提升基層診療實力，推進分級診療建設(shè)

張馨怡+吳孟闈

[摘 要]“看病貴、看病難”問題是困擾我國社會發(fā)展的一大頑疾，醫(yī)療資源供給結(jié)構(gòu)不合理是造成當(dāng)前局面的主因。分級診療被視為解決該問題的突破口，其中提升基層診療實力則是落實分級診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。文章從推動基層診療深入群眾、建立醫(yī)療聯(lián)合體、加強全科醫(yī)師培養(yǎng)、完善信息化平臺建設(shè)等方面闡述了如何提高我國基層實力，為保證“分級診療”制度有序推進打好基礎(chǔ)。

[關(guān)鍵詞]分級診療；基層醫(yī)療；醫(yī)聯(lián)體；全科醫(yī)學(xué)；信息化

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.24.295

當(dāng)今社會，人們愈發(fā)關(guān)注健康，“看病貴、看病難”的矛盾沖突在我國愈演愈烈。不同于計劃經(jīng)濟時代的醫(yī)療資源供給總量不足，醫(yī)療資源供給結(jié)構(gòu)不合理是造成當(dāng)前局面的主因?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)寥寥數(shù)人，與三甲醫(yī)院人滿為患的就診環(huán)境間形成了鮮明對比。醫(yī)療資源的不合理配置，不僅影響了百姓的就醫(yī)體驗，加重其就醫(yī)負擔(dān)，更限制了基層醫(yī)療的發(fā)展，同時也在一定程度上消耗了大型醫(yī)院的醫(yī)療資源，影響了其疑難重癥診治、科研教學(xué)等本職工作的進行。

為緩解這一局面，2015年，中央對推動分級診療制度發(fā)展做出重要部署?！皹?gòu)建布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系”、“推動建立分級診療制度”等內(nèi)容被著重強調(diào)。分級診療，是按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，以形成“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的合理就醫(yī)格局，被視為解決“看病貴、看病難”問題的治本之策。而加強基層建設(shè)，則是落實“分級診療”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。[1]本文結(jié)合我國國情，從以下方面對提升基層診療實力提出建議。

1 推動基層診療深入群眾

2013年，有學(xué)者采用調(diào)查問卷的形式，調(diào)查廣州市四個區(qū)中616名社區(qū)居民對分級診療的認知情況。其中32.1%的居民（198/616）知曉該模式，63.0%（388/616）的居民有曾在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的經(jīng)歷。而在這部分有就診經(jīng)歷的居民中，對分級診療模式的知曉率、贊同率均高于無社區(qū)就診經(jīng)歷的居民，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。[2]2014年12月王亞莉等人對川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院196位門診患者進行調(diào)查問卷研究中發(fā)現(xiàn)，不了解分級診療的百姓達55.1%，不接受分級診療的人數(shù)高達61.2%。[3]這些研究結(jié)果，都反映出百姓對于分級診療概念內(nèi)涵的陌生。而這種陌生，部分歸咎于百姓對于基層醫(yī)療機構(gòu)的不了解，這無疑成為阻礙分級診療推進的第一道門檻。

由此可見，加大對分級診療等新醫(yī)改政策的宣傳十分必要。各個省市應(yīng)深入群眾，以社區(qū)為基本單位開展宣講、健康體驗等活動，強化百姓對基層醫(yī)療機構(gòu)的認識，以及對基層首診、雙向轉(zhuǎn)診等醫(yī)療模式的了解。并可以高血壓、糖尿病等慢性病治療管理為突破口，讓百姓切身感受到新醫(yī)改政策所帶來的便利。同時基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員要對就診百姓積極隨訪，根據(jù)實際情況調(diào)整改革方案。

2 建立醫(yī)療聯(lián)合體

醫(yī)療聯(lián)合體，顧名思義，即在一定區(qū)域內(nèi)，將不同層級的醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合成協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團，實現(xiàn)資源共享、信息互聯(lián)、責(zé)任共擔(dān)的新型醫(yī)療模式。近年來，北京、上海、重慶等多地積極響應(yīng)新醫(yī)改的號召，開展“醫(yī)聯(lián)體”試點工作。在把握“下沉醫(yī)療資源”這一核心的基礎(chǔ)上，結(jié)合各地醫(yī)療發(fā)展水平的差異性，國內(nèi)目前已形成了集團化、托管、兼并等多元化“醫(yī)聯(lián)體”模式，并取得了初步成效。

有學(xué)者應(yīng)用TOPSIS法，從改革前1年、改革當(dāng)年、改革后一年和2012年這幾個時間段，針對武漢市三種聯(lián)動模式下的核心醫(yī)院改革前后綜合效益進行對比分析。得出結(jié)論，“醫(yī)聯(lián)體”改革有助于核心醫(yī)院綜合效益的提升。其中，緊密型“醫(yī)聯(lián)體”效益提升水平最高，在資源統(tǒng)一管理的同時，能夠大幅度提高資源利用效率。[4]

不難看出，積極探索建立“醫(yī)聯(lián)體”結(jié)構(gòu)，在提高基層醫(yī)院診療水平的同時，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，提高醫(yī)療效率，可解決困惑已久的“向下轉(zhuǎn)診”難題。然而其分工協(xié)作更需規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診制度和新型醫(yī)保支付方式來約束。其中應(yīng)該根據(jù)疾病治療的難易程度設(shè)定詳細的評價標(biāo)準(zhǔn)，制定不同級別醫(yī)療機構(gòu)差異化的醫(yī)保支付方式。此外，為避免大醫(yī)院“下轉(zhuǎn)”病人所造成的效益虧損，可探索雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合打包付費，并將下轉(zhuǎn)指標(biāo)納入公立醫(yī)院績效評價體系，作為醫(yī)保支付和財政補償?shù)闹匾罁?jù)。[5]

3 加強全科醫(yī)師培養(yǎng)

全科醫(yī)學(xué)，作為最經(jīng)濟、適宜的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)模式，在分級診療的前線起到了至關(guān)重要的作用，也是保障全民健康的第一關(guān)。英國是發(fā)展全科醫(yī)學(xué)較完善的國家之一，一位全科醫(yī)師需要在五年本科教育后，進行三年全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，并在教學(xué)醫(yī)院的家庭醫(yī)學(xué)科、社區(qū)健康中心和全科醫(yī)療診所進行相關(guān)學(xué)習(xí)，最終要通過皇家全科醫(yī)生學(xué)員考試，方可獲得資格認證。[6]目前，我國全科醫(yī)師數(shù)量缺乏，培養(yǎng)模式仍有待加強，考評制度仍不完善，同時也缺乏相對應(yīng)的配套政策。

為解決目前的困境，各級政府部門應(yīng)加大對全科醫(yī)師培養(yǎng)的投入。擴大師資隊伍，建立規(guī)范化教學(xué)基地，發(fā)展高等院校全科醫(yī)學(xué)教育，并給予一定政策激勵更多有志向的青年醫(yī)生投入全科醫(yī)學(xué)，服務(wù)于基層。[7]通過一系列措施加強全科醫(yī)師隊伍的建設(shè)，并從職業(yè)技能和素質(zhì)兩方面進行嚴格考評，從根本提高基層服務(wù)能力。

4 完善信息化平臺建設(shè)

在2005年，美國推出了一種整合初級衛(wèi)生保健和?？漆t(yī)療的E轉(zhuǎn)診模式。[8]這一新型電子轉(zhuǎn)診模式，允許轉(zhuǎn)診醫(yī)生在電子平臺上在線提交專業(yè)資訊請求，一位指定的?？漆t(yī)生在48～72小時內(nèi)進行回復(fù)或安排預(yù)約就診等。[9]該模式依賴健全的信息化平臺，在基層首診和?？圃\療間搭建一體化網(wǎng)絡(luò)平臺，兼顧轉(zhuǎn)診和咨詢系統(tǒng)。在減少預(yù)約就診時間的同時，減輕了專科醫(yī)生的工作量，很大程度地提高了就診效率。[10]

國內(nèi)在積極探索對醫(yī)療信息化平臺的建設(shè)。遠程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)在遠程診療、教學(xué)等方面可突破地域的限制，尤其是在危重患者的急救方面有著很大優(yōu)勢。在不久的將來，家庭醫(yī)生簽約后可以為居民建立個體化電子健康檔案，通過信息平臺實施監(jiān)管每項醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的落實情況，并收集滿意度評價。[11]

不難看出，信息化平臺的建設(shè)是推動分級診療制度的有力保障。其中轉(zhuǎn)診流程的順利進行，離不開各級醫(yī)療機構(gòu)間信息共享，以及醫(yī)務(wù)人員對于網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的應(yīng)用能力。然而，如何保證醫(yī)療信息的安全性、準(zhǔn)確性、實時性、規(guī)范化，變成了信息化建設(shè)中必須考慮的關(guān)鍵問題。

5 討論與展望

正由于其科學(xué)性，分級診療被視為解決我國醫(yī)療資源不合理配置的突破口，是解決“看病貴、看病難”問題的治本之策，全國各地政府和各級醫(yī)療機構(gòu)也正進行著積極摸索。在著力提升基層診療實力之余，分級診療的有序推進離不開醫(yī)改政策的保駕護航，各級醫(yī)療機構(gòu)間的緊密合作，以及百姓就醫(yī)習(xí)慣的改變。發(fā)揮醫(yī)療保險制度，對引導(dǎo)就醫(yī)需求合理分流的“指揮棒”作用對該模式的建立與實施至關(guān)重要。病人能否確保社區(qū)首診，醫(yī)保付費政策的適當(dāng)引導(dǎo)必不可少。此外，保證雙向轉(zhuǎn)診通道順暢有效，是實現(xiàn)其發(fā)展的堅強后盾，對于引導(dǎo)患者合理就醫(yī)、改變患者就醫(yī)習(xí)慣有著重要意義。相信在基層醫(yī)療水平全面提高的基礎(chǔ)上，以患者為中心的整合式醫(yī)療模式會改善我國醫(yī)療環(huán)境的面貌，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，使百姓成為真正的受益者。

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