泌尿科圍手術(shù)期老年患者衰弱的臨床評估與應(yīng)用的研究進展

Research progress of frailty assessment and its applications in

elderly patients during perioperative period in department of urology

LIN Danni，LI Donghui，WANG Kunxiong，WANG Gang，WANG Guoren，LYU Cai，BAI Zhiming

（Department of Urology，Affiliated Haikou Hospital，Xiangya School of Medicine，Central South University，Haikou 570208，China）

ABSTRACT：Frailty is a complex age-related clinical condition characterized by a decline in physiological capacity across several organ systems，with a resultant increased susceptibility to stressors.The relationship between frailty assessment and elderly patients’"safety during perioperative period has received widespread attention.This paper reviews research progress of frailty assessment in elderly patients during perioperative period in the department of urology.

KEY WORDS：department of urology；frailty assessment；elderly patients；perioperative period；phenotypic model of fraity；defect accumulation model；frailty index

摘要：衰弱是一類與患者年齡相關(guān)的復(fù)雜臨床狀態(tài)，以多器官系統(tǒng)的生理機能下降導(dǎo)致機體對應(yīng)激源耐受性降低為特征。衰弱評估與老年患者圍手術(shù)期的安全性之間的關(guān)系已引起普遍重視。本文對泌尿外科圍手術(shù)期老年患者衰弱評估及其應(yīng)用的研究進展進行綜述。

關(guān)鍵詞：泌尿外科；衰弱評估；老年患者；圍手術(shù)期；衰弱表型模型；缺陷累積模型；衰弱指數(shù)

中圖分類號：R69 ""文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2024.01.018

收稿日期：2022-12-08 """修回日期：2023-04-21

基金項目：海南省衛(wèi)生健康行業(yè)科研項目（No.22A200124）

通信作者：白志明，主任醫(yī)師，教授。E-mail：hkbzm59@aliyun.com

作者簡介：林丹妮，學(xué)士學(xué)位，中級職稱。研究方向：泌尿系腫瘤、尿控。E-mail：517192058@qq.com

全球人口老齡化已成為不容忽視的社會問題。我國2021年人口普查結(jié)果顯示60歲及65歲以上人口占比分別為18.9%和14.2%，遠超世界衛(wèi)生組織

定義的10%及7%，老齡化程度進一步加重［1］。泌尿科患者群體結(jié)構(gòu)上，圍手術(shù)期患者的老年比例進一步擴大，而在病種分布上，良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）、泌尿系腫瘤以及尿失禁等疾病均以老齡患者為主體，手術(shù)治療比例上升的同時，圍手術(shù)期安全問題也會進一步凸現(xiàn)［2］。以往手術(shù)風險的評估多基于美國麻醉醫(yī)師協(xié)會

（American Society of Anesthesiologists，ASA）的評分，針對人體重要臟器并存的疾病及其程度來預(yù)測可能的風險。隨著老年病學(xué)的發(fā)展以及對人體老化這一生物學(xué)現(xiàn)象中身體機能的漸進性退化和臟器儲備功能降低認識的深入，機體的衰弱以及衰弱本身對手術(shù)耐受性可能存在的風險及不良治療后果之間的關(guān)系，日益引起臨床的重視。本文結(jié)合國內(nèi)外衰弱評估相關(guān)研究進展做簡要綜述。

1 衰 弱

1.1 定義 衰弱是指老齡人群中，由于臟器儲備功能減少，在體能、生理及心理等方面對應(yīng)激源的耐受性降低而易于導(dǎo)致臨床治療的不良后果為特征的一種多維度綜合征［3］。老年人手術(shù)風險的復(fù)雜性以及ASA評分在臨床應(yīng)用中的不足，使得衰弱本身對外科治療轉(zhuǎn)歸的影響引起臨床廣泛關(guān)注。FRIED等［4］提出衰弱包括了虛弱、遲緩、疲憊、低活動度和體重減輕。作為人體生物學(xué)的特定階段，衰弱可成為手術(shù)不良后果的獨立風險因素，也可與患者伴隨的慢性疾病相互關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致手術(shù)后出院延遲或再入院、轉(zhuǎn)診ICU、感染、輸血的概率升高及后期各種并發(fā)癥的發(fā)生率甚至死亡率升高［5］。

1.2 流行病學(xué) 社區(qū)人群水平的衰弱發(fā)病率尚不明確。日本作為高度老齡化國家，一項國家層面流調(diào)顯示其總患病率為8.9%（7.5%～9.9%），并強調(diào)衰弱前狀態(tài)占比較高（40.8%）［6］。全球針對62個國家的綜述性薈萃分析顯示總體患病率介于12%～14%，女性高于男性（29%︰20%），由于各地區(qū)評價指標的不同，結(jié)果有異質(zhì)性［7］。我國報道的衰弱總體加權(quán)患病率為9.9%，日?；顒幽芰Γ╝ctiveties of daily living，ADL）受損是主要危險因素，其他因素包括慢性疾病狀態(tài)、抑郁、不良生活方式等［8］。

1.3 衰弱可能的發(fā)病機制 盡管與年齡相關(guān)的基礎(chǔ)代謝率、組織細胞水分、心臟指數(shù)、腎小球濾過率、肺活量等生理指標隨年齡的增長而

不斷下降，但少肌癥的骨骼肌質(zhì)量/強度的進行性降低是最明顯指標，并導(dǎo)致日?；顒拥氖芟蓿撬ト鯔C制研究的關(guān)鍵［9］。亞洲少肌癥工作組（Asia Working Group for Sarcopenia，AWGS）在2019年更新的診治共識中除強調(diào)心血管、代謝因素與少肌癥的相關(guān)性外，骨骼肌中衛(wèi)星細胞老化、運動神經(jīng)元的喪失、神經(jīng)-肌肉連接活性降低、線粒體功能障礙、激素狀態(tài)改變、炎性因子的釋放甚至老年食欲減退引發(fā)的營養(yǎng)不良導(dǎo)致體質(zhì)量下降均參與了發(fā)病環(huán)節(jié)［10］。GOMEZ-WERJAN等［11］發(fā)現(xiàn)上述改變與FNI、APP、CREBBP、EGFR等基因在互為關(guān)聯(lián)的網(wǎng)絡(luò)中發(fā)揮了樞紐和瓶頸作用，表明存在新的表觀遺傳學(xué)機制改變和潛在藥理研究靶標。

1.4 衰弱與失能和慢病的區(qū)別與關(guān)聯(lián) 失能是指患者個體的日?；顒邮プ灾餍远枰獎e人或輔助器械才能進行，是某種疾?。X卒中、骨折、心力衰竭等）導(dǎo)致的直接后果。慢性共病則是指患病個體具體的器質(zhì)性慢性病變（慢性阻塞性肺氣腫及心、腎功能衰竭或高血壓等），即老齡人群中的軀體性疾病。ROCKWOOD等［5］指出失能及軀體性疾病既與衰弱共同存在，亦是衰弱評估時的缺陷因素，它們共同存在，相互影響。這種風險因素的疊加，特別是多種軀體性疾病患者使用多重藥物的傾向加重了衰弱的程度，是值得關(guān)注的問題［12］。MORLEY等［13］建議在針對老齡群體衰弱識別的概念上應(yīng)有區(qū)分，分層的細化有助于準確地評估安全性及有效地實施圍手術(shù)期風險管控。

2 衰弱的評估方法

衰弱的評估方法臨床無統(tǒng)一標準，重點涉及體能狀態(tài)、認知能力、營養(yǎng)狀況、心理及伴隨疾病等多方面，包括跌倒、軀體疾病、社交能力、抑郁等因素在內(nèi)，概念上形成了衰弱表型模型和缺陷積累模型兩大類［14］。前者強調(diào)了身體多系統(tǒng)功能下降及儲備減少導(dǎo)致應(yīng)激因素下抵抗力下降而造成臨床治療中的不良后果；后者以不斷累加的損傷/缺陷因素對身體在應(yīng)激下的風險來評估，缺陷累積比值越高，不良臨床結(jié)局甚至死亡風險就越大。衰弱表型模型的評估工具以Fried表型及FRAIL評分為代表；而缺陷積累模型則以加拿大健康與老齡化研究 （Canadian study of health and ageing，CSHA）衰弱指數(shù)及臨床衰弱量表 （clinical frailty scale，CFS） 評分為代表［15］。兩類模型派生的各種評估工具，無論是描述性或測算分值，在評估效果上無明顯差異。隨著大數(shù)據(jù)的逐步應(yīng)用及人工智能的使用，以北美地區(qū)的國家外科質(zhì)量改善項目（National Surgery Quality Improvement project，NSQIP）數(shù)據(jù)庫分析及計算機建模測試下的風險模型也在逐漸應(yīng)用于臨床［16-18］?？傊ト醯脑u估與臨床，特別是與圍手術(shù)期患者的安全性之間的關(guān)系已引起普遍重視。如何從臨床上尋找一種簡捷、快速而準確的方法，依然是努力的方向。

3 衰弱評估在泌尿外科圍手術(shù)期的應(yīng)用

3.1 泌尿生殖系腫瘤 泌尿生殖系腫瘤的老齡患者比例不斷升高是臨床需面對的實際問題。與之伴隨的衰弱則是復(fù)雜的腫瘤手術(shù)安全性及術(shù)后不良后果的疊加因素。SUSKIND等［19］利用NSQIP數(shù)據(jù)庫，以衰弱指數(shù)為相關(guān)變量，重點觀察衰弱指數(shù)與手術(shù)后果的關(guān)系。結(jié)果提示衰弱指數(shù)高的患者，術(shù)后不良相關(guān)事件明顯增多（OR=1.74，95%CI：1.64～1.85）。PAIDAN等［20］以根治性膀胱切除術(shù)患者為例，關(guān)注以術(shù)后30 d及90 d為截點的并發(fā)癥及死亡率，經(jīng)多系統(tǒng)比較不同風險測算方法，結(jié)果提示非衰弱指數(shù)的各種預(yù)測結(jié)果并無優(yōu)勢，差別無統(tǒng)計學(xué)意義，建議應(yīng)采用與衰弱評估相關(guān)的工具進行風險預(yù)測［20］。AMIN等［21］提出當采用ASA評分或衰弱指數(shù)作為單一評估方法時，兩者的結(jié)果無優(yōu)劣性差異，對泌尿系腫瘤的手術(shù)治療需要探索一種有效的綜合性多項評估工具，以保證手術(shù)的安全性。LASCAND等［22］采用不同分層及衰弱的綜合性評價方法，其結(jié)果肯定了對圍手術(shù)期風險預(yù)測的作用，衰弱組中患者轉(zhuǎn)診ICU概率及其死亡率為獨立風險因素，在復(fù)雜腫瘤手術(shù)患者中尤為明顯，也占用了更多的醫(yī)療資源。

3.2 下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS） 衰弱作為與年齡相關(guān)的綜合征， 與LUTS人群高度重疊。其中，膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）需行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）的老齡衰弱患者，術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)入ICU的幾率明顯增加，住院時間延長，再入院甚至死亡率也高于非衰弱者組，尤其是留置導(dǎo)尿管的衰弱患者群體更加明顯［23］。值得關(guān)注的是高齡男性LUTS行藥物治療的安全性上，衰弱組患者的藥物不良反應(yīng)增加，包括對α-阻滯劑的敏感性增高、體位性低血壓、跌倒風險等加劇了治療的不良后果，而抗膽堿能藥物的應(yīng)用則因為對認知功能的損傷，與衰弱進程形成互為因果的關(guān)系［24-26］。對于衰弱指數(shù)高、認知障礙及活動受限的患者，混雜的癥狀呈多樣性，如膀胱過度活動癥（bladder overactivity disorder，OAB）、混合性尿失禁以及膀胱活動低下者，無論是藥物治療、行TURP或其他手術(shù)者，不安全風險則更大，衰弱評估的重要性更加凸顯［27］。近期有報道提示衰弱與夜尿癥之間的相關(guān)性，衰弱組患者的夜間尿量、最大排尿量、夜間最大排尿量和夜間排尿量指標明顯高于對照組，值得關(guān)注［28］。

3.3 老年女性盆底功能障礙 眾多老年女性患者因?qū)ε拍?糞管控失調(diào)及盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）而嚴重影響生活質(zhì)量。對這類患者，無論是采用手術(shù)或保守治療，其高齡化分布及多發(fā)慢性病的存在使臨床醫(yī)師不得不關(guān)注治療的安全性。EREKSON等［29］統(tǒng)計了150例年齡≥65歲患者組有16%為衰弱患者，21.3%伴認知障礙，30.7%運動受限，且多重用藥，但仍有46%的患者需接受手術(shù)治療。而SUSKIN等［30］的大樣本分析發(fā)現(xiàn)，與年齡相比，衰弱組POP手術(shù)后并發(fā)癥顯示出更顯著的相關(guān)性（OR=2.8，95%CI：1.8～3.0）。AMIN等［31］采用臨床衰弱指數(shù)（clinical frailty index，CFI）評價了一組盆底手術(shù)患者，入組≥65歲的患者263例，54.4%的患者有衰弱狀態(tài)，程度越重且手術(shù)復(fù)雜者，其并發(fā)癥及死亡率明顯升高，認為CFI的評估性能優(yōu)于傳統(tǒng)的Fried衰弱指數(shù)。近期一項綜合性文獻分析則提出，盡管衰弱影響到患者手術(shù)的結(jié)局，但盆底修復(fù)手術(shù)患者年齡的進一步細分、降低修補網(wǎng)片負載量、手術(shù)的微創(chuàng)性、較少的失血等因素也可改善衰弱患者手術(shù)的并發(fā)癥及不良后果，術(shù)前衰弱的評估應(yīng)促進有計劃地術(shù)后康復(fù)而不是被動等待不良結(jié)局的出現(xiàn)［32］。就此，由盆底疾病網(wǎng)絡(luò)（pelvic floor disorders network，PFDN）發(fā)起的一項針對老年P(guān)OP手術(shù)術(shù)前衰弱評估的補充性試驗就年齡、慢性共病、衰弱和運動能力下降等對術(shù)后結(jié)果的影響以及個性化的外科并發(fā)癥風險進行評估，并對這類患者擬采取相應(yīng)的術(shù)后綜合康復(fù)治療，研究結(jié)果值得期待［33］。

3.4 泌尿系結(jié)石 以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）為代表的泌尿系結(jié)石的治療方式，隨著微創(chuàng)手段的改進和軟鏡等設(shè)備的拓展已成為主流。但尿源性膿毒血癥及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥依然是治療安全的威脅之一，老齡結(jié)石患者無疑成為主要的風險人群。國內(nèi)學(xué)者的報道顯示一組≥70歲的結(jié)石患者，共病率達56.44%，女性占比79.21%；術(shù)后由大腸埃希菌引發(fā)的感染性休克占比為41.58%，其中超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽性占比為57%［34］。而同期國內(nèi)另一組資料比較不同年齡組［＜60歲組vs.＞60歲組（67.15±6.30歲）］患者的泌尿系結(jié)石細菌學(xué)特征時發(fā)現(xiàn)老年組中除大腸埃希菌為常見菌株外，糞腸球菌及肺炎克雷伯菌明顯高于低年齡組且有普遍耐藥傾向［35］。BHOJANI等［36］的Meta分析也顯示老齡化、共病狀態(tài)、術(shù)前內(nèi)支架置入、尿細菌培養(yǎng)陽性及手術(shù)時間延長均為尿源性膿毒血癥的風險因素。可見，衰弱綜合征中主要的構(gòu)成要素包括年齡、性別、行動狀態(tài)、共病伴隨狀態(tài)及骨骼肌質(zhì)量的下降等，均是泌尿系結(jié)石手術(shù)并發(fā)癥及不良結(jié)局的風險預(yù)測因子［37］。ARO等［38］近期提出在泌尿系結(jié)石治療中，衰弱的評價應(yīng)采取風險分層的評價工具綜合性應(yīng)用以及多學(xué)科（如：老年病學(xué)）聯(lián)合評估，在預(yù)測手術(shù)風險的同時，應(yīng)注重術(shù)前干預(yù)，真正體現(xiàn)評估的意義。

4 對衰弱的干預(yù)

面對不斷擴大的老齡化人群，衰弱狀態(tài)的評估已成為臨床治療安全性保障的重要前提。圍手術(shù)期患者年齡≥70歲者均應(yīng)推薦進行衰弱評估，而復(fù)雜性病例則更應(yīng)采取多個工具綜合評估。衰弱機制的研究，特別是分子水平的認知有待突破，以便在信號通路的關(guān)鍵節(jié)點上有新的治療藥物問世［39］。VERONESE等［40］提出及早識別衰弱，即衰弱前狀態(tài)，可能更有助于臨床干預(yù)。基于綜合性老年評估派生的多維度預(yù)后指數(shù)（multidimensional prognostic index，MPI），從運動功能、輔助性活動、認知、共病、營養(yǎng)、壓力性損傷風險、多重用藥及居住方式8個方面，將積分點（0-0.5-1.0）的和除8后的3個分值段，即MPI＜0.33、0.33～0.66、＞0.66，將患者分為低、中、高風險組，強調(diào)了重視中風險組（0.33～0.66衰弱前狀態(tài)）的識別與區(qū)分，并采取針對性的干預(yù)，可改善臨床治療結(jié)局。衰弱作為一種可控制狀態(tài)，進行針對性運動康復(fù)鍛煉，包括阻力/有氧運動的實施、熱量特別是蛋白質(zhì)的提供、糾正潛在的貧血、維生素D的應(yīng)用及合理刪減日常多種藥物的長期使用，可使衰弱前狀態(tài)有所改善從而增加圍手術(shù)期的安全性［41］。近期的國際專家調(diào)查方法形成的共識一致認為衰弱前狀態(tài)與衰弱是一個連續(xù)過程，及早識別和介入干預(yù)可以形成較理想的管理策略及較好的結(jié)果［42］。我國老年病學(xué)專家的述評及共識提出加強老年人衰弱綜合征的防治，強調(diào)了發(fā)病機制、診斷與評估、管理和治療的必要性和迫切性［43-44］。

總之，人口老齡化的擴大與加速正在成為全球化趨勢。如何在保證治療效果的基礎(chǔ)上盡可能降低不良事件和死亡率，是一個必須面對的問題。相信隨著對衰弱評估的

進一步普及和重視，老齡人群中，特別是以老齡人群居多的泌尿外科圍手術(shù)期患者的治療方案及其決策模式將會有新的變化，醫(yī)療模式也將不斷更新。

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（編輯 何宏靈）