基于文獻(xiàn)計量分析的我國異地就醫(yī)研究現(xiàn)狀與展望

劉暢 王宇菲

【摘要】 背景 在醫(yī)療保險碎片化及人口流動常態(tài)化的背景下，如何為異地就醫(yī)患者提供更加便捷高效的醫(yī)療結(jié)算服務(wù)日益成為實踐界和理論界所共同關(guān)注的熱點問題。目的 分析我國異地就醫(yī)問題研究現(xiàn)狀、熱點及演化趨勢，為異地就醫(yī)研究提供借鑒。方法 在中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫中檢索建庫至2023-06-10以我國異地就醫(yī)問題為主題的相關(guān)文獻(xiàn)，采用CiteSpace軟件定量分析異地就醫(yī)領(lǐng)域文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，對發(fā)文時間、發(fā)文作者、發(fā)文機構(gòu)、關(guān)鍵詞等方面的特征開展知識圖譜的可視化分析。結(jié)果 共檢索到有效文獻(xiàn)590篇。我國異地就醫(yī)領(lǐng)域研究的文獻(xiàn)2009年突破個位數(shù)（16篇），此后年發(fā)文量呈波浪形變化趨勢。核心作者（發(fā)文量≥3篇）57位，合計發(fā)文量為238篇（40.34%）；作者合作網(wǎng)絡(luò)密度值為0.051。研究機構(gòu)以高校、科研院所、醫(yī)療機構(gòu)和地方醫(yī)保管理部門為主；發(fā)文量排名第一位的研究機構(gòu)是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所（22篇），其次為中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院（9篇）、華北理工大學(xué)（8篇）、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（6篇）、江西中醫(yī)藥大學(xué)（6篇）；研究機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)密度僅為0.001 6。關(guān)鍵詞詞頻分析：關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)圖譜中共有424個節(jié)點和1 188條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.013 2?！爱惖鼐歪t(yī)”“醫(yī)療保險”“跨省就醫(yī)”“異地結(jié)算”在關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中占據(jù)中心地位。關(guān)鍵詞聚類時間線圖譜分析：除“異地就醫(yī)”外，共形成了“醫(yī)療保險”“直接結(jié)算”“管理”“新農(nóng)合”“跨省就醫(yī)”“滿意度”“長三角”“分級診療”九大聚類主題。結(jié)論 我國異地就醫(yī)領(lǐng)域研究質(zhì)量與深度在不斷提升，但在研究方法、研究內(nèi)容與合作網(wǎng)絡(luò)等方面仍存在不足，需聚焦異地就醫(yī)難點/熱點問題，創(chuàng)新研究方法，不斷強化研究者跨機構(gòu)交流與合作。

【關(guān)鍵詞】 診室就醫(yī)；異地就醫(yī)；保險，長期醫(yī)療；CiteSpace；文獻(xiàn)計量分析；研究熱點；研究趨勢

【中圖分類號】 R 197.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0364

Research Status and Prospect of Cross-regional Medical Treatment in China Based on Bibliometric Analysis

LIU Chang*，WANG Yufei

School of Public Finance and Administration，Tianjin University of Finance and Economics，Tianjin 300222，China

*Corresponding author：LIU Chang，Professor；E-mail：liuchang8125@126.com

【Abstract】 Background In the context of fragmented medical insurance and normalized population mobility，how to provide more convenient and efficient medical fee settlement services for patients with cross-regional medical treatment has become a hot issue of common concern in practice and theory. Objective To analyze the current situation，hotspots and evolutionary trends of research on the issue of cross-regional medical treatment in China，so as to provide a reference for the research on cross-regional medical treatment. Methods CNKI was searched for papers in the field of cross-regional medical treatment in China from inception to 2023-06-10. CiteSpace software was used to perform quantitative analyze of literature data in the field of cross-regional medical treatment and visual analysis of knowledge graph in terms of publication time，author，institution and keywords. Results A total of 590 papers were finally retrieved. The publication volume in the field of cross-regional medical treatment in China broke through the single digit for the first time in 2009 to 16，and exhibited a fluctuating trend in the following years. There were 57 core authors who published more than 3 articles，and the total number of published articles was 238，accounting for 40.34% of the total number of sample articles，with the author collaborative network density of 0.051. Most of the articles were published by universities，research institutes，medical institutions and local health insurance management departments. Institute of Medical Information Sciences Chinese Academy of Medical Sciences ranked first with 22 publications，followed by the School of International Pharmaceutical Business，China Pharmaceutical University with 9 publications，North China University of Science and Technology with 8 publications，Huashan Hospital affiliated to Fudan University with 6 publications，and Jiangxi University of Chinese Medicine with 6 publications. The collaborative network density among research institutions was only 0.001 6.? Keyword frequency analysis showed 424 nodes and 1，188 edges in the keyword network mapping，with a network density of 0.013 2，"cross-regional medical treatment""medical insurance""cross-provincial medical treatment" and "different settlement" occupied a central positions in the co-occurring keyword network. Keyword clustering timeline mapping analysis showed a total of nine clustering themes formed，including "different settlement" "medical insurance" "immediate reimbursement" "management" "New Rural Cooperative" "cross-provincial medical treatment" "satisfaction" "Yangtze River Delta" "hierarchical diagnosis and treatment". Conclusion The quality and depth of research in the field of cross-regional medical treatment in China are continuously improving. However，there are still deficiencies in research methodology，research content and collaborative network. It is necessary to focus on challenges and issues in the field of cross-regional medical treatment，promote the innovation of research methods，and continuously strengthen the communication and cooperation among scholars.

【Key words】 Office visits；Cross-regional medical treatment；Insurance，long-term care；CiteSpace；Bibliometric analysis；Research hotspot；Emerging trends

隨著我國城市化進程的不斷加快，日益常態(tài)化的人口流動和碎片化的醫(yī)療保險制度之間的矛盾也日益凸顯，如何破解異地就醫(yī)群體的看病報銷難題成為亟待解決的嚴(yán)峻問題。尤其是在人口老齡化趨勢日益明顯的背景下，隨遷老年群體的擴張進一步加劇異地就醫(yī)需求，引起了實踐界和理論界的廣泛關(guān)注，涌現(xiàn)出大量研究成果，研究熱點與內(nèi)容不斷拓展豐富。但是，既往研究更多的是從某一特定角度對異地就醫(yī)問題進行研究，較少進行系統(tǒng)全面的綜述型研究。而對已有研究進行歸納總結(jié)并對相關(guān)領(lǐng)域展開探索，是推動各領(lǐng)域研究進一步發(fā)展的必由之路。鑒于此，本文借助CiteSpace軟件對我國異地就醫(yī)領(lǐng)域的研究文獻(xiàn)進行量化分析，從整體上把握我國異地就醫(yī)問題的研究脈絡(luò)，可視化分析我國異地就醫(yī)問題的研究熱點與發(fā)展趨勢，期望為今后異地就醫(yī)問題的研究和相關(guān)政策實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選擇中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫為檢索源，通過“高級檢索”功能，限定文獻(xiàn)類型為“學(xué)術(shù)期刊”，設(shè)置檢索詞為：篇名=“異地就醫(yī)”或“異地醫(yī)?！被颉爱惖亟Y(jié)算”或“跨省就醫(yī)”或“直接結(jié)算”或“異地結(jié)算”或“即時結(jié)報”或“即時結(jié)算”或“聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”或“異地患者”，匹配度為“精確”，時間限制為建庫至2023-06-10，為排除無關(guān)文獻(xiàn)干擾，人工剔除報紙等非研究型文獻(xiàn)、無作者文獻(xiàn)及明顯與主題不相符的文獻(xiàn)。

1.2 方法

采用CiteSpace軟件定量分析異地就醫(yī)領(lǐng)域文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，對發(fā)文時間、發(fā)文作者、發(fā)文機構(gòu)、文獻(xiàn)高影響力、關(guān)鍵詞等方面的特征開展知識圖譜的可視化分析，從而形象直觀地呈現(xiàn)出異地就醫(yī)領(lǐng)域研究的整體圖景、演變規(guī)律、研究熱點與發(fā)展趨勢。

2 結(jié)果

2.1 年度發(fā)文量分析

共檢索到分析我國異地就醫(yī)問題的相關(guān)文獻(xiàn)1 049篇，人工剔除無關(guān)文獻(xiàn)，最終納入有效文獻(xiàn)590篇，文獻(xiàn)檢索流程圖見圖1。我國異地就醫(yī)領(lǐng)域研究的文獻(xiàn)數(shù)量與比例的年度分布特征如圖2所示，相關(guān)研究在早期并未引起學(xué)術(shù)界的足夠重視，2009年（16篇）該領(lǐng)域研究首次突破個位數(shù)，自此年發(fā)文量呈波浪形的變化趨勢，2016年起年度發(fā)文量開始呈現(xiàn)大規(guī)模的增長，并在2018年達(dá)到了歷史最高（98篇），此后研究力度有所下降，但仍保持相對較高的水平，意味著相關(guān)研究的日趨成熟以及研究質(zhì)量與深度的不斷提升（2023年文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計僅截至2023-06-10，因此不計為該年度的總發(fā)文數(shù)量）。

2.2 研究力量分析

2.2.1 核心作者與合作網(wǎng)絡(luò)：借鑒李澤等［1］學(xué)者提供的統(tǒng)計經(jīng)驗，在確定異地就醫(yī)領(lǐng)域內(nèi)的核心作者范圍的過程中，同等對待第一作者與非第一作者。依據(jù)普賴斯定律，當(dāng)核心作者發(fā)文數(shù)量能夠近似達(dá)到全部論文數(shù)量的50%左右，即可認(rèn)定該領(lǐng)域研究已形成核心作者群，計算公式為：MP=0.749（NPmax表示發(fā)文最多的作者所發(fā)表的論文數(shù)量；MP為核心作者候選人的最低發(fā)文量）［2］，經(jīng)計算發(fā)表論文數(shù)量在3篇及以上的作者可被視為我國異地就醫(yī)領(lǐng)域研究的核心作者，當(dāng)前57位核心作者合計發(fā)文量為238篇，在其590篇的基數(shù)中約占40.34%，接近普賴斯定律的核心作者群標(biāo)準(zhǔn)。作者合作網(wǎng)絡(luò)圖譜見圖3，發(fā)文數(shù)量位居前列的作者有：劉陽（12篇）、郭珉江（11篇）、李亞子（7篇）、徐偉（7篇）、張曉（7篇）、謝莉琴（6篇）、陳澍（6篇）、程沛然（6篇）、郭琳（6篇），而其他作者的發(fā)文量均在6篇以下；劉陽、徐偉、鄭先平、陳澍、呂大偉、徐昌圓、夏韡、吳群紅等與其他作者連線較多，形成了小規(guī)模的合作網(wǎng)絡(luò)。但從整體來看這些合作網(wǎng)絡(luò)較為分散，網(wǎng)絡(luò)密度值為0.051，作者群間交流仍有待加強。此外，由于軟件功能的局限性，尚無法精準(zhǔn)識別第一作者與通信作者。因此，上述統(tǒng)計結(jié)果可能存在一定程度的偏差，即高發(fā)文量作者并非全部以通信作者或第一作者身份在異地就醫(yī)領(lǐng)域發(fā)表相關(guān)研究。

2.2.2 機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)：異地就醫(yī)領(lǐng)域研究機構(gòu)共現(xiàn)知識圖譜見圖4，研究機構(gòu)以高校、科研院所、醫(yī)療機構(gòu)和地方醫(yī)保管理部門為主；發(fā)文量排名第一位的研究機構(gòu)是中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所（22篇），其次為中國藥科大學(xué)國際商學(xué)院（9篇）、華北理工大學(xué)（8篇）、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院（6篇）、江西中醫(yī)藥大學(xué)（6篇）。從研究機構(gòu)的合作情況來看，圖4中共有352個節(jié)點，但只有99條連線，網(wǎng)絡(luò)密度僅為0.001 6，可以發(fā)現(xiàn)當(dāng)前異地就醫(yī)領(lǐng)域研究機構(gòu)間的聯(lián)系相對較弱，學(xué)術(shù)合作不足，研究角度較分散，尚未形成緊密的大規(guī)模合作圈。此外，通過對現(xiàn)有的跨機構(gòu)合作情況進行分析發(fā)現(xiàn)，大部分合作研究僅局限于一定的地域范圍之內(nèi)，跨區(qū)域合作較少。

2.3 關(guān)鍵詞知識圖譜分析

2.3.1 關(guān)鍵詞詞頻分析：我國異地就醫(yī)問題研究關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)見圖5，關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)圖譜中共有424個節(jié)點和

1 188條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.013 2?！爱惖鼐歪t(yī)”“醫(yī)療保險”“跨省就醫(yī)”“異地結(jié)算”在關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)中占據(jù)中心地位，出現(xiàn)頻次高，說明本研究的核心關(guān)鍵詞與本次研究內(nèi)容相吻合，其余關(guān)鍵詞則以此為中心進行相應(yīng)的延展。“直接結(jié)算”“即時結(jié)報”“一卡通”“醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)”“信息化建設(shè)”等是實現(xiàn)異地就醫(yī)人群醫(yī)保報銷的重要舉措；“流動人口”“定點醫(yī)療機構(gòu)”“利益相關(guān)者”“流動勞動力”“醫(yī)保政策”等是異地就醫(yī)領(lǐng)域研究的主要對象；“管理”“醫(yī)保管理”“問題”“對策”“現(xiàn)狀分析”“監(jiān)管”等是對異地就醫(yī)結(jié)算政策實施所面臨的問題與優(yōu)化路徑進行研究；“滿意度”“影響因素”“分級診療”等是異地就醫(yī)結(jié)算政策實施效果研究的關(guān)注重點；而“長三角”和“京津冀”的出現(xiàn)頻次較高，再次論證了當(dāng)前我國異地就醫(yī)領(lǐng)域研究區(qū)域間分布不平衡，多集中于京津冀、長三角地區(qū)。

2.3.2 關(guān)鍵詞聚類時間線圖譜分析：在關(guān)鍵詞詞頻分析的基礎(chǔ)上，利用Timeline View功能進一步得到關(guān)鍵詞聚類的時間線圖譜（圖6），其中Q值=0.478 5，S值=0.821 3。除“異地就醫(yī)”外，共形成了“醫(yī)療保險”“直接結(jié)算”“管理”“新農(nóng)合”“跨省就醫(yī)”“滿意度”“長三角”“分級診療”九大聚類主題。2009年之前我國異地就醫(yī)領(lǐng)域研究尚處在萌芽時期，學(xué)界反響略弱，主要圍繞“醫(yī)療保險”“管理”“滿意度”等關(guān)鍵詞展開爭論。其中，“管理”研究出現(xiàn)時間最早，延續(xù)時間最長，為2006—2020年的熱點話題，與“問題”“難點與對策”“醫(yī)保系統(tǒng)”“實踐”“就醫(yī)地”“困境”“備案”等關(guān)鍵詞一脈相連。“醫(yī)療保險”作為患者的醫(yī)療費用補償保險，是異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)所不能繞開的話題，相關(guān)研究始于2008年，其最新研究與之前相比，不斷細(xì)化，更加關(guān)注“政策評估”“利民便民”等政策績效問題。2009年分別形成了“滿意度”與“新農(nóng)合”兩個關(guān)鍵詞聚類主題?！岸c醫(yī)療機構(gòu)”“影響因素”“騙?！钡仁恰皾M意度”相關(guān)研究的前期關(guān)注重點，隨著2017年9月全國聯(lián)網(wǎng)與跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作的全面完成，學(xué)者們開始傾向于關(guān)注“結(jié)構(gòu)變動度分析”“傾向評分”“異地聯(lián)網(wǎng)效率”“醫(yī)?；鹬Ц侗壤钡葘嵤┣闆r的滿意度問題?！靶罗r(nóng)合”相關(guān)研究成果主要集中于2009—2018年，產(chǎn)生的關(guān)鍵詞主要包括“模式探索”“聯(lián)網(wǎng)結(jié)報”“參合患者”“信息管理系統(tǒng)”“省級結(jié)算中心”“低保家庭”等，與其他2019年繼續(xù)發(fā)展演變的聚類主題相比，“新農(nóng)合”在2018年之后產(chǎn)生了研究斷層，至今未再發(fā)現(xiàn)新的研究成果?！爸苯咏Y(jié)算”出現(xiàn)于2009年，早期研究成果較少，直至2014年研究熱度才有所提升，“國家平臺”“醫(yī)院管理”“政策價值”“優(yōu)化路徑”“服務(wù)網(wǎng)關(guān)”是該聚類的最新研究熱點。“跨省就醫(yī)”因2016年國家“十三五”規(guī)劃中明確要加快推進跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算而研究升溫，“信息化建設(shè)”“取消備案”“就醫(yī)行為”“醫(yī)療資源失衡”是該聚類的最新熱點?！伴L三角”研究最早產(chǎn)生于2010年，但直至2016年相關(guān)研究成果才開始逐漸豐富，該聚類文獻(xiàn)多以“區(qū)域協(xié)同”“異地門診”“備案制度”“政策執(zhí)行”等為關(guān)鍵詞?！胺旨壴\療”在2018年以后開始興起，以“政策摩擦”“醫(yī)療技術(shù)”“醫(yī)療資源配置”等關(guān)鍵詞為研究熱點。

3 討論

3.1 政策變遷是異地就醫(yī)問題研究的主要推動力

受國家方針政策與基層實踐對理論需求的影響，學(xué)術(shù)界對于異地就醫(yī)問題的關(guān)注經(jīng)歷了從邊緣到熱點的演變。按照發(fā)文數(shù)量，可以將研究階段劃分為緩慢增長期（2006—2015年）、快速上升期（2016—2018年）和鞏固發(fā)展期（2019—2022年）3個階段。

3.1.1 緩慢增長期（2006—2015年）：在此期間，我國異地就醫(yī)領(lǐng)域文獻(xiàn)數(shù)量經(jīng)歷了2次波動上升，分別在2010年與2014年達(dá)到峰值后逐漸下降，且第二次增長幅度較第一次更大。在2009年之前，我國尚處在基本醫(yī)療保險的確立與完善階段，國家的工作重心仍然在擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋面及提升保障水平上，而對于涉及相對小部分人群的異地就醫(yī)難題重視程度較低。因此，在這一時期學(xué)術(shù)界對于異地就醫(yī)問題的關(guān)注度仍較低。直至2009年在我國基本醫(yī)療保險制度日益健全的背景下，涉及相對少數(shù)人群的異地就醫(yī)難題逐漸顯露，異地就醫(yī)相關(guān)內(nèi)容首次寫入了由國務(wù)院印發(fā)的政策文件中，引起學(xué)術(shù)界對于異地就醫(yī)相關(guān)問題的關(guān)注，推動異地就醫(yī)領(lǐng)域研究在2010年迎來首個“小高峰”（24篇）。隨后，在2010—2013年，各省份通過統(tǒng)收統(tǒng)支或調(diào)劑金等方式進一步推動地級市統(tǒng)籌，市內(nèi)異地就醫(yī)費用報銷難題得到了基本的解決。2014年，為實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)費用即時結(jié)算，人力資源和社會保障部等三部門發(fā)布《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》［3］。在國家政策的引導(dǎo)下，我國異地就醫(yī)領(lǐng)域研究于2014年迎來了又一高峰（43篇）。雖然這一階段時間跨度較大，約占總時長的50.00%，但發(fā)文數(shù)量僅占全部文獻(xiàn)數(shù)的33.39%。

3.1.2 快速上升期（2016—2018年）：這一時期，異地就醫(yī)相關(guān)政策頻繁出臺，我國異地就醫(yī)領(lǐng)域研究與國家政策同頻共振呈快速增長態(tài)勢。2015年，隨著省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算工作的基本完成，改革重心逐步向跨省異地就醫(yī)轉(zhuǎn)移。2016年初，國家“十三五”規(guī)劃明確要加快推進基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算［4］。隨后，異地就醫(yī)相關(guān)政策文件迅速增多。2016年12月，《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》發(fā)布。同月，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)進入試運行［5］。2017年9月，全國統(tǒng)籌地區(qū)均成功接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)運行［6］。2018年，國家醫(yī)療保障局的組建進一步推進了我國異地就醫(yī)結(jié)算工作的快速發(fā)展［7］。以2016年印發(fā)的國家“十三五”規(guī)劃綱要為節(jié)點，我國異地就醫(yī)領(lǐng)域相關(guān)研究開啟“加速器”，2017年相關(guān)研究增加至61篇，2018年發(fā)文量驟增至98篇，達(dá)到了該領(lǐng)域年度發(fā)文量的最大峰值。雖然這一階段時間跨度最短僅占總時長的16.67%，但發(fā)文數(shù)量卻能夠達(dá)到總體文獻(xiàn)數(shù)的32.71%。

3.1.3 鞏固發(fā)展期（2019年至今）：在這一時期我國異地就醫(yī)結(jié)算政策的不斷豐富完善，相關(guān)研究亦日趨成熟，雖然文獻(xiàn)發(fā)文量與峰值時期相比有所下降但仍保持相對較高的水平，且研究的質(zhì)量與深度不斷提升，核心期刊發(fā)文量占比較高。2018年，長三角地區(qū)開展門診費用跨省直接結(jié)算試點工作，標(biāo)志著我國異地就醫(yī)直接結(jié)算進入新的發(fā)展階段［8］。隨后，西南五省和京津冀地區(qū)也相繼啟動了門診費用跨省直接結(jié)算試點。2020年，國家醫(yī)保局在12個試點省的基礎(chǔ)上，逐步擴大試點地區(qū)范圍、定點醫(yī)藥機構(gòu)覆蓋范圍和門診結(jié)算范圍［9］。2021年，除了加快推進普通門診醫(yī)療費用跨省直接結(jié)算外，國家還開始了門診慢特病相關(guān)治療費用跨省直接結(jié)算試點［10］。2022年，隨著《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》的發(fā)布［11］，我國跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作開啟規(guī)范、統(tǒng)一的新篇章。這一階段發(fā)文量較多占全部文獻(xiàn)數(shù)量的33.90%，其時間跨度僅為總時長的22.78%。預(yù)計在今后較長的一段時間內(nèi)，“異地就醫(yī)”仍將作為一項重要議題，保持相對較高的研究熱度。

3.2 合作網(wǎng)絡(luò)分散，研究力量區(qū)域分布不均

當(dāng)前異地就醫(yī)領(lǐng)域研究作者與研究機構(gòu)區(qū)域間分布不平衡，主要集中在長三角、京津冀地區(qū)。京津冀、長三角地區(qū)屬于我國三大城市群，城市之間經(jīng)濟往來密切，人口跨省流動十分頻繁，相比我國其他地區(qū)，對于異地就醫(yī)需求更加強烈。因此，在開展跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)相關(guān)工作方面，長三角與京津冀地區(qū)也一直走在全國各省市的前列，兩地學(xué)者對于異地就醫(yī)相關(guān)問題的研究起步更早，相關(guān)研究文獻(xiàn)量更多。但是，僅依賴試點地區(qū)的實踐經(jīng)驗而不結(jié)合自身實際情況進行深入研究，可能會導(dǎo)致對問題的理解和解決存在局限性，因此還需要發(fā)動其他地區(qū)因地制宜地展開研究，為區(qū)域性聯(lián)網(wǎng)逐漸推廣至全國提供可行的建議與方案。此外，現(xiàn)有作者合作網(wǎng)絡(luò)多由同機構(gòu)學(xué)者構(gòu)成，跨機構(gòu)合作較少，40.35%的核心作者來自發(fā)文量排名前五的研究機構(gòu)。據(jù)此可知，當(dāng)前異地就醫(yī)領(lǐng)域研究作者及機構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)仍待進一步的優(yōu)化，學(xué)術(shù)合作不足，特別是區(qū)域跨度較大的機構(gòu)之間的合作較少，容易造成各研究成果自說自話、觀點分歧或是內(nèi)容同質(zhì)化等問題，不利于為我國推進異地就醫(yī)結(jié)算工作提供有效的知識供給與現(xiàn)實參考。

3.3 研究熱點主題的時間脈絡(luò)梳理

綜合前文分析結(jié)果，并結(jié)合后期對文獻(xiàn)的人工閱讀，將異地就醫(yī)領(lǐng)域研究劃分為以下3個研究階段。

3.3.1 概念界定與基礎(chǔ)理論的研究階段（2016年之前）：開展異地就醫(yī)結(jié)算工作所面臨的問題與對策是這一階段的研究熱點。異地就醫(yī)一般是指參保人員在其參保統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為，異地就醫(yī)人員分為四類：異地安置人員、異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員和其他類型。鄭先平等［12］認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)差異是產(chǎn)生異地就醫(yī)問題的最大動因，較低的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次則是產(chǎn)生異地就醫(yī)難題的根源。何運臻等［13］提出異地直接結(jié)算政策對于醫(yī)?？沙掷m(xù)性、衛(wèi)生服務(wù)利用率與衛(wèi)生服務(wù)可及性的提升具有正面效應(yīng)。但是，不同地區(qū)的政策和水平差異，常導(dǎo)致異地患者費用報銷困難，墊付壓力大［14］。由于還存在著異地冒名騙保等由于部門間信息共享不足而導(dǎo)致的違規(guī)現(xiàn)象，因此須建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的管理規(guī)范，探索搭建異地就醫(yī)費用結(jié)算平臺，破除信息共享障礙的同時，加強中央層面的協(xié)調(diào)與監(jiān)督［15］。對異地就醫(yī)需求的合理性進行必要的核查，同時監(jiān)督定點醫(yī)療機構(gòu)行為，實現(xiàn)管理制度統(tǒng)一化、醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)化、就醫(yī)結(jié)算聯(lián)網(wǎng)化［16］。

3.3.2 實踐探索與比較分析階段（2016—2018年）：這一階段，學(xué)者們在總結(jié)省內(nèi)直接結(jié)算實踐的基礎(chǔ)上，比較分析國內(nèi)外經(jīng)驗，探索實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的可行路徑。陳婷等［17］對收集到的21個省級行政區(qū)異地就醫(yī)政策，進行比較分析，提出異地就醫(yī)制度設(shè)計的政策優(yōu)化建議。方鵬騫等［18］從國家政策設(shè)計入手，分析現(xiàn)有政策導(dǎo)向，從體制、制度和技術(shù)層面剖析政策推行難點。汪書怡等［19］進一步梳理了現(xiàn)有政策的成效與不足，借鑒歐盟管理經(jīng)驗，提出相應(yīng)的對策建議。何運臻等［20］著重比較歐盟與中國異地就醫(yī)政策在對象、授權(quán)、服務(wù)機構(gòu)與類型、醫(yī)保報銷方面的異同，進而提出完善我國跨省就醫(yī)管理的相關(guān)建議。甄誠等［21］創(chuàng)造性的引入流程再造理論，分析原流程中的局限性，進而對跨省就醫(yī)患者直接結(jié)算流程進行再造與實踐。

3.3.3 政策實施效果與績效評價研究階段（2019年至今） 隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算政策進入全面推廣期，學(xué)者們開始關(guān)注異地就醫(yī)到結(jié)算政策的實施效果問題，主要集中于政策執(zhí)行偏差、政策實施對患者就醫(yī)行為及醫(yī)療費用的影響、實施效果的績效評估3個方面。首先，異地就醫(yī)結(jié)算政策的實施涉及多方利益主體，行動主體之間的利益割據(jù)會造成執(zhí)行偏差。異地就醫(yī)結(jié)算政策呈現(xiàn)出明顯的多元主體互動博弈的特征，各主體出于自身利益最大化的考慮，互相依賴的同時又彼此競爭［22］。因此，建構(gòu)區(qū)域內(nèi)利益協(xié)調(diào)機制和保障機制十分重要，而監(jiān)管的有效性、定點醫(yī)院布局的合理性是平衡這種利益沖突的關(guān)鍵因素［23］。此外，信息系統(tǒng)的智慧化建設(shè)、醫(yī)保治理水平的專業(yè)化建設(shè)以及協(xié)同管理手段的多樣化是提升結(jié)算政策執(zhí)行效率的必由之路［24］。其次，異地就醫(yī)結(jié)算政策實施對就醫(yī)行為和醫(yī)療費用的影響研究：胡云鶴等［25］指出持卡結(jié)算的異地患者數(shù)量持續(xù)增長，且患者參保地區(qū)分布呈現(xiàn)較強的地域性特征。張君［26］對天津某三甲醫(yī)院異地就醫(yī)患者年齡、參保地、住院次數(shù)、就醫(yī)科室等進行回顧性分析。陳治水等［27］指出直接結(jié)算并不會顯著刺激腫瘤患者跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)，但患者傾向于流向?qū)捘夸浭∈?。崔佳等?8］指出異地就醫(yī)和本地就醫(yī)之間存在著一種此消彼長關(guān)系，因此總?cè)舜闻c總費用變動較小，但是跨省就醫(yī)患者的次均費用明顯高于本地就醫(yī)患者。張曉香等［29］指出區(qū)域差異化和醫(yī)療技術(shù)水平分化會促使異地就醫(yī)行為的發(fā)生，且醫(yī)療費用與患者年齡及其住院天數(shù)成正比；就醫(yī)選擇與疾病類型也會對異地就醫(yī)的住院費用產(chǎn)生顯著影響。最后，異地就醫(yī)結(jié)算政策實施效果評估研究。徐昌圓等［30］基于對廣東省異地定點醫(yī)療機構(gòu)的問卷調(diào)查，運用描述性統(tǒng)計和回歸分析探討住院患者政策滿意度，了解政策實施效果。吳風(fēng)琴等［31］以區(qū)域性腫瘤醫(yī)院為例，根據(jù)全國跨省結(jié)算平臺聯(lián)網(wǎng)前后的數(shù)據(jù)對比分析結(jié)果，對跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作進行績效評價。劉信余［32］基于平衡計分卡模型，構(gòu)建了針對F醫(yī)院的異地就醫(yī)績效管理評價體系。

4 研究展望

4.1 在研究方法上，注重定性研究與定量研究相結(jié)合

當(dāng)前異地就醫(yī)領(lǐng)域仍有相當(dāng)數(shù)量的研究停滯于基礎(chǔ)性理論、屬性與關(guān)系等定性層面的分析，雖有部分學(xué)者從政策層面以及基層實踐層面進行了一定的理論回應(yīng)，但是仍以個案分析為主?？傮w而言實證研究與定量研究仍不足，隨著我國異地就醫(yī)結(jié)算政策實踐的不斷深化，對異地就醫(yī)結(jié)算政策實施效果及其影響因素研究或?qū)⒊蔀槲磥淼难芯恐攸c，未來應(yīng)當(dāng)更加注重研究方法的多元化選擇，科學(xué)運用量化分析工具，有效測度異地就醫(yī)結(jié)算政策中的主體意愿、行為特征與制度績效，為我國異地就醫(yī)結(jié)算政策的不斷完善與優(yōu)化提供更多的實證數(shù)據(jù)支撐，提升異地就醫(yī)結(jié)算政策制定的科學(xué)性、合理性和可行性。

4.2 在研究內(nèi)容上，從制度層面解決異地就醫(yī)問題仍是未來的研究難點

打破“醫(yī)保制度碎片化—醫(yī)保管理碎片化—統(tǒng)籌層次較低”的邏輯鏈條是解決異地就醫(yī)結(jié)算難題的關(guān)鍵，但是鑒于現(xiàn)有條件，在短時期內(nèi)實現(xiàn)基本醫(yī)療保險全國統(tǒng)籌難度較大，如何健全更加完善的跨省間溝通協(xié)調(diào)機制，實現(xiàn)區(qū)域性異地就醫(yī)費用直接結(jié)算，是當(dāng)下的研究重點。與此同時，還應(yīng)著眼于城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間的醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配給，推動醫(yī)療資源區(qū)域協(xié)同，進而為實現(xiàn)全國就醫(yī)服務(wù)一體化做準(zhǔn)備。特別地，如何加強異地就醫(yī)與分級診療之間的配合、如何增強監(jiān)管能力建設(shè)與服務(wù)能力提升，是較長時期內(nèi)異地就醫(yī)相關(guān)研究所須關(guān)注的重點內(nèi)容。此外，當(dāng)前雖有學(xué)者關(guān)注到結(jié)算政策實施效果績效評估問題，但研究成果相對較少，且多以個案研究為主，其普適性有待考察，政策效果的科學(xué)評估能夠有效為制度優(yōu)化提供方向，因此該問題仍待進一步的深入研究。

4.3 在合作網(wǎng)絡(luò)上，強化研究者跨機構(gòu)交流與合作

當(dāng)前我國異地就醫(yī)領(lǐng)域研究合作網(wǎng)絡(luò)較為分散，且區(qū)域間分布失衡，多集中于長三角、京津冀地區(qū)，其所獲取的數(shù)據(jù)有限，無法對異地就醫(yī)結(jié)算制度展開全面、系統(tǒng)地分析，并且由于異地就醫(yī)結(jié)算政策是以試點方式逐步實施，區(qū)域性試點問題的研究雖能為其他地區(qū)提供經(jīng)驗借鑒，但并不具有絕對的普適性，還需重視并遵守各地之間普遍存在的差異性。因此，應(yīng)當(dāng)破除區(qū)域壁壘，加強學(xué)者跨區(qū)域、跨領(lǐng)域合作，取長補短，不斷提升研究質(zhì)量，探索建立長期延續(xù)的學(xué)術(shù)合作交流機制，與時俱進地產(chǎn)出學(xué)術(shù)成果。

作者貢獻(xiàn)：劉暢參與論文撰寫與修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王宇菲負(fù)責(zé)研究資料的收集與整理、論文的可視化分析以及論文撰寫。

本文無利益沖突。

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