中國暴食障礙診療專家共識

【摘要】 暴食障礙是以反復(fù)發(fā)作性暴食為主要特征的一類進(jìn)食障礙。暴食障礙患者存在反復(fù)發(fā)作、沖動性、失控性的暴食行為，可導(dǎo)致胃腸道疾病、高血壓、肥胖及由此引起的代謝和各系統(tǒng)功能紊亂等軀體問題；也常共病心境障礙、焦慮障礙、物質(zhì)使用障礙等多種精神障礙，需引起重視。然而，國內(nèi)對暴食障礙的認(rèn)識較晚，目前難以做到早期識別和診治，導(dǎo)致病程遷延。因此，在中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會進(jìn)食障礙協(xié)作學(xué)組的組織下，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會進(jìn)食障礙研究協(xié)作組，由15名精神科專家及循證醫(yī)學(xué)專家，2名內(nèi)科專家組成《中國暴食障礙診療專家共識》專家組，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國內(nèi)外指南與專家共識、專家經(jīng)驗(yàn)等制訂本專家共識，以期提高國內(nèi)精神科專業(yè)人員、內(nèi)科醫(yī)師和全科醫(yī)師對暴食障礙的識別和診治水平。

【關(guān)鍵詞】 暴食癥；飲食與進(jìn)食障礙；心理治療；藥物治療；專家共識

【中圖分類號】 R 442.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0030

Chinese Expert Consensus on the Diagnosis and Treatment of Binge Eating Disorder

Eating Disorders Coordination Group of the Psychosomatic Medicine Society of the Chinese Medical Association，Eating Disorders Research Collaboration Group of the Psychiatric Medicine Society of the Chinese Medical Association，PENG Sufang1，HE Qianqian2，LIU Qiang1，CHEN Yan1，ZHANG Lan3，LI Xueni4，QIAO Huifen5，KONG Qingmei4，KUANG Guifang6，CHEN Han1，YU Yang7，JIANG Jingjing8，LIU Lanying1，ZHANG Darong4，LI Keqing9，WANG Zhen1，CHEN Jue1*

1.Shanghai Mental Health Center，Shanghai Jiao Tong University School of Medicine，Shanghai 200030，China

2.Mental Health Center of Tongji University，Shanghai 200120，China

3.Mental Health Center，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

4.Peking University Sixth Hospital/Peking University Institute of Mental Health/NHC Key Laboratory of Mental Health（Peking University）/National Clinical Research Center for Mental Disorders（Peking University Sixth Hospital），Beijing 100091，China

5.Nanjing Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

6.Women and Children's Hospital，Qingdao University，Qingdao 266034，China

7.Huadong Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200040，China

8.Zhongshan Hospital Affiliated to Fudan University，Shanghai 200030，China

9.Hebei Mental Health Center，Baoding 071000，China

*Corresponding author：CHEN Jue，Chief physician/Professor/Doctoral supervisor；E-mail：chenjue2088@163.com

【Abstract】 Binge-eating disorder（BED） is a type of eating disorder characterized by recurrent episodes of binge eating. Patients with BED have recurrent impulsive and out-of-controlled binge eating behavior，which can lead to gastrointestinal disorders，obesity，and the resulting metabolic and functional disorders of various systems and other physical problems；and it is also often co-morbid with affective disorder，anxiety disorders，substance use disorders，and other mental disorders，which need to be taken seriously. However，the recognition of BED in China was late，and it is difficult to achieve early identification and diagnosis，resulting in a prolonged course of disease. Therefore，under the organization of the Eating Disorders Coordination Group of the Psychosomatic Medicine Society of the Chinese Medical Association，together with the Eating Disorders Research Collaboration Group of the Psychiatric Medicine Society of the Chinese Medical Association，an expert group composed of 15 psychiatrists and evidence-based medicine experts，and 2 internal medicine experts，formulated this expert consensus based on evidence-based medical evidence，domestic and foreign guidelines and expert consensus，and expert experiences. The aim of this study is to improve the recognition，diagnosis and treatment of BED by psychiatrists，internists and general practitioners in China.

【Key words】 Binge-eating disorder；Feeding and eating disorders；Psychological treatment；Drug therapy；Expert consensus

暴食障礙（binge-eating disorder，BED），又名暴食癥，是以反復(fù)發(fā)作性暴食為主要特征的一類進(jìn)食障礙。主要表現(xiàn)為短時間內(nèi)大量進(jìn)食，反復(fù)發(fā)作沖動性的、伴失控感的暴食，存在與暴食相關(guān)的顯著痛苦，而無防止體重增加的補(bǔ)償行為［1-2］。BED患者紊亂的進(jìn)食行為可導(dǎo)致胃腸道疾病、高血壓、肥胖、代謝和內(nèi)分泌紊亂等軀體問題。BED也常共病心境障礙、焦慮障礙、物質(zhì)使用障礙等多種精神障礙，給患者及家庭帶來巨大痛苦。隨著疾病發(fā)病率的上升，帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也在逐年增加，應(yīng)引起足夠重視。BED在《精神障礙統(tǒng)計(jì)與診斷手冊-第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅳ，DSM-Ⅳ）中被歸類為 “未特定的進(jìn)食障礙”，在《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類第十版》（ International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems-10，ICD-10）中被歸類為“伴有其他心理紊亂的暴食”。近年來因BED人群的增加和肥胖問題的凸顯，其越來越受到專家的重視，2013年版的精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊（第5版）（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5，DSM-5）及2023年版的《國際疾病與相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類第十一次修訂本》（The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems-11，ICD-11）均對進(jìn)食障礙進(jìn)行了重新劃分，將BED單獨(dú)列出。2022年出版的《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)首次（第五版文本修訂版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5-Text Revision，DSM-5-TR）沿用了DSM-5的診斷分類。

關(guān)于BED的發(fā)病率研究相對較少，且主要集中在歐美國家。一項(xiàng)對全美國范圍內(nèi)青少年（13～18歲）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，BED的終身病率有1.6%［3-4］，另一項(xiàng)對全美國9～28歲女性的縱向研究發(fā)現(xiàn)，BED的終身患病率高達(dá)6.1%，其中在19～22歲的被調(diào)查者中癥狀發(fā)生頻率最高［4］。一項(xiàng)匯總了世界范圍內(nèi)32項(xiàng)研究的Meta分析指出，1995—2018年成人BED的總患病率為0.9%，且在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)和經(jīng)濟(jì)落后的國家并無明顯差異，其中女性的患病率明顯高于男性，分別為1.5%和0.3%［5］。觀察性研究提示BED通常是慢性的，其病程較神經(jīng)性貪食癥（6年）或神經(jīng)性厭食癥（6年）的平均病程要長。芬蘭的一項(xiàng)研究指出，青少年患BED的平均病程為4年，發(fā)病5年后恢復(fù)的可能性是40%［6］。關(guān)于全美國成年人的研究發(fā)現(xiàn)，BED的平均發(fā)病年齡是25歲，癥狀平均持續(xù)時間是15.9年，持續(xù)1年以上的概率是63.5%［7］。關(guān)于BED死亡率的研究并不多，歐洲的一項(xiàng)報(bào)道指出，BED的死亡率約為1.5%［8］。

目前在BED臨床診療過程中，存在不能早期識別、早期診治的問題，導(dǎo)致患者病程遷延，社會功能受損，緩解率低下［1-2］。此外，我國對BED認(rèn)識較晚，2013年DSM-5才將BED單獨(dú)列出，2015年《中國進(jìn)食障礙防治指南》發(fā)布時，對BED的研究還較為有限，在該診斷單列10年后，有必要將BED診治的進(jìn)展進(jìn)行回顧，因此，《中國暴食障礙診療專家共識》專家組組織制訂本專家共識，以期提高國內(nèi)專業(yè)人員對BED的識別與診治水平。

1 概述

1.1 臨床特征

BED的基本特征是反復(fù)發(fā)作的沖動性暴食，伴有進(jìn)食時的失控感，至少在3個月內(nèi)平均每周至少1次，并對暴食感到顯著的痛苦。ICD-11中規(guī)定，當(dāng)每周有多次暴食發(fā)作且有相關(guān)的顯著的痛苦，癥狀持續(xù)時間只有1個月時也可做出診斷。一次“暴食發(fā)作”是指在一段固定的時間內(nèi)進(jìn)食，食物量絕對大于大多數(shù)人在相似時間段內(nèi)和相似場合下的進(jìn)食量（稱為“客觀性暴食”）。失控的指征是一旦開始就不能克制或停止進(jìn)食。個體在暴食時缺乏飽腹感，或?qū)︼柛故チ苏７磻?yīng)，直到不舒服的飽腹感出現(xiàn)。ICD-11放寬了暴食的標(biāo)準(zhǔn)，除了上述“客觀性暴食”外，允許以“主觀性暴食”也作為暴食的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，即進(jìn)食量在客觀上并不被他人認(rèn)為是異常的，但被該個體認(rèn)為是過量的，并伴有對進(jìn)食失去控制的體驗(yàn)。暴食發(fā)作不會伴隨不適當(dāng)?shù)姆乐贵w重增加的代償行為，故BED患者通常有明顯的體重增加或肥胖，也可能體重正常，甚至較輕，但不足以達(dá)到神經(jīng)性厭食的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.1 心理和行為特征。（1）暴食發(fā)生：暴食常與各種原因引起的負(fù)性情緒、飲食限制、無聊空虛感有關(guān)，發(fā)展到后來變成習(xí)慣性暴食，在沒有饑餓感時也會大量進(jìn)食。因進(jìn)食過多而感到尷尬，通常一個人偷偷進(jìn)食，或盡可能不引人注意，也可以是有計(jì)劃的。

（2）暴食過程：患者在暴食期間消耗食物的種類、數(shù)量存在個體差異。暴食時，患者只是機(jī)械性地進(jìn)食大量食物而并不在乎味道，進(jìn)食速度比平時快得多，有時甚至不咀嚼，狼吞虎咽，失控時甚至不分冷熱、生熟，直至感到不舒服的飽腹感才停止進(jìn)食。

（3）暴食期間的感受和情緒：患者在暴食時通常先有滿足感，隨著繼續(xù)暴食進(jìn)而出現(xiàn)罪惡感、極度痛苦體驗(yàn)，最后因罪惡感或軀體不適如惡心、嘔吐、腹脹、腹痛而終止暴食行為。暴食后會對自己未能控制住暴食而深感內(nèi)疚、自我厭惡，情緒也再度陷入抑郁、沮喪狀態(tài)，形成惡性循環(huán)。

1.1.2 軀體癥狀。（1）消化系統(tǒng)癥狀：反復(fù)暴食，容易出現(xiàn)一系列消化道癥狀，包括吞咽困難、胃酸反流、腹脹、腹痛等。BED患者暴食后可出現(xiàn)急性胃擴(kuò)張，同時伴有惡心、腹脹、腹痛，甚至嘔吐，嚴(yán)重者可發(fā)生出血或穿孔；故而急性胃擴(kuò)張的診斷在進(jìn)食障礙患者中很難通過癥狀直接做出診斷，需要依據(jù)影像學(xué)結(jié)果確診。多數(shù)情況下發(fā)生急性胃擴(kuò)張的進(jìn)食障礙患者只需禁食和對癥治療即可緩解癥狀；少數(shù)患者會出現(xiàn)胃壁血液循環(huán)障礙，進(jìn)一步可導(dǎo)致局部壞死、出血和胃穿孔，一旦出現(xiàn)這些嚴(yán)重并發(fā)癥需要急診手術(shù)治療。

（2）肥胖：長期暴食后患者出現(xiàn)體重增加甚至肥胖，肥胖和代謝綜合征是BED的常見后果。根據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)BMI在25～30 kg/m2，被定義為超重；當(dāng)BMI≥30 kg/m2，被定義為肥胖。根據(jù)我國標(biāo)準(zhǔn)，BMI在24～28 kg/m2，被定義為超重；當(dāng)BMI≥28 kg/m2，被定義為肥胖。肥胖者最常見的主訴是他們無法抑制進(jìn)食并很難有飽脹感，有些肥胖者無法分辨饑餓和焦躁，所以情緒不好時就會進(jìn)食。肥胖對多數(shù)生理功能有影響，具體如下。

1）循環(huán)系統(tǒng)：高血壓和各種心血管疾病是BED常見軀體并發(fā)癥。隨著體重的增加，循環(huán)系統(tǒng)可能負(fù)擔(dān)過重，極度肥胖癥患者可出現(xiàn)充血性心力衰竭。

2）代謝系統(tǒng)：肥胖者易出現(xiàn)胰島素抵抗、糖耐量異常、2型糖尿?。═2DM），上半身脂肪的增加比下半身脂肪增加更易發(fā)生糖尿病。肥胖者常合并高密度脂蛋白降低、三酰甘油增高。而高密度脂蛋白降低是心血管疾病的風(fēng)險因素。

3）呼吸系統(tǒng)：嚴(yán)重肥胖伴有肺通氣和換氣不足、二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、缺氧及嗜睡（即Pickwickian綜合征）的患者肺功能損害較為嚴(yán)重。加上心臟負(fù)荷增加、心功能衰竭，也是肥胖癥的嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸困難、意識不清晰、嗜睡或昏迷。

4）腫瘤：肥胖癥與多種腫瘤相關(guān)。男性肥胖者前列腺癌、結(jié)腸直腸癌高發(fā)，女性肥胖者膽囊癌、乳腺癌、子宮頸癌及卵巢癌高發(fā)。多數(shù)研究認(rèn)為肥胖通過影響雌激素的生成而影響子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展。

5）皮膚及骨關(guān)節(jié)：肥胖會造成皮膚過度拉伸、摩擦糜爛和黑棘皮病等皮膚問題，以及造成骨關(guān)節(jié)炎等。

6）其他：女性BED合并多囊卵巢綜合征患者也較多見，17%～23%的多囊卵巢綜合征患者符合BED標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 診斷

DSM-5-TR和ICD-11將BED單獨(dú)列出，其中ICD-11的診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合：

（1）頻繁、反復(fù)發(fā)作的暴食（如3個月內(nèi)出現(xiàn)每周1次暴食或更多。當(dāng)每周有多次暴食發(fā)作且有相關(guān)的顯著痛苦，病程1個月也可做出診斷）。暴食被定義為個體在特定時間內(nèi)（如2 h），體驗(yàn)到對進(jìn)食行為失去控制，且進(jìn)食較平時明顯增多或不同。失控指的是個體感覺無法停止進(jìn)食或無法限制食物的種類或數(shù)量。

（2）暴食發(fā)作不伴有不恰當(dāng)?shù)姆乐贵w重增加的補(bǔ)償性行為。

（3）癥狀和行為不能更好地被其他醫(yī)療狀況（如普瑞德-威利綜合征）或精神障礙（如抑郁障礙）解釋，也不是由于某種物質(zhì)或藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。

（4）存在與暴食模式相關(guān)的顯著痛苦，或社會功能的明顯損害。

ICD-11還提到，暴食發(fā)作的核心特點(diǎn)是對進(jìn)食的失控體驗(yàn)，故暴食可以是“客觀的”，即個體的進(jìn)食量比大部分人在相同情況下更多；也可以是“主觀的”，即進(jìn)食量可能在客觀上并不被他人認(rèn)為是異常的，但被該個體認(rèn)為是過量的，并伴有對進(jìn)食失去控制的體驗(yàn)。暴食發(fā)作的其他特點(diǎn)包括：進(jìn)食速度比平時快得多，持續(xù)進(jìn)食直到出現(xiàn)飽脹感或身體不適，在沒有饑餓感時大量進(jìn)食，為了避免尷尬而獨(dú)自進(jìn)食。暴食的典型體驗(yàn)是異常痛苦的，并伴隨負(fù)性情緒，如內(nèi)疚、厭惡或羞恥，常影響個人評價。對自身體重和體型的先占觀念是常見的，但并不是診斷BED所必須。

DSM-5-TR的診斷標(biāo)準(zhǔn)與ICD-11大致相同，其病程標(biāo)準(zhǔn)為3個月內(nèi)平均每周至少出現(xiàn)1次暴食。此外，DSM-5-TR根據(jù)暴食發(fā)作的頻率進(jìn)行嚴(yán)重程度劃分，輕度：每周有1～3次暴食發(fā)作；中度：每周有4～7次暴食發(fā)作；重度：每周有8～13次暴食發(fā)作；極重度：每周有14次或更多暴食發(fā)作。

1.3 鑒別診斷

（1）神經(jīng)性貪食：在診斷BED時，需與神經(jīng)性貪食鑒別。兩者均有反復(fù)、沖動的失控性暴食，但神經(jīng)性貪食患者在暴食后有防止體重增加的補(bǔ)償性行為，而BED患者沒有補(bǔ)償行為，且常有超重或肥胖，可相互鑒別。

（2）肥胖：BED易導(dǎo)致肥胖，但是肥胖的原因很多，并不只有暴食，例如單純性肥胖、其他代謝性疾病、服用某些藥物等導(dǎo)致的肥胖等。與沒有BED的肥胖個體相比，BED患者對體重和體型的過度評價水平更高，且精神疾病的共病比例更高，對心理治療的反應(yīng)更好，可供鑒別。

（3）抑郁障礙與雙相情感障礙：抑郁障礙和雙相情感障礙的非典型特征中包括食欲增加和體重增加，有些患者也會出現(xiàn)暴食癥狀，但暴食的頻次、暴食的量、持續(xù)時間經(jīng)常達(dá)不到暴食障礙的標(biāo)準(zhǔn)。如果符合兩種障礙的全部診斷標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)給予兩種障礙診斷。

（4）邊緣型人格障礙：邊緣型人格障礙也可能存在暴食癥狀。如果符合兩種障礙的全部標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)給予兩種診斷。

2 共識制訂辦法

2.1 臨床問題的獲取方法

臨床問題主要來源于臨床實(shí)踐，對BED診療經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)師進(jìn)行2輪問卷征集、訪談，并通過對參與本共識撰寫的專家開展線上調(diào)研，納入一線存在的相關(guān)醫(yī)學(xué)問題（共計(jì)8項(xiàng)問題），形成專家共識，以期能解答目前困擾臨床醫(yī)生的問題。

問題一：BED在一般人群中如何進(jìn)行篩查？

問題二：在開展治療前需進(jìn)行哪些評估，評估指標(biāo)有哪些？

問題三：目前BED患者一線推薦的心理治療方法是什么？

問題四：目前BED患者藥物治療如何選擇？

問題五：BED新興的治療方法有哪些？

問題六：針對BED共病精神障礙，應(yīng)如何選擇藥物治療？

問題七：針對BED合并軀體疾病，應(yīng)如何選擇治療？

問題八：對于特殊人群應(yīng)該如何識別BED的相關(guān)癥狀？如何管理和治療？

2.2 指南檢索和臨床證據(jù)檢索

在中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會進(jìn)食障礙協(xié)作學(xué)組的組織下，聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會進(jìn)食障礙研究協(xié)作組，由15名精神科專家及循證醫(yī)學(xué)專家，2名內(nèi)科專家，組成了制定《中國暴食障礙診療專家共識》的專家組，進(jìn)行線上調(diào)研和討論，納入本共識的臨床問題以及目前診療方法的歸納總結(jié)。專家組成員以“eating disorders”“binge eating disorder” “assessment”“psychotherapy”“pharmacological treatment”“depression”“bipoloar disorder”“anxiety”為關(guān)鍵詞，系統(tǒng)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普網(wǎng)數(shù)據(jù)庫以及指南發(fā)表網(wǎng)站，包括：英國國家臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)絡(luò)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）以及國際進(jìn)食障礙協(xié)作組織官網(wǎng)（www.nedc.com.au/）和中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會官網(wǎng)（https：//www.nhc.gov.cn/）。檢索時間為建庫至2023-08-30，限定語種為英文或中文。本共識專家組基于牛津循證醫(yī)學(xué)中心（Oxford Centre for Evidence-Based Medicine，OCEBM）證據(jù)等級評價系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評價。專家組經(jīng)過2輪專家共識討論會議進(jìn)行內(nèi)容擬定及共識意見的討論，并達(dá)成共識。第2輪專家會議對收集的8項(xiàng)熱點(diǎn)問題進(jìn)行分析，進(jìn)一步篩選文獻(xiàn)，剔除重復(fù)、已撤稿、無法獲取原文、與8項(xiàng)問題不相關(guān)的文獻(xiàn)后，納入國內(nèi)外權(quán)威指南共識，最終篩選95篇文獻(xiàn)。第2輪專家會議對推薦意見達(dá)成共識。共識初稿完成后，中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會組織同行評審，評審內(nèi)容包括：問題的審核、審核證據(jù)表和召開會議完成推薦意見方案。最終專家組對意見的反饋進(jìn)行修改和成稿。

本共識采用2009年更新制訂的OCEBM臨床證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)將循證等級劃分為5級（1～5級），推薦強(qiáng)度采用A～D表示（從強(qiáng)到弱），見表1。

3 BED診療的專家共識

3.1 BED在一般人群中如何進(jìn)行篩查？

【推薦意見】

由于BED是較為常見的疾病，通常未被識別和治療不足，有效的篩查工具和診斷策略至關(guān)重要［9］。肥胖和BED之間有較大重疊，在尋求減重治療的人群中，BED的患病率更高［9］，在這些風(fēng)險人群中篩查 BED尤為重要。

目前常用的進(jìn)食障礙自評量表有：進(jìn)食障礙調(diào)查量表第2版（Eating Disorder Inventory，EDI-2）、進(jìn)食態(tài)度測試（Eating Attitudes Test，EAT-26）、進(jìn)食障礙自評檢查問卷（Eating Disorder Examination Questionnaire，EDE-Q）等。對于BED高風(fēng)險患者，例如準(zhǔn)備接受減重手術(shù)的肥胖患者，建議將自評量表（如 EDE-Q）與專家訪談相結(jié)合［10］。（推薦強(qiáng)度A1c）

3.2 在開展治療前需進(jìn)行哪些評估，評估指標(biāo)有哪些？

【推薦意見】

BED存在反復(fù)發(fā)作、沖動性、失控性的暴食行為，對消化道系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及其他器官系統(tǒng)可能造成損傷，此外BED患者共病心境障礙、焦慮障礙、物質(zhì)使用障礙等比例較高，多個指南推薦在臨床干預(yù)前進(jìn)行全面的評估，包括軀體評估和精神狀況評估，這是判斷疾病嚴(yán)重程度、制訂治療計(jì)劃的前提和基礎(chǔ)［11-13］。（推薦強(qiáng)度A1c）

3.2.1 軀體評估：評估患者是否因暴食肥胖產(chǎn)生全身多系統(tǒng)并發(fā)癥，如高血脂、高血壓、充血性心力衰竭、糖尿病、胃食管反流和睡眠呼吸窘迫綜合征等。需常規(guī)進(jìn)行體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，包括血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能、內(nèi)分泌指標(biāo)、心電圖、呼吸功能檢查、睡眠腦電圖等以全面評估患者軀體情況。

3.2.2 一般精神病理評估：BED患者常與羞恥感、內(nèi)疚感及自我厭惡和其他負(fù)面情緒糾纏在一起，因此BED常共病心境障礙、焦慮障礙、物質(zhì)使用障礙等多種精神障礙。需要認(rèn)真回顧病史，進(jìn)一步評估是否有心理健康問題及其他精神方面相關(guān)疾病。

3.2.3 BED的精神病理評估：治療前，需對患者進(jìn)行BED的精神病理評估，包括BED癥狀的發(fā)生和發(fā)展，及與之相關(guān)的心理社會因素等。了解暴食的頻度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素、維持因素、對食物的特殊偏好，同時了解患者有無暴食后催吐、導(dǎo)瀉、過度運(yùn)動、禁食等行為，排除神經(jīng)性貪食及其他進(jìn)食障礙?？蛇x用常用的自評問卷，如：EDI-2、EAT-26、EDE-Q等。評估工具詳見附錄A（請掃描文章首頁二維碼查閱）。

3.3 目前BED患者一線推薦的心理治療方法是什么？

【推薦意見】

BED的治療目標(biāo)是減少或停止暴食和相關(guān)的精神病理癥狀，減輕情緒和其他精神癥狀，改善軀體狀況和提高生活質(zhì)量［9］。BED的治療一般包括心理治療和藥物治療，研究證實(shí)，心理治療在減輕暴食行為和改善抑郁情緒方面較藥物治療更有效，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，故心理治療應(yīng)作為BED的首選［14］。一系列隨機(jī)對照研究（RCT）及臨床實(shí)踐均顯示認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）、結(jié)構(gòu)化自助心理治療、人際心理治療（interpersonal psychotherapy，IPT）、辯證行為治療（dialectical behavior therapy，DBT）、正念飲食覺知訓(xùn)練 （mindfulness-based eating awareness training，MB-EAT）和行為減重治療（behavioral weight loss，BWL）對BED均有一定的療效［14］，見表2。（推薦強(qiáng)度A）

（1）CBT：大量證據(jù)支持個體或團(tuán)體CBT對BED的行為和心理癥狀具有療效。在對BED的心理治療中，CBT的研究數(shù)量最多，且療效最確切。對7項(xiàng)RCT的薈萃分析結(jié)果顯示，CBT在減少暴食發(fā)作、其他進(jìn)食障礙精神病理學(xué)和改善情緒方面效果顯著，但BMI沒有顯著改善；在6～24個月的隨訪中仍能維持效果［15］。心理治療的短期和長期治療結(jié)局優(yōu)于BML，而聯(lián)合藥物治療從長期來看沒有附加效應(yīng)［15］。

結(jié)構(gòu)化自助治療是CBT治療的一種衍生形式，主要采用書籍、電子材料（如視頻）或基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT手冊，有或沒有心理健康專業(yè)人員的指導(dǎo)。RCT的薈萃分析顯示，與對照組相比，自助治療對減少暴食發(fā)作和緩解進(jìn)食障礙精神病理癥狀有顯著作用，而對抑郁癥狀及體重沒有顯著影響，在治療后24個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)療效能夠維持［16-17］。值得注意的是，在有指導(dǎo)與無指導(dǎo)的自助治療進(jìn)行比較的RCT研究中，沒有發(fā)現(xiàn)療效的差異［15］。因此，心理健康專業(yè)人員的指導(dǎo)似乎不是BED患者不可或缺的要素，盡管最佳指導(dǎo)強(qiáng)度和指導(dǎo)類型需要進(jìn)一步明確。然而，與?？菩睦碇委熛啾?，自助治療隨訪時的暴食緩解率較低，退出率較高，表明療效和接受度低于?？菩睦碇委煟?4］，可考慮其作為序貫治療的起始形式。（推薦強(qiáng)度A1a）

（2）DBT：負(fù)面情緒和適應(yīng)不良的情緒調(diào)節(jié)策略在BED暴食的發(fā)生和維持中起作用［18］。有研究指出DBT在減少患者暴食頻率和改善情緒調(diào)節(jié)方面均取得良好的治療效果［18］。對于治療BED共病邊緣型人格障礙的患者，DBT是一種可能有效的治療手段［19］。（推薦強(qiáng)度B2a）

（3）IPT：對于BED，無論是短程治療還是長程隨訪治療，在減少暴飲暴食頻率方面，IPT與CBT有相似的療效［20］，且療效在1年的隨訪中能夠保持［21］。IPT較適用于具有較重的進(jìn)食障礙病理癥狀和低自尊的BED［22］。（推薦強(qiáng)度B3a）

（4）MB-EAT：是為治療BED及其相關(guān)問題而開發(fā)的團(tuán)體治療。20世紀(jì)90年代后期，KRISTELLER等［23］使用MB-EAT對患有BED的肥胖女性進(jìn)行了一項(xiàng)試點(diǎn)研究，發(fā)現(xiàn)MB-EAT能夠顯著降低BED患者的暴食頻率，且飽腹感覺察能力的提高與暴食次數(shù)的減少顯著相關(guān)。隨后有少量RCT證實(shí)了MB-EAT在BED中的有效性［24］。目前，標(biāo)準(zhǔn)的MB-EAT治療包含有正念、正念飲食、情緒平衡、自我接納。（推薦強(qiáng)度B2b）

（5）BWL：BWL最初應(yīng)用于肥胖的標(biāo)準(zhǔn)治療，通常適用于BMI≥30.0 kg/m2或BMI≥25.0 kg/m2并具有肥胖相關(guān)合并癥的個體［25］。因BED患者并發(fā)肥胖的比率較高，故在一些RCT中，比較了CBT和BWL的療效。結(jié)果提示，CBT在減少暴食發(fā)作和進(jìn)食障礙精神病理癥狀方面優(yōu)于BWL，并且在長期隨訪中，CBT緩解暴食癥狀的效果也優(yōu)于BWL［15，26］。關(guān)于BWL治療是否能較CBT產(chǎn)生更好的治療后體重減輕結(jié)局，研究結(jié)果尚不一致［14］。但對于合并肥胖的BED患者，BWL聯(lián)合CBT或藥物治療能夠有效減輕體重，可能帶來長期健康益處［27］。需要注意的是，針對BED的BWL不應(yīng)涉及嚴(yán)格的熱量限制和不平衡的營養(yǎng)攝入，應(yīng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)。因此，這些有關(guān)生活方式的BWL干預(yù)不僅是干預(yù)“飲食”（可能引發(fā)剝奪和渴望的感覺），還包括行為療法，旨在幫助患者實(shí)現(xiàn)更健康、更均衡的營養(yǎng)及身體活動行為、生活方式，以改善健康［28］。（推薦強(qiáng)度B3a）

（6）心理社會干預(yù)聯(lián)合藥物治療或BWL：在CBT和BWL中加入抗抑郁藥物治療，并不能改善BED患者的暴食頻率、精神病理癥狀，在RCT中，CBT、BWL治療和/或藥物（抗抑郁藥物/情緒穩(wěn)定劑/減重藥物）干預(yù)的組合沒有顯示出對暴食發(fā)作療效更優(yōu)，但進(jìn)食障礙的精神病理癥狀和抑郁癥狀顯著減輕，體重顯著降低［29］。在頭對頭比較中，聯(lián)合治療（CBT+藥物/CBT+BWL/CBT+藥物+BWL）與心理治療對這些結(jié)局的影響沒有差異。聯(lián)合治療在減少暴食發(fā)作方面優(yōu)于藥物治療，但在減重方面則不然［30］。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與單獨(dú)心理治療相比，心理治療合并藥物治療對BED患者可能有附加的體重減輕效果，心理獲益較好。澳大利亞和新西蘭的治療指南提出當(dāng)患者對單獨(dú)的心理治療效果不好時，或者患者共病心境障礙，藥物治療可以作為心理治療的輔助治療［31］。美國進(jìn)食障礙臨床治療指南提出，與單獨(dú)團(tuán)體行為治療相比，氟西汀聯(lián)合團(tuán)體行為治療對于停止暴食或減輕體重沒有顯示出更好的療效，但可減輕抑郁癥狀［32］。英國進(jìn)食障礙指南指出對于BED患者，不推薦使用藥物治療作為心理治療的替代或輔助治療［33］。（推薦強(qiáng)度B3a）

3.4 目前BED患者藥物治療如何選擇？

【推薦意見】

多種藥物在短期內(nèi)均可幫助BED患者有效減少暴食，但其中不少藥物可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。當(dāng)BED患者對心理治療的反應(yīng)不佳或共病嚴(yán)重的精神障礙時，可考慮加用藥物治療，但應(yīng)注意預(yù)防嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

（1）抗抑郁劑：一系列安慰劑對照研究表明選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs，西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林）和三環(huán)類抗抑郁藥物（TCA，地昔帕明、丙咪嗪）可顯著減少BED患者的暴食頻率，但有報(bào)告指出其療效并未優(yōu)于安慰劑［1］。與BN相似，大多數(shù)應(yīng)用SSRIs治療BED的研究使用了推薦的最大劑量或接近最大劑量。雖然大多數(shù)研究沒有報(bào)道隨訪的數(shù)據(jù)，但提供隨訪數(shù)據(jù)的研究顯示停藥后患者的暴食經(jīng)常復(fù)發(fā)。在減重方面，總體來說，抗抑郁劑對BED患者的體重減輕并沒有顯著療效［22］。此外，由于SSRIs在其他精神疾病患者中有時會導(dǎo)致體重增加，尤其是長期使用這類藥物，所以在臨床上應(yīng)注意監(jiān)測這一不良反應(yīng)。（推薦強(qiáng)度B2a）

另有少數(shù)研究提示選擇性5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）類藥物如文拉法辛（75～300 mg/d）可能對BED合并肥胖患者有效［34］，度洛西?。ㄆ骄?8.7 mg/d）可能對BED合并抑郁患者有效［35］（均能減輕體重，改善情緒及暴食癥狀）。但研究的樣本量小（35～40例），故研究結(jié)果有待驗(yàn)證，臨床上應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（推薦強(qiáng)度B3b）

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑：右旋安非他明被證明可以有效抑制食欲，在治療肥胖方面有良好的療效，然而，由于顯著的不良反應(yīng)，且效果并沒有維持，導(dǎo)致其停止作為抗肥胖劑使用［23］。二甲磺酸賴右苯丙胺（LDX）是美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的唯一一種用于治療成人中至重度BED的藥物。有4項(xiàng)RCT表明LDX對治療BED的有效性和安全性，針對這些研究的Meta分析指出，服用LDX 50～70 mg/d對暴食頻率的減少和預(yù)防復(fù)發(fā)顯著優(yōu)于安慰劑組，每周的暴食天數(shù)下降，并且有更少的強(qiáng)迫性暴食行為。該藥并不適用于減重，在臨床試驗(yàn)中，LDX最常見的不良反應(yīng)有惡心、出汗、口干、失眠、心率增加、血壓升高、便秘和焦慮等，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)尤其是心血管不良反應(yīng)的發(fā)生率是3.9%，顯著高于安慰劑組3.2%，導(dǎo)致很多受試者中途退出研究。在這些研究中，LDX的最長使用時間為38周，但沒有報(bào)告LDX長期使用的安全性或有效性的信息［9，36］，因而臨床用藥需謹(jǐn)慎且密切關(guān)注。（推薦強(qiáng)度A1a）

（3） γ-氨基丁酸（GABA）B受體激動劑：GABA受體激動劑通過調(diào)節(jié)多巴胺系統(tǒng)功能參與中樞神經(jīng)系統(tǒng)獎賞系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。有研究發(fā)現(xiàn)GABAB受體激動劑巴氯芬（48 mg/d或滴定至最大耐受劑量）在減少BED患者暴食和對食物渴求的頻率方面也很有效［37］，是治療BED的一種可行方法。然而，巴氯芬的鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，這可能限制其對該適應(yīng)證的臨床效果。（推薦強(qiáng)度C4）

（4）抗癲癇藥：最近一篇納入3項(xiàng)RCT研究的Meta分析表明托吡酯（25～600 mg/d）在減少每周暴飲暴食的次數(shù)和天數(shù)及促進(jìn)體重減輕（比安慰劑組平均低4.91 kg）方面，療效顯著優(yōu)于安慰劑組，但不良反應(yīng)的發(fā)生率相對較高，導(dǎo)致很多患者中途退出研究，只有16%的患者堅(jiān)持了1年用藥，約33%的患者因不能耐受感覺異常、口干、認(rèn)知問題、頭痛、頭暈、嗜睡、疲勞、消化不良等不良反應(yīng)而停止了用藥［38］。此外，唑尼沙胺（100～600 mg/d）在一項(xiàng)治療BED的研究中顯示了與托吡酯相似的療效和不良反應(yīng)。唑尼沙胺和托吡酯與CBT聯(lián)合使用時，可增強(qiáng)減少暴食的療效，但多因不良反應(yīng)而終止服藥［39］。（推薦強(qiáng)度B3a）

（5）其他藥物：2項(xiàng)安慰劑對照雙盲試驗(yàn)評估了達(dá)索曲林（一種多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑）在成人BED患者中的有效性和安全性。發(fā)現(xiàn)與安慰劑相比，達(dá)索曲林（6 mg/d）組的暴食天數(shù)顯著減少，但不良反應(yīng)率較高，11.3%的達(dá)索曲林患者因不良反應(yīng)而停藥，而安慰劑組為2.5%，常見的不良反應(yīng)是失眠、口干、頭痛、食欲下降、惡心和焦慮［40-41］。有研究發(fā)現(xiàn)激活阿片受體會增加對美味食物的攝取，其拮抗劑納曲酮（100～150 mg/d）可降低對食物的攝取 ，但在減少暴食方面療效與SSRIs抗抑郁劑相當(dāng)，與安慰劑相比并沒有明顯不同，也沒有表現(xiàn)出比單用行為療法更好的結(jié)果［42］。在一項(xiàng)關(guān)于托莫西?。ㄒ环NSNRI）的RCT中，托莫西?。?0～120 mg/d）在減少暴食、BED的整體嚴(yán)重程度、BED的強(qiáng)迫特征、饑餓感和體重方面優(yōu)于安慰劑。托莫西汀常見的不良反應(yīng)為口干、惡心、緊張、失眠、頭痛、便秘和出汗［43］。（推薦強(qiáng)度B3a）

3.5 BED新興的治療方法有哪些？

【推薦意見】

近年來，許多治療BED的新方法在被嘗試，包括獨(dú)立的干預(yù)措施和增強(qiáng)已建立的治療方法。針對沖動、抑制控制和/或情緒調(diào)節(jié)的神經(jīng)生物學(xué)療法已在BED中進(jìn)行了試驗(yàn)，結(jié)果提示有一定的治療潛力［44-45］，但這些療法是否優(yōu)于更傳統(tǒng)的BED的CBT尚不清楚。（推薦強(qiáng)度D5）

（1）神經(jīng)認(rèn)知療法：包括面對面的認(rèn)知矯正療法（cognitive remediation therapy，CRT）和各種計(jì)算機(jī)化的訓(xùn)練。該療法側(cè)重于抑制、食物相關(guān)的沖動和注意偏向相關(guān)的過程，已被用于減少BED和/或肥胖患者的暴食行為、沖動性和減輕體重［46-49］ 。不同的認(rèn)知訓(xùn)練，包括注意力偏倚和抑制控制訓(xùn)練，在給定不同的方法和訓(xùn)練強(qiáng)度的情況下，結(jié)果并不一致［50-52］ 。

（2）其他新興心理治療：學(xué)習(xí)模型表明，基于暴露的療法可能有效減少BED中的食物線索反應(yīng)性、暴食行為和身體不適。根據(jù)這一想法，已經(jīng)開發(fā)并測試了與疾病相關(guān)的刺激（食物和身體）的暴露干預(yù)措施，并在小型試驗(yàn)中進(jìn)行了測試［53-54］。虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）增強(qiáng)的方法越來越多地用于解決存在暴食行為的進(jìn)食障礙患者對食物的渴望或與食物或身體相關(guān)的恐懼，在減少暴食行為方面有一定的效果［55］。對于有伴侶的個體，基于夫妻的進(jìn)食障礙干預(yù)-暴食障礙版（Uniting Couples in the Treatment of Eating Disorders-BED Edition）已顯示出治療BED有效的初步證據(jù)［56］。

（3）物理療法：隨著對進(jìn)食障礙中涉及的神經(jīng)回路的了解逐步增加，使得探索一系列神經(jīng)調(diào)控治療成為可能，例如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS），經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）、深部磁刺激（dTMS）、腦深部電刺激（DBS）和神經(jīng)反饋［57-58］。一項(xiàng)RCT已經(jīng)在肥胖的人群中使用了非侵入性神經(jīng)調(diào)控治療（NIBS），發(fā)現(xiàn)能夠降低能量攝入和對食物的渴求［59］。這些干預(yù)措施治療BED的潛力尚不確定。隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，DBS能夠降低BED患者的進(jìn)食失控感［60］。神經(jīng)調(diào)控干預(yù)措施與不同認(rèn)知訓(xùn)練的組合也在BED進(jìn)行試點(diǎn)［61-62］，目前尚不清楚聯(lián)合神經(jīng)調(diào)控的療效是否與協(xié)同作用有關(guān)。神經(jīng)調(diào)控技術(shù)顯示出治療BED的前景，但到目前為止，缺乏優(yōu)質(zhì)的大型RCT。需要更多關(guān)于治療靶點(diǎn)、刺激參數(shù)和作用機(jī)制的信息。

3.6 針對BED共病精神障礙，應(yīng)如何選擇藥物治療？

BED共病精神障礙的藥物治療，目前沒有證據(jù)證明哪種最有效，以下建議主要根據(jù)各國臨床指南和專家建議推薦。

3.6.1 BED合并心境障礙，應(yīng)如何選擇藥物治療？

【推薦意見】

45.4%～54.0%的BED患者合并有心境障礙，其中單項(xiàng)抑郁約45.0%［63］。雙相障礙患者中合并BED的比例約為13.1%［64］。目前對于BED合并單相抑郁或雙相情感障礙的治療尚無高質(zhì)量RCT，推薦意見主要基于各國指南建議及專家經(jīng)驗(yàn)。

（1）BED合并單相抑郁：各國指南建議使用第二代抗抑郁藥物治療BED合并單項(xiàng)抑郁患者的抑郁癥狀。如，SSRI、SNRI、去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRI）等［65］。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究比較了安非他酮（NDRI類）（150 mg/d）和舍曲林（SSRI類）（200 mg/d），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這兩種藥物均減少了焦慮和抑郁癥狀以及暴食頻率，然而，安非他酮在減輕體重和改善性問題方面顯示出卓越的效果［66］。安非他酮可以單一用藥，也可使用納曲酮/安非他酮組合（8 mg/90 mg的復(fù)合緩釋劑，逐步滴定至32 mg/360 mg），這種組合被美國FDA批準(zhǔn)作為肥胖患者飲食和身體活動的輔助手段，可減輕體重和抑郁癥狀［67-68］。（推薦強(qiáng)度B3a）

（2）BED合并雙相情感障礙：各國指南推薦抗癲癇藥物、鋰鹽、非典型抗精神病藥物作為急性躁狂癥的短期治療［69］。部分抗癲癇藥物及第二代抗精神病藥物，如丙戊酸鹽、奧氮平可能增加食欲，誘發(fā)暴食，故不推薦用于BED患者。利培酮（1～6 mg/d）可用于BED患者的雙相情感障礙急性期和長期治療。拉莫三嗪（50～400 mg/d）或阿立哌唑（15～30 mg/d）在各種指南中被推薦［42，69］。在BED患者中使用拉莫三嗪、托吡酯（25～600 mg/d）、唑尼沙胺（100～600 mg/d）能夠改善BED的精神病理癥狀，其中托吡酯和唑尼沙胺能夠減少BED合并肥胖患者的暴食行為并減輕體重，但唑尼沙胺的不良反應(yīng)較大，患者耐受性及依從性欠佳［70-71］。（推薦強(qiáng)度B3a）

3.6.2 BED合并焦慮障礙，應(yīng)如何選擇藥物？

【推薦意見】

BED合并焦慮障礙的比例約為55%［63］?？墒褂肧SRI或SNRI來治療BED患者的焦慮癥狀，一些苯二氮?類藥物如勞拉西泮已被證明在恐懼癥、廣泛性焦慮障礙和社交焦慮障礙患者的急性治療中有效［65］。然而，苯二氮?類藥物在短期和長期治療中均會引起過度鎮(zhèn)靜和認(rèn)知功能損害，長期使用可能會發(fā)生耐受性和依賴性。因此，如果有必要，這些藥物的使用應(yīng)該是有時間限制的。建議不超過1個月。（推薦強(qiáng)度B3a）

3.6.3 BED合并物質(zhì)使用障礙，應(yīng)如何選擇藥物？

【推薦意見】

BED共病物質(zhì)使用障礙為9.2%～27.0%，其中酒精依賴和酗酒的比例最高。約有17%的BED患者同時患有心境障礙和物質(zhì)使用障礙［63-64］。GABAB受體激動劑巴氯芬可有效治療酒依賴，并且還可用于治療可卡因、甲基苯丙胺、尼古丁和海洛因成癮。小樣本量的病例對照及RCT結(jié)果表明，巴氯芬（60 mg/d）能夠減少暴食行為，但可能產(chǎn)生輕微抑郁癥狀［72］。納曲酮是一種阿片受體拮抗劑，病例對照研究發(fā)現(xiàn)，高劑量的納曲酮（200～300 mg/d）能夠減少暴食頻率［73］。納曲酮聯(lián)合安非他酮（32/360 mg/d）治療肥胖的BED患者，能夠改善暴食頻率、體重及抑郁癥狀［67-68］。阿爾克斯-33（ALKS-33）是一種用于治療酒精依賴的新型化合物，可非選擇性地與 μ、κ和 δ阿片受體結(jié)合。小樣本量的RCT結(jié)果提示，ALKS-33（5～10 mg/d）降低了暴食發(fā)作頻率，但與安慰劑沒有顯著差別［74］。阿坎酸是一種谷氨酸受體調(diào)節(jié)劑，用于治療酒精依賴患者的戒斷癥狀，研究發(fā)現(xiàn)其可降低BED患者的暴食頻率及強(qiáng)迫癥狀（999～2 997 mg/d）［75］。

3.7 針對BED合并軀體問題，應(yīng)如何選擇治療？

【推薦意見】

BED患者常見的軀體問題包括：肥胖和代謝綜合征（糖尿病、高血壓、高血脂），以及消化道問題，包括急性胃擴(kuò)張、消化不良、便秘等［31］，需對癥處理BED患者的軀體問題，建議聯(lián)合內(nèi)分泌科醫(yī)師或消化內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行評估和藥物治療。

（1）肥胖和代謝性疾病：BED與肥胖和代謝綜合征，包括T2DM高度相關(guān)［76］。研究表明，高達(dá)20%的T2DM患者可能合并有進(jìn)食障礙，其中最常見的是BED［76］。BED與代謝疾病之間的這種關(guān)系可能是由于暴食期間脂肪和熱量的攝入非常高，導(dǎo)致胰島素抵抗、高胰島素血癥和血糖控制受損。多種胰腺激素（包括胰島素、胰高血糖素和胰島淀粉樣蛋白）的紊亂可能導(dǎo)致飽腹感改變和食欲變化［77］。治療BED和T2DM的一個主要復(fù)雜因素是，許多降糖藥物會導(dǎo)致饑餓感增加，進(jìn)而導(dǎo)致進(jìn)食量增加，并引發(fā)“節(jié)食”和/或降低熱量攝入的愿望［78］，對食物的限制攝入也會增加進(jìn)食量、增加暴食的可能性。因此，當(dāng)患者服用降糖藥物時， 必須監(jiān)測血糖水平。較為適合BED患者的降糖藥物是胰高血糖素樣肽1受體（GLP-1）激動劑。GLP-1激動劑包括利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽等藥物，已獲美國FDA批準(zhǔn)用于治療肥胖。GLP-1激動劑具有葡萄糖穩(wěn)態(tài)和降低食物攝入量的雙重作用，使其在糖尿病合并BED的患者中非常有希望［79-80］。隊(duì)列研究結(jié)果提示，在肥胖和亞臨床暴食患者中使用利拉魯肽1.8 mg/d，能夠減少暴食行為、降低體重及血糖［81］；接受度拉糖肽治療12周的BED合并T2DM患者，暴食行為、體重、脂肪量百分比、糖化血紅蛋白降低［82］，并在心血管試驗(yàn)中被證明是安全的［83-84］。（推薦強(qiáng)度B2b）

BED的另一個病因是大腦“獎賞系統(tǒng)”失調(diào)。影響去甲腎上腺素和/或多巴胺系統(tǒng)的藥物可能是有益的。納曲酮是一種阿片受體拮抗劑，被批準(zhǔn)用于阿片類藥物和酒依賴，而安非他酮是一種NDRI。這兩種藥物已被配制成復(fù)方藥丸，被美國FDA批準(zhǔn)用于治療肥胖癥。納曲酮/安非他酮（32/360 mg/d）也被認(rèn)為能減輕肥胖合并BED患者的暴食、體重及抑郁情緒［67-68］。（推薦強(qiáng)度B2b）

減肥藥物：一般不推薦在BED患者中單獨(dú)使用減肥藥物，部分隨機(jī)雙盲對照研究結(jié)果提示，CBT聯(lián)合奧利司他（360 mg/d）治療，暴食緩解率更高，體重減輕的比率也更高［30］（推薦強(qiáng)度B2b）

（2）消化道問題：BED患者對飽腹感反應(yīng)延遲，并存在胃肌電活動異常，反復(fù)暴食可引起胃運(yùn)動功能紊亂［85］。對于出現(xiàn)胃腸道癥狀的患者，質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑或蘭索拉唑可用于治療反酸和上腹燒灼感；促胃腸動力藥物莫沙比利、伊托必利以及助消化藥物復(fù)方消化酶、阿嗪米特可減少腹脹、腹部不適和反流癥狀；乳果糖和聚乙二醇4000散等滲透性輕瀉劑可用于治療便秘［1-2］。對于暴食引發(fā)的急性胃擴(kuò)張時需要禁食，甚至胃腸減壓，若胃壁局部壞死和穿孔則需要急診手術(shù)治療［1-2，86］。（推薦強(qiáng)度B3b）

3.8 對于特殊人群應(yīng)該如何識別BED的相關(guān)癥狀？如何管理和治療？

【推薦意見】

對于BED特殊人群，主要指未成年BED患者。BED在未成年人中不容易被識別，主要是因?yàn)閷τ谔幵谏L發(fā)育期的兒童青少年，如何定義“大量食物”較為困難；且監(jiān)護(hù)人可能會限制食物的數(shù)量，因此無法評估孩子攝入的實(shí)際數(shù)量；此外，一些孩子報(bào)告說在用餐過程中意識下降，導(dǎo)致對進(jìn)食量的回憶有偏差。因此，對兒童青少年BED的識別應(yīng)更多地關(guān)注進(jìn)食時的失控感（loss of control，LOC），而不是以進(jìn)食量來衡量［87］。事實(shí)上，研究表明，LOC而不是暴飲暴食可以預(yù)測以后的超重和肥胖以及抑郁癥［88］。與無LOC的兒童相比，患有LOC的兒童會發(fā)展出更多的進(jìn)食障礙精神病理學(xué)癥狀，并且隨著時間的推移體重增加更多，對功能失調(diào)性情緒調(diào)節(jié)策略的使用明顯更高［89］。

由于CBT治療對BED的療效與藥物治療相當(dāng)，且還未有研究檢查過藥物治療在未成年BED患者中的有效性，因此在治療未成年BED患者時應(yīng)首選心理治療。未成年人BED的心理治療只有少量的病例對照研究結(jié)果，其中：

CBT的研究結(jié)果相對較多，在青春期女孩中發(fā)現(xiàn)，CBT團(tuán)體治療能夠減少暴食行為［90］。16歲以上高中生中使用CBT自助在線干預(yù)，能夠減少暴食并改善體重體型問題［91］。（推薦強(qiáng)度B3b）

IPT：在12～17歲女孩的小樣本研究中發(fā)現(xiàn)，IPT治療能夠降低進(jìn)食LOC［92］。（推薦強(qiáng)度B3b）

DBT：一個青少年病例報(bào)告提示，DBT聯(lián)合家庭治療對BED可能有效［93］。另一項(xiàng)研究結(jié)果提示，DBT和BML青少年女性BED，均能夠減輕進(jìn)食障礙相關(guān)癥狀［94］。（推薦強(qiáng)度C4）

基于家庭的治療（family based treatment，F(xiàn)BT）、家庭治療和父母教育：雖然目前沒有研究顯示該療法對于青少年BED的有效性，但鑒于其在青少年神經(jīng)性厭食癥和神經(jīng)性貪食癥中的療效，專家認(rèn)為這幾種療法值得在青少年中嘗試［95］。（推薦強(qiáng)度D5）

4 小結(jié)與展望

BED自2013年才在DSM-5中被單獨(dú)列出，目前相關(guān)研究均存在隨訪時間較短、樣本量較小等問題，還有待進(jìn)行更長時間和更大樣本量的研究來驗(yàn)證已有結(jié)論。目前BED的發(fā)病機(jī)制雖尚未明了，但已有遺傳學(xué)、神經(jīng)影像、微生物、免疫學(xué)等相關(guān)研究對其進(jìn)行探索。已開發(fā)的治療方案，如心理治療、藥物治療、BML以及多種治療方式相結(jié)合的模式被證明有效，且仍不斷有新的治療方法出現(xiàn)。心理治療方面，CBT、DBT、IPT、MB-EAT顯示出較好的療效，為BED患者的康復(fù)提供了更多可選擇的治療方案。藥物治療方面，合并肥胖、內(nèi)分泌問題的患者可考慮聯(lián)合使用減肥藥物或降糖藥物，能有效減輕體重、改善內(nèi)分泌問題，增加心理治療或BML的療效；合并情緒問題的患者可酌情使用抗抑郁藥物及情緒穩(wěn)定劑。新興的神經(jīng)生物學(xué)療法是一個非常值得探索的方向。計(jì)算機(jī)認(rèn)知訓(xùn)練、基于VR的暴露治療，以及各種形式的物理治療、VR和物理治療的聯(lián)合，基于已有研究結(jié)果，有針對性地開發(fā)神經(jīng)生物學(xué)干預(yù)方法，可能成為新的有效治療手段。但其療效還有待進(jìn)一步RCT研究的驗(yàn)證。上海市精神衛(wèi)生中心進(jìn)食障礙診療中心在臨床實(shí)踐中開發(fā)的“基于家庭合作的多學(xué)科全病程干預(yù)模式”取得不錯的效果，但有待臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

本協(xié)作組首次針對BED，在總結(jié)歸納目前相關(guān)證據(jù)基礎(chǔ)上，提出評估方法和診療意見，制訂本共識，旨在為BED臨床診療提供依據(jù)。希望對精神科醫(yī)師、全科醫(yī)師和內(nèi)科醫(yī)師在識別和診療BED上有所幫助。然而，目前我國對BED，乃至進(jìn)食障礙的診治尚在起步階段，尤其BED缺少大規(guī)模的RCT及隊(duì)列研究，亟需更多強(qiáng)有力的循證證據(jù)以協(xié)助早期診斷、精準(zhǔn)治療，使更多的患者受益。此外，由于臨床實(shí)際問題的復(fù)雜性，希望廣大精神科、內(nèi)科、全科專家積極反饋意見，期待未來能夠進(jìn)一步對本共識進(jìn)行補(bǔ)充修訂，出版防治指南。

本文無利益沖突。

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（本文編輯：趙躍翠）

*通信作者：陳玨，主任醫(yī)師/教授/博士生導(dǎo)師；E-mail：chenjue2088@163.com

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（820715451）；上海市衛(wèi)生健康委員會面上項(xiàng)目（202140092）；上海市科學(xué)技術(shù)委員會醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究專項(xiàng)項(xiàng)目（20Y119065003）；上海市精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心項(xiàng)目（19MC1911100）；上海市精神衛(wèi)生中心院級重點(diǎn)課題（2020zd02）

引用本文：中華醫(yī)學(xué)會心身醫(yī)學(xué)分會進(jìn)食障礙協(xié)作學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會精神醫(yī)學(xué)分會進(jìn)食障礙研究協(xié)作組，彭素芳，等.中國暴食障礙診療專家共識［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（24）：2941-2953. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0030.［www.chinagp.net］

Eating Disorders Coordination Group of the Psychosomatic Medicine Society of the Chinese Medical Association，Eating Disorders Research Collaboration Group of the Psychiatric Medicine Society of the Chinese Medical Association，PENG S F，et al. Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of binge eating disorder［J］. Chinese General Practice，2024，27（24）：2941-2953.

? Editorial Office of Chinese General Practice. This is an open access article under the CC BY-NC-ND 4.0 license.