上臂輸液港在化療中的應(yīng)用進(jìn)展

[摘要]"近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率逐年增高，需要化療、長期輸液或營養(yǎng)支持的患者日益增多，上臂輸液港作為一種安全的長期血管通路，具有穿刺成功率高、并發(fā)癥少及對(duì)患者損傷小等特點(diǎn)，尤其適合需要長期接受化療的患者。本文通過與其他靜脈通路比較，對(duì)上臂輸液港在腫瘤患者中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]"輸液港；植入方法；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)]"R473""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.10.033

1""概述

隨著人們生活方式及飲食習(xí)慣的改變，惡性腫瘤發(fā)病率逐年升高，且呈年輕化趨勢。早期惡性腫瘤以手術(shù)治療為主，而晚期患者則多以放化療為主。由于化療藥物具有較強(qiáng)的毒性，且化療周期較長，患者常在治療期間出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。靜脈化療是腫瘤患者的重要治療手段之一，但化療藥物的刺激性及毒副作用對(duì)淺表靜脈、局部皮膚和皮下組織有較大損害，在一定程度上影響患者的生活質(zhì)量。因此，其已逐步被經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（peripherally"inserted"central"venous"catheter，PICC）取代，但PICC出現(xiàn)靜脈炎和血栓的概率仍較高。近年來一種新興的治療形式——植入式靜脈輸液港進(jìn)入大眾的視野，它是一種完全植入的血管通道系統(tǒng)，能夠?yàn)榛颊咛峁╅L期的靜脈血管通道，從而降低治療期間發(fā)生不良反應(yīng)的概率。2016年，輸液協(xié)會(huì)首次推薦植入上臂的輸液港作為腫瘤患者化療的替代靜脈通路[1]。與胸壁端口相比，上臂端口可降低血胸、氣胸和夾斷綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，并可為患者提供舒適和隱私保護(hù)。

完全植入式靜脈輸液港（totally"implantable"venous"access"port，TIVAP）是Niederhuber于1982年首次提出的一種長期留置輸液系統(tǒng)。隨著腫瘤患者化療藥物使用的增加，TIVAP的普及有利于化療藥物長期使用，減輕化療負(fù)擔(dān)，保護(hù)周圍血管，防止靜脈相關(guān)感染，極大提高腫瘤患者的生活質(zhì)量。TIVAP分為經(jīng)頸內(nèi)靜脈植入的胸壁輸液港和上臂輸液港。多年來，胸部一直是最受歡迎、最可靠的長期留置孔的植入部位，然而，胸壁受累或有胸壁皮膚病變的患者可能不適合使用胸壁輸液港，同時(shí)，許多女性患者會(huì)有“異物”的不適感覺。1993年，耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的外科醫(yī)生們提出一種替代性的手臂植入手術(shù)。與胸壁輸液港相比，手臂輸液港無血胸或氣胸風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)脈穿刺的發(fā)生率低，有更好的“美容效果”，對(duì)女性患者而言更為方便[2]。本文就上臂輸液港在惡性腫瘤化療患者中的應(yīng)用情況及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

2""植入方法

在手術(shù)植入之前，患者需接受常規(guī)血液檢查和心電圖檢查。對(duì)伴有或不伴有腋窩轉(zhuǎn)移的單側(cè)乳腺癌，TIVAP放置于對(duì)側(cè)手臂；對(duì)雙側(cè)乳腺癌，TIVAP放置于淋巴結(jié)切除或腋窩轉(zhuǎn)移的對(duì)側(cè)。植入時(shí)，患者仰臥位，計(jì)劃植入側(cè)手臂與身體保持垂直。穿刺部位初步選擇在肘部以上10cm處，在超聲引導(dǎo)下適當(dāng)調(diào)整后最終確定[3]。

超聲引導(dǎo)下將外周導(dǎo)管置入上臂靜脈（基底靜脈或肱靜脈），導(dǎo)絲插入右心房，根據(jù)心電圖上P波的變化，沿導(dǎo)絲將靜脈導(dǎo)管插入上腔靜脈與右心房連接處（導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時(shí)P波變高，到達(dá)上腔靜脈與右心房連接處時(shí)P波達(dá)到最高峰）。接下來，在穿刺部位下方2～3cm處做一個(gè)2cm的水平切口。切開皮下組織，形成一個(gè)端口口袋，通過皮下隧道將端口樞紐連接至靜脈導(dǎo)管，然后植入口袋。最后，0.9%氯化鈉沖洗并鎖定，4-0可吸收縫線縫合切口。放置后需行胸部X線檢查確認(rèn)是否植入正確位置。

3""TIVAP與PICC比較

上臂輸液港沒有懸掛于手臂上或皮膚外部的組件，因而對(duì)患者的著裝影響較小，也無需包裹或固定端口。而PICC需要小心地用干凈敷料和固定裝置覆蓋，以保護(hù)PICC不被意外取出和感染。此外，有的患者選擇穿上可保護(hù)PICC免受意外傷害的服裝，以防止PICC被周圍物品夾住而意外拔出。使用PICC的患者淋浴或洗澡困難與其插入部位需要保持清潔和干燥有關(guān)。指南建議PICC每周沖洗一次，而上臂輸液港端口在不使用時(shí)可每4周沖洗一次。Qi等[4]研究發(fā)現(xiàn)，PICC和TIVAP植入的成功率并無差異，但TIVAP的留置時(shí)間更長，并發(fā)癥發(fā)生率更低，且TIVAP植入患者的身體功能、心理功能、社會(huì)功能和自我評(píng)價(jià)均優(yōu)于PICC植入患者。Biacchi等[5]發(fā)現(xiàn)，與PICC相比，TIVAP管理更簡單，可為患者提供更好的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。Patel等[6]研究指出TIVAP植入患者的生活質(zhì)量優(yōu)于PICC，但在醫(yī)療費(fèi)用上二者無明顯差異。PICC因體外留置導(dǎo)管，感染發(fā)生率高，患者應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行局部皮膚處理，以防感染。

4""上臂輸液港與胸壁輸液港比較

胸壁輸液港植入位置為鎖骨下緣，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣胸、血胸、大血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，植入需在手術(shù)間進(jìn)行操作。上臂輸液港在植入過程中依靠B超可精準(zhǔn)尋找血管及靜脈導(dǎo)管，可預(yù)防由胸壁輸液港所引起的不良反應(yīng)，且屬于微創(chuàng)操作，可在門診進(jìn)行。上臂輸液港不僅保留胸壁輸液港的優(yōu)勢，且降低手術(shù)難度，患者也更易配合醫(yī)生和護(hù)士的工作。胸壁輸液港植入中如靜脈痙攣或無法通過狹窄靜脈通路則植入失敗，需在術(shù)中更換至對(duì)側(cè)胸壁再次植入。因此，使用上臂輸液港可大大減少發(fā)生血管損傷等與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥；與胸部相比，植入前臂的靜脈通路的不適感更小。此外，胸部有靜脈通路的患者在使用安全帶時(shí)會(huì)感到不適[7]。將輸液港放置于胸部可導(dǎo)致年輕女性患者在穿衣和日常生活中的不適。前臂位置植入輸液港對(duì)患者日常活動(dòng)和總體舒適度的影響較小，患者滿意度較高，有利于保護(hù)隱私，值得推廣。研究表明，胸壁切口與術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率較高有關(guān)[8]。由于特定的解剖結(jié)構(gòu)，即使常規(guī)使用超聲檢查指導(dǎo)，也無法完全消除肺氣腫或動(dòng)脈穿刺意外。但在亞組分析中，60歲以下患者的術(shù)中意外事件比較沒有差異，患者的年齡似乎與術(shù)中意外事件的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。類似的結(jié)果既往也有報(bào)道，高齡是鎖骨下靜脈穿刺手術(shù)并發(fā)癥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。老年人血管脆性和血管彈性降低使血管順應(yīng)性受損，因而在血管穿刺時(shí)易受創(chuàng)傷。另一個(gè)潛在原因是老年人慢性阻塞性肺病和肥胖的發(fā)病率較高，此類人群肺尖結(jié)構(gòu)抬高，從而易發(fā)生肺氣腫[9-10]。

5""上臂輸液港植入并發(fā)癥

5.1""感染

上臂輸液港相關(guān)感染可分為兩類，即局部感染和血流感染。通常與患者原發(fā)性疾病進(jìn)展、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、中性粒細(xì)胞減少、惡病質(zhì)或免疫力低下有關(guān)。早期感染少見，很大程度上取決于操作人員的技能或無菌操作。

5.2""局部炎癥、血腫、傷口裂開

局部炎癥、血腫、傷口裂開均是常見的早期并發(fā)癥。最常見的早期并發(fā)癥是局部炎癥，發(fā)生率為4.62%。通過抗生素和抗炎治療可以解決，無需進(jìn)行傷口清創(chuàng)或其他侵入性手術(shù)。早期沒有嚴(yán)重的傷口感染可歸因于在無菌條件下使用手術(shù)室進(jìn)行侵入性手術(shù)及在未縫合前禁止使用導(dǎo)管。血腫常見于接受抗凝或抗血小板治療的患者和血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，建議在血腫清除前不使用導(dǎo)管。

5.3""導(dǎo)管斷裂和栓塞

導(dǎo)管斷裂和栓塞是長期留置輸液港常見的并發(fā)癥。加拿大學(xué)者開展一項(xiàng)多中心前瞻性研究，在5年內(nèi)共分析691次上臂輸液港植入，其中11例（1.6%）患者發(fā)生導(dǎo)管斷裂，需進(jìn)行靜脈異物取出，3根斷裂導(dǎo)管從肺循環(huán)上游的外周靜脈系統(tǒng)取出，8根栓塞至肺動(dòng)脈。所有導(dǎo)管都在靜脈入口部位斷裂，且沒有從端口外殼上脫落，導(dǎo)管斷裂和栓塞的原因尚不確定。斷裂導(dǎo)管導(dǎo)致的肺栓塞使患者面臨可能出現(xiàn)進(jìn)一步并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。正確沖洗和封管可降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率。

5.4""藥物外滲

藥物外滲是指由于非損傷性針頭脫落、針頭不足、導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管破裂而導(dǎo)致液體藥物滲漏或滲透到皮下。藥物外滲的癥狀包括局部皮下腫脹、燒灼感和疼痛。有研究對(duì)2996例植入輸液港的乳腺癌患者進(jìn)行回顧性分析，13例發(fā)生藥物外滲[11]。國內(nèi)研究報(bào)道藥物外滲發(fā)生率為3%～6%。一旦發(fā)生藥物外滲，護(hù)士應(yīng)盡快終止輸液，并用空注射器抽出殘余液體。上肢抬高，50%硫酸鎂濕熱敷。護(hù)士應(yīng)根據(jù)藥物外滲情況上報(bào)上級(jí)醫(yī)生，并監(jiān)測皮膚情況。一旦導(dǎo)管脫落，需在醫(yī)生幫助下及時(shí)進(jìn)行處置[12]。

6""小結(jié)

據(jù)全國腫瘤登記中心統(tǒng)計(jì)，每年新發(fā)腫瘤病例約312萬例，發(fā)病率逐年上升，腫瘤患者離不開各種血管通道。而上臂輸液港對(duì)比PICC和胸壁輸液港，有著植入方便、操作難度較低、避免輻射、舒適度高、患者維護(hù)成本低、小巧美觀等優(yōu)勢，可提升患者的生活質(zhì)量。目前中國輸液港的使用仍缺乏相關(guān)指南的指導(dǎo)，還需要研究者們通過大量的臨床數(shù)據(jù)和國內(nèi)外文獻(xiàn)，進(jìn)行大樣本、多中心的試驗(yàn)得出更準(zhǔn)確的結(jié)論，為日后的診療提供幫助。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–24）

（修回日期：2024–03–14）