《他汀類藥物用于成年人心血管疾病的一級預(yù)防：美國預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組推薦聲明》解讀

史威力 李明艷 段紅艷

【編者按】 《USPSTF指南解讀系列》執(zhí)行主編Li Li教授為弗吉尼亞大學(xué)（UVA）醫(yī)學(xué)院Walter M.Seward講席教授及家庭醫(yī)學(xué)系系主任，UVA健康系統(tǒng)人群健康主任，UVA綜合癌癥中心癌癥預(yù)防及人群健康項(xiàng)目聯(lián)席主任，美國醫(yī)學(xué)委員會認(rèn)證執(zhí)業(yè)家庭醫(yī)生，美國預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組成員。

心血管疾病和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征均是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，預(yù)防和治療至關(guān)重要。本期將刊登《〈他汀類藥物用于成年人心血管疾病的一級預(yù)防〉解讀》《〈成年人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征篩查〉解讀》，這兩篇文章將為我們提供關(guān)于這兩種疾病預(yù)防和管理的最新指導(dǎo)。

他汀類藥物是預(yù)防心血管疾病的重要手段之一，但是其在一級預(yù)防中的應(yīng)用仍存在一些爭議。通過對該指南的解讀，我們可以更好地了解他汀類藥物的適應(yīng)證、用藥劑量和注意事項(xiàng)，為臨床醫(yī)生和患者提供更加科學(xué)的用藥依據(jù)。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種常見的睡眠障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和健康。通過對該指南的解讀，我們可以了解到該疾病的篩查方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療策略，為臨床醫(yī)生提供更加實(shí)用的診療方案。

下期將刊登《〈成年人抑郁和自殺風(fēng)險篩查推薦聲明〉解讀》《〈慢性阻塞性肺疾病篩查推薦意見〉更新與解讀》，敬請期待。

【摘要】 心血管疾?。–VD）是導(dǎo)致死亡的主要原因。他汀類藥物通過降脂、抗炎、穩(wěn)定斑塊等作用可減少CVD相關(guān)疾病的發(fā)生和死亡風(fēng)險。2022年8月美國預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組（USPSTF）對他汀類藥物降低CVD發(fā)病/死亡以及全因死亡的益處和潛在危害證據(jù)進(jìn)行了全新審查，更新了《他汀類藥物用于成年人心血管疾病的一級預(yù)防：美國預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組推薦聲明》，推薦40～75歲伴有≥1種CVD危險因素且10年CVD風(fēng)險≥10%的成年人使用他汀類藥物進(jìn)行CVD的一級預(yù)防（B類推薦）；40～75歲伴有≥1種CVD危險因素且10年CVD風(fēng)險為7.5%～10.0%的成年人選擇性使用他汀類藥物進(jìn)于CVD的一級預(yù)防（C類推薦）；但現(xiàn)有證據(jù)尚不足以評估≥76歲的成年人使用他汀類藥物進(jìn)行CVD的一級預(yù)防以降低CVD事件和死亡的利弊（Ⅰ類聲明）。本文結(jié)合我國實(shí)際，對該最新推薦予以解讀，為我國他汀類藥物用于CVD的一級預(yù)防提供參考。

【關(guān)鍵詞】 心血管疾病；他汀類藥物；一級預(yù)防；成年人；指南

【中圖分類號】 R 54 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0849

Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults：Interpretation of the U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement

SHI Weili1，LI Mingyan2，DUAN Hongyan1，2，3*

1. Department of General Practice，Henan Provincial People's Hospital/People's Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450003，China

2. International Medical Center，Henan Provincial People's Hospital/People's Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450003，China

3. Department of Geriatrics，Henan Provincial People's Hospital/People's Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450003，China

*Corresponding author：DUAN Hongyan，Chief physician；E-mail：13526553388@163.com

【Abstract】 Cardiovascular disease（CVD）is the leading cause of death. It is well known that statins can reduce the risk of CVD and CVD-related death through lipid-lowering，anti-inflammatory，and plaque-stabilizing effects. In August 2022，the U.S. Preventive Services Task Force（USPSTF）conducted an updated recommendations statement on statins for primary prevention of CVD based on new evidence on the benefits and potential harms of statins in reducing CVD morbidity/mortality and all-cause mortality. The USPSTF recommends statins for the primary prevention of CVD for adults aged 40 to 75 years with 1 or more CVD risk factors and an estimated 10-year CVD risk of 10% or greater（B recommendation）. The USPSTF recommends that clinicians selectively offer statins for the primary prevention of CVD in adults aged 40 to 75 years who have 1 or more of CVD risk factors and an estimated 10-year CVD risk of 7.5% to less than 10%（C recommendation）. The USPSTF concludes that the current evidence is insufficient to assess the balance of benefits and harms of using statins for primary prevention of CVD events and mortality in adults aged 76 years and above（I statement）. This article interprets the latest recommendations in the context of China to provide reference for the use of statins for the primary prevention of CVD in China.

【Key words】 Cardiovascular diseases；Statins；Primary prevention；Adult；Guidebook

心血管疾?。╟ardiovascular diseases，CVD）是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致死亡的主要原因。數(shù)據(jù)顯示美國CVD死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的1/4，其中冠心病是首要原因，占美國CVD死亡人數(shù)的43%，2019年美國估計有55.8萬人死于冠心病，10.9萬人死于缺血性卒中［1］。我國CVD患病率處于持續(xù)上升階段，據(jù)推算我國CVD現(xiàn)患人數(shù)為3.3億［2］，CVD死亡率為43%～45%［3］。血脂異常是CVD的重要危險因素，他汀類藥物通過降脂、抗炎、穩(wěn)定斑塊等作用減少心血管相關(guān)發(fā)病和死亡風(fēng)險，在CVD的一級預(yù)防和二級預(yù)防中均已有充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2022年8月，美國預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組（U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF）對他汀類藥物一級預(yù)防的最新證據(jù)進(jìn)行了全新審查并做出了以下推薦：（1）40～75歲、伴有≥1種CVD危險因素（即血脂異常、高血壓、糖尿病或吸煙），且預(yù)計10年CVD風(fēng)險≥10%的人群，建議應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行CVD一級預(yù)防（B類推薦）。（2）40～75歲、伴有≥1種CVD危險因素，且預(yù)計10年CVD風(fēng)險為7.5%～10.0%的人群，選擇性地使用他汀類藥物進(jìn)行CVD一級預(yù)防。因?yàn)榕c預(yù)計10年CVD風(fēng)險≥10.0%的人群相比，此類人群在他汀類藥物中獲益的可能性更?。–類推薦）。（3）根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，尚不足以評估≥76歲成年人應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行一級預(yù)防以降低CVD事件和死亡的利弊（Ⅰ類聲明）。本文結(jié)合我國實(shí)際，對《他汀類藥物用于成年人心血管疾病的一級預(yù)防：美國預(yù)防臨床服務(wù)指南工作組推薦聲明》（以下簡稱聲明）予以解讀，為我國他汀類藥物用于CVD的一級預(yù)防提供參考。該聲明解讀對證據(jù)等級和推薦類別的定義見表1、2。

1 2022 USPSTF 有關(guān)他汀類藥物在成年人CVD一級預(yù)防中的臨床建議

1.1 適用人群

本聲明適用于≥40歲，無明確CVD且無CVD相關(guān)癥狀/體征的成年人。不適用于低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平>190 mg/dL（4.92 mmol/L），或有已知家族性高膽固醇血癥的成年人。這兩類人群的CVD風(fēng)險極高，關(guān)于這些人群他汀類藥物的使用可參考其他相關(guān)指南建議。

1.2 風(fēng)險評估

年齡是CVD的影響因素之一，平均而言男性CVD事件發(fā)病年齡較女性低［4］。盡管女性某些CVD事件的死亡率高于男性，但是男性CVD患病率高于女性。不管是男性還是女性，黑種人的CVD患病率最高。為充分發(fā)揮他汀類藥物的治療效益，必須規(guī)范不同種族和不同性別人群對他汀類藥物的使用，尤其是黑種人和西班牙裔成年人，其CVD患病率最高，但他汀類藥物的使用率最低［4］。USPSTF建議應(yīng)用美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)會（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）合并隊列方程（pooled cohort equations，PCEs）來計算10年CVD風(fēng)險［5］，這是目前唯一經(jīng)過外部驗(yàn)證的風(fēng)險預(yù)測工具。

1.3 治療強(qiáng)度

直接比較不同他汀類藥物強(qiáng)度對心血管終點(diǎn)事件影響的證據(jù)有限。USPSTF審查的大多數(shù)試驗(yàn)使用中等強(qiáng)度的他汀類藥物［6］。根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，對于大多數(shù)人來說，使用中等強(qiáng)度他汀類藥物用于CVD的一級預(yù)防是合理的。需要注意的是，他汀類藥物劑量增倍，降低LDL-C水平的效果只能增加6%，但不良反應(yīng)顯著增加。

1.4 臨床監(jiān)測

臨床實(shí)踐中報告了他汀類藥物引起的各種不良事件，包括肌肉問題（如肌痛、肌炎和橫紋肌溶解）、肝功能不全、腎功能不全、糖尿病、腫瘤、認(rèn)知障礙和眼部疾病等。應(yīng)用他汀類藥物時，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶、腎功能、血糖、腫瘤標(biāo)志物等生化指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)他汀類藥物可能引起的不良反應(yīng)。采用強(qiáng)化降脂治療時，更應(yīng)注意監(jiān)測藥物的安全性。

1.5 作用機(jī)制

他汀類藥物亦稱3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶，即3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶，減少膽固醇合成，同時上調(diào)細(xì)胞表面低密度脂蛋白膽固醇受體（LDLR），加速血清LDL分解代謝。他汀類藥物能顯著降低血清總膽固醇（TC）、LDL-C和載脂蛋白B（ApoB）水平，也能輕度降低血清三酰甘油（TG）水平和升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平。他汀類藥物可以通過其降脂作用從而降低血管炎癥和動脈粥樣硬化的發(fā)展，進(jìn)而顯著降低CVD的風(fēng)險。此外，也有報道稱他汀類藥物同時具有抗炎、抗血小板、抗氧化、抗增殖和免疫抑制的作用［7］。

1.6 醫(yī)患共同決策

臨床醫(yī)生在啟動他汀類藥物一級預(yù)防前，既要評估CVD危險因素（即血脂異常、糖尿病、高血壓或吸煙），也要評估10年CVD風(fēng)險。證據(jù)顯示，他汀類藥物的獲益與10年CVD風(fēng)險成正比，10年CVD風(fēng)險越高，獲益越大。與預(yù)計10年CVD風(fēng)險≥10.0%的人群相比，預(yù)計10年CVD風(fēng)險7.5%～10.0%的人群在他汀類藥物治療中獲益的可能性較小。建議臨床醫(yī)生對40～75歲、伴有≥1種CVD危險因素，且預(yù)計10年CVD風(fēng)險在7.5%～10.0%的人群，應(yīng)該基于臨床醫(yī)生和患者關(guān)于潛在利弊的共同決策，選擇性地使用他汀類藥物進(jìn)行CVD一級預(yù)防，如果對服藥的獲益比潛在的危害更關(guān)注，可以選擇應(yīng)用他汀類藥物。

2 他汀類藥物在成年人CVD一級預(yù)防中的證據(jù)更新要點(diǎn)

盡管2022年USPSTF更新了關(guān)于他汀類藥物用于CVD一級預(yù)防的建議，但與2016年USPSTF的建議大體一致（表3）［1］。2016年，USPSTF建議沒有CVD病史（即癥狀性冠狀動脈疾病或缺血性卒中）的成年人在滿足以下所有標(biāo)準(zhǔn)時使用低至中等劑量的他汀類藥物預(yù)防CVD事件和死亡：（1）年齡40～75歲；（2）伴有1個或多個CVD危險因素（如血脂異常、糖尿病、高血壓或吸煙）；（3）估算的10年CVD風(fēng)險≥10%。USPSTF還建議臨床醫(yī)生可以選擇向符合上述標(biāo)準(zhǔn)（1）和（2）且估算的10年CVD風(fēng)險為7.5%～10.0%的成年人提供低至中等劑量的他汀類藥物?，F(xiàn)有證據(jù)尚不足以評估≥76歲成年人應(yīng)用他汀類藥物進(jìn)行一級預(yù)防，以降低CVD事件和死亡的利弊［1］。

3 他汀類藥物在成年人CVD一級預(yù)防中的證據(jù)回顧

該聲明更新的證據(jù)主要是基于USPSTF對他汀類藥物降低CVD相關(guān)發(fā)病率、死亡率或全因死亡率的獲益和危害的系統(tǒng)評價。

3.1 他汀類藥物在成年人CVD一級預(yù)防中的獲益

USPSTF回顧了22項(xiàng)關(guān)于他汀類藥物用于一級預(yù)防獲益的試驗(yàn)，平均隨訪時間為3.3年［1］。除1項(xiàng)PROSPER（普伐他汀在老年高危人群中的前瞻性研究，該研究招募了70～82歲的受試者，平均年齡為75歲）外［8］，所有試驗(yàn)的受試者平均年齡為52～66歲［1］。在使用固定劑量他汀類藥物的試驗(yàn)中，大多數(shù)（12/16）使用中等強(qiáng)度的他汀類藥物。15項(xiàng)試驗(yàn)報告了種族和民族，其中14項(xiàng)試驗(yàn)中，白人是最常見的群體，占研究人群的41%～99%［1］；在5項(xiàng)試驗(yàn)中，黑人參與者的比例為<1%～37%［1］；其他種族和民族的數(shù)據(jù)有限。

匯總分析結(jié)果顯示，與安慰劑或無他汀類藥物治療相比，他汀類藥物治療能夠降低全因死亡相對風(fēng)險達(dá)8%［18項(xiàng)試驗(yàn)：n=85 816，相對危險度（RR）（95%CI）=0.92（0.87～0.98）；絕對風(fēng)險差值（ARD）為-0.35%］，致死或非致死性卒中的相對風(fēng)險降低22%［15項(xiàng)試驗(yàn)：n=76 610，RR（95%CI）=0.78（0.68～0.90）；ARD為-0.39%］，致死或非致死性心肌梗死的相對風(fēng)險降低33%［12項(xiàng)試驗(yàn)：n=76 498；RR（95%CI）=0.67（0.60～0.75）；ARD為-0.89%］，復(fù)合心血管結(jié)局事件相對風(fēng)險降低28%［15項(xiàng)試驗(yàn)：n=74 390；RR（95%CI）=0.72（0.64～0.81）；ARD為-1.28%］，2～6年心血管死亡的相對風(fēng)險降低9%，但無統(tǒng)計學(xué)差異［12項(xiàng)試驗(yàn)：n=75 138，RR（95%CI）=0.91（0.81～1.02）；ARD為-0.13%（95%CI=-0.25%～0.02%）］［6，9］。

關(guān)于他汀類藥物在≥75歲人群中獲益的證據(jù)有限。PROSPER研究（n=3 239）納入的受試者平均年齡為75歲，比其他一級預(yù)防研究人群年齡（52～66歲）要大。與安慰劑相比，PROSPER研究中他汀類藥物治療組的全因死亡率（RR=1.07，95%CI=0.86～1.35）、卒中風(fēng)險（RR=1.03，95%CI=0.73～1.45）、復(fù)合心血管結(jié)局事件（RR=0.94，95%CI=0.78～1.14）的相對風(fēng)險沒有降低［8］。降壓和降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作試驗(yàn)-降脂試驗(yàn)（ALLHAT-LLT）研究中，他汀類藥物治療≥75歲人群的全因死亡和心血管死亡風(fēng)險高于65～74歲人群［全因死亡率的RR（95%CI）為1.36（0.98～1.89） 與 1.05（0.82～1.33）；心血管死亡率的RR（95%CI）為1.39（0.85～2.25） 與 0.99（0.71～1.39）］，但是由于評估不夠精確，上述差異無統(tǒng)計學(xué)意義［10-11］。ALLHAT-LLT研究的不足之處在于其為開放標(biāo)簽的試驗(yàn)，且失訪率高、與非他汀組具有高度交叉性，由于他汀組和非他汀組LDL-C降低幅度基本一致，所以應(yīng)用他汀類藥物的總體獲益不顯著。

目前，沒有直接比較他汀類藥物滴定劑量（將他汀類藥物滴定達(dá)到目標(biāo)膽固醇水平）與固定劑量對一級預(yù)防治療效果的相關(guān)研究。直接比較不同他汀類藥物使用劑量對健康結(jié)局影響的數(shù)據(jù)也很有限。相關(guān)研究比較未顯示劑量滴定法與固定劑量他汀類藥物治療或基于他汀類藥物強(qiáng)度的結(jié)局差異。如前所述，大多數(shù)試驗(yàn)使用中等強(qiáng)度的他汀類藥物［6，9］。

3.2 他汀類藥物在成年人CVD一級預(yù)防中的危害

USPSTF回顧了19項(xiàng)試驗(yàn)（n=75 005）和3項(xiàng)觀察性研究（n=417 523），這些研究報告了他汀類藥物治療對無CVD事件成年人的危害。匯總分析結(jié)果顯示，他汀類藥物治療不會增加因不良反應(yīng)而退出研究的風(fēng)險［6，9］。

盡管觀察性研究報告了使用他汀類藥物與肌肉疼痛之間的關(guān)聯(lián)［12］，但對9項(xiàng)試驗(yàn)的匯總分析發(fā)現(xiàn)（n=

46 388），與安慰劑相比，他汀類藥物治療的肌痛風(fēng)險沒有增加［6，9］。試驗(yàn)也沒有發(fā)現(xiàn)他汀類藥物治療與肌病或橫紋肌溶解癥之間的關(guān)聯(lián)［6，9］。他汀類藥物治療與癌癥發(fā)病風(fēng)險無關(guān)，也未增加肝酶升高的風(fēng)險［6，9］。

6項(xiàng)試驗(yàn)（n=59 083）和3項(xiàng)觀察性研究（n=417 523）報告了他汀類藥物增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險?；诖?項(xiàng)試驗(yàn)的匯總分析（n=59 083），他汀類藥物治療和糖尿病風(fēng)險的增加無相關(guān)性［RR（95%CI）=1.04（0.92～1.19）；ARD（95%CI）=0（0～0.01%）］［13］。JUPITER （n=17 802）是一個高強(qiáng)度他汀類藥物治療的研究，該研究顯示與安慰劑相比，新發(fā)糖尿病風(fēng)險顯著增加［RR（95%CI）=1.25（1.05～1.49）］［14］。但是，隨后發(fā)現(xiàn)新發(fā)糖尿病風(fēng)險增加僅限于基線時具有1種或1種以上糖尿病危險因素的參與者，如代謝綜合征、空腹血糖受損、BMI≥30 kg/m2或糖化血紅蛋白水平>6.0%［15］。3個大樣本的觀察性研究（n=417 523）報告的新發(fā)糖尿病風(fēng)險各異，主要與各研究中CVD風(fēng)險評估的方法不同、他汀類藥物的依從性存在差異有關(guān)［16］。

關(guān)于他汀類藥物與腎臟或認(rèn)知受損之間聯(lián)系的證據(jù)仍然很少，也并未顯示他汀類藥物治療增加相關(guān)的風(fēng)險［6，9］。HOPE-3研究意外發(fā)現(xiàn)他汀類藥物治療與白內(nèi)障手術(shù)的風(fēng)險增加有關(guān)［RR（95%CI）=1.24（1.03～1.49）］，但尚無其他一級預(yù)防試驗(yàn)評估白內(nèi)障或白內(nèi)障手術(shù)的風(fēng)險，二者是否有關(guān)尚需進(jìn)一步觀察［17］。

4 他汀類藥物在成年人CVD一級預(yù)防中的凈獲益評估

USPSTF認(rèn)為，在40～75歲無CVD病史，有≥1種危險因素（如血脂異常、糖尿病、高血壓或吸煙），且預(yù)計10年CVD風(fēng)險≥10.0%的人群中，使用他汀類藥物進(jìn)行CVD一級預(yù)防至少有中度凈獲益。

在40～75歲無CVD病史，有≥1種危險因素，且預(yù)計10年CVD風(fēng)險7.5%～10.0%的人群中，處方他汀類藥物進(jìn)行CVD一級預(yù)防具有一定的凈獲益。是否啟動治療應(yīng)取決于個人偏好，平衡潛在的較小獲益與每日服藥的潛在危害和不便。

現(xiàn)有證據(jù)不足以確定在≥76歲無CVD病史的人群中進(jìn)行他汀類藥物治療，以預(yù)防CVD事件和死亡風(fēng)險的利弊（表4）。

5 新聲明對我國他汀類藥物CVD一級預(yù)防工作的啟示

20世紀(jì)70年代開始，歐美國家CVD發(fā)病率、死亡率均出現(xiàn)拐點(diǎn)，呈現(xiàn)出下降趨勢。而同期，由于生活水平提高、飲食結(jié)構(gòu)改變，我國居民CVD的發(fā)病率、死亡率均呈持續(xù)上升趨勢。據(jù)推算我國CVD現(xiàn)患人數(shù)3.3億［2］，CVD死亡率為43%～45%［3］。其中，血脂異常是CVD的重要危險因素，人群血清TC水平的升高預(yù)計可導(dǎo)致2010—2030年我國CVD事件增加約920萬例［18］。他汀類藥物通過降脂、抗炎、穩(wěn)定斑塊等作用減少CVD發(fā)病和死亡風(fēng)險，各國指南均推薦其作為CVD一級預(yù)防和二級預(yù)防的基本用藥，2022年USPSTF推薦聲明再次肯定了他汀類藥物CVD一級預(yù)防的地位。

5.1 CVD危險分層的綜合評估

基線風(fēng)險越高的人群越能從他汀類藥物治療中獲益，因此，總體風(fēng)險評估是CVD一級預(yù)防決策的基礎(chǔ)。USPSTF建議應(yīng)用ACC/AHA PCEs來估算10年CVD風(fēng)險［5］。然而，該工具會高估或低估數(shù)個亞洲人群的風(fēng)險，并且未考慮另外幾個會增加風(fēng)險的因素，例如脂蛋白（a）水平、家族史和慢性炎性疾病。既往研究顯示，基于歐美隊列數(shù)據(jù)建立的預(yù)測模型并不適用于我國人群［19-21］。我國相關(guān)指南建議采用以中國人群長期隊列研究所建立的中國成年人動脈粥樣硬化性心血管疾?。╝therosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）總體發(fā)病風(fēng)險評估流程圖（圖1）進(jìn)行風(fēng)險評估［22-23］。

具體而言，在我國符合如下3個條件之一者，直接列為高危人群，不需要再進(jìn)行10年ASCVD發(fā)病風(fēng)險評估：（1）LDL-C≥4.9 mmol/L或TC≥7.2 mmol/L；（2）年齡≥40歲的糖尿病患者；（3）慢性腎臟病（CKD）3～4期。不具有以上3種情況的個體，按上述流程圖進(jìn)行ASCVD 總體發(fā)病風(fēng)險評估，10年CVD風(fēng)險<5%、5%～9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危。對<55歲且10年ASCVD 風(fēng)險為中危者進(jìn)一步進(jìn)行余生風(fēng)險評估，具有以下任意2個及以上危險因素者ASCVD余生風(fēng)險為高危：（1）收縮壓≥160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥100 mmHg；（2）非HDL-C≥5.2 mmol/L；（3）HDL-C<1.0 mmol/L；（4）BMI≥28 kg/m2；（5）吸煙。余生風(fēng)險不屬于高危的個體，考慮結(jié)合“風(fēng)險增強(qiáng)因素”決定干預(yù)措施。將靶器官損害、血清生物標(biāo)志物及肥胖或腹部肥胖、早發(fā)心血管疾病家族史等因素列為風(fēng)險增強(qiáng)因素（表5），患者合并多個風(fēng)險增強(qiáng)因素時更傾向于按高危處理。

5.2 他汀類藥物CVD一級預(yù)防的適宜人群

USPSTF推薦他汀類藥物用于40～75歲伴有≥1種危險因素的成年人進(jìn)行CVD一級預(yù)防，10年CVD風(fēng)險≥10%的患者具有中等凈獲益，10年CVD風(fēng)險7.5%～10.0%具有微小凈獲益。不建議≥76歲成年人服用他汀類藥物進(jìn)行CVD一級預(yù)防。

我國一些專家認(rèn)為，僅關(guān)注10年CVD風(fēng)險估計值是不夠的，還應(yīng)該關(guān)注LDL-C目標(biāo)值。對于ASCVD風(fēng)險不同的人群，啟動降脂藥治療的LDL-C水平和LDL-C的治療目標(biāo)也有所不同。新版《中國血脂管理指南（2023年）》［23］提出了不同風(fēng)險等級個體LDL-C和非HDL-C的目標(biāo)值（表6），LDL-C的目標(biāo)水平：低危人群<3.4 mmol/L；中、高危人群<2.6 mmol/L；極高危人群<1.8 mmol/L，且較基線降低幅度>50%；超高危人群<1.4 mmol/L，且較基線降低幅度>50%；非HDL-C的目標(biāo)水平＝LDL-C水平+0.8 mmol/L。

要注意的是，對≥76歲老人的CVD一級預(yù)防，除考慮ASCVD發(fā)病風(fēng)險外，還需要評估生理功能狀態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)、多病共患、多重用藥等老年綜合征特點(diǎn)，更需個體化選擇，以實(shí)現(xiàn)延長健康預(yù)期壽命并縮短殘疾壽命的終身獲益目標(biāo)。因尚無高齡老年患者他汀類藥物治療靶目標(biāo)的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，對高齡老年人他汀類藥物治療的靶目標(biāo)不做特別推薦。

5.3 他汀類藥物CVD一級預(yù)防的適宜劑量

他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，但其劑量增倍，LDL-C降低效果只增加6%，而且有潛在的不良反應(yīng)，如肝功能損害、肌病及新發(fā)糖尿病等。USPSTF建議使用中等強(qiáng)度劑量的他汀類藥物進(jìn)行CVD一級預(yù)防，沒有證據(jù)支持根據(jù)LDL-C水平調(diào)整他汀類藥物劑量的益處。膽固醇治療研究者協(xié)作組（CTT）分析結(jié)果表明，在心血管風(fēng)險不同的人群中，經(jīng)他汀類藥物治療后，LDL-C每降低1 mmol/L，主要心血管事件相對危險可降低20%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡未見增加［24］。我國急性冠脈綜合征強(qiáng)化降脂研究（China Intensive Lipid Lowering with Statins in Acute Coronary Syndrome，CHILLAS）提示他汀類藥物劑量增加1～2倍并未進(jìn)一步減少心血管事件。結(jié)合我國人群對大劑量他汀類藥物的耐受性較歐美人群差，不建議使用高強(qiáng)度大劑量他汀類藥物，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強(qiáng)度他汀類藥物，必要時聯(lián)用膽固醇吸收抑制劑和/或前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK-9）抑制劑實(shí)現(xiàn)血脂達(dá)標(biāo)。他汀類藥物降低ASCVD事件的臨床獲益大小與其降低LDL-C幅度呈線性正相關(guān)。薈萃分析結(jié)果一致顯示LDL-C降幅越大、持續(xù)時間越長，ASCVD風(fēng)險下降越多。

綜上，由于2022年USPSTF除外了LDL-C>190 mg/dL（4.92 mmol/L）和家族性高膽固醇血癥的成年人（另有其他相關(guān)指南），故推薦內(nèi)容看似比較簡單。而我國CVD一級預(yù)防中他汀類藥物的使用推薦，從年齡、血脂水平、危險分層、啟動/推薦目標(biāo)值、余生風(fēng)險、風(fēng)險增強(qiáng)因素等多方面綜合評估，適用于所有人群，這種評估模式也更適合中國人。然而在我國CVD高危人群中，降脂藥物的治療率僅為5.5%，指南和實(shí)踐之間還存在很大的差距。因此，在我國CVD發(fā)病率及病死率不斷攀升的現(xiàn)狀下，努力做好CVD一級預(yù)防愈發(fā)重要，結(jié)合同期發(fā)布的《2022 USPSTF他汀類藥物用于CVD一級預(yù)防的推薦聲明》《中國血脂管理指南（2023年）》以及《中國心血管病一級預(yù)防指南》［22］，臨床醫(yī)生既要了解CVD一級預(yù)防國內(nèi)外推薦的差別，又要借鑒國際經(jīng)驗(yàn)、啟動更加符合中國國情的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)及大樣本前瞻性觀察性研究，以獲取更多的臨床數(shù)據(jù)，為我國臨床實(shí)踐指南提供基于國人數(shù)據(jù)的診療建議。同時，還應(yīng)強(qiáng)化全國全科醫(yī)生、心內(nèi)科醫(yī)生對上述新指南的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，提高血脂異常的控制率，努力做好心血管疾病的醫(yī)防融合工作，爭取實(shí)現(xiàn)CVD防治拐角的到來。

作者貢獻(xiàn)：段紅艷進(jìn)行文章的構(gòu)思和設(shè)計，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制，對文章整體負(fù)責(zé)和監(jiān)督管理；史威力負(fù)責(zé)查閱資料，撰寫論文；李明艷負(fù)責(zé)部分資料的收集和文章的修改。

本文無利益沖突。

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