右美托咪定在頸髓損傷尿崩癥中的應用1例及文獻復習

劉英杰 譚旭宏

【摘要】 目的：觀察頸髓損傷后出現(xiàn)尿崩癥的臨床特點，并探討右美托咪定在脊髓損傷術后應用的診治要點，總結臨床經(jīng)驗，以提高救治水平。方法：對收治的頸髓損傷后出現(xiàn)尿崩癥（DI）1例進行臨床觀察及資料收集和整理分析。結果：本例患者頸5椎體爆裂性骨折脫位并頸髓損傷，行前路頸5椎體次全切、脊髓減壓、椎管擴大成形修復術，術后持續(xù)高熱、尿崩，垂體后葉素聯(lián)合右美托咪定靜脈泵入，1周后，體溫正常、尿量明顯減少。結論：對于脊髓損傷術后患者，小劑量右美托咪定的使用可穩(wěn)定血流動力學，并對尿崩癥有治療作用。

【關鍵詞】 右美托咪定;頸髓損傷;尿崩癥

Application of Dexmedetomidine in Diabetes Insipidus with Cervical Spinal Cord Injury and Literature Review

Liu Yingjie1，Tan Xuhong2

1.Guizhou University of Chinese Medicine， Guiyang，Guizhou 550002;

2.Second Affiliated Hospital of Guizhou University of Traditional Chinese Medicine， Guiyang， Guizhou 550002

[Abstract] Objective：To observe the clinical characteristics of diabetes insipidus after cervical spinal cord injury， and to explore the diagnosis and treatment of dexmedetomidine after spinal cord injury， summarize the clinical experience， in order to improve the treatment level. Methods： A case of diabetes insipidus （DI） after cervical spinal cord injury was observed and analyzed. Results： In this case， the cervical spinal cord was injured due to the dislocation of a burst fracture of the 5th cervical vertebra. The patient underwent anterior resection of the 5th cervical vertebra 、spinal cord decompression 、expanded vertebral canal reconstruction. After the surgery， the patient sustained high fever and diabetes insipidus. Conclusion： For patients with spinal cord injury after surgery， small dose of dexmedetomidine can stabilize hemodynamics and has therapeutic effect on diabetes insipidus.

[Key words]Dexmedetomidine; Cervical spinal cord injury; Diabetes insipidus

頸椎骨折可直接損傷頸髓，頸髓損傷合并尿崩癥已備受臨床關注，如尿崩癥處理不當，可致電解質紊亂和酸堿平衡失調，容易使頸脊髓損傷病情加重，甚至危及患者生命。但目前頸髓損傷致尿崩癥的發(fā)病機制尚未明確，因而對尿崩癥的治療亦不盡相同，如非抗利尿激素（ADH）類抗利尿藥物治療、ADH類激素替代治療、高壓氧治療等。右美托咪定作為中樞a2腎上腺能受體激動劑，可抑制交感神經(jīng)活動，小劑量右美托咪定的使用可穩(wěn)定血流動力學，并對尿崩癥有一定治療作用。目前作者所在醫(yī)院運用右美托咪定治療頸椎骨折脫位頸髓損傷合并尿崩癥1例患者，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1病歷資料

患者女性，譚某某，39歲。因車禍致頸部疼痛、四肢無力18d就診。18d前患者因車禍致頸部疼痛、四肢無力，診斷為頸5椎體爆裂性骨折脫位并頸髓損傷，于外院行頸5椎體次全切術+脊髓減壓、椎管擴大成型修復術，術后遺留頸部以下軀體完全不能運動，感覺障礙、大小便失禁等癥，于術后18d來本院針灸康復科進行康復治療。既往有5+年“地中海貧血”病史。入院查體：生命征平穩(wěn)，心肺腹無特殊，肩峰以上及雙上肢遠端皮膚深淺感覺減退，乳頭平面以下軀干及雙下肢觸溫覺消失，雙下肢疼痛刺激可見，并有肌肉收縮，左上肢肌力0級，右上肢肌力1級，雙下肢肌力0級，四肢肌張力減弱，雙側膝腱反射、跟腱反射消失。

輔查：白細胞10.18×109/L，中性粒百分比78%，C反應蛋白、血沉、谷丙轉氨酶稍高，皮質醇、ACTH、甲狀腺功能、性激素正常，胸部CT示雙側創(chuàng)傷性濕肺并胸腔積液。患者術后25d尿量增多，持續(xù)高熱，尿量最高達4000mL/24h，體溫最高達39℃，血鈉120mmol/L，24h尿鈉316mmol/L，尿比重1.010，使用垂體后葉素后尿滲透壓增加50%。血培養(yǎng)陰性，感染指標無明顯增高，停用抗生素。繼續(xù)垂體后葉素靜脈泵入及補鈉、補液等對癥支持治療。術后29d患者因呼吸困難轉入本科治療，測生命體征，體溫最高達39.5℃，心率105次/分，呼吸頻率26次/分，血壓116/63mmHg，立即予哌拉西林舒巴坦抗感染、補液等對癥治療，臨時予右美托咪定0.2～0.7μg·kg-1·h-1靜脈泵入，連續(xù)給藥6次，用藥后患者體溫維持在36.8℃～38.2℃，血壓86～112/57～78mmHg，心率64～84次/分，氧飽和度95%～100%，復查白細胞、中性百分比不高，肌酐21μmol/L，尿酸138μmol/L，血鈉132mmol/L，血培養(yǎng)、肺炎支原體抗體、真菌D葡聚糖陰性，降鈣素原、白介素6、CRP、鐵蛋白、皮質醇、ACTH、甲狀腺功能無異常。用藥期間患者24h尿量顯著減少，本科治療1周后，患者血流動力學穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)轉出。

2案例分析

頸椎骨折導致的頸脊髓損傷（Cervical Spinal Cord Injury）常伴有呼吸衰竭、高位截癱、中樞性體溫失調、神經(jīng)源性膀胱等諸多并發(fā)癥，嚴重影響患者康復。其中神經(jīng)源性膀胱為臨床常見并發(fā)癥，原因在于當患者頸髓受損后，支配膀胱的神經(jīng)受到影響，造成患者的正常排尿功能受損，極易發(fā)生一系列臨床表現(xiàn)，如尿潴留、尿失禁、尿崩等，甚至出現(xiàn)腎功能衰竭[1]。目前有諸多報道關于脊髓損傷后尿潴留的治療及康復[23]，而對于頸脊髓損傷合并尿崩癥臨床少有報道，如尿崩癥處理不當，容易使頸脊髓損傷病情加重，甚至危及患者生命。

尿崩癥指精氨酸血管加壓素（arginine vasopressin，AVP）或抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）分泌不足或腎臟對AVP反應缺陷，臨床表現(xiàn)為煩渴多飲、排出大量低滲尿為特征的癥候群。尿崩癥一般分為4種類型：原發(fā)性煩渴、中樞性尿崩癥、妊娠期尿崩癥、腎性尿崩癥。目前臨床上中樞性尿崩癥相對少見，對于中樞性尿崩癥的診斷并不困難，但需明確其病因診斷，從而指導治療。有文獻報道，繼發(fā)性的中樞性尿崩癥（TCDI）也稱外傷性尿崩癥，是指因顱腦損傷后，機體抗利尿激素（ADH）分泌和釋放不足而引起的一種以持續(xù)排出大量稀釋尿液為主要表現(xiàn)的綜合征[4]。

臨床上嚴重頸椎骨折脫位者術后恢復多不滿意，且伴有頸髓損傷，病殘率高，死亡風險極大，治療較棘手，預后較差。本例患者由車禍導致了脊柱和脊髓的病變，并繼發(fā)尿崩癥的發(fā)生，應用右美托嘧啶，短期治療效果明顯，并且能穩(wěn)定血流動力學。依據(jù)2018年右美托咪定臨床應用專家共識[5]，右美托咪定可應用于術中麻醉給藥，減少其他麻醉藥的使用劑量，又可作為術后輔助鎮(zhèn)痛（PCIA），也可用于ICU非插管患者，以改善術后睡眠，減輕患者的恐懼和疼痛感。本例患者意識清楚且患有睡眠障礙，因此把右美托咪定作為首選鎮(zhèn)痛藥。

右美托咪定對α2腎上腺素能受體具有較高的選擇性，可與脊髓內(nèi)的α2受體結合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，并能在鎮(zhèn)痛作用的同時無呼吸抑制，產(chǎn)生可喚醒的鎮(zhèn)靜，具有“擬自然睡眠”功能，且能夠抗焦慮、鎮(zhèn)靜、降低應激反應及穩(wěn)定圍手術期血流動力學，是ICU較為理想的鎮(zhèn)靜藥[56]。右美托咪定可以通過外周和中樞機制來抑制創(chuàng)傷所導致的脂質應激反應和過氧化反應，有助于減少促炎性細胞因子的生成從而降低免疫炎癥反應的發(fā)生。脊柱手術創(chuàng)傷性大，術中出血量大，易引起患者肝腎功能的損傷。有研究表明，右美托咪定對脊柱術后患者的肝腎功能有顯著的保護作用，能有效降低應激反應和炎癥反應，且能明顯提高圍術期患者的舒適度和滿意度[79]。由于上述種種因素，右美托咪啶在ICU得到越來越多的重視。而在該病例中，作為中樞a2腎上腺能受體激動劑的右美托嘧啶，可通過刺激突觸前a2受體導致一個負反饋機制，從而抑制去甲腎上腺素的釋放，導致交感神經(jīng)活動被抑制。而頸椎損傷患者由于損傷平面的存在，中樞神經(jīng)不能對損傷平面以下脊神經(jīng)支配的交感神經(jīng)過度反射進行抑制，而右美托咪定恰恰可以抑制交感神經(jīng)活動。而藍斑核具有密度最高的a2腎上腺能受體，也是右美托咪定的主要作用部位[10]?？赡苓@也是導致應用該藥物對這一頸椎損傷后尿崩癥患者治療有效的因素之一。

3討論

本例急性頸脊髓損傷并發(fā)尿崩癥患者的病因考慮與以下因素有關：1）頸部受傷時，頭部受到震蕩，引起下丘腦、垂體在顱腔內(nèi)移位受損致功能障礙;2）嚴重創(chuàng)傷后，下丘腦垂體受到強烈的刺激早期急速大量釋放ADH，而后ADH釋放缺乏儲備補償能力減少致尿量增加;3）高位脊髓損傷病人（損傷平面在T5以上），其損傷平面以下脊神經(jīng)支配區(qū)受到刺激，可發(fā)生交感神經(jīng)過度反射，由此致機體滲透壓和容量感受器感受了異常的血漿滲透壓和血容量引起ADH分泌減少。

盡管臨床上頸椎嚴重損傷患者出現(xiàn)尿崩癥也不少見，但對其發(fā)生機理仍在探索之中。該患者應用右美托嘧啶后，尿量顯著減少，體溫明顯降低，為這一類患者的治療提供了一個新的治療方案。但由于病例數(shù)少，需要不斷觀察與總結。

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