表述；5）若1條推薦意見中涉及多個方面時，則進行拆分。本研究采用JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)2014版劃分最佳證據(jù)等級，證據(jù)分為Level 1～Level 5，結(jié)合JBI推薦級別的判斷標準，小組討論后確定證據(jù)的推薦級別（A級或B級）［10］。

2?結(jié)果

2.1?文獻檢索結(jié)果

初步檢索共獲得2 794篇文獻，最終納入13篇文獻［5，11-22］，其中指南2篇［5，11］、專家共識4篇［12-15］、臨床決策1篇［16］、系統(tǒng)評價6篇［17-22］。文獻檢索流程及結(jié)果見圖1。

2.2?納入研究的基本特征（見表1）

2.3?納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

納入的13項研究中，有4項研究［12-15］為專家共識，專家共識的6個條目評價均為“是”，文獻質(zhì)量評價較高，均納入。有1項研究［16］為臨床決策，臨床決策的10個條目均為“是”，文獻質(zhì)量高，故納入。有2項研究［5，11］為指南，指南質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

有6項研究［17-22］為系統(tǒng)評價，其中4項研究［17，19-21］的11個條目評價均為“是”，1項研究［22］除“文獻質(zhì)量評價標準是否恰當”條目評價為“不清楚”，其余條目評價均為“是”，1項研究［18］在“是否采取措施減少資料提取的誤差”和“是否評估發(fā)表偏倚”條目評價為“不清楚”，其余條目評價均為“是”。其余4項研究［17，19-21］質(zhì)量評價較高，均納入。見表3。

2.4?證據(jù)描述及匯總（見表4）

3?討論

3.1?化療前選擇合適的工具對CIPN進行評估

CIPN評估工具包括醫(yī)護人員和病人自評工具。CIPN癥狀具有主觀性，醫(yī)護人員應(yīng)重視CIPN病人的感受，僅依靠醫(yī)護人員的評估會低估CIPN的嚴重程度和發(fā)生率［23］。CIPN最常見的評估工具是美國國家癌癥研究所（NCI）不良反應(yīng)術(shù)語評定標準（NCI-CTCAE），但該量表未能對每個等級具體標準劃分分級［15］。對于CIPN癥狀的評估，Haryani等［20］通過系統(tǒng)評價分析建議TNS和FACT/GOG-Ntx相結(jié)合評估CIPN。該證據(jù)較為可靠，級別為Level 3、A級推薦。但FACT/GOG-Ntx和TNS評估工具尚未在我國進行信效度檢驗和應(yīng)用［24］。因此，漢化或研制適合評估我國CIPN癥狀病人的量表為今后關(guān)注的重點。

3.2?注重化療前致周圍神經(jīng)病變危險因素的識別

CIPN不僅與化療藥物有關(guān)，還應(yīng)考慮自身情況等多方面因素。研究表明，不同藥物溶劑、給藥劑量和用藥時間等導(dǎo)致CIPN嚴重程度不同，越高的藥物劑量水平和更短的輸注時間增加周圍神經(jīng)病變發(fā)生率越高［25］。本研究認為藥物不同溶劑、藥物的劑量高低、輸注時間和治療持續(xù)時間、年齡、合并癥、肥胖和神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史是CIPN的危險因素。該證據(jù)級別為Level 5、A級推薦，較為可靠。因此，醫(yī)護人員應(yīng)嚴密監(jiān)測CIPN病人的危險因素，并制訂適合病人的預(yù)防和管理措施。

3.3?合理選擇CIPN預(yù)防和不良反應(yīng)護理措施

目前，對CIPN的預(yù)防措施和護理較多，有以下4種方式：冷凍療法、運動療法、中藥外治法和針灸療法。1）冷凍療法：通過局部血管收縮來預(yù)防紫杉類所致周圍神經(jīng)病變，進一步緩解周圍神經(jīng)病變癥狀，是一種易于操作的方法，對預(yù)防紫杉類周圍神經(jīng)病變有重要的應(yīng)用價值。多項研究表明，藥物輸注過程中穿戴冷凍手套/襪子或可預(yù)防/減輕紫杉醇治療相關(guān)的神經(jīng)毒性［26-28］。但對溫度控制，目前還沒有明確的冷凍治療方案［29］。2）運動療法：運動療法的作用機制尚不明確，目前已有大量證據(jù)顯示，運動療法能改善平衡控制和肌肉力量等身體功能，緩解CIPN疼痛和改善病人睡眠障礙，并建議化療初期進行功能鍛煉。運動方式多種多樣（如氧耐力訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等），但未形成最佳的運動模式［30］。3）中藥外治法：通過皮膚給藥，作用直接，給藥方便，毒性小。有研究顯示，溫絡(luò)通洗劑［21］和補陽還五湯［22］能有效降低CIPN癥狀且未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)。專家共識也將這兩種中藥外治方證據(jù)級別都評定為A級，證據(jù)等級為高質(zhì)量，并建議中藥外治法與口服藥聯(lián)合，形成中西醫(yī)結(jié)合聯(lián)合方案，對緩解CIPN疼痛具有很好的療效［13］。4）針灸療法：針灸是一種對治療CIPN安全有效的方法，相關(guān)毒副作用少。但專家共識建議，當出現(xiàn)CIPN病理性疼痛應(yīng)酌情考慮使用針灸療法，證據(jù)級別較低［18］。因此，對CIPN預(yù)防和護理措施的選擇，本研究推薦中藥外治法證據(jù)。對冷凍療法、運動療法、中藥外治法和針灸療法，研究者還應(yīng)對其進行大樣本、高質(zhì)量的研究明確具體措施，才更便于臨床實施。

3.4?加強CIPN病人健康教育

有研究發(fā)現(xiàn)，12%CIPN病人至少曾跌倒1次，26.6%的病人有過功能性損害［27］。病人在化療前只接受到化療方案和可能出現(xiàn)的副作用等方面的信息，醫(yī)護人員忽略CIPN相關(guān)的健康教育信息，從而導(dǎo)致病人對CIPN缺乏正確的認識和充足的心理建設(shè)［31-33］。健康教育有利于提高病人對CIPN的充分的認識，增強病人自我效能，降低跌倒發(fā)生率；并有利于提高醫(yī)護人員對CIPN癥狀的評估和管理質(zhì)量。因此，未來醫(yī)護人員應(yīng)重視CIPN病人健康教育，增加病人對CIPN應(yīng)對能力，降低化療副作用的發(fā)生。

4?小結(jié)

本研究總結(jié)了腫瘤CIPN病人非藥物管理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)護人員預(yù)防和緩解提供參考和指引。醫(yī)護人員在對CIPN病人評估時，應(yīng)選擇合適的工具以便及時識別CIPN癥狀，注重識別危險因素，制定適合病人的預(yù)防和管理方案，做好化療前周圍神經(jīng)病變預(yù)防和治療措施，對CIPN病人進行健康教育，提高病人對疾病的認識，降低跌倒不良事件的發(fā)生。證據(jù)總結(jié)中雖然發(fā)現(xiàn)冷凍療法和運動療法能預(yù)防和有效降低CIPN癥狀，但未形成具體的措施。因此，今后需要更多高質(zhì)量的研究來豐富CIPN證據(jù)。

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（收稿日期：2023-10-16；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯薛佳）