伴上尿路擴(kuò)張的尿崩癥患者的診斷和治療:一項(xiàng)單中心臨床研究

（1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心泌尿外科，北京 100068；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250000； 4.中國(guó)康復(fù)研究中心神經(jīng)泌尿科，北京 100068）

Diagnosis and management of diabetes insipidus complicated with upper urinary tract dilatation：a single-center experience

WANG Xuesheng1，2，ZHOU Zhonghan3，LI Xing1，2，LI Xunhua1，2，LIAO Limin1，2，3，4

（1.School of Rehabilitation，Capital Medical University，Beijing 100068；2.Department of Urology，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068；

3.Cheeloo College of Medicine，Shandong University，Jinan 250000；

4.Department of Neurourology，China Rehabilitation Research Center，Beijing 100068，China）

ABSTRACT：Objective To investigate the urinary tract characteristics of diabetes insipidus （DI） complicated with upper urinary tract dilatation （UUTD），and to summarize the treatment experience. Methods The clinical data of 28 DI patients treated in China Rehabilitation Research Center were retrospectively analyzed with UUTD and all urinary tract dysfunction （AUTD） systems to evaluate the urinary tract characteristics. The relevant laboratory results，video-urodynamic recordings （VUDS），UUTD，neurophysiologic tests，treatment regimens and follow-up data were summarized. Results There were 21 DI cases （75.0%） and 7 cases of DI with neurogenic bladder （NB）. Polyuria，polydipsia，urine specific gravity，urine osmotic pressure and water deprivation vasopressin test had diagnostic value for DI. In addition，detailed history，neurological examination，VUDS and neurophysiologic tests had significant diagnostic value for DI with NB. Enterocystoplasty was recommended for 2 DI with NB patients with poor bladder capacity，compliance and renal impairment. For the remaining 26 patients，individualized medication combined with bladder neck incision and appropriate bladder management，including intermittent catheterization，catheter indwelling and regular voiding，achieved satisfactory results. High serum creatinine decreased from （269.8±105.7）μmol/L to （164.4±90.2）μmol/L in 13 patients with abnormal renal function. Forty-eight dilated ureters showed significant improvement in the UUTD grade，and the median grade decreased from 3 to 2. ConclusionBladder distension，trabeculation and decreased or absent sensations were common features for DI patients with UUTD. Individualized therapy by medication combined with appropriate bladder management can improve the dilatation and renal function.

KEY WORDS：diabetes insipidus；bladder distension；upper urinary tract dilatation；neurogenic bladder；individualized therapy；diagnostic algorithm

摘要：

目的 通過(guò)影像尿動(dòng)力學(xué)檢查（VUDS）和全尿路功能障礙（AUTD）分級(jí)系統(tǒng)描述伴上尿路擴(kuò)張（UUTD）的尿崩癥（DI）患者的全尿路特征，歸納總結(jié)伴UUTD的DI患者的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析中國(guó)康復(fù)研究中心于2010年1月—2020年1月收治的28例伴UUTD的DI患者的臨床資料，采用UUTD和AUTD分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估患者的上尿路特征?？偨Y(jié)分析所有患者的實(shí)驗(yàn)室檢查、VUDS、UUTD、神經(jīng)電生理檢查、治療方案和隨訪結(jié)果等臨床資料。結(jié)果 28例伴UUTD

患者中DI患者21例（75.0%），DI合并神經(jīng)源性膀胱（NB）患者7例（25.0%）。除2例DI合并NB患者因膀胱容量小、順應(yīng)性差以及腎功能不全行腸道膀胱擴(kuò)大成形術(shù)外，其余26例（92.9%）患者通過(guò)藥物治療聯(lián)合膀胱頸切開等個(gè)體化治療以及相應(yīng)的膀胱管理（包括間歇性導(dǎo)尿、留置尿管和規(guī)律排尿）取得了滿意的治療效果。13例（46.4%）腎功能異常患者的血肌酐水平從（269.8±105.7）μmol/L下降到（164.4±90.2）μmol/L。28例患者的48條擴(kuò)張輸尿管的上尿路積水?dāng)U張分級(jí)明顯改善，患者的上尿路積水?dāng)U張分級(jí)中位數(shù)由3級(jí)降至2級(jí)。結(jié)論 膀胱容量增加、膀胱小梁形成和感覺減退或消失是伴有UUTD的DI患者的共同特征，個(gè)體化藥物治療結(jié)合合理的膀胱管理可改善DI患者的上尿路擴(kuò)張程度和腎功能。

關(guān)鍵詞：尿崩癥；膀胱擴(kuò)張；上尿路擴(kuò)張；神經(jīng)源性膀胱；個(gè)體化治療；診斷流程

中圖分類號(hào)：R699 ""文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.01.003

尿崩癥（diabetes insipidus，DI）是一種以慢性排泄異常大量的稀釋尿液為特征的綜合征，主要表現(xiàn)為低滲性多尿［尿量4 （mL·kg-1）/h］和多飲［飲水量2 （L·m-2）/d］[11]。該疾病可由兩種不同的病因引起：抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）分泌導(dǎo)致的中樞性尿崩癥（central diabetes insipidus，CDI）以及腎臟對(duì)ADH不敏感導(dǎo)致的腎性尿崩癥（nephrogenic diabetes insipidus，NDI）[12]。CDI常由于炎癥或鞍區(qū)腫瘤、顱腦手術(shù)或創(chuàng)傷導(dǎo)致視上核和室旁核神經(jīng)元的破壞而引起，NDI多因先天性或后天性因素所致，獲得性NDI相關(guān)的病癥包括尿路梗阻、低鉀血癥等，在極少數(shù)情況下，ADH合成遺傳缺陷是先天性NDI的根本原因。

DI與泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥、上尿路擴(kuò)張（upper urinary tract dilation，UUTD）和無(wú)梗阻性腎積水之間的關(guān)系尚不清楚[13]。存在尿頻、尿路感染、輸尿管腎積水等臨床癥狀的DI患者易被誤診為神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）[14]。

大多數(shù)關(guān)于伴UUTD的DI患者的研究?jī)H以病例報(bào)告的形式進(jìn)行報(bào)道，缺乏對(duì)該類患者臨床特點(diǎn)及治療方式的系統(tǒng)分析。同時(shí)缺乏以冠狀面和橫斷面磁共振尿路成像（magnetic resonance urography，MRU）為基礎(chǔ)的UUTD分級(jí)系統(tǒng)對(duì)患者整體UUTD情況的評(píng)估，包括腎積水和輸尿管擴(kuò)張情況。因此，本研究旨在總結(jié)分析伴UUTD的DI患者的臨床特點(diǎn)、診斷及治療，幫助泌尿外科醫(yī)師更好地認(rèn)識(shí)該疾病，降低該類患者的誤診率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析了2010年1月—2020年1月中國(guó)康復(fù)研究中心收治的28例伴UUTD的DI患者的病歷資料，其中男性患者24例，女性患者4例，患者的平均年齡（30.2±13.6）歲，中位治療時(shí)間為8.5個(gè)月，28例患者中有7例被診斷為DI合并NB。所有患者在入院時(shí)提供了詳細(xì)的病史并進(jìn)行了體格檢查。患者入院后均完善排尿日記，進(jìn)行禁水加壓試驗(yàn)、大腦磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、泌尿系統(tǒng)超聲、MRU和影像尿動(dòng)力檢查（video-urodynamic recordings，VUDS）。此外，對(duì)疑似DI合并NB患者進(jìn)行了神經(jīng)系統(tǒng)檢查和神經(jīng)電生理檢查?；颊叩脑\斷流程見圖1，臨床特征及檢查結(jié)果見表1。本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心倫理委員會(huì)（2021-092-1）批準(zhǔn)。

DI：尿崩癥；NB：神經(jīng)源性膀胱。

1.2 診斷方法

DI的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[15-6]：①成人多飲和多尿，尿量＞40 （mL·kg-1）/24 h；②尿比重lt;1.005，尿滲透壓≤300 mOsm/kg，血清滲透壓＞300 mOsm/kg；③脫水試驗(yàn)（+）。排除由低鉀血癥、高鈣血癥、高血糖、慢性腎功能不全和原發(fā)性多飲（primary polydipsia，PP）引起的多尿。

根據(jù)國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[17]，對(duì)所有患者進(jìn)行了膀胱測(cè)壓、儲(chǔ)尿和排尿期膀胱造影的VUDS以及常規(guī)MRU檢查。神經(jīng)電生理檢查包括骶反射、體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SEPs）和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（motor evoked potentials，MEPs）[18]。禁水試驗(yàn)和去氨加壓素（desamino-D-arginine vasopressin，DDAVP）試驗(yàn)均由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行[15，9]。

1.3 治療方法

根據(jù)VUDS、MRU檢查結(jié)果和神經(jīng)電生理評(píng)估結(jié)果，2例患者因NB導(dǎo)致膀胱容量小和順應(yīng)性差而行腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)。8例患者因逼尿肌活動(dòng)低下或逼尿肌無(wú)力，采用間歇性導(dǎo)尿（intermittent catheterization，IC）方案進(jìn)行膀胱引流。3例患者首選留置導(dǎo)尿管以緩解膀胱腔內(nèi)高壓和UUTD癥狀。其余患者給予口服藥物和規(guī)律自行排尿治療，以緩解多尿和UUTD。2例殘余尿量（post-void residual urine volume，PVR）少、排尿困難的患者選擇采用自行排尿聯(lián)合α受體阻滯劑治療。

1.4 觀察指標(biāo)與隨訪方法

通過(guò)門診或住院復(fù)查病例收集患者數(shù)據(jù)，患者隨訪時(shí)間為1～12個(gè)月，患者治療后效果以末次隨訪結(jié)果為準(zhǔn)。觀察指標(biāo)包括飲水量、排尿量、血肌酐、血尿滲透壓以及UUTD分級(jí)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）或中位數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）描述。采用配對(duì)t檢驗(yàn)評(píng)估組間差異，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床評(píng)估結(jié)果

以遺尿、排尿困難和UUTD為主要表現(xiàn)的DI患者共28例，包括CDI患者25例（89.3%），NDI患者3例（10.7%），平均年齡為（30.2±13.6）歲，其中7例為DI合并NB。入院后評(píng)估12例（42.9%）患者出現(xiàn)逼尿肌活動(dòng)低下，5例（17.9%）患者表現(xiàn)出逼尿肌收縮無(wú)力。15例（53.6%）患者膀胱感覺敏感性降低，4例患者（14.3%）感覺消失，臨床評(píng)估結(jié)果及具體治療方案見表2。高容量、感覺功能受損、膀胱小梁化是DI合并UUTD患者的共同特征（圖2）。VUDS顯示患者的膀胱容量增大（582.5±133.1）mL，充盈期膀胱順應(yīng)性平均值為（51.4±32.3）mL/cmH2O，并且13例（46.4%）患者因膀胱排空不全而導(dǎo)致PVR超過(guò)100 mL。

2.2 治療前后各指標(biāo)變化

28例患者治療前和治療后的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的變化見表3。排尿日記顯示治療前后所有患者的每日飲水量（Plt;0.01）和尿量（Plt;0.01）均有改善。經(jīng)過(guò)治療后患者的尿比重顯著改善（Plt;0.01），尿滲透壓普遍升高（Plt;0.01），血漿滲透壓普遍降低（Plt;0.01）。根據(jù)AUTD分級(jí)系統(tǒng)，治療前中位血肌酐為108.1（79.9～206.5） μmol/L的人群中，13例血肌酐異?；颊叩哪I功能得到改善［（269.8±105.7 vs.164.4±90.2）μmol/L，Plt;0.01］。

DI：尿崩癥；UUTD：上尿路擴(kuò)張；MEP：運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位；SEP：體感誘發(fā)電位；R：右側(cè)；L：左側(cè)；B：雙側(cè)；IC：間歇導(dǎo)尿；AC：膀胱擴(kuò)大成形術(shù)；-表示未作此項(xiàng)檢查；膀胱容量單位：mL；膀膀順應(yīng)性單位：mL/cmH2O；殘余尿量單位：mL。

A：尿動(dòng)力檢查結(jié)果；B：膀胱造影。

基于UUTD和AUTD分級(jí)系統(tǒng)的綜合MRU評(píng)估顯示，所有患者在治療前都有雙側(cè)輸尿管和腎盂擴(kuò)張，VUDS與MRU的檢查結(jié)果表明28例患者的56條輸尿管的擴(kuò)張并非源于膀胱輸尿管的反流。使用UUTD和AUTD分級(jí)系統(tǒng)評(píng)估尿路功能顯示，患者經(jīng)過(guò)個(gè)體化治療后UUTD等級(jí)得到顯著改善，56條輸尿管中有48條擴(kuò)張的輸尿管改善明顯，所有輸尿管的UUTD中位分級(jí)從3級(jí)降至2級(jí)（圖3）。

3 討 論

膀胱擴(kuò)張和UUTD是DI的罕見并發(fā)癥，尿量增加和憋尿是雙側(cè)非梗阻性UUTD形成的重要因素

[13，10]，多尿和輸尿管遠(yuǎn)端梗阻是該類患者的常見特征?；谶@些特征，我們假設(shè)以下因素導(dǎo)致DI患者出現(xiàn)UUTD：DI患者單位時(shí)間產(chǎn)生大量尿液，超過(guò)腎臟和輸尿管的輸送能力[111]；持續(xù)產(chǎn)生大量尿液可導(dǎo)致膀胱擴(kuò)張和肥大，最終導(dǎo)致輸尿管壁內(nèi)梗阻[112]；逼尿肌收縮的時(shí)間不足以排空膀胱，導(dǎo)致PRV增加[113]；膀胱收縮力受損，輸尿管蠕動(dòng)受損，PVR進(jìn)一步增加，導(dǎo)致上尿路擴(kuò)張惡化[114]。此外，由于個(gè)人或社會(huì)因素（如學(xué)習(xí)或工作），患者不能隨時(shí)排尿，這種延遲排尿的習(xí)慣進(jìn)一步加重了UUTD。

上述這些特征反映在尿動(dòng)力學(xué)中通常表現(xiàn)為膀胱容量大、順應(yīng)性高和膀胱感覺減退或消失，這也與本研究結(jié)果顯示的19例患者膀胱感覺減退或消失符合。此外，VUDS相關(guān)的研究表明大多數(shù)DI合并UUTD患者逼尿肌收縮力降低，膀胱肥大[115]。膀胱擴(kuò)張、膀胱小梁形成、膀胱感覺及收縮力下降或消失是DI伴有UUTD患者的共同特征。雖然泌尿系超聲檢查可以顯示腎積水和輸尿管擴(kuò)張程度，但是并不能在同一圖像中顯示腎臟和輸尿管[116]。MRU不僅可以幫助泌尿科醫(yī)生了解患者上、下尿路的狀況，還可以顯示上尿路和膀胱的形態(tài)學(xué)特征，尤其是輸尿管的彎曲折疊和膀胱輸尿管連接狹窄處的信息（圖4）。LIAO[116-17]提出的MRU-UUTD和AUTD分級(jí)系統(tǒng)補(bǔ)充了美國(guó)胎兒泌尿協(xié)會(huì)分級(jí)系統(tǒng)的不足，以確定嚴(yán)重（Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)）腎積水。在本研究中，UUTD和AUTD系統(tǒng)不僅提供了UUTD等級(jí)和腎功能變化的綜合評(píng)估，還可用于DI患者的臨床決策和UUTD監(jiān)測(cè)。我們認(rèn)為患者長(zhǎng)期UUTD可出現(xiàn)氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致纖維帶形成或輸尿管周圍組織粘連。因此，對(duì)于3～4級(jí)UUTD和腎功能不全的患者，建議行腸道膀胱擴(kuò)大成形術(shù)的同時(shí)行輸尿管成形術(shù)。

白色箭頭示尿崩癥患者上尿路擴(kuò)張和迂曲梗阻。

大多數(shù)DI合并UUTD患者的泌尿系統(tǒng)癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與NB患者相似，表現(xiàn)為尿頻、遺尿、排尿困難以及不同程度的UUTD和膀胱小梁化。然而，許多泌尿科醫(yī)生不熟悉這種情況，可能會(huì)將DI與NB混淆[14]。在本項(xiàng)研究中，有7例伴有UUTD的DI患者被診斷為DI合并NB。這些患者有明確的神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，體格檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)傳導(dǎo)異常，骶反射和誘發(fā)電位相關(guān)的神經(jīng)電生理學(xué)異常也證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)。盡管NB和DI具有相似的臨床表現(xiàn)，但患者的治療方案卻有所不同。因此，泌尿外科醫(yī)生應(yīng)重視伴有UUTD的DI與NB癥狀的相似性，在區(qū)分DI伴有UUTD與NB時(shí)，應(yīng)考慮患者的詳細(xì)病史、體格檢查、VUDS和影像學(xué)檢查。此外，對(duì)于病因不明的NB患者，建議進(jìn)行神經(jīng)電生理學(xué)檢查，為尋找神經(jīng)源性病因提供依據(jù)。

多尿是造成上尿路擴(kuò)張和腎功能衰竭的主要原因之一。減少尿量和PVR是治療DI伴有UUTD患者的關(guān)鍵方法[14]。藥物治療是減少DI患者尿量的首選治療方法[12]。DDAVP是CDI的一線治療藥物，噻嗪類利尿劑是改善NDI多尿癥的最常用的治療方案。其次，在正確、早期診斷多尿癥的基礎(chǔ)上，教導(dǎo)患者了解頻繁排尿的重要性。在維持這一原則的前提下，DI伴有UUTD患者的治療必須個(gè)性化。外科手術(shù)，如膀胱頸切開，旨在減少PVR和緩解UUTD[117]。但是手術(shù)治療只是藥物的輔助治療。對(duì)于DI合并NB的患者，如尿潴留明顯，應(yīng)留置導(dǎo)尿管或IC。對(duì)2例NB所致膀胱容量小，膀胱順應(yīng)性差以及存在3～4級(jí)UUTD的DI患者行膀胱擴(kuò)大成形術(shù)，均獲得滿意療效。因此，我們認(rèn)為對(duì)于膀胱功能差以及腎功能惡化的UUTD患者，膀胱擴(kuò)大成形術(shù)是緩解腎功能進(jìn)行性下降的可行選擇。在本研究中，有逼尿肌收縮但排尿困難的患者在聯(lián)合使用α受體阻滯劑后可自行排尿。所有患者在接受個(gè)體化治療后，其UUTD和腎功能惡化得到緩解，排尿自主性和生活質(zhì)量也得到了改善。

本研究存在一些局限性，包括回顧性設(shè)計(jì)和納入的樣本量較少。此外，雖然我們的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)可以幫助泌尿外科醫(yī)師了解DI伴有UUTD，但缺乏長(zhǎng)期的隨訪效果。由于患者的隨訪時(shí)間不一致，并未討論時(shí)間差異帶來(lái)的影響。最后，由于樣本量有限，還需要大樣本量的多中心臨床研究。

參考文獻(xiàn)：

［1］ YUKSEL OH，KIVRAK M，SAHIN A，et al. A case of idiopathic diabetes insipidus presented with bilateral hydroureteronephrosis and neurogenic bladder：A pediatric case report and literature review[1J]. Can Urol Assoc J，2015，9（11-12）：817-820.

[12] MAKARYUS AN，MCFARLANE SI.Diabetes insipidus：Diagnosis and treatment of a complex disease[1J]. Cleve Clin J Med，2006，73（1）：65-71.

[13] URIBARRI J，KASKAS M. Hereditary nephrogenic diabetes insipidus and bilateral nonobstructive hydronephrosis[1J]. Nephron，1993，65（3）：346-349.

[14] JIN XD，CHEN ZD，CAI SL，et al. Nephrogenic diabetes insipidus with dilatation of bilateral renal pelvis，ureter and bladder[1J]. Scand J Urol Nephrol，2009，43（1）：73-75.

[15] JAIN V，RAVINDRANATH A. Diabetes insipidus in children[1J]. J Pediatr Endocrinol Metab，2016，29（1）：39-45.

[16] ROBERTSON GL. Diabetes insipidus：Differential diagnosis and management[1J]. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2016，30（2）：205-218.

[17] SCHAFER W，ABRAMS P，LIAO L，et al. Good urodynamic practices：uroflowmetry，filling cystometry，and pressure-flow studies[1J]. Neurourol Urodyn，2002，21（3）：261-274.

[18] DELODOVICI ML，F(xiàn)OWLER CJ. Clinical value of the pudendal somatosensory evoked potential[1J]. Electroencephalogr Clin Neurophysiol，1995，96（6）：509-515.

[19] DI IORGI N，NAPOLI F，ALLEGRI AE，et al. Diabetes insipidus-diagnosis and management[1J]. Horm Res Paediatr，2012，77（2）：69-84.

[110] WHEELER JS，ADELSON WJ. Pituitary diabetes insipidus associated with progressive urinary tract dilatation[1J]. J Urol，1964，92：64-67.

[111] CALETTI MG，BALESTRACCI A，DI PINTO D. Pre-"and post-treatment urinary tract findings in children with nephrogenic diabetes insipidus[1J]. Pediatr Nephrol，2014，29（3）：487-490.

[112] BOYD SD，RAZ S，EHRLICH RM. Diabetes insipidus and nonobstructive dilation of urinary tract[1J]. Urology，1980，16（3）：266-269.

[113] YOO TH，RYU DR，SONG YS，et al. Congenital nephrogenic diabetes insipidus presented with bilateral hydronephrosis：Genetic analysis of v2r gene mutations[1J]. Yonsei Med J，2006，47（1）：126-130.

[114] STREITZ JM JR，STREITZ JM. Polyuric urinary tract dilatation with renal damage[1J]. J Urol，1988，139（4）：784-785.

[115] COLLIVER D，STOREY R，DICKENS H，et al. Nonobstructive urinary tract dilatation in children with diabetes insipidus[1J]. J Pediatr Surg，2012，47（4）：752-755.

[116] LIAO L，ZHANG F，CHEN G.New grading system for upper urinary tract dilation using magnetic resonance urography in patients with neurogenic bladder[1J]. BMC Urol，2014，14：38.

[117] LIAO L，ZHANG F，CHEN G. Midterm outcomes of protection for upper urinary tract function by augmentation enterocystoplasty in patients with neurogenic bladder[1J]. Int Urol Nephrol，2014，46（11）：2117-2125.

（編輯 鐘嬌嬌）