食管異物穿孔的危險(xiǎn)因素及診療方法研究進(jìn)展

[摘要]"兒童和老年人群是食管異物嚴(yán)重并發(fā)癥的高危人群。食管穿孔是食管異物最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)多與食管異物相似，但更為嚴(yán)重，易被漏診。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，食管異物嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)防、診斷和治療取得一定進(jìn)展。本文對(duì)食管異物穿孔的危險(xiǎn)因素、診斷和治療方法等研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]"食管穿孔；食管異物；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)]"R655.4""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.029

食管穿孔是食管異物最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為5.5%[1]。異物攝入是導(dǎo)致食管穿孔最常見(jiàn)的原因，以兒童和老年人群最為常見(jiàn)[2]。研究顯示，上段和中段食管是上消化道異物的好發(fā)部位，占比超過(guò)85%[3]。目前，內(nèi)鏡檢查和手術(shù)治療是食管異物的常規(guī)治療方法，但人們對(duì)食管穿孔的診療策略仍存在爭(zhēng)議。本文綜述近年來(lái)國(guó)內(nèi)外關(guān)于食管異物穿孔的危險(xiǎn)因素和診療方法研究進(jìn)展，以期為該疾病的臨床診治提供參考。

1""食管異物穿孔的解剖學(xué)特點(diǎn)

食管外層缺乏漿膜包裹，周圍毗鄰血管、神經(jīng)、氣管、支氣管和腹膜腔等重要結(jié)構(gòu)，因此食管穿孔極易引發(fā)患者胸腔和腹腔感染。三個(gè)生理性狹窄是造成異物嵌頓的客觀因素，分別位于食管起始處、食管與左主支氣管交點(diǎn)處、食管裂孔處[4]。超過(guò)60%的食管異物滯留于食管上段（頸部），約25%嵌頓于食管中段（胸部），不到10%發(fā)生于食管下段[5]。食管異物引起的食管穿孔多發(fā)生在頸段和胸段食管，是導(dǎo)致并發(fā)癥的重要誘發(fā)因素[6]。

2""成人食管異物穿孔的特點(diǎn)

多數(shù)食管異物成人患者沒(méi)有明顯的基礎(chǔ)性疾病，其主要與精神疾病發(fā)作、飲酒或牙齒缺損等情況有關(guān)[7-8]。研究表明，成人發(fā)生食管異物并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素為從食管異物至就診的時(shí)間間隔超過(guò)24h、放射學(xué)檢查陽(yáng)性、年齡gt;50歲[9]。劉貞等[10]將130例確診為食管棗核嵌頓患者納入研究，發(fā)現(xiàn)合并并發(fā)癥患者占74.62%，穿孔發(fā)生率為49.23%。老年人群食管異物穿孔的發(fā)生率較高，而嵌頓時(shí)間超過(guò)48h、棗核長(zhǎng)度和糖尿病是老年人群棗核嵌頓繼發(fā)食管異物穿孔的風(fēng)險(xiǎn)因素。中性粒細(xì)胞升高和發(fā)熱均是穿孔后身體對(duì)食管損傷和感染等的正常炎癥反應(yīng)[11]。

在老年食管異物患者中，常見(jiàn)異物包括魚(yú)骨、家禽骨、棗核等，多數(shù)情況由誤吞所致。王代紅等[12]回顧性分析272例確診的老年食管異物患者，結(jié)果顯示食管異物并發(fā)癥的發(fā)生率為44.1%，食管異物穿孔的發(fā)生率為13.6%。老年人誤吞異物后就診不及時(shí)、就診困難或?qū)ζ湮ｋU(xiǎn)性認(rèn)知不足所致食管異物滯留的情況較為常見(jiàn)。因此，異物嵌頓的種類和時(shí)間是食管異物治療的關(guān)鍵因素，延遲治療可加重食管的局部損傷，包括糜爛、出血，從而導(dǎo)致炎癥和感染的發(fā)生。老年人常合并基礎(chǔ)疾病，同時(shí)也是腫瘤高發(fā)人群，因此在診治時(shí)需注意控制原發(fā)疾病，排查腫瘤占位性病變。值得注意的是，基礎(chǔ)疾病可增加異物嵌頓滯留的風(fēng)險(xiǎn)，包括各類食管手術(shù)后、食管占位性病變、食管炎、食管狹窄、食管裂孔疝等[13-14]。食管異物嵌頓越久、異物越大、尖銳異物、合并基礎(chǔ)疾病均是引起食管異物穿孔的危險(xiǎn)因素。因此，建議老年患者改變飲食習(xí)慣，盡量減少食用帶核大棗，進(jìn)食骨頭類食物時(shí)務(wù)必小心，如出現(xiàn)異物嵌頓應(yīng)及時(shí)就診，以減少食管異物穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。

3""兒童食管異物穿孔的特點(diǎn)

兒童消化道異物的好發(fā)部位為食管和胃，其中食管異物嵌頓的發(fā)生率約為60.5%[15-17]。雖然兒童食管異物的發(fā)生率缺乏確切數(shù)據(jù)，但幼兒常出于好奇心而用口唇探索，易發(fā)生異物吞食[18]。據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每1萬(wàn)名兒童中便有17.9名兒童發(fā)生消化道異物[19]。而中國(guó)兒童消化道異物的病例數(shù)逐年上升，已達(dá)17000余例[20]。盡管兒童與成人食管異物的常見(jiàn)類型不同，但食管異物穿孔的危險(xiǎn)因素均與嵌頓時(shí)間長(zhǎng)、尖銳異物或腐蝕性異物有關(guān)，需高度警惕穿孔的發(fā)生[21]。長(zhǎng)時(shí)間的嵌頓可對(duì)局部食管黏膜造成機(jī)械損傷，出現(xiàn)潰瘍穿孔等并發(fā)癥。由于兒童認(rèn)知不足，易吞食電池、硬幣、魚(yú)骨等異物，在食管上段嵌頓及誤吞后滯留時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生食管異物并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高[22]。在中國(guó)，尖銳異物是食管異物發(fā)生的主要類型，其中骨性或果殼類異物較常見(jiàn)。尖銳異物可誘發(fā)穿孔、出血及感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[23]。

及時(shí)就醫(yī)可降低患兒食管異物穿孔的發(fā)生率，但患兒無(wú)法完整表達(dá)其不適，易導(dǎo)致治療延誤?；仡櫺苑治霭l(fā)現(xiàn)，在1334例上消化道異物患兒中，消化道異物穿孔約占病例總數(shù)的1.0%[16]。尖銳異物和嵌頓時(shí)間gt;24h可增加食管異物并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是尖銳異物可增加內(nèi)鏡治療失敗的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。在126例確診的食管異物患兒中，常見(jiàn)并發(fā)癥包括食管黏膜損傷、食管炎癥和食管穿孔[24]?；純旱哪挲g越大，食管異物并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低；而嵌頓時(shí)間越長(zhǎng)、異物越尖銳，患兒食管異物并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。研究人員將食管異物有無(wú)合并穿孔患兒分成兩組，發(fā)現(xiàn)消化道異物穿孔的發(fā)生與異物的性質(zhì)和就診時(shí)間具有強(qiáng)相關(guān)性；與其他研究結(jié)論不同的是，該研究發(fā)現(xiàn)消化道異物繼發(fā)穿孔與年齡無(wú)關(guān)，嵌頓時(shí)間在6h以上患兒食管穿孔發(fā)生率明顯增加，是6h內(nèi)就診患兒的7.42倍[25]。在納入的15例食管異物穿孔患兒中，12例穿孔部位在食管上段，發(fā)熱、嗆咳等癥狀是食管異物穿孔的早期預(yù)警癥狀[26]。異物種類、尖銳異物及嵌頓時(shí)長(zhǎng)是引起兒童食管異物繼發(fā)穿孔常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。因此，家長(zhǎng)應(yīng)密切關(guān)注孩子健康情況，發(fā)現(xiàn)異物嵌頓應(yīng)及時(shí)就診。

4""食管異物穿孔的診斷進(jìn)展

劉海鵬[27]提出，食管異物穿孔最好在2～6h內(nèi)確診并治療，早期明確食管異物形狀、嵌頓位置對(duì)患者的治療和預(yù)后具有重要意義。因此，病史采集對(duì)食管異物的診斷至關(guān)重要。通過(guò)詢問(wèn)異物誤吞史、就診時(shí)間間隔、臨床特點(diǎn)等可大致判斷并鑒別患者病情?；颊叩呐R床表現(xiàn)有利于對(duì)食管損傷程度進(jìn)行判斷，食管異物穿孔患者的初始癥狀有咽痛、異物感、吞咽困難、胸背痛、咳嗽、氣促，甚至呼吸困難，是累及呼吸道的表現(xiàn)。病史和臨床表現(xiàn)高度懷疑異物嵌頓在食管時(shí)，需進(jìn)一步行X線平片和CT掃描。CT和常規(guī)X線平片診斷食管異物的敏感度無(wú)顯著差異，但X線平片無(wú)法識(shí)別復(fù)雜性食管異物，難以判斷縱隔氣腫等并發(fā)癥。而CT可清晰顯示相鄰結(jié)構(gòu)的損傷或繼發(fā)性炎癥改變，如縱隔炎、頸動(dòng)脈或主動(dòng)脈-食管瘺，為嚴(yán)重病例的成功治療提供更多機(jī)會(huì)。因此，推薦將CT掃描作為食管異物首選的影像學(xué)檢查手段[20，23]。在影像學(xué)檢查不明確的情況下，可對(duì)患者行內(nèi)鏡檢查，但口服造影劑可能掩蓋異物形狀、尖銳度，延遲診斷。此外，若喉鏡或影像學(xué)檢查為陰性，但仍有持續(xù)癥狀，需考慮存在射線下透光異物的可能，如木屑、沙子、樹(shù)葉等，需進(jìn)一步行胃鏡檢查，確認(rèn)異物存在后判斷是否行內(nèi)鏡移除。超聲輔助胃鏡有利于穿入管壁且胃鏡不易檢查的異物的術(shù)前定位和標(biāo)記[28]。

5""食管異物穿孔的治療進(jìn)展

5.1""食管異物穿孔的內(nèi)科治療

目前，消化內(nèi)鏡是臨床治療食管異物穿孔的首選方式，兼具診斷和治療作用。在綜合評(píng)估食管異物嵌頓時(shí)間、組織損傷程度及異物尖銳程度后，可采用適宜的內(nèi)鏡治療方法。內(nèi)鏡異物取出術(shù)包括軟式胃鏡和硬質(zhì)食管鏡。軟質(zhì)胃鏡可在未麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行操作，相較于硬質(zhì)食管鏡和外科手術(shù)，其醫(yī)源性并發(fā)癥較少，是臨床首選的一線治療方案[6]。也有研究建議選擇超細(xì)胃鏡，其安全性與食管鏡相近[29-30]。值得注意的是，硬質(zhì)食管鏡需在麻醉下使用，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較軟質(zhì)胃鏡高。

小兒發(fā)生棗核、紐扣電池、多枚磁性異物嵌頓于食管時(shí)，應(yīng)行急診內(nèi)鏡手術(shù)治療，就診時(shí)間應(yīng)在6h以內(nèi)[20]。內(nèi)鏡治療還需用到鉗取及保護(hù)器械，主要根據(jù)異物大小、類型而定。如透明帽輔助內(nèi)鏡可用于管理食管內(nèi)異物，包括食物丸。與傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)相比，透明帽可縮短操作時(shí)間，降低不良事件發(fā)生率[31]。使用透明帽后，可清晰、全面地觀察異物的大小和在食管腔內(nèi)的位置，不僅有助于準(zhǔn)確地選擇輔助器具，且便于輔助器具順利到達(dá)異物處并有效輔助取出尖銳異物[32]。異物的大小及尖銳程度直接決定異物內(nèi)鏡下移除成功與否，出現(xiàn)繼發(fā)性穿孔可降低內(nèi)鏡下異物取出的成功率。因此，建議早期取出異物，內(nèi)鏡無(wú)法取出時(shí)再行手術(shù)治療。

5.2""食管異物穿孔的外科治療

Aronberg等[33]研究發(fā)現(xiàn)，168例食管異物穿孔患者中并發(fā)癥占比約50%，其中8例患者死亡，歸因于胸部和頸部筋膜間隙感染。由于食管解剖位置特殊，一旦發(fā)現(xiàn)異物嵌頓及穿孔，應(yīng)聯(lián)系多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，共同制訂適當(dāng)?shù)闹委煼桨?，其中?nèi)鏡和手術(shù)治療對(duì)消除食管異物癥狀的成功率遠(yuǎn)高于單純藥物治療。食管穿孔是外科治療的重要手術(shù)指征之一[7]。目前，人們對(duì)食管異物穿孔的診治仍存在爭(zhēng)議。王超等[34]認(rèn)為外科手術(shù)指征包括：①異物體積大、形態(tài)尖銳不規(guī)則，內(nèi)鏡取出失敗的可能性較大；②異物嵌頓貼近或靠近大血管；③腐蝕性異物，內(nèi)鏡移除可能引起有害物質(zhì)滲漏；④食管異物滯留時(shí)間超過(guò)24h且懷疑或已合并嚴(yán)重并發(fā)癥。何萬(wàn)倫[35]認(rèn)為手術(shù)指征還應(yīng)包括異物尖銳、不光滑、體積大，內(nèi)鏡取出失敗或風(fēng)險(xiǎn)較大，內(nèi)鏡下取出異物過(guò)程中或取出后發(fā)生大出血、食管穿孔、縱隔或胸腔嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。對(duì)手術(shù)治療的方案，一期修補(bǔ)多用于食管異物穿孔后局部炎癥較輕時(shí)，適用于穿孔后24h內(nèi)，在異物取出可行的情況下行食管分層縫合修補(bǔ)術(shù)，并留置縱隔引流管引流[35]。但對(duì)已合并炎癥并發(fā)癥的患者，一期修補(bǔ)可引起食管瘺，需行食管加固。若食管已出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷而無(wú)法修補(bǔ)或存在食管癌患者，在取出異物后需對(duì)食管進(jìn)行切除重建。對(duì)食管已穿孔并合并嚴(yán)重感染的患者，應(yīng)探查并清除感染灶及壞死組織，同時(shí)留置引流管進(jìn)行充分引流。

6""小結(jié)與展望

綜上所述，食管異物穿孔是一種危急重癥，及時(shí)治療對(duì)患者預(yù)后具有重要意義。食管異物穿孔的危險(xiǎn)因素包括年齡、嵌頓時(shí)間、異物尖銳程度、基礎(chǔ)病史及炎癥感染等。食管上段是異物嵌頓的常見(jiàn)部位，年齡大和基礎(chǔ)疾病多的患者在臨床診治中應(yīng)加以重視。食管異物穿孔的治療需要多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)共同制訂合適的治療方案。早期的內(nèi)鏡和手術(shù)治療可有效消除異物嵌頓，并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，而藥物治療效果不佳。在治療過(guò)程中應(yīng)特別注意對(duì)膿腫的完全引流，以避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染和敗血癥。目前，針對(duì)食管異物穿孔的治療策略仍存在爭(zhēng)議，臨床研究主要集中于消化道異物穿孔、食管非異物性穿孔、食管異物并發(fā)癥等方面的病例回顧性分析，仍需大樣本、多中心研究支持以分析食管異物穿孔最優(yōu)治療策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–10）

（修回日期：2024–03–11）