敘事醫(yī)學(xué)在基層醫(yī)療中的實(shí)踐：基于全科醫(yī)生視角

【摘要】 全科醫(yī)學(xué)提供的初級衛(wèi)生保健是實(shí)現(xiàn)全民健康的重要保障。隨著新醫(yī)改的不斷深入，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、全科醫(yī)生的數(shù)量及門診人次數(shù)均較十年前大幅提升。全科醫(yī)生作為全科醫(yī)學(xué)的實(shí)施主體，在以患者為中心、同時(shí)關(guān)注患者的心理和社會(huì)因素方面與敘事醫(yī)學(xué)理念不謀而合，敘事醫(yī)學(xué)是由具有敘事能力的臨床工作者所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)，目前在我國存在理論強(qiáng)、實(shí)踐弱的情況。本文在全科醫(yī)生視角下，以平行病歷的形式展現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)在基層醫(yī)療中的實(shí)踐對全科醫(yī)生的積極影響。

【關(guān)鍵詞】 全科醫(yī)學(xué)；敘事醫(yī)學(xué)；平行病歷；基層醫(yī)療

【中圖分類號(hào)】 R 749.08 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0181

Discussion on the Practice of Narrative Medicine in Primary Care from the Perspective of General Practitioners

WANG Lin1，WANG Yixin2*，CHEN Tingyan3，LIN Shaohai4，ZHANG Yonghui5

1. Department of General Practice，Community Health Service Center of Shahe Higher Education Park，Changping District，Beijing 102206，China

2. Department of General Practice，Beijing Anzhen Hospital，Capital Medical University，Beijing 100029，China

3. Department of Gastroenterology，the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350000，China

4. Beijing Health Human Resource Development Center，Beijing 100034，China

5. Department of General Practice，Huayuan Road Community Health Service Center，Haidian District，Beijing 100088，China

*Corresponding author：WANG Yixin，Chief physician；E-mail：wangyixin6417@sina.com

【Abstract】 Primary health care provided by general practitioners is an important safeguard for the achievement of universal health coverage. With the continues progress of new medical reform，the number of primary care settings，general practitioners and outpatient visits have increased significantly compared with one decade ago. General practitioners，as the main body of implementation of general practice，coincides with the concept of narrative medicine in terms of patient-centeredness and attention to both psychological and social factors of the patients. Narrative medicine is medicine practiced by clinical workers who have narrative ability，with strong theory and weak practice in our country at present. From the perspective of general practitioners，this paper presents the positive influence of narrative medicine practice in primary care on general practitioners in the form of parallel medical records.

【Key words】 General practice；Narrative medicine；Parallel medical records；Primary health care

實(shí)現(xiàn)全民健康應(yīng)立足兩個(gè)著力點(diǎn)，即全人群和全生命周期［1］。全科醫(yī)學(xué)面向社區(qū)和家庭，涵蓋了全人群和全生命周期的各類健康問題，將整體的健康促進(jìn)和健康維護(hù)作為目標(biāo)，將個(gè)體與群體健康融為一體，將醫(yī)學(xué)學(xué)科的橫向發(fā)展和相關(guān)的人文科學(xué)融為一體。我國當(dāng)前基層醫(yī)療以全科醫(yī)生為主體，發(fā)揮著保障居民健康的重要作用。敘事醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生在接診患者時(shí)注重用心傾聽、與患者共情且關(guān)注醫(yī)患雙方負(fù)面情緒的處理，然后通過反思性寫作形成既體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的客觀性又包括敘事主觀性的平行病歷，凸顯出更有溫度的醫(yī)療。全科醫(yī)生在診療過程中也在一定程度上體現(xiàn)著敘事醫(yī)學(xué)的人文性，但理論方面缺乏系統(tǒng)性地學(xué)習(xí)，影響了臨床實(shí)踐效果。本文以提供基層醫(yī)療的全科醫(yī)生為第一視角，通過分享平行病歷表現(xiàn)敘事醫(yī)學(xué)在全科診療過程中的應(yīng)用及其積極作用，希望可以引起更多同行對敘事醫(yī)學(xué)的關(guān)注，探索敘事醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)的融合發(fā)展。

1 基層醫(yī)療的現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療改革不斷深化、《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》［1］的出臺(tái)以及人們?nèi)找嬖黾拥母哔|(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求，我國基層醫(yī)療形勢向好，2022年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》［2］中顯示全科醫(yī)生的數(shù)量較10年前大幅增加，與此同時(shí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及門診人次數(shù)等也相應(yīng)增加，其中每萬人口全科醫(yī)生數(shù)達(dá)到3人。在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的指引下，越來越多的醫(yī)務(wù)工作者不再單純關(guān)注疾病本身，而是以患者為中心，同時(shí)關(guān)注患者心理及社會(huì)因素的影響，用綜合的思維模式處理問題。對社會(huì)、環(huán)境因素成功、恰當(dāng)?shù)母深A(yù)至關(guān)重要［3］，全科醫(yī)療則以更關(guān)注心理、社會(huì)、環(huán)境因素［4］的優(yōu)勢應(yīng)運(yùn)而生，作為居民健康“守門人”的全科醫(yī)生在醫(yī)療衛(wèi)生體系中發(fā)揮著越來越突出的作用。

2 敘事醫(yī)學(xué)簡述

美國哥倫比亞大學(xué)擁有醫(yī)學(xué)和文學(xué)博士雙學(xué)位的內(nèi)科醫(yī)生麗塔·卡倫（Rita Charon）提出了“敘事醫(yī)學(xué)”（narrative medicine），在其2006年的專著中提出敘事醫(yī)學(xué)是由具有敘事能力的臨床工作者所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)；而敘事能力又是認(rèn)識(shí)、吸收、解釋并被疾病故事感動(dòng)的能力［5］。

敘事醫(yī)學(xué)是一種在技術(shù)中心主義、實(shí)證主義和理性主義的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上關(guān)注人的實(shí)踐醫(yī)學(xué)方式，實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)的醫(yī)生不僅關(guān)注患病器官，更關(guān)注患者整體；此外，敘事醫(yī)學(xué)還關(guān)注醫(yī)患間的互動(dòng)。由此引出敘事醫(yī)學(xué)關(guān)注的3個(gè)焦點(diǎn)：一是以醫(yī)生認(rèn)真傾聽患者的疾病故事為基礎(chǔ)的醫(yī)患互動(dòng)；二是充分傾聽后醫(yī)生站在患者角度看問題，與患者共情；三是關(guān)注醫(yī)患雙方的負(fù)面情感［6］?；颊咄Ｍ约鹤鳛橐粋€(gè)整體的人被醫(yī)生關(guān)注，如果醫(yī)生診療過程中注重傾聽患者的疾病故事，不僅利于病史采集，還能了解患者對于疾病的看法，更全面地掌握患者在身體、心理和社會(huì)3種不同維度的需求，從而構(gòu)建和諧、穩(wěn)固的醫(yī)患關(guān)系，為患者參與疾病的決策筑牢基礎(chǔ)。共情是在傾聽患者及與其對話中將主觀性和客觀性結(jié)合的持續(xù)循環(huán)的反思過程［7］。共情需要醫(yī)生站在患者的角度，設(shè)身處地地為患者著想，分擔(dān)患者的痛苦，給予患者鼓勵(lì)和鼓舞，目的是在同情、理解患者的基礎(chǔ)上合理預(yù)測患者的行動(dòng)。醫(yī)生共情意愿越強(qiáng)就越愿意傾聽患者的故事，醫(yī)生越能認(rèn)真傾聽也越能站在患者角度看問題，從而更好地與患者共情，二者相輔相成，互為因果。負(fù)面情緒不僅是疾病帶給患者的痛苦、無助、絕望、恐懼，還包括不斷增強(qiáng)的工作壓力導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員出現(xiàn)壓抑、焦慮和抑郁，為自己在診療過程中的失誤而感到愧疚、懷疑和困惑，因得不到患者和家屬的信任而產(chǎn)生憤怒、沮喪和悲傷等情緒。關(guān)注患者的負(fù)面情緒能更深層次地了解患者對疾病的認(rèn)知及其內(nèi)心的情感體驗(yàn)，從而改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患矛盾；仔細(xì)閱讀負(fù)面情感相關(guān)的文學(xué)作品能夠加深對負(fù)面情緒的認(rèn)識(shí)，用書寫的方式描述內(nèi)心感受可以緩解負(fù)面情感［6］，直面醫(yī)務(wù)人員自身的負(fù)面情緒，除了正視、揭露、細(xì)究和評判，還應(yīng)思考如何接納和利用這些情緒。敘事醫(yī)學(xué)為全科醫(yī)生提供了培養(yǎng)敘事能力的理論基礎(chǔ)，而身在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生因與居民建立了長期、固定的簽約關(guān)系較?？漆t(yī)生具備更好地發(fā)揮敘事能力的條件。

要實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)必須了解和掌握關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬3個(gè)核心要素。通過細(xì)讀養(yǎng)成關(guān)注細(xì)節(jié)的習(xí)慣，在實(shí)際操作過程中關(guān)注患者或家屬的表情、動(dòng)作、姿勢、情緒等；通過反思性寫作形成學(xué)習(xí)或診療過程中所聽、所見、所感知的內(nèi)容，為所聽、所見和所感賦予形式、秩序，從而帶來意義；麗塔·卡倫在另一篇文章中提到，如果傾聽者能夠在過程中正面反饋，證實(shí)自己的理解與對方所述一致，不斷確認(rèn)雙方不存在誤讀的情況就會(huì)建立歸屬關(guān)系，實(shí)則是在前期關(guān)注和再現(xiàn)的過程中與患者建立的伙伴關(guān)系［8］。其中再現(xiàn)主要體現(xiàn)在平行病歷的書寫，平行病歷不同于臨床標(biāo)準(zhǔn)病歷，其主要描寫疾病背后的故事，而疾病背后的故事需要由醫(yī)生進(jìn)行挖掘，這也是當(dāng)下醫(yī)生欠缺的能力。

3 敘事醫(yī)學(xué)在基層醫(yī)療中的案例分析

臨床醫(yī)生越來越注重在“技術(shù)至上”的基礎(chǔ)上融入人文理念。敘事醫(yī)學(xué)引入我國的時(shí)間不長，受到了我國臨床醫(yī)學(xué)界的關(guān)注和歡迎，目前存在的理論強(qiáng)而實(shí)踐弱的情況［9］亟需重視。全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“以人為本的全方位照顧模式”［10］，與敘事醫(yī)學(xué)“全人觀”“仁”“人”及給醫(yī)學(xué)診療中注入無形力量的精髓［11］不謀而合。本文在全科醫(yī)生視角下，結(jié)合積累的敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)，以平行病歷［12］的形式闡述敘事醫(yī)學(xué)在基層醫(yī)療中的實(shí)踐。

3.1 敘事醫(yī)學(xué)在基層醫(yī)療的實(shí)踐幫助全科醫(yī)生與患者建立穩(wěn)定且長期的醫(yī)患關(guān)系

去年入冬時(shí)節(jié)，臨近中午，診室里進(jìn)來一對老夫妻，步態(tài)稍顯不穩(wěn)的丈夫在妻子的陪同下來到診室，丈夫表情淡定，在妻子的攙扶下“一瘸一拐”地向我走來。妻子的表情明顯緊張，言語中表現(xiàn)出焦慮和不安：“大夫，您趕緊看看我家老頭，早晨起來我就看他走路姿勢不大對勁兒?！币姞钗译S即站起，幫助家屬扶患者坐在診桌旁，邊仔細(xì)打量這位患者，邊問道“您有什么不舒服的地方?jīng)]有？”患者口齒清晰地回答道“我覺得沒啥大事兒，就是左邊的腿感覺沒勁兒，老伴非拉著我來社區(qū)看看?！蔽铱焖倮妹?臂-語言測試（FAST）院前卒中篩查工具對患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)在雙側(cè)手臂平舉過程中左側(cè)稍低于右側(cè)，再結(jié)合患者其他癥狀，我迅速判斷，考慮缺血性腦卒中的可能性大，由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療條件有限，需盡快轉(zhuǎn)到有條件的上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。通知護(hù)士安排吸氧、監(jiān)測生命體征、測量血糖、檢查心電圖，并告知家屬需要轉(zhuǎn)診事宜，此時(shí)的家屬已經(jīng)完全沒了主心骨，嘴里一直念叨“孩子不在家，這可怎么辦”，一旁的患者安慰妻子“你看這不是好好的嗎，血壓、血糖都沒事兒，大夫，上大醫(yī)院花錢多不說還麻煩，我就在社區(qū)看看就得了”。我了解這對老夫妻所擔(dān)憂的問題，但我更清楚延誤就診的危害，所以我耐心地向他們解釋了社區(qū)看病的局限性、考慮疑似疾病早期治療的好處以及治療不及時(shí)可能遺留的后遺癥等，同時(shí)主動(dòng)聯(lián)系患者的孩子并告知病情，最后轉(zhuǎn)診這個(gè)意見得到了患者及家屬的認(rèn)可。1個(gè)月后，患者再次來到診室復(fù)診，老人一下就認(rèn)出我，感激地說著“上次多虧您極力勸我們?nèi)メt(yī)院，大夫說看病看得很及時(shí)，真的太感謝您啦，您看我這基本沒啥后遺癥，走路也比那會(huì)兒穩(wěn)當(dāng)多了。我們一家人都很信任您，想讓您當(dāng)我們的家庭醫(yī)生”。此后，我們建立了家庭醫(yī)生簽約關(guān)系，并把患者納入慢性病管理中，通過定期隨訪、體檢、健康咨詢、健康教育等方式提供精準(zhǔn)健康服務(wù)，建立了穩(wěn)定、長期的關(guān)系。

體會(huì)：在這次接診中，我?guī)兔Ψ隼先税卜€(wěn)坐下讓患者及家屬感受到被重視，拉近了醫(yī)患關(guān)系；通過認(rèn)真傾聽了解到家屬很擔(dān)心患者疾病情況，而患者本人因怕麻煩不想去大醫(yī)院繼續(xù)檢查，我理解看病難這一觀點(diǎn)在患者心中根深蒂固，尤其老人對醫(yī)院的地形、科室設(shè)置和繳費(fèi)檢查等設(shè)備的陌生更是讓他們不愿意去大醫(yī)院，但事分輕重緩急，作為醫(yī)生，我要為患者的健康負(fù)責(zé)，通過體驗(yàn)患者的精神世界、內(nèi)心產(chǎn)生共鳴使得醫(yī)患關(guān)系更近一步，一番利弊分析后患者最終接受了我的建議。這次事后我很欣慰，腦卒中的致殘率眾所周知，我用專業(yè)性“曉之以理”，結(jié)合人文關(guān)懷“動(dòng)之以情”，準(zhǔn)確評估病情、及時(shí)解決患者憂慮問題，以誠相待、以心相交，一步一步建立了穩(wěn)固的醫(yī)患關(guān)系，不僅挽救了一名患者的生活勞動(dòng)能力，更維護(hù)了一個(gè)家庭的完整和諧，同時(shí)自身的溝通能力取得了一定程度的提高，職業(yè)認(rèn)同感也油然而生，更重要的是如此正向的反饋增強(qiáng)了學(xué)習(xí)和應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)的動(dòng)力。

3.2 敘事醫(yī)學(xué)在基層醫(yī)療的實(shí)踐幫助全科醫(yī)生形成全科醫(yī)學(xué)臨床思維

午后，診室里走進(jìn)來一位中年女性，體形勻稱，發(fā)型很時(shí)尚，尤其紅色的口紅襯得皮膚更加白皙，邁著優(yōu)雅的步子來到診桌前，“醫(yī)生您好，自從得了‘新冠’之后我總是覺得呼吸不順暢，有2個(gè)月了，我的一個(gè)親戚也是這個(gè)癥狀，一檢查發(fā)現(xiàn)肺炎了，您看看能不能也給我拍個(gè)片子”。像往常一樣，我仔細(xì)地詢問患者的病史，腦中快速檢索著造成呼吸困難的各種可能性，肺部原因、心臟原因、血液原因……根據(jù)病史排除急性呼吸困難，根據(jù)患者的精神狀態(tài)和當(dāng)下生命體征狀況排除了危重可能，剛要拿出聽診器檢查時(shí)被患者拒絕了，“大夫不用這么麻煩了，您就直接給我開個(gè)檢查，我待會(huì)兒還要去參加社區(qū)的獨(dú)唱排練”患者不耐煩地說道。這位患者根據(jù)自身疾病經(jīng)歷，指定要查個(gè)胸片，武斷地拒絕了我的進(jìn)一步意見。我無奈地接受了患者的決定，但心里并未放棄對患者病因的探尋。次日下午，患者拿著胸片報(bào)告再次來到診室，“大夫，這個(gè)我看不懂，您看看是肺炎不”?！澳男仄皇秋@示右下肺有個(gè)很小的鈣化灶，沒有明確的肺炎表現(xiàn)。結(jié)合您沒有咳嗽、發(fā)熱等癥狀，暫時(shí)不考慮肺炎。由于您昨天急匆匆地就走了，我還有些檢查沒有做完，因?yàn)椴皇侵挥蟹窝讜?huì)造成呼吸困難，要不我再幫您檢查一下？”在我溫柔而又堅(jiān)定地勸說下取得了患者的同意，患者還解釋著昨天著急走的原因，是因?yàn)槲乃噮R演馬上開始了，不想掉隊(duì)更不想失去這次難得的機(jī)會(huì)。看來這位患者也是一個(gè)要強(qiáng)的人，實(shí)屬迫于呼吸不順暢影響唱歌才來就診的。鑒于患者既往沒有慢性病史，結(jié)合現(xiàn)病史和體格檢查，沒有心肺方面問題的明確指征，所以建議患者先做血常規(guī)這項(xiàng)必要的檢查，很快結(jié)果出來了，顯示血紅蛋白76 g/L，達(dá)到了中度貧血的標(biāo)準(zhǔn)?；叵肫鸪醮卧\療過程中，我忽略了一個(gè)重要的指征——涂著口紅的唇本來是什么顏色，如果能注意到這點(diǎn)，就有了更直接的證據(jù)說服患者做檢查時(shí)有的放矢，少走彎路。初步確定呼吸困難可能源自貧血后，就常見出血原因進(jìn)行追問，最后了解到患者正處于更年期，1個(gè)月時(shí)間有近20天的月經(jīng)期，月經(jīng)量較大，而維持這種情況已有3個(gè)月了，因?yàn)橹栏昶跁r(shí)候月經(jīng)會(huì)不規(guī)律，所以一直沒當(dāng)回事兒。經(jīng)此一番，患者意識(shí)到了自身存在的健康問題，作為全科醫(yī)生，主動(dòng)為她聯(lián)系醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院婦科就診，使患者得到了及時(shí)有效的治療。

體會(huì)：在患者心中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生缺乏專科醫(yī)生的權(quán)威性，檢查措施也不及大醫(yī)院，初診面對這位“態(tài)度堅(jiān)決”的患者不聽勸告不接受其他檢查，說明醫(yī)生的敘事能力有待提高，沒能做到與患者進(jìn)一步溝通，好在評估病情后未發(fā)現(xiàn)危急情況，否則后果不堪設(shè)想。復(fù)診時(shí)患者帶著無大礙的胸片表示出更強(qiáng)的好奇心，自己的經(jīng)驗(yàn)未能幫自己解決問題，寄希望于醫(yī)生，此時(shí)我抓住機(jī)會(huì)，運(yùn)用全科診療思維考慮各種相關(guān)可能，最終在血常規(guī)結(jié)果中發(fā)現(xiàn)端倪，反思中發(fā)現(xiàn)自己因細(xì)讀患者不到位，忽視了患者化妝背后的故事，導(dǎo)致沒有第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題，由此有所啟發(fā)：全科醫(yī)生要增強(qiáng)敘事能力，除平時(shí)不斷錘煉過硬的基本功及時(shí)準(zhǔn)確判斷患者病情，還要有意識(shí)培養(yǎng)認(rèn)真傾聽患者的疾病故事、細(xì)讀患者非語言信息的能力，只有認(rèn)真傾聽患者才能真正做到共情，適當(dāng)處理醫(yī)患雙方的負(fù)面情緒，更容易得到患者的信任，在教訓(xùn)中積累經(jīng)驗(yàn)，在反思中努力前行，良好的敘事能力才是全科醫(yī)生充分發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)臨床思維的基礎(chǔ)。

3.3 敘事醫(yī)學(xué)在基層醫(yī)療的實(shí)踐幫助緩解全科醫(yī)生的職業(yè)倦怠感

同樣的高血壓患者不吃藥，醫(yī)生的處理方法截然不同。

案例1，居委會(huì)工作人員，中年男性，在疫情期間經(jīng)常熬夜、飲食不規(guī)律，2年間增重近10 kg，尤其肚子特別大，還有吸煙的不良嗜好，既往沒有慢性病史，3個(gè)月前因頭暈到區(qū)醫(yī)院就診，通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測等檢查診斷“高血壓”，每天口服1片氯沙坦鉀氫氯噻嗪片，服藥1周后自測血壓發(fā)現(xiàn)血壓降到100/65 mmHg，于是自行停藥。停藥2個(gè)月后再次測量血壓最高達(dá)到160/100 mmHg，通過微信與簽約的全科醫(yī)生聯(lián)系，咨詢血壓“忽高忽低”的問題。線上溝通的便捷性進(jìn)一步拉近了醫(yī)患距離，全科醫(yī)生與患者開啟了聊天模式，潛移默化地把健康的生活方式融入聊天中，指導(dǎo)患者如何居家自測血壓，同時(shí)根據(jù)血壓監(jiān)測結(jié)果調(diào)整用藥。2周后，經(jīng)過醫(yī)患雙方的共同努力，患者的血壓趨于理想水平，并表示因充分意識(shí)到吸煙的危害，決定開始戒煙?；颊哂龅降膯栴}可以隨時(shí)得到醫(yī)生的回應(yīng)，緊密的溝通提高了患者治療依從性，從而維持血壓達(dá)標(biāo)。

案例2，公司職員，青年女性，發(fā)現(xiàn)血壓升高半年，超重，飲食重口味，喜食甜食、油炸食物，平時(shí)不運(yùn)動(dòng)。初次就診時(shí)表示不想吃降壓藥，于是全科醫(yī)生把患者帶到健康小屋，體檢并測量患者身高、體質(zhì)量、腰圍、體脂，為其制訂低鹽、低脂、低糖的周食譜，同時(shí)制訂運(yùn)動(dòng)處方，患者每周匯報(bào)飲食運(yùn)動(dòng)執(zhí)行情況，醫(yī)生秉持著循序漸進(jìn)的原則并邀請患者一起制訂患者可接受的非藥物治療方案。3個(gè)月后，患者減重5 kg余，至今血壓基本維持在120/80 mmHg。

體會(huì)：在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期工作的全科醫(yī)生，面對的患者大多是常見病或者慢性病，工作充滿了平淡性和反復(fù)性，隨著職業(yè)年限的增加，全科醫(yī)生難免會(huì)產(chǎn)生職業(yè)倦怠感。同樣是高血壓患者，用不同的治療方案，同時(shí)將敘事醫(yī)學(xué)融入全科醫(yī)生的診療過程中，醫(yī)生通過不斷反思疾病給不同患者帶來的痛苦，與不同患者產(chǎn)生共情，無疑會(huì)給平淡無奇的工作增添新鮮感，能有效緩解全科醫(yī)生的職業(yè)倦怠感，增加成就感。

4 結(jié)語

敘事醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)均強(qiáng)調(diào)以患者為中心，同時(shí)關(guān)注患者的心理、社會(huì)等影響因素，而敘事醫(yī)學(xué)提供了一種更為具體的方法和手段。但現(xiàn)狀是，敘事醫(yī)學(xué)尚未普及，知之者甚少、實(shí)踐者更是缺乏規(guī)范性和系統(tǒng)性。平行病歷是敘事醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐，是患者敘事的歸納總結(jié)，涵蓋患者身體、心理、社會(huì)適應(yīng)、文化等方面［13］，不僅有助于發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵問題，還有助于分享診療過程和體會(huì)，然而平行病歷在我國也處于發(fā)展階段，研究較多集中于理念引進(jìn)、理論梳理和初步實(shí)踐等方面，因書寫平行病歷增加的時(shí)間消耗［12］且醫(yī)生的敘事能力參差不齊［14］，導(dǎo)致平行病歷臨床療效難以評估，推廣困難。目前，住院醫(yī)師規(guī)培教材中也加設(shè)了敘事醫(yī)學(xué)這一學(xué)科，2019年北京大學(xué)正式成立“北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院”，為在校生提供了學(xué)習(xí)基礎(chǔ)，羅熒荃等［15］的研究表示在研究生和臨床住培醫(yī)生的教育培養(yǎng)過程中增加敘事反思教育非常必要，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，還能在人文精神和職業(yè)認(rèn)知方面起到積極作用。針對在崗的全科醫(yī)生而言，提升敘事能力需要從以下兩方面共同努力，其一，衛(wèi)生行政部門牽頭，以繼續(xù)教育方式建立敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)體系并納入考核系統(tǒng)，形成激勵(lì)機(jī)制；其二全科醫(yī)生重視自身敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力的培養(yǎng)像重視提高自身專業(yè)技術(shù)水平一樣，不斷加強(qiáng)細(xì)讀、反思性寫作能力，在臨床中不斷學(xué)習(xí)、不斷歷練，全方位提升全科醫(yī)生崗位勝任力，滿足現(xiàn)階段我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對全科醫(yī)生的要求，通過實(shí)踐敘事醫(yī)學(xué)建立和諧醫(yī)患關(guān)系，從而為個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、高效、經(jīng)濟(jì)、可靠的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：王林進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文，提供平行病歷；王以新負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)；陳婷燕、林紹海、張永輝參與文章修訂。

本文無利益沖突。

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（本文編輯：趙躍翠）

*通信作者：王以新，主任醫(yī)師；E-mail：wangyixin6417@sina.com

引用本文：王林，王以新，陳婷燕，等. 敘事醫(yī)學(xué)在基層醫(yī)療中的實(shí)踐：基于全科醫(yī)生視角［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（24）：3057-3060. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0181. ［www.chinagp.net］

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? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.