撳針穴位治療對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后病人的影響

龔祖華 張悅 余麗 王麗君 施丹 李淑純 明林林 馬馳

作者簡(jiǎn)介?龔祖華，主管護(hù)師，本科

*通訊作者?張悅，E-mail：179660052@qq.com

引用信息?龔祖華，張悅，余麗，等.撳針穴位治療對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后病人的影響［J］.循證護(hù)理，2024，10（11）：2087-2090.

摘要?目的：觀察撳針皮下埋置法腹腔在鏡膽囊切除術(shù)后病人相關(guān)并發(fā)癥的影響。方法：選取2023年1月—3月于我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后病人276例，按照是否實(shí)施術(shù)后撳針穴位治療將其分為觀察組和對(duì)照組，各138例。對(duì)照組給予常規(guī)止痛、護(hù)胃、止吐治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，在主穴內(nèi)關(guān)、合谷、足三里，中脘、配穴天樞，下脘、氣海、關(guān)元給予撳針穴位治療。觀察兩組術(shù)后0～<6 h、6～24 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）及疼痛藥物額外使用情況；惡心嘔吐頻率及惡心嘔吐模擬視覺(jué)評(píng)分（NVAS）；腹脹發(fā)生情況；比較兩組病人首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、拔出尿管時(shí)間、拔出腹腔引流管時(shí)間。結(jié)果：觀察組術(shù)后0～<6 h、6～24 h的VAS評(píng)分、24 h疼痛藥物額外使用次數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組NVAS評(píng)分、嘔吐發(fā)生情況均小于對(duì)照組；觀察組腹脹發(fā)生情況少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、拔尿管時(shí)間、拔引流管時(shí)間均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論：撳針穴位治療可明顯改善腹腔鏡下膽囊切除術(shù)病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞?撳針穴位治療；膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；治療效果；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.037

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是肝膽外科常見(jiàn)的手術(shù)方式，有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，是治療膽囊結(jié)石、反復(fù)感染性膽囊炎的主要治療手段［1-3］，但膽囊切除術(shù)由于術(shù)中CO2氣腹、手術(shù)牽拉、麻醉藥物反應(yīng)等問(wèn)題，導(dǎo)致病人術(shù)后出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥［1，4-6］。有研究顯示，術(shù)后惡心發(fā)生率可達(dá)50％，嘔吐發(fā)生率可達(dá)30％［7-8］，其次，這些并發(fā)癥發(fā)生不僅引起病人強(qiáng)烈不適感，還可能引起水電解質(zhì)紊亂。撳針是中國(guó)傳統(tǒng)的治療方法，目前已廣泛應(yīng)用于甲狀腺外科、乳腺外科、中醫(yī)科、腫瘤科、泌尿外科、婦產(chǎn)科，并取得較好的效果［9-12］。撳針治療對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的有效性研究主要集中在針刺足三里、內(nèi)關(guān)于術(shù)前30 min行針［13-14］，足三里、合谷穴［15］于術(shù)后恢復(fù)室（PACU）行針并配合咀嚼口香糖；胃、大腸、小腸下合穴于術(shù)后3 h行針［16］，對(duì)治療腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、腹脹等并發(fā)癥有較好的效果。但術(shù)前30 min行針，術(shù)中不取下?lián)遽槪斜恍g(shù)中高頻電刀灼傷風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)后3 h后行針可能使病人錯(cuò)過(guò)了0～3 h病人最為不適時(shí)段的治療。本研究通過(guò)撳針取主穴內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、中脘，配穴天樞、下脘、氣海、關(guān)元在術(shù)后病人返回病房后立即行針，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取2023年1月—3月于我院行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后病人276例，按照是否實(shí)施術(shù)后撳針穴位治療將其分為觀察組和對(duì)照組，各138例。其中，男149例，女127例；年齡為（38.32±18.86）歲；已婚218例，未婚58例；有吸煙史108例，無(wú)吸煙史168例；有飲酒史95例，無(wú)飲酒史181例。兩組病人一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2?納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1?納入標(biāo)準(zhǔn)

1）單純膽囊結(jié)石，無(wú)膽總管及肝內(nèi)膽管結(jié)石；2）無(wú)明顯壓力及劃痕過(guò)敏；3）無(wú)暈針，劇烈疼痛敏感；4）無(wú)撳針過(guò)敏史；5）治療費(fèi)用公開(kāi)透明，病人可接受；6）無(wú)明顯針刺禁忌證。

1.2.2?排除標(biāo)準(zhǔn)

1）術(shù)后病人常規(guī)止痛、護(hù)胃、止吐藥物使用差異較大；2）重癥糖尿病病人；3）低蛋白血癥；4）血友病及嚴(yán)重肝功能不良合并凝血功能障礙者；5）嚴(yán)重胃腸道疾病；6）感知功能障礙，且病人配合度不佳。

1.3?方法

前期通過(guò)邀請(qǐng)中醫(yī)科專(zhuān)家對(duì)科室所有責(zé)任護(hù)士進(jìn)行為期1個(gè)月的規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)合格并取得針灸準(zhǔn)入證后，方可行撳針穴位治療。

1.3.1?對(duì)照組

病人術(shù)后返回病房后，常規(guī)過(guò)床，給予心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，固定各引流管，進(jìn)行術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)及功能鍛煉宣教。遵醫(yī)囑給予非甾體止痛藥物、奧美拉唑護(hù)胃治療、營(yíng)養(yǎng)支持，血糖監(jiān)測(cè)，每小時(shí)巡視病人，觀察病人一般情況，術(shù)后第2天遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)及氧氣吸入，指導(dǎo)病人功能鍛煉及下床活動(dòng)，盡早拔出尿管。

1.3.2?觀察組

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，追加撳針穴位治療，其具體方法如下。1）病人取平臥位，護(hù)士于術(shù)前標(biāo)注病人穴位，主穴內(nèi)關(guān)、合谷、足三里、中脘，配穴天樞、下脘、氣海、關(guān)元。2）病人返回病房，安置好之后，局部皮膚用75%乙醇消毒。3）撳針（2.0 mm×1.5 mm）垂直快速扎進(jìn)病人穴位，待病人有酸脹感。主穴需全部施針，配穴根據(jù)腹部傷口情況及病人術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度選擇使用。4）扎針完成后，囑病人家屬盡可能地按壓針帽，按壓力度適當(dāng)，每小時(shí)1次，每次5～10 min，增強(qiáng)穴位刺激頻率。5）24 h后，更換撳針，48 h后停針。6）巡視病人，觀察有無(wú)彎針、脫落等情況。7）每小時(shí)記錄病人生命體征1次，同時(shí)觀察撳針情況（數(shù)量、位置、功能狀態(tài)、病人狀態(tài)），護(hù)理單準(zhǔn)確記錄。8）病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、疼痛加重時(shí)，報(bào)告醫(yī)師，必要時(shí)給予配穴施針。

1.4?撳針及穴位選取依據(jù)

對(duì)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后病人常規(guī)行撳針穴位治療，對(duì)腹腔鏡打孔點(diǎn)位于中脘穴的去合谷、內(nèi)關(guān)、足三里。腹腔鏡打孔點(diǎn)未干擾中脘穴位選的病人取中脘、足三里、合谷，嘔吐嚴(yán)重的取中脘、足三里、合谷、內(nèi)關(guān)。

1.5?觀察指標(biāo)

1.5.1?疼痛程度和疼痛藥物額外使用情況

疼痛程度采用視覺(jué)模擬量表（VAS）［8，17］，總分為10分，得分越高，表示病人疼痛感越強(qiáng)，以病人自訴疼痛為宜，取每個(gè)時(shí)間段內(nèi)病人最高疼痛得分，若病人無(wú)一般訴求，取病人返回病房時(shí)的疼痛評(píng)分。疼痛藥物額外使用情況是指術(shù)后醫(yī)生開(kāi)具的能滿足病人常規(guī)鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)以外的止痛藥物使用劑量。

1.5.2?惡心、嘔吐頻率和惡心嘔吐模擬視覺(jué)評(píng)分（NVAS）

采用惡心嘔吐模擬視覺(jué)評(píng)分（NVAS），其標(biāo)尺從左到右分別有0～10，共11個(gè)刻度，0分代表“無(wú)惡心”，10分代表“劇烈惡心，甚至無(wú)法耐受”，并記錄嘔吐次數(shù)［7，18］。記錄術(shù)后24 h病人嘔吐的發(fā)生情況。

1.5.3?腹脹發(fā)生率和腹脹持續(xù)時(shí)間

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》［12］方法進(jìn)行腹脹評(píng)估。0級(jí)：無(wú)腹脹感；Ⅰ級(jí)：輕度腹脹，腹部張力稍大，但不影響睡眠；Ⅱ級(jí)：腹壁張力較大，自覺(jué)中度腹脹，影響休息和睡眠；Ⅲ級(jí)：腹壁張力大，自覺(jué)重度腹脹，煩躁不安及呻吟，叩診呈鼓音，嚴(yán)重影響休息和睡眠。并記錄腹脹發(fā)生情況及腹脹持續(xù)時(shí)間。

1.5.4?首次排氣時(shí)間、排便時(shí)間、尿管拔出時(shí)間、引流管拔出時(shí)間

記錄病人手術(shù)結(jié)束首次排氣、排便的時(shí)間；尿管機(jī)引流管拔出時(shí)間從護(hù)理記錄單中查詢后并記錄。

1.6?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?病人撳針穴位治療情況

在使用撳針穴位治療過(guò)程中，2例病人因?qū)μ弁创碳っ舾?，拒絕繼續(xù)治療，通過(guò)中醫(yī)科會(huì)診后，進(jìn)行了穴位調(diào)整，有效解釋后完成試驗(yàn)；有5例病人出現(xiàn)脫針現(xiàn)象，2例病人出現(xiàn)彎針并及時(shí)發(fā)現(xiàn)，評(píng)估后給予重新施針。

2.2?疼痛和止痛藥物使用情況（見(jiàn)表1）

2.3?NVAS評(píng)分和嘔吐發(fā)生情況（見(jiàn)表2）

2.4?腹脹發(fā)生情況及腹脹持續(xù)時(shí)間（見(jiàn)表3）

2.5?首次排氣、排便、尿管、引流管拔出時(shí)間（見(jiàn)表4）

3?討論

3.1?24 h內(nèi)是撳針穴位治療時(shí)機(jī)

有研究表明，外科全身麻醉術(shù)后惡心、嘔吐和腹脹大多集中于術(shù)后24 h，極少數(shù)發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，其不但能夠加重病人不適感，而且會(huì)引起水電解質(zhì)紊亂，從而降低就醫(yī)服務(wù)體驗(yàn)［19］。同時(shí)，頻繁的惡心、嘔吐可能導(dǎo)致病人傷口牽拉導(dǎo)致加重傷口疼痛，甚至出現(xiàn)傷口開(kāi)裂滲血［7，20］，強(qiáng)烈不適感使病人不自主地抑制術(shù)后呼吸、咳嗽、咳痰和床上翻身活動(dòng)等來(lái)避免有可能帶來(lái)的不良后果［21］，導(dǎo)致其氣體交換受損，功能鍛煉缺失，加重肺部感染、血栓形成和活動(dòng)無(wú)耐力地發(fā)生，最終導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加。因此，術(shù)后越早干預(yù)，對(duì)減少病人術(shù)后并發(fā)癥的效果越佳。我科室對(duì)需撳針穴位治療的病人，返回病房安置好之后，進(jìn)行一般情況評(píng)估，無(wú)誤后立即施針，一方面可以增加病人被關(guān)注感，另一方面可以起到治療作用。本研究表明，病人在24 h內(nèi)接受撳針刺激可降低病人疼痛和額外止痛藥物使用，減少病人嘔吐發(fā)生，改善術(shù)后腹脹，有利于早活動(dòng)、早下床、早拔管、早出院。

3.2?撳針穴位治療膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥機(jī)制

撳針是中國(guó)傳統(tǒng)治療方法，歷史悠久，《靈樞·官針》中記載的“浮針”便是其前身，《黃帝內(nèi)經(jīng)》更是系統(tǒng)地講述了淺刺法的理論以及臨床運(yùn)用，為撳針的發(fā)展打下了基礎(chǔ)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·皮部論》及《素問(wèn)》中較為系統(tǒng)地證實(shí)了撳針對(duì)于臟腑治療的作用功效和調(diào)氣血平陰陽(yáng)的功能［22-23］。中醫(yī)將病人術(shù)后嘔吐歸結(jié)為嘔吐，中醫(yī)理論中嘔吐發(fā)生主要有2個(gè)原因，肝膽共互表里，同司疏泄之職，調(diào)周身之氣機(jī)，膽損肝亦傷，膽囊切術(shù)后，傷人體正氣［24-25］；其次手術(shù)為金刃損傷，上血脈而導(dǎo)致血瘀不暢，最終導(dǎo)致肝疏泄功能失調(diào)，導(dǎo)致嘔吐發(fā)生?！短绞セ莘健吩V，外邪亦可致氣機(jī)失調(diào)，《素問(wèn)·舉痛論》指出：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！睙o(wú)論外邪亦或內(nèi)傷，其本在脾胃，脾胃失和，氣機(jī)不暢［26-27］。本研究選用主穴內(nèi)關(guān) 、合谷、足三里、中脘，配穴天樞、下脘、氣海、關(guān)元，根據(jù)病人惡心、嘔吐發(fā)生情況加減取穴。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)，可通利三焦，和胃降逆，達(dá)到治療術(shù)后惡心、嘔吐的目的。

3.3?撳針穴位治療依據(jù)

足三里是足陽(yáng)明的下合穴，補(bǔ)瀉皆能，有雙向調(diào)理的作用，是治療脾胃的首選穴位。合谷為大腸經(jīng)原穴，與足三里同屬陽(yáng)明經(jīng)，可通大腸腑氣，從而達(dá)到降胃氣、胃降逆的作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，撳針可以直接刺激外周皮膚的神經(jīng)末梢感受器，對(duì)內(nèi)關(guān)穴位、足三里穴位的刺激，可能激發(fā)了可以同時(shí)對(duì)針刺刺激和胃擴(kuò)張刺激起作用的相關(guān)機(jī)制，并對(duì)內(nèi)臟的具有多元調(diào)節(jié)的某種神經(jīng)元，起到對(duì)胃腸疾病的功效［28］。也有研究指出，對(duì)內(nèi)關(guān)穴的刺激，還可以增加膈肌和迷走神經(jīng)興奮性，從而增加膈肌神經(jīng)沖動(dòng)到達(dá)減輕膈肌痙攣，抑制嘔吐的目的［29］。另有研究發(fā)現(xiàn)，皮內(nèi)針通過(guò)刺激肥大細(xì)胞，其脫顆粒后能釋放引起血管內(nèi)物質(zhì)滲出的化學(xué)物質(zhì)［30］，如內(nèi)關(guān)穴刺激后可以促進(jìn)血清素的釋放，和止吐藥聯(lián)合應(yīng)用可提高止吐藥物療效［31］。針刺的理論機(jī)制目前還尚不清楚，疑是針刺相關(guān)穴位時(shí)，能引發(fā)影響惡心、嘔吐的相關(guān)信息遞質(zhì)，這些遞質(zhì)可能是通過(guò)脊髓到達(dá)延髓的初級(jí)中樞-高位中樞-迷走神經(jīng)背核-迷走反射，進(jìn)而影響胃的功能活動(dòng)［28］，達(dá)到止吐的作用。

3.4?撳針對(duì)皮膚損傷小、易操作、持續(xù)作用長(zhǎng)

《素問(wèn)》有“靜以久留”的針刺手法。久留針可調(diào)氣或候氣，也可調(diào)氣血及平陰陽(yáng)，刺針后，可在體內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間停留，增加功效［21］。撳針作為久留針的更新和發(fā)展，其長(zhǎng)度為2.0 mm，直徑為1.5 mm，外形如同圖釘，“圖釘”頂部有3M膠布牢牢黏附，針梗埋入其內(nèi)，是撳釘型皮內(nèi)針。深度可達(dá)皮下或皮內(nèi)，一般埋藏較長(zhǎng)可達(dá)24 h，譽(yù)為“埋針?lè)ā?，操作方便、無(wú)痛安全［32］。在撳針的留置時(shí)間段，通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，病人及家屬可根據(jù)需要，增加撳針的按壓，達(dá)到增強(qiáng)療效的目的。

4?小結(jié)

本研究表明，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后病人通過(guò)使用撳針穴位治療，可以減輕病人術(shù)后疼痛，改善惡心、嘔吐癥狀，緩解腹脹，并間接促進(jìn)了病人腸功能恢復(fù)及尿管引流管拔除，促進(jìn)疾病康復(fù)。

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（收稿日期：2023-09-07；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯薛佳）