活血通絡(luò)法對(duì)激素性股骨頭壞死囊性變患者血清骨吸收/成血管/成骨蛋白調(diào)節(jié)作用的研究

何憲順 韋雨柔 何敏聰 林錕 田佳慶 詹芝瑋 林天燁 何曉銘 何偉 魏秋實(shí)

【摘要】 背景 激素性股骨頭壞死（SIONFH）中囊性變具有“雙刃劍”作用，活血通絡(luò)法對(duì)早期激素性股骨頭壞死療效佳，但對(duì)囊性變骨吸收/成血管/成骨蛋白調(diào)節(jié)作用尚未明確。目的 探討活血通絡(luò)法對(duì)激素性股骨頭壞死囊性變患者血清骨吸收/成血管/成骨蛋白作用的影響。方法 納入2019年1月—2021年1月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)髖關(guān)節(jié)研究中心收治的60例SIONFH患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，對(duì)照組和治療組各30例。另選取同時(shí)期在醫(yī)院體檢正常且無激素使用史30例志愿者作為正常組。治療組給予活血通絡(luò)膠囊（2 g/次，3次/d）及碳酸鈣（600 mg/次，1次/d）治療，對(duì)照組給予等量碳酸鈣治療，兩組患者療程均為12個(gè)月，同時(shí)患肢加以限制性負(fù)重。采集空腹血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清核因子κB受體活化因子配體（RANKL）、血小板衍生生長(zhǎng)因子-BB（PDGF-BB）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A（VEGFA）、骨保護(hù)素（OPG）、鈣黏蛋白相關(guān)蛋白（CTNNB1）的表達(dá)水平，以門診復(fù)診方式分別于患者出院后第6、12個(gè)月進(jìn)行2次隨訪，以股骨頭塌陷定義為終點(diǎn)事件。以髖關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）、髖關(guān)節(jié)功能（Harris）評(píng)分和壞死面積評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)估。結(jié)果 3組研究對(duì)象基線RANKL、PDGF-BB、OPG、CTNNB1水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間比較結(jié)果顯示，對(duì)照組、治療組RANKL、PDGF-BB均高于正常組，OPG、CTNNB1均低于正常組（P<0.05）。重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果示，時(shí)間和組別對(duì)RANKL、PDGF-BB、VEGFA、OPG、CTNNB1水平存在交互作用（P<0.05），時(shí)間和組別對(duì)RANKL、PDGF-BB、VEGFA、OPG、CTNNB1水平主效應(yīng)顯著（P<0.05）。其中第6個(gè)月治療組RANKL水平高于對(duì)照組，第12個(gè)月治療組PDGF-BB水平高于對(duì)照組，第6、12個(gè)月VEGFA、OPG、CTNNB1水平高于對(duì)照組（P<0.05）。治療后第12個(gè)月治療組髖關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、壞死面積評(píng)分低于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）。組內(nèi)比較結(jié)果顯示，治療后第12個(gè)月治療組髖關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、壞死面積評(píng)分低于治療前，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于治療前（P<0.05），對(duì)照組髖關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于治療前（P<0.05）。結(jié)論 活血通絡(luò)法能上調(diào)激素性股骨頭壞死患者RANKL、PDGF-BB、VEGFA、OPG和CTNNB1蛋白表達(dá)水平，有效促進(jìn)SIONFH患者骨修復(fù)及改善臨床癥狀，推測(cè)該療法通過“骨吸收/成血管/成骨”三元修復(fù)網(wǎng)絡(luò)促進(jìn)囊性變骨修復(fù)作用。

【關(guān)鍵詞】 股骨頭壞死；激素性股骨頭壞死；髖關(guān)節(jié)??；活血通絡(luò)；骨吸收/成血管/成骨蛋白

【中圖分類號(hào)】 R 681.8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0463

Regulation of Activating Blood and Dredging Collate Method on Serum Bone Resorption/Angiogenesis/Osteogenic Protein in Patients with Steriod-induced Osteonecrosis of Femoral Head Cystic Degeneration

HE Xianshun1，2，WEI Yurou1，2，HE Mincong2，3，LIN Kun1，2，TIAN Jiaqing1，2，ZHAN Zhiwei1，2，LIN Tianye2，3，

HE Xiaoming2，3，HE wei2，3，WEI Qiushi2，3*

1.The Third Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510378，China

2.Guangdong Research Institute for Orthopedics and Traumatology of Chinese Medicine，Guangzhou 510378，China

3.Department of arthropathy，the Third Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510378，China

*Corresponding author：WEI Qiushi，Associate chief physician/Associate professor/Doctoral supervisor；E-mail：weiqshi@126.com

【Abstract】 Background Steriod-induced osteonecrosis of femoral head（SIONFH） cystic degeneration have a "double-edged sword" effect. The method of activating blood and dredging collate is effective in the treatment of early SIONFH，but its regulatory effect on bone resorption/angiogenesis/osteogenic protein in cystic degeneration remains unclear. Objective To investigate the effect of activating blood and dredging collate method on serum bone resorption/angiogenesis/osteogenic protein in patients with cystic degeneration of SIONFH. Methods Sixty patients with SIONFH admitted to the Hip Joint Research Center of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine from January 2019 to January 2021 were included as the study subjects and divided into the control group and treatment group according to random number table method，with 30 cases in each group. Another 30 volunteers with normal physical examination in hospital at the same period and no history of hormone use were selected as the normal group. The treatment group was treated with Huoxuetongluo capsule（2 g/time，3 times/day）and calcium carbonate（600 mg/time，1 time/day），the control group was treated with the same amount of calcium carbonate，and the course of treatment of both groups was 12 months，simultaneously limiting weight-bearing on the affected limb. Fasting serum was collected，and the expression levels of nuclear factor κB receptor activating factor ligand（RANKL），platelet-derived growth factor-BB（PDGF-BB），vascular endothelial growth factor A（VEGFA），osteoprotegerin（OPG）and cadherin-associated protein（CTNNB1）in serum were detected by enzyme-linked immunosorbent assay. The patients were followed up twice at the 6th and 12th month after discharge，and the collapse of femoral head was defined as the end event. Hip pain visual analogue score（VAS），hip function（Harris） score and necrotic area score were used to evaluate the efficacy. Results Baseline RANKL，PDGF-BB，OPG and CTNNB1 levels were compared among the three groups，and the differences were statistically significant（P<0.05）. The results of intergroup comparison showed that RANKL and PDGF-BB in the control group and treatment group were higher than those in the normal group，while OPG and CTNNB1 were lower than those in the normal group，the difference was statistically significant（P<0.05）. Repeated measurement ANOVA results showed that time and group had interaction effects on RANKL，PDGF-BB，VEGFA，OPG and CTNNB1 levels（P<0.05），time and group had significant main effect on RANKL，PDGF-BB，VEGFA，OPG and CTNNB1 levels（P<0.05）. The level of RANKL in the treatment group was higher than that in the control group at the 6th month，the level of PDGF-BB in the treatment group was higher than that in the control group at the 12th month，and the levels of VEGFA，OPG and CTNNB1 were higher than those in the control group at the 6th and 12th months（P<0.05）. At the 12 months after treatment，the hip VAS and necrotic area score of the treatment group were lower than those of the control group，and the hip Harris score was higher than that of the control group（P<0.05）. The results of intragroup comparison showed that at 12 months after treatment，hip VAS and necrotic area score in the treatment group were lower than those before treatment，and hip Harris score was higher than that before treatment（P<0.05）；hip VAS and hip Harris score in the control group were higher than those before treatment（P<0.05）. Conclusion Activating blood and dredging collate method can up-regulate the protein expression levels of RANKL，PDGF-BB，VEGFA，OPG and CTNNB1 in patients with SIONFH，effectively promote bone repair and improve clinical symptoms of SIONFH patients. It is hypothesized that this drug can promote the bone repair of cystic degeneration through the "bone resorption/angiogenesis/osteogenesis" repair network.

【Key words】 Femur head necrosis；Steriod-induced osteonecrosis of femoral head；Coxarthrosis；Activating blood dredging collaterals；Bone resorption/angiogenesis/osteogenic protein

激素性股骨頭壞死（steriod-induced osteonecrosis of femoral head，SIONFH）是長(zhǎng)時(shí)間大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素引起的骨壞死疾病，好發(fā)于20～50歲中青年人群，發(fā)病率逐年增高，其病程長(zhǎng)、致殘率高、防治難度大，給保髖治療帶來巨大的挑戰(zhàn)［1-2］。目前研究發(fā)現(xiàn)，SIONFH發(fā)展中囊性變的出現(xiàn)有著特殊臨床意義：一方面囊性變能反應(yīng)壞死區(qū)內(nèi)有骨修復(fù)反應(yīng)，另一方面內(nèi)囊性變出現(xiàn)會(huì)使髖關(guān)節(jié)承重能力銳減，軟骨時(shí)刻遭受異常應(yīng)力，導(dǎo)致局部骨小梁骨折，成為股骨頭塌陷的驅(qū)動(dòng)因素［2-4］。

因此探究如何促進(jìn)囊性變骨修復(fù)活動(dòng)成為治療早期SIONFH的關(guān)鍵因素。

SIONFH屬于中醫(yī)學(xué)的“骨蝕”范疇，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)其治療尚缺乏特效藥，本課題組在長(zhǎng)期臨床診療中總結(jié)出血瘀是不同病因股骨頭壞死的主要證候［5-6］，建立了股骨頭壞死絡(luò)病理論［7］，治療上應(yīng)以活血通絡(luò)為核心。因此，課題組專家在桃紅四物湯經(jīng)方基礎(chǔ)上化裁、研發(fā)治療股骨頭壞死的院內(nèi)制劑用藥——活血通絡(luò)膠囊，其由木豆葉、當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、熟地、桃仁、紅花七味藥物組成，全方以活血通絡(luò)、祛瘀止痛為功效，課題組前期體內(nèi)外試驗(yàn)已發(fā)現(xiàn)其有促進(jìn)成骨作用［8-11］，但對(duì)SIONFH囊性變患者的骨修復(fù)蛋白調(diào)控尚需進(jìn)一步探究，并且血清核因子κB受體活化因子配體（RANKL）、血小板衍生生長(zhǎng)因子-BB（PDGF-BB）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A（VEGFA）、骨保護(hù)素（OPG）、鈣黏蛋白相關(guān)蛋白（CTNNB1）已被證實(shí)是骨修復(fù)過程中的重要骨吸收、成血管、成骨蛋白［12-16］。故本研究運(yùn)用活血通絡(luò)膠囊治療SIONFH，探索該藥對(duì)SIONFH囊性變內(nèi)的骨修復(fù)蛋白作用，以期為中醫(yī)藥對(duì)SIONFH的保髖治療提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 樣本量和檢驗(yàn)效能計(jì)算

使用GPower3軟件，根據(jù)多因素重復(fù)測(cè)量方差分析樣本量計(jì)算公式：

效應(yīng)量0.25，設(shè)α=0.05，檢驗(yàn)效能1-β=0.8，k為分組數(shù)，τ為重復(fù)測(cè)量數(shù)，計(jì)算最小每組樣本例數(shù)為11，考慮20%的失訪率，為滿足分組后各組最小樣本量，招募患者數(shù)定為60。

1.2 研究對(duì)象

納入2019年1月—2021年1月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)髖關(guān)節(jié)研究中心收治的60例符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的SIONFH患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，對(duì)照組和治療組各30例。另選取同時(shí)期在醫(yī)院體檢正常且無激素使用史的30例志愿者作為正常組。本研究符合赫爾辛基宣言，研究對(duì)象在納入研究前均簽署知情同意書；本研究經(jīng)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2015010）。本研究已在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)（注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-OPC-15007030）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）參照《中國(guó)成人股骨頭壞死臨床診療指南（2020）》［12］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過臨床體格檢查、影像學(xué)診斷為SIONFH者；（2）髖關(guān)節(jié)影像學(xué)顯示有囊性改變者；（3）患者采血前未予任何治療措施。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)活血通絡(luò)膠囊已知成分存在過敏反應(yīng)者；（2）有髖關(guān)節(jié)外傷史的患者；（3）嚴(yán)重先天性髖關(guān)節(jié)畸形患者；（4）嚴(yán)重骨代謝疾病患者；（5）患有任何可能影響髖關(guān)節(jié)的疾病，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、關(guān)節(jié)結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎等的患者；（6）依從性差，影響效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)者；（7）試驗(yàn)開始后自行退出者；（8）未遵循研究方案完成全部研究的病例；（9）失訪者。

1.5 研究方法

1.5.1 主要試劑和儀器：RANKL（貨號(hào)：CSB-E05125h）、PDGF-BB（貨號(hào)：CSB-E08923h）、VEGFA（貨號(hào)：CSB-E11718h）、OPG（貨號(hào)：CSB-E04692h）、CTNNB1（貨號(hào)：CSB-E08963h）人血清酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）測(cè)定試劑盒（購(gòu)自武漢cusabio），活血通絡(luò)膠囊（院內(nèi)制劑），碳酸鈣（惠氏制藥有限公司，批號(hào)：H20110003）；低溫離心機(jī)（eppendorf），超凈工作臺(tái)（青島海爾特種電器有限公司），全波長(zhǎng)酶標(biāo)儀（Thermo Scientific），恒溫?fù)u床（江蘇泰康）。

1.5.2 治療方案：治療組給予活血通絡(luò)膠囊（2 g/次，3次/d）及碳酸鈣（600 mg/次，1次/d）治療，對(duì)照組給予等量碳酸鈣治療。兩組患者療程均為12個(gè)月，同時(shí)患側(cè)均加以拄拐限制負(fù)重及限制運(yùn)動(dòng)。正常組未進(jìn)行后續(xù)干預(yù)。

1.5.3 血液標(biāo)本采集：治療組和對(duì)照組分別在治療開始時(shí)（基線）、服用藥物治療后的第6個(gè)月、第12個(gè)月時(shí)用真空采血管分別采集空腹靜脈血5 mL，置于4 ℃冰箱自然凝固后1 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm），提取血清，分裝后置于-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。正常組僅采集基線血液標(biāo)本。

1.5.4 參考試劑盒說明書，采用ELISA法檢測(cè)血清RANKL、PDGF-BB、VEGFA、OPG和CTNNB1的表達(dá)水平。

1.5.5 隨訪：以門診復(fù)診方式分別于患者出院后第6、12個(gè)月進(jìn)行2次隨訪，隨訪指標(biāo)包括RANKL、PDGF-BB、VEGFA、OPG、CTNNB1、髖關(guān)節(jié)影像學(xué)、第12個(gè)月隨訪結(jié)束時(shí)的末次髖關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）和髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Harris評(píng)分）；將股骨頭塌陷定義為終點(diǎn)事件，當(dāng)患者疼痛明顯緩解、股骨頭穩(wěn)定、骨修復(fù)滿意或發(fā)生股骨頭塌陷時(shí)，停止非手術(shù)治療［13］。

1.6 治療效果評(píng)價(jià)

參考《股骨頭壞死中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2019年版）》［14］，主要包含髖關(guān)節(jié)VAS、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和壞死面積評(píng)分三方面進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.6.1 髖關(guān)節(jié)VAS評(píng)分：以10 cm的標(biāo)尺為參考，標(biāo)尺的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛，無法忍受；中間數(shù)值表示不同程度的疼痛，數(shù)值越大，疼痛越重?；颊吒鶕?jù)自身疼痛感受在標(biāo)尺上進(jìn)行標(biāo)記，表示疼痛程度，分別于基線、第12個(gè)月末次隨訪時(shí)評(píng)估并記錄疼痛程度。

1.6.2 髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分［15］：內(nèi)容包括疼痛、功能（步態(tài)、功能活動(dòng)），畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)度（屈、展、收、內(nèi)旋、外旋）4個(gè)方面，其中滿分為100分，>90分為優(yōu)，80～89分較好，70～79分為良，<70分為差。記錄基線、第12個(gè)月末次隨訪時(shí)的Harris評(píng)分。

1.6.3 壞死面積評(píng)分：在髖關(guān)節(jié)正位X線片上，根據(jù)壞死面積進(jìn)行評(píng)估，無囊變?yōu)?級(jí)，0分；壞死面積<15%為Ⅰ級(jí)，1分；壞死面積15%～30%為Ⅱ級(jí)，2分；壞死面積>30%為Ⅲ級(jí)，3分，分別于基線、第12個(gè)月末次隨訪時(shí)行X線進(jìn)行影像學(xué)療效評(píng)估。

1.6.4 研究質(zhì)量控制：本研究采用單盲法，在評(píng)估者不知曉試驗(yàn)分組及干預(yù)情況下，臨床檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)價(jià)由2名主治及以上職稱醫(yī)師完成，對(duì)評(píng)價(jià)不一致的病例，讀片者進(jìn)行討論直至達(dá)成一致。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件完成數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)多組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，治療前后的髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、壞死面積評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，治療前后的組內(nèi)VAS評(píng)分比較采用Wilcoxon檢驗(yàn)，組間采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象一般情況

本研究共納入60例SIONFH患者，隨訪期間無脫落。3組研究對(duì)象年齡、性別、身高、體質(zhì)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 3組研究對(duì)象ELISA檢測(cè)結(jié)果

3組研究對(duì)象基線RANKL、PDGF-BB、OPG、CTNNB1水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=253.7、14.1、54.1、30.6，P<0.05），而VEGFA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.1，P>0.05）。組間比較結(jié)果顯示，對(duì)照組、治療組基線RANKL、PDGF-BB均高于正常組，OPG、CTNNB1均低于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組和治療組RANKL、PDGF-BB、VEGFA、OPG、CTNNB1水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果示，時(shí)間和組別對(duì)RANKL、PDGF-BB、VEGFA、OPG、CTNNB1水平存在交互作用（P<0.05），時(shí)間和組別對(duì)RANKL、PDGF-BB、VEGFA、OPG、CTNNB1水平主效應(yīng)顯著（P<0.05）。其中第6個(gè)月治療組RANKL水平高于對(duì)照組，第12個(gè)月治療組PDGF-BB水平高于對(duì)照組，第6個(gè)月、第12個(gè)月VEGFA、OPG、CTNNB1水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 治療效果評(píng)價(jià)

治療前，兩組患者髖關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、壞死面積評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后第12個(gè)月治療組髖關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、壞死面積評(píng)分低于對(duì)照組，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組內(nèi)比較結(jié)果顯示，治療后第12個(gè)月治療組髖關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、壞死面積評(píng)分低于基線，髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組髖關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分高于基線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組治療后第12個(gè)月與基線壞死面積評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

SIONFH是目前骨科領(lǐng)域的世界性治療難題，因糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用于自身免疫性疾病、病毒性肺炎等疾?。?6］，并發(fā)的SIONFH是導(dǎo)致中青年髖關(guān)節(jié)殘疾的原因之一。其中SIONFH所引起的疼痛和功能障礙嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量與工作能力，部分患者甚至喪失行走能力，不得不接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是受制于人工關(guān)節(jié)的使用壽命，以及出現(xiàn)并發(fā)癥后的治療復(fù)雜性與花費(fèi)，中青年患者必須謹(jǐn)慎選擇手術(shù)，因此盡可能促進(jìn)壞死區(qū)骨修復(fù)以達(dá)到保留自身髖關(guān)節(jié)的目標(biāo)。既往研究報(bào)道，囊性變是壞死區(qū)及周圍組織在破骨細(xì)胞吸收時(shí)所發(fā)生的一系列修復(fù)反應(yīng)，內(nèi)在纖維肉芽組織可能具有成骨和成血管能力［17］，本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)全髖置換的SIONFH患者股骨頭病理切片發(fā)現(xiàn)囊性變?yōu)轭^內(nèi)骨小梁吸收區(qū)域的肉芽組織，與既往報(bào)道一致［18］，并且熱圖力學(xué)構(gòu)建顯示一般囊性變好發(fā)于股骨頭中外側(cè)柱，與承重的壓力骨小梁的位置大致重合［19］，最終結(jié)果會(huì)引起力學(xué)承載負(fù)荷不足，導(dǎo)致塌陷的發(fā)生。所以囊性變出現(xiàn)既可降低髖關(guān)節(jié)力學(xué)傳導(dǎo)功能成為塌陷的始因，又可啟動(dòng)骨修復(fù)促進(jìn)成骨［4，17］，因此筆者認(rèn)為促進(jìn)囊性變的骨修復(fù)反應(yīng)對(duì)保髖治療具有重要意義。

目前國(guó)內(nèi)外保髖治療分為非手術(shù)保髖（如藥物保髖、限制負(fù)重、物理治療）和手術(shù)保髖，其中藥物保髖以調(diào)節(jié)骨代謝、調(diào)節(jié)脂代謝、調(diào)節(jié)凝血功能以及中醫(yī)藥活血化瘀等原則為主［1］，但最終的保髖目的均是促進(jìn)骨修復(fù)、緩解疼痛、維持頭內(nèi)穩(wěn)定、重建髖關(guān)節(jié)功能，避免或延遲行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。相關(guān)研究報(bào)道，骨修復(fù)反應(yīng)中，RANKL、VEGFA、PDGF-BB、OPG、CTNNB1是重要的調(diào)節(jié)因子［20-22］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)與正常組相比，對(duì)照組和治療組SIONFH患者的血清RANKL基線水平表達(dá)升高（P<0.05），表明破骨細(xì)胞在SIONFH囊性變內(nèi)骨修復(fù)中進(jìn)行骨吸收活動(dòng)，有文獻(xiàn)報(bào)道骨修復(fù)的啟動(dòng)依賴破骨細(xì)胞對(duì)壞死區(qū)的骨溶解，為修復(fù)開辟的道路［23-24］。HE等［25］發(fā)現(xiàn)在SIONFH早期破骨細(xì)胞介質(zhì)RANKL在血清和壞死區(qū)表達(dá)水平均有增高，本研究結(jié)果與之一致，應(yīng)用活血通絡(luò)膠囊治療6個(gè)月后，能促進(jìn)壞死區(qū)骨吸收蛋白R(shí)ANKL升高，推測(cè)該藥能增加壞死區(qū)骨吸收，促進(jìn)了骨修復(fù)活動(dòng)。相關(guān)研究報(bào)道成血管蛋白在維持血管穩(wěn)態(tài)和股骨頭血供中有著重要作用，因?yàn)殡S著修復(fù)過程的啟動(dòng)，骨細(xì)胞表達(dá)的VEGFA特異性作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞［26］，其特點(diǎn)是能夠促進(jìn)壞死區(qū)血管生成［9］，并且PDGF-BB作為血管生長(zhǎng)因子之一，有研究報(bào)道PDGF-BB能促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞增殖、遷移及成骨分化，誘導(dǎo)骨形成［27］。肖振等［28］在SIONFH成血管基因中也發(fā)現(xiàn)PDGF-BB、VEGFA差異表達(dá)，究其原因可能是隨著修復(fù)過程的啟動(dòng)，壞死的骨小梁被破骨細(xì)胞逐步吸收，新生血管長(zhǎng)入壞死區(qū)，為骨修復(fù)提供內(nèi)在的血運(yùn)支持。值得注意的是，YU等［29］發(fā)現(xiàn)骨細(xì)胞不能在距離血管超過100 mm處存活，所以學(xué)者們普遍認(rèn)為血管發(fā)育總是先于成骨，結(jié)合本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)活血通絡(luò)膠囊能上調(diào)成血管PDGF-BB、VEGFA血清蛋白水平，在第12個(gè)月達(dá)到隨訪的峰值水平，表明該藥能促進(jìn)囊性變修復(fù)區(qū)內(nèi)的血管生成，為成骨細(xì)胞提供了血運(yùn)支持。到后期修復(fù)階段中，OPG升高反映此時(shí)以成骨為主，而且OPG可與RANKL競(jìng)爭(zhēng)來阻斷RANK/RANKL結(jié)合，阻礙破骨細(xì)胞分化和信號(hào)傳導(dǎo)，抑制破骨細(xì)胞相應(yīng)功能［30］，有利于壞死區(qū)內(nèi)新骨形成。研究發(fā)現(xiàn)CTNNB1是分泌型糖蛋白/β-連環(huán)蛋白（Wnt/β-catenin）通路中調(diào)控成骨的關(guān)鍵基因，其表達(dá)上調(diào)能促進(jìn)骨生成，然而課題組前期研究發(fā)現(xiàn)SIONFH壞死區(qū)內(nèi)的成骨能力較弱［3，31-32］，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)活血通絡(luò)膠囊治療后，在第6個(gè)月和12個(gè)月血清成骨標(biāo)志OPG、CTNNB1蛋白與對(duì)照組相比均升高（P<0.05），提示囊性變骨修復(fù)中成骨作用得到加強(qiáng)。ZHANG等［33］發(fā)現(xiàn)SIONFH大鼠模型中初始β-catenin高表達(dá)，并隨著時(shí)間增減而減弱，本研究結(jié)果與之不一致，考慮可能由于研究對(duì)象、囊性變的有無帶來差異，因?yàn)閷?shí)驗(yàn)動(dòng)物較難模擬出SIONFH中的囊性變。結(jié)合上述文獻(xiàn)與本次結(jié)果，筆者認(rèn)為活血通絡(luò)膠囊對(duì)囊性變患者骨修復(fù)蛋白的調(diào)控順序?yàn)楣俏?成血管/成骨。

臨床療效上，經(jīng)活血通絡(luò)膠囊聯(lián)合鈣劑治療后，治療組末次隨訪的髖關(guān)節(jié)VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和壞死面積評(píng)分較對(duì)照組有所改善（P<0.05），說明活血通絡(luò)膠囊能有效改善非手術(shù)保髖的SIONFH患者的臨床癥狀，并促進(jìn)囊性變骨修復(fù)，一定程度上減少了SIONFH股骨頭塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)照組中末次隨訪中髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、壞死面積評(píng)分較自身初始有改善，結(jié)合血清骨修復(fù)蛋白，說明單純口服補(bǔ)鈣和限制負(fù)重及活動(dòng)過程中，對(duì)局部骨密度有一定改善，為骨修復(fù)提供了一定條件［34］；對(duì)于疼痛方面，對(duì)照組較初次評(píng)分有所升高，筆者考慮囊性變的出現(xiàn)雖然提示著壞死區(qū)有骨修復(fù)反應(yīng)，但在前期研究中發(fā)現(xiàn)SIONFH囊性變與髖部疼痛關(guān)系密切［17］，故骨修復(fù)過程及修復(fù)不完全可有疼痛的出現(xiàn)，并且骨修復(fù)中血運(yùn)支持的也是相當(dāng)重要，結(jié)合本研究，相比于活血通絡(luò)膠囊，碳酸鈣對(duì)成血管蛋白PDGF-BB、VEGFA的調(diào)控要弱（P組間<0.001），綜合上述評(píng)價(jià)指標(biāo)，活血通絡(luò)膠囊配合碳酸鈣更能有效促進(jìn)骨修復(fù)，因此筆者認(rèn)為對(duì)照組疼痛評(píng)分升高是因?yàn)镾IONFH壞死區(qū)骨修復(fù)不足及不全，髖關(guān)節(jié)自身局部應(yīng)力支撐不夠所引起；從中醫(yī)學(xué)角度分析：血瘀貫穿股骨頭發(fā)病過程，局部氣血不通，則“不通則痛”［35］，碳酸鈣對(duì)于骨骼有維持作用，但無法起到活血祛瘀通絡(luò)的作用，所以對(duì)照組VAS評(píng)分有所升高。因此對(duì)SIONFH采用活血通絡(luò)療法能促進(jìn)壞死區(qū)骨修復(fù)，并疏通局部氣血通暢，“通則不痛”，因此可以緩解疼痛。

此外，本研究存在一定局限性。首先，納入病例數(shù)偏少、隨訪時(shí)間較短，為單中心研究，未能長(zhǎng)期完整地動(dòng)態(tài)觀察骨吸收/成血管/成骨蛋白的變化；其次，囊性變作為骨修復(fù)中有雙刃劍作用，下一步研究需結(jié)合單細(xì)胞測(cè)序、全轉(zhuǎn)及空間轉(zhuǎn)錄組學(xué)進(jìn)一步探究囊性變的分子生物學(xué)機(jī)制，并進(jìn)行大樣本、多中心研究來更有力地論證活血通絡(luò)法對(duì)SIONFH囊性變骨吸收/成血管/成骨骨修復(fù)蛋白調(diào)控作用。

綜上所述，活血通絡(luò)法能上調(diào)SIONFH血清RANKL、PDGF-BB、VEGFA、OPG、CTNNB1骨修復(fù)蛋白的水平，介導(dǎo)“骨吸收/成血管/成骨”三元骨修復(fù)網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)SIONFH囊性變骨修復(fù)作用，并改善髖關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛、促進(jìn)壞死區(qū)面積吸收，為中醫(yī)藥治療SIONFH提供了試驗(yàn)依據(jù)和研究方向。

作者貢獻(xiàn)：何憲順負(fù)責(zé)文章撰寫；韋雨柔、何敏聰、林錕、田佳慶、詹芝瑋負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及表格的繪制與展示；林天燁、何曉銘負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集與整理；何偉、魏秋實(shí)提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究方案的構(gòu)思、設(shè)計(jì)與論文修訂；魏秋實(shí)負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查。

本文無利益沖突。

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