機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療外陰癌中國專家共識（2024版）：附視頻

摘 要 外陰癌的主要手術(shù)方式包括根治性外陰切除術(shù)/廣泛局部切除+腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。開放手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。機(jī)器人輔助腹腔鏡下腹股溝淋巴切除術(shù)安全有效，且具有操作便捷、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)勢，但機(jī)器人輔助手術(shù)對術(shù)者要求高，需要婦科醫(yī)生既掌握機(jī)器人手術(shù)專業(yè)知識，又具備腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)技能，這樣才能保證療效，提高患者生存率。

關(guān)鍵詞 外陰癌；機(jī)器人輔助手術(shù)；腹股溝淋巴切除術(shù)；專家共識

中圖分類號 R608 R713.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0273-15

Chinese expert consensus on robot-assisted laparoscopic surgery for

vulvar cancer （2024）： with video

Professional Committee of Obstetrics and Gynecology of China Association for Medical Devices Industry

Abstract Radical episiotomy/extensive local excision and inguinal lymphadenectomy are the main surgical methods for vulvar cancer. Patients undergoing open surgery may have severe trauma and serious postoperative complications. Robot-assisted laparoscopic inguinal lymphadenectomy is safe and effective， has advantages such as convenient operation， low incidence of postoperative complications， and short length of hospital stay. However， it has high requirements on surgeons， and gynecologists with professional knowledge of robotic surgery who are familiar with inguinal lymph node dissection are required to perform such surgery to ensure curative effect and improve patient survival.

Key words Vulvar Cancer; Robot-assisted Surgery; Inguinal Lymphadenectomy; Expert Consensus

近年來，外陰癌的發(fā)病率呈上升趨勢。早期外陰癌患者預(yù)后好，晚期、復(fù)發(fā)者預(yù)后不佳。外陰癌主要轉(zhuǎn)移途徑是局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移，腹股溝淋巴結(jié)狀態(tài)是判斷預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，腹股溝淋巴結(jié)切除手術(shù)尤為重要。既往外陰癌腹股溝淋巴結(jié)切除行開放手術(shù)，創(chuàng)傷大，患者術(shù)后并發(fā)癥高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在腹股溝淋巴結(jié)切除手術(shù)中的應(yīng)用不斷完善，在不影響生存的前提下，明顯地減少了手術(shù)并發(fā)癥，提高了患者生活質(zhì)量，但機(jī)器人手術(shù)治療外陰癌仍存在認(rèn)識不足、操作不規(guī)范、難度大等問題。本共識制訂小組組織國內(nèi)婦科機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)專家和婦科腫瘤專家，共同開展專題研討制定本共識，以提高我國婦科腫瘤醫(yī)師對外陰癌患者實(shí)施機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的認(rèn)識和診療水平，規(guī)范技術(shù)應(yīng)用的適應(yīng)證選擇、技術(shù)流程和注意事項(xiàng)，為外陰癌患者開展機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)提供技術(shù)指導(dǎo)。本共識推薦級別及其代表意義見表1。

1 研究背景

1.1 外陰癌流行病學(xué)及治療概況 外陰癌是指來源于外陰部皮膚、黏膜及附屬器和前庭大腺的惡性腫瘤，是一種比較少見的婦科惡性腫瘤，其5年生存率75％左右。外陰原位癌病程緩慢，平均年齡49歲；浸潤癌多發(fā)生于絕經(jīng)期老年婦女，平均年齡60歲以上[1]。外陰癌病理類型以鱗狀細(xì)胞癌為主[2]，約占90%，惡性黑色素瘤、巴氏腺癌、基底細(xì)胞癌、疣狀癌、肉瘤等較為少見。流行病學(xué)資料顯示[3-4]，外陰癌發(fā)病的高危因素包括肥胖、高血壓、糖尿病、外陰硬化性苔蘚、性傳播疾病、人乳頭瘤病毒（Human Papilloma Virus，HPV）感染、外陰上皮內(nèi)病變（Vulvar Intraepithelial Neoplasia，VIN）等。外陰癌主要轉(zhuǎn)移途徑為局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移，最早通過外陰淋巴管轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)，所以手術(shù)方式為外陰癌原發(fā)病灶切除聯(lián)合區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)。腹股溝淋巴結(jié)有無受累和累及程度是判斷外陰癌預(yù)后最重要的指標(biāo)。研究表明[5-6]，腹股溝淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移的外陰癌患者5年生存率達(dá)90%，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率僅為50%～60%。

基于外陰癌患者腹股溝淋巴結(jié)有無受累和累及程度對預(yù)后的重要性，開展外陰癌手術(shù)必須熟悉外陰淋巴引流路徑、前哨淋巴結(jié)手術(shù)等相關(guān)問題。Sappey M P C首次通過尸體解剖描述外陰淋巴，在對尸體注射水銀后觀察到外陰流出的淋巴液主要流向同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)，其解剖插圖可見會陰和外陰的淋巴管橫穿過臀部和陰唇[7]（如圖1）。通過Sappey淋巴解剖的認(rèn)識，外陰癌手術(shù)先驅(qū)Taussig F J和Way S率先采用根治性外陰切除術(shù)[8-10]，即整體切除手術(shù)理念：將外陰所有皮膚、腹股溝淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)全部切除。隨后，Parry-Jones E[7]通過體內(nèi)實(shí)驗(yàn)藍(lán)染淋巴引流研究證實(shí)，外陰的淋巴管并未穿過臀部和陰唇腳褶，且并無外陰淋巴繞過腹股溝淋巴結(jié)直接流入骨盆淋巴管（如圖2）。同時(shí)，Iversen T和Aas M[11]研究了宮頸癌患者的外陰淋巴引流，結(jié)果表明：女性主要淋巴通路均為同側(cè)；淋巴引流通過腹股溝到盆腔淋巴結(jié)；陰蒂和會陰雙側(cè)淋巴互相流動。上述兩項(xiàng)研究結(jié)果均與女性原發(fā)性外陰癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床資料一致：在外陰單側(cè)（偏側(cè)性）腫瘤中，大多數(shù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是同側(cè)的，孤立的對側(cè)轉(zhuǎn)移非常罕見；在外陰中線位置腫瘤中，30%的病例發(fā)現(xiàn)雙側(cè)轉(zhuǎn)移；無腹溝股淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常罕見。

腹股溝淋巴結(jié)清掃的經(jīng)典定義是切除股三角內(nèi)的淋巴結(jié)組織。股三角邊界：外側(cè)界為縫匠肌，內(nèi)側(cè)界為長收肌，上界為腹股溝韌帶，前壁為闊筋膜，底為髂腰肌、恥骨?。ㄈ鐖D3）。重點(diǎn)關(guān)注腹股溝韌帶下方的大隱靜脈解剖，大隱靜脈匯入股靜脈瓣之前一般接受5個(gè)靜脈的回流：股內(nèi)側(cè)靜脈、股外側(cè)靜脈、陰部外靜脈、腹壁淺靜脈和旋髂淺靜脈（如圖4），也有患者存在解剖變異，5個(gè)分支不完全存在。

外陰癌腹股溝手術(shù)切除程度通常涉及“腹股溝淺淋巴結(jié)切除術(shù)”和“腹股溝深淋巴結(jié)切除術(shù)”的概念?！案构蓽蠝\淋巴結(jié)切除術(shù)”和“腹股溝深淋巴結(jié)切除術(shù)”的根本區(qū)別在于，前者篩狀筋膜完好無損，而在此標(biāo)志下的淋巴結(jié)均未被切除（如圖5）。淺表手術(shù)背后的解剖學(xué)原則是：如果腹股溝淺淋巴結(jié)陰性，則腹股溝深淋巴結(jié)不應(yīng)陽性。然而，在腹股溝淺淋巴結(jié)陰性的患者中發(fā)現(xiàn)腹股溝深部區(qū)意外復(fù)發(fā)，使得婦科醫(yī)生對該手術(shù)的適當(dāng)性存疑。因此，對腹股溝淺和腹股溝深淋巴結(jié)全部切除是目前最常選擇的手術(shù)方式（如圖6～8）。

1.2 外陰癌手術(shù)治療理念的變遷 外陰癌的主要手術(shù)方式包括根治性外陰切除術(shù)/廣泛局部切除+腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)。1912年，Basset A[12]首次報(bào)道根治性外陰切除術(shù)聯(lián)合腹股溝及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)（蝶式技術(shù)），患者5年生存率高達(dá)74%。隨后，Taussig F J[8]采用相對保守方法，分步行腹股溝淋巴切除和外陰切除，效果良好。1981年該術(shù)式被廣泛接受。Hacker N F等人[13]的研究結(jié)果顯示，其5年生存率達(dá)97%。在接下來的30余年里，傳統(tǒng)認(rèn)可的外陰癌根治術(shù)為開放性腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)聯(lián)合廣泛外陰切除術(shù)，但腹股溝部的長切口易導(dǎo)致傷口裂開、組織壞死、淋巴液滲漏等并發(fā)癥，遠(yuǎn)期可能導(dǎo)致切口瘢痕攣縮等并發(fā)癥，從而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，如何改進(jìn)、優(yōu)化外陰癌腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)是婦科醫(yī)生面臨的難題。

近年來，隨著研究和認(rèn)識的不斷深入，外陰癌的治療更加科學(xué)和規(guī)范，尤其重視患者的治療效果和生活質(zhì)量。手術(shù)治療主要趨向于以下兩點(diǎn)：一是在保證療效、不降低患者生存率的前提下，適當(dāng)縮小手術(shù)范圍，以減少手術(shù)創(chuàng)傷，最大限度地保留外陰生理結(jié)構(gòu)，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)膫€(gè)體化治療，改變將整個(gè)外陰皮膚、皮下脂肪連同腹股溝深、淺淋巴結(jié)一并切除的“大蝴蝶形切口”標(biāo)準(zhǔn)的治療方式（如圖9）；二是針對晚期患者，更加重視手術(shù)、放療和化療相結(jié)合的優(yōu)勢，減少對患者生理、心理的影響，從而提高患者治療后的生活質(zhì)量。

開放性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)一直被認(rèn)為是治療外陰癌腹股溝區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)，它既能明確腫瘤浸潤范圍，又可達(dá)到臨床治愈效果，然而其術(shù)后極高的并發(fā)癥發(fā)生率成為困擾婦產(chǎn)科醫(yī)生的關(guān)鍵問題。2007年，Tobias-Machado M等人[15]通過對比研究腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)（Video Endoscopic Inguinal Lymphadenectomy，VEIL）與開放性腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)在陰莖癌中的應(yīng)用，證實(shí)了VEIL的可行性。其后，關(guān)于腹腔鏡下陰莖癌患者及婦科外陰癌患者實(shí)施腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的報(bào)道逐漸增多，均證實(shí)腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)與開放手術(shù)對比，效果無明顯差異[16]。腹腔鏡下清掃淋巴結(jié)的優(yōu)勢是在皮下空間進(jìn)行，能夠有效避免開放手術(shù)常見的切開皮膚壞死、長期傷口愈合不良、瘢痕攣縮形成等并發(fā)癥。但傳統(tǒng)腹腔鏡的二維視野仍難以充分滿足狹小空間內(nèi)深部組織手術(shù)的需求，因其操作器械及操作方式的局限、手術(shù)耗時(shí)較長容易導(dǎo)致手術(shù)精確度降低等，一定程度上增加了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性。

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)除具有傳統(tǒng)腹腔鏡優(yōu)勢外，還具有良好的三維視頻圖像，改進(jìn)的放大術(shù)野，局部解剖結(jié)構(gòu)顯示更加清晰，符合人體工程學(xué)的設(shè)計(jì)，術(shù)者不自主手部顫動自動濾除功能，以及避免感染性疾病給術(shù)者帶來的潛在危險(xiǎn)等優(yōu)勢，成為繼腹腔鏡之后治療婦科復(fù)雜良性病變及惡性腫瘤的又一微創(chuàng)手術(shù)方式，極大地推動了婦科手術(shù)的發(fā)展。黑素瘤或陰莖癌患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的結(jié)果顯示[17-18]，機(jī)器人腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是安全有效的，與開放式手術(shù)相比，其并發(fā)癥發(fā)生率更低。在Singh A等人[19] 2018年的報(bào)道中，51例患者行機(jī)器人輔助腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，100例行開放式腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，采用Clavien-Dindo分級法對并發(fā)癥進(jìn)行分級，結(jié)果提示機(jī)器人輔助腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)和開放式腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的中位淋巴結(jié)數(shù)量相當(dāng)（13.0 Vs 12.5）。中位隨訪40個(gè)月，無患者復(fù)發(fā)。機(jī)器人輔助腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)與住院時(shí)間短，引流天數(shù)少，主要并發(fā)癥、邊緣壞死、皮瓣壞死和嚴(yán)重肢體水腫發(fā)生率的顯著降低相關(guān)。

共識：根治性外陰切除術(shù)/廣泛局部切除+腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)是外陰癌的主要手術(shù)治療方式。傳統(tǒng)腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)切除與開放手術(shù)效果無明顯差異。機(jī)器人輔助腹腔鏡腹股溝淋巴切除術(shù)安全有效，且有獨(dú)特優(yōu)勢（2B級推薦）。

1.3 機(jī)器人輔助腹腔鏡在外陰癌手術(shù)治療中的優(yōu)勢與不足 目前，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已拉開了智能微創(chuàng)的序幕，拓展了腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在婦科的適應(yīng)證，為內(nèi)鏡下外陰癌患者行腹股溝淋巴結(jié)清掃提供了機(jī)會，為醫(yī)患雙方提供了一個(gè)全新的選擇。

目前，國內(nèi)外采用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)實(shí)施外陰癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的報(bào)道尚不多見。陳必良團(tuán)隊(duì)在2014年成功施行了世界首例技術(shù)難度較高的機(jī)器人輔助外陰癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)[20]。Mohammad A 等人[21]對4例外陰癌患者進(jìn)行機(jī)器人輔助前哨淋巴結(jié)（Sentinel Lymph Node，SLN）定位和近紅外熒光淋巴結(jié)清掃，隨訪21～40個(gè)月，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間縮短，淋巴結(jié)清掃率提高，無術(shù)中/后并發(fā)癥，患者未復(fù)發(fā)，提示進(jìn)行機(jī)器人輔助SLN清掃可能是一種降低短期及長期復(fù)發(fā)率的可行方法。2017年，一項(xiàng)回顧性單中心關(guān)于機(jī)器人外陰癌腹股溝淋巴清掃的研究[22]顯示，12例患者行22次腹股溝淋巴清掃，采用機(jī)器人輔助腹腔鏡經(jīng)下肢入路，平均切除腹股溝淺淋巴結(jié)11個(gè)，平均手術(shù)時(shí)間69.3 min，失血量30 ml，無術(shù)中并發(fā)癥，平均留置引流管時(shí)間13.9 d。截至目前，陳必良團(tuán)隊(duì)已完成經(jīng)腹部皮下或下肢通路機(jī)器人輔助下腹股溝淋巴結(jié)切除及外陰廣泛切除手術(shù)48例，均取得成功。手術(shù)時(shí)間、切除淋巴結(jié)數(shù)目均與既往開放式手術(shù)無差異，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用卻明顯降低，患者滿意度顯著提高。然而，若術(shù)者對微創(chuàng)技術(shù)和局部解剖不熟悉，可能會導(dǎo)致機(jī)器人輔助下外陰癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)時(shí)間更長。因此，需要既掌握機(jī)器人手術(shù)專業(yè)知識，又具備腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)技能的婦科醫(yī)生進(jìn)行此類手術(shù)，以獲得與傳統(tǒng)技術(shù)類似的腫瘤學(xué)結(jié)局。

共識：機(jī)器人輔助腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)安全可行，具有操作便捷、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時(shí)間短等優(yōu)勢，但對術(shù)者要求高（2B類推薦）。

2 機(jī)器人輔助腹腔鏡下外陰癌手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

FIGO婦癌報(bào)告中指出，外陰癌的治療無標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在保證治療效果前提下，盡量采用個(gè)體化的保守術(shù)式。T1a期行單純部分外陰切除術(shù)，通常不需切除腹股溝淋巴結(jié)；T1b和T2期患者應(yīng)至少切除同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)；Ⅲ～Ⅳ期患者需多學(xué)科綜合治療。

現(xiàn)代改良的腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是依據(jù)外陰癌患者不同臨床分期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率而設(shè)計(jì)，有選擇地施行單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除。

2.1 雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)適應(yīng)證 ①外陰鱗癌gt;ⅠB和Ⅱ期、間質(zhì)浸潤超過1 mm，至少應(yīng)行同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)；②位于中線及累及小陰唇前部的外陰癌，應(yīng)行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)；③單側(cè)腫瘤gt;2 cm，可行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，特別是同側(cè)淋巴結(jié)陽性者，以及懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黑色素瘤或癌灶厚度gt;0.75 mm者；④Ⅲ～Ⅳ期的晚期患者，如CT或MRI檢查未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)，可行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)；⑤巴氏腺癌行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)；⑥外陰派杰氏病行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)；⑦外陰黑色素瘤在切除淋巴結(jié)方面尚有爭議，前哨淋巴結(jié)陽性者建議切除；⑧中心性外陰癌（直徑gt;2 cm）腫瘤浸潤至遠(yuǎn)端陰道壁1～2 cm及尿道口和肛門者。

2.2 單側(cè)腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)適應(yīng)證 ①外陰單側(cè)小型癌灶（直徑lt;2 cm，距中線≥2 cm）；②影像學(xué)檢查雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)陰性；③腹股溝區(qū)僅有1～2個(gè)臨床陽性淋巴結(jié)者，應(yīng)于放療前行腹股溝淋巴結(jié)切除。

2.3 禁忌證 ①淋巴結(jié)陽性者，最好避免行系統(tǒng)的淋巴結(jié)切除術(shù)，因?yàn)橄到y(tǒng)的淋巴結(jié)切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療可能導(dǎo)致嚴(yán)重的淋巴水腫，建議僅切除增大的腹股溝淋巴結(jié)和盆腔淋巴結(jié)，術(shù)后予以放療；②腹股溝淋巴結(jié)腫大且固定或潰爛者，CT或MRI提示肌肉或股血管受侵；③癌腫與骨固定或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的晚期患者。

共識：機(jī)器人輔助腹腔鏡腹股溝淋巴切除術(shù)的禁忌證與傳統(tǒng)腹腔鏡及開放手術(shù)一致，緊跟NCCN指南中外陰癌診療規(guī)范（2A類推薦）。

3 機(jī)器人腹腔鏡治療外陰癌手術(shù)操作的規(guī)范流程

3.1 術(shù)前評估

3.1.1 病史記錄、體格檢查 術(shù)前需進(jìn)行全面的病史采集，包括主要癥狀、持續(xù)時(shí)間、部位及伴隨癥狀，常見癥狀為外陰瘙癢、局部腫塊或潰瘍，合并感染，晚期可有疼痛、滲液和出血。

體格檢查應(yīng)明確外陰原發(fā)病灶的部位、大小、質(zhì)地、活動度、色素改變、形態(tài)、皮下浸潤的深度、距外陰中線的距離，與毗鄰器官關(guān)系，如尿道、肛門、陰道是否受累，同時(shí)對淺表淋巴結(jié)尤其是腹股溝淋巴結(jié)進(jìn)行仔細(xì)觸診，有無腫大、質(zhì)硬、固定的淋巴結(jié)。

3.1.2 輔助檢查 術(shù)前檢驗(yàn)包括血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、HPV、TCT、HIV、梅毒檢測、腫瘤標(biāo)志物等；病灶活檢、病理診斷，必要時(shí)行膀胱鏡、腸鏡檢查。

術(shù)前常規(guī)檢查包括心電圖，年齡gt;60歲患者，需完善肺功能、超聲心動圖等檢查。

3.1.3 影像學(xué)評估 用于判斷腫瘤浸潤范圍和制定治療方案。常用影像學(xué)檢查：X線胸片/胸部CT排除肺轉(zhuǎn)移；盆腔超聲、泌尿系超聲、肝膽胰脾超聲等常規(guī)腹部超聲及雙下肢血管超聲，腹股溝淋巴結(jié)超聲，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)淋巴結(jié)穿刺活檢。

CT是最常用的檢查方法，對于評價(jià)腫瘤的范圍及盆腹腔轉(zhuǎn)移有重要價(jià)值，為首選檢查方法。臨床常用的序列為全腹CT平掃+增強(qiáng)掃描。

MRI具有軟組織分辨率高，對脂肪、出血等成分敏感的優(yōu)勢，臨床常用序列為全腹MRI平掃+增強(qiáng)+DWI掃描。

PET-CT主要用于懷疑遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者及隨訪評估治療效果的患者。

3.1.4 患者一般狀態(tài)評估 主要通過評估患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、一般身體狀態(tài)，預(yù)測患者對手術(shù)耐受能力以及圍術(shù)期恢復(fù)能力。常用方法：美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評 分、美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分、預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)（Prognostic Nutritional Index，PNI）、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）、心肺功能評估等。

3.1.5 麻醉評估 詳細(xì)了解臟器功能和合并癥情況，評估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，提前制定麻醉策略。

3.1.6 MDT討論及診療 外陰癌疾病具有侵襲性強(qiáng)、解剖位置緊鄰尿道、直腸，手術(shù)難度高、復(fù)雜等特性，應(yīng)采用MDT全面評估做出決策。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1 腸道、陰道、皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前3 d開始流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d服用緩瀉劑，必要時(shí)于手術(shù)前日晚和術(shù)晨清潔灌腸。外陰及陰道消毒準(zhǔn)備，手術(shù)前全身淋浴，洗滌劑可選用含氯己定洗劑、抗菌皂、普通香皂或洗劑。推薦手術(shù)日備皮，使用剪刀剪掉毛發(fā)，避免使用剃毛刀。注意清潔臍部。

3.2.2 其他準(zhǔn)備 包括術(shù)前備血、術(shù)前宣教、心理疏導(dǎo)等。

3.2.3 簽署手術(shù)知情同意書 告知患者選擇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的原因及可能的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 手術(shù)步驟

3.3.1 麻醉與體位 靜脈復(fù)合全麻腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，患者取仰臥位，兩下肢伸直呈“八”字向外分開20°左右，髖關(guān)節(jié)屈曲，大腿輕度外展，臀下置一敷墊以展開腹股溝皮膚，充分暴露股三角以利手術(shù)。外陰根治手術(shù)時(shí)，再改為膀胱截石位。

3.3.2 腹部入路的手術(shù)步驟 ①穿刺套管布局：于臍輪下緣處行1個(gè)12 mm/8 mm橫切口，將機(jī)器人穿刺套管朝腹股溝韌帶且偏向髂前上棘方向置入皮下間隙（如圖10）。②拔出穿刺套管針芯，置入機(jī)器人鏡頭（如圖11），確認(rèn)穿刺部位進(jìn)入下腹壁皮下組織層后，用鏡頭左右、上下鈍性分離皮下間隙。注意不易過分大面積分離（形成一筒狀間隙即可）：一是穿刺套管不一定置入特別合適的間隙位置；二是因?yàn)榇竺娣e分離易撕斷皮下脂肪層血管致出血，造成視野不清。此時(shí)充入CO2，PaCO2設(shè)定在13～15 mmHg，以增加皮下間隙空間。③于臍旁8～10 cm向下2 cm左右處開一直徑8 mm小孔作為1號機(jī)械臂孔（如圖12），在鏡頭指示下，將8 mm穿刺套管置入已形成的筒狀間隙內(nèi)。

④將機(jī)器人的機(jī)械臂在推至患者右側(cè)適當(dāng)位置后，先連接內(nèi)窺鏡穿刺套管和機(jī)械臂，然后連接操作機(jī)械臂（1號）與穿刺套管（右側(cè)）。插入內(nèi)窺鏡與電剪刀（1號臂）于操作間隙內(nèi)。

⑤術(shù)者于操作臺前，三維視野下先用電剪刀分離腹壁淺筋膜，擴(kuò)大間隙，主要向腹中線及腹股溝韌帶方向。⑥于臍恥連線中點(diǎn)處開一直徑

8 mm小孔作為2號機(jī)械臂孔（如圖13），內(nèi)窺鏡指示下置入8 mm機(jī)器人穿刺套管于皮下間隙內(nèi)。⑦2號機(jī)械臂與穿刺套管連接，插入電雙極于操作間隙內(nèi)，此時(shí)可將CO2壓力降至

8 mmHg。用電剪刀貼腹外斜肌筋膜表面分離淺筋膜（如圖14），內(nèi)側(cè)達(dá)恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)至髂前上棘，下方至腹股溝韌帶下方4～5 cm，形成三角形區(qū)域。⑧于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入5 mm穿刺套管，用于助手操作及排煙。用電剪刀從腔隙頂部自上而下剝離皮下脂肪組織至腹股溝韌帶對應(yīng)處，此時(shí)，在髂前上棘對應(yīng)處能發(fā)現(xiàn)旋髂淺靜脈，恥骨結(jié)節(jié)對應(yīng)處能發(fā)現(xiàn)陰部外靜脈，沿此兩大隱靜脈分支分離，一直至大隱靜脈入口處。

⑨于腹股溝韌帶下方向下游離出闊韌膜，緊貼闊韌膜表面向下分離皮下組織，分離出大隱靜脈所有分支：腹壁淺靜脈、旋髂淺靜脈、陰部外靜脈、股外側(cè)靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈；整塊切除腹股溝上內(nèi)側(cè)、外側(cè)淋巴結(jié)群。⑩切開闊韌膜，打開股動脈鞘，向下、左右分離，暴露縫匠肌和長收肌，仔細(xì)分離腹股溝韌帶下方、股靜脈內(nèi)側(cè)和長收肌外側(cè)緣的腹股溝深淋巴結(jié)組織，予以一并切除（如圖15）。

3.3.3 下肢入路的手術(shù)步驟 ①穿刺套管布局：于術(shù)前標(biāo)記的股三角頂點(diǎn)（縫匠肌與內(nèi)收肌交界的體表投影）向下2 cm作12 mm/8 mm切口（如圖16），逐層切開皮膚、Camper’s筋膜，將手指探入切口沿闊筋膜表面鈍性分離，分離出以切口為圓心半徑約2 cm的圓形空間，由切口置入12 mm Trocar并充入CO2，壓力維持在15 mmHg，進(jìn)鏡，術(shù)中將壓力調(diào)整至10 mmHg（如圖17～18）。②創(chuàng)建股部操作空間是腹腔鏡腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)非常重要的步驟，于Camper’s筋膜與Scarpa’s筋膜間分離建立操作空間，皮下與深筋膜間的脂肪組織及纖維組織可用電刀切斷。充入CO2后，操作空間形狀如同露營帳篷，帳篷的頂由皮膚皮下組織組成，其內(nèi)完整保留了供應(yīng)皮膚皮下的血管與淋巴管，帳篷的底是深層組織。③直視下在第一個(gè)切口的內(nèi)上方（距第一切口約6 cm股三角內(nèi)側(cè)標(biāo)志線處）及外上方（距第一切口約6 cm股三角外側(cè)標(biāo)志線處）約4～5 cm處分別作8 mm切口，置入兩個(gè)8 mm機(jī)器人穿刺Trocar（如圖19～21）。④建立操作平面尋找解剖標(biāo)志：在肌纖維表面建立操作平面，術(shù)中助手按壓皮瓣及內(nèi)鏡光源通過皮瓣體表透射，可首先找到外側(cè)的縫匠肌，以縫匠肌為標(biāo)志向頭側(cè)分離至腹股溝韌帶；在股三角底及恥骨肌與髂腰肌的筋膜表面向內(nèi)側(cè)尋找長收肌，沿長收肌向上分離至腹股溝韌帶，確定出股三角的內(nèi)外邊界后通過觀察股動脈搏動在股三角內(nèi)尋找股血管鞘（如圖22～24）。⑤自股三角頂點(diǎn)處向頭側(cè)解剖股血管鞘，注意無須打開股血管鞘以免損傷股神經(jīng)及股動脈，沿股血管前壁尋找大隱靜脈匯入股血管處（如圖25～26），自大隱靜脈匯入股靜脈處逆行解剖大隱靜脈及其分支，以大隱靜脈為解剖標(biāo)志（如圖27～28），清掃皮下肌層之上位于股三角范圍的脂肪組織及淺組腹股溝淋巴結(jié)；再向頭側(cè)繼續(xù)清除上內(nèi)、上外淋巴結(jié)群。⑥在保證腫瘤清掃效果的前提下，盡可能地不離斷大隱靜脈，清除股靜脈前的淋巴脂肪組織后，在鏡下可辨認(rèn)出銀白色的腹股溝韌帶，切開股鞘，分離股動脈及其內(nèi)側(cè)股靜脈旁的組織，使血管骨骼化，清除腹股溝韌帶至卵圓窩的深組淋巴結(jié)（Cloquet淋巴結(jié)），清掃時(shí)注意盡量遠(yuǎn)離股血管操作，以免損傷股血管及股神經(jīng)。⑦清掃手術(shù)的范圍下至股三角尖部，外側(cè)至縫匠肌，內(nèi)側(cè)至長收肌，向上超過腹股溝韌帶上約1 cm。清掃術(shù)后大隱靜脈，股動、靜脈，恥骨肌，長收肌和縫匠肌清晰可見。⑧由放置12 mm Trocar的切口取出標(biāo)本，將標(biāo)本放入標(biāo)本袋，留置負(fù)壓引流，縫合操作孔，彈性繃帶加壓包扎。

3.3.4 術(shù)后處理 ①術(shù)后雙下肢外展屈膝，膝下墊軟枕，抬高下肢，便于靜脈和淋巴回流通暢，同時(shí)降低切口張力，以利愈合。②傷口繃帶不宜過緊，以免影響血循環(huán)造成局部供血不足，引起局部壞死。保持局部敷料干燥，及時(shí)更換浸濕敷料?？捎弥Ъ苤鸨簧w，以利通風(fēng)，保持清潔干燥。③雙側(cè)腹股溝切口處安置血漿引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓為0.98 kPa左右，保持引流通暢，防止?jié)B液聚集引起感染，并觀察記錄引流物性狀及量。④按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。⑤術(shù)后24 h后，抬離床頭，骶部置氣圈，以預(yù)防褥瘡，指導(dǎo)病人活動上半身及上肢，并做深呼吸、咳嗽運(yùn)動，預(yù)防肺部并發(fā)癥。⑥外陰切口暴露或用無菌紗布、消毒巾覆蓋，并用1∶10碘伏消毒液或雙氧水擦洗外陰，2～3次/d，大便后亦應(yīng)做擦洗消毒。⑦外陰切口、腹股溝切口酌情擇定拆線日期，如有感染，可用雙氧水沖洗，1～2次/d，并據(jù)情況提前間斷拆線。⑧術(shù)后6 h后可給予營養(yǎng)豐富易消化飲食，術(shù)后第4 d開始口服輕瀉劑，如液體石蠟20 ml，1次/d，連服3 d預(yù)防便秘、避免用力排便使傷口裂開。⑨留置尿管7 d，按尿管護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

4 機(jī)器人輔助腹腔鏡治療外陰癌手術(shù)并發(fā)癥及其防治

婦科癌癥中，外陰癌患者手術(shù)后并發(fā)癥最多、生活質(zhì)量評分最低。最嚴(yán)重和最常見的術(shù)后并發(fā)癥是淋巴水腫、淋巴囊腫和傷口裂開。腹股溝淋巴結(jié)整塊切除的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)85%，創(chuàng)面裂開達(dá)到70%～90%[14]。建立三切口技術(shù)作為金標(biāo)準(zhǔn)和使用前哨淋巴結(jié)清掃技術(shù)顯著降低了外陰癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[23]。目前，外陰癌術(shù)后的傷口裂開率為17%～39%，淋巴囊腫發(fā)生率為7%～40%，淋巴水腫發(fā)生率為14%～48%，這些并發(fā)癥均與高復(fù)發(fā)率和低生活質(zhì)量有關(guān)[24]。

降低外陰癌術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與治療標(biāo)準(zhǔn)，如傷口護(hù)理、術(shù)中預(yù)防性使用抗生素、腹股溝區(qū)加壓包扎、負(fù)壓引流直到引流量小于30 ml/24 h拔除等處理細(xì)節(jié)相關(guān)。早期并發(fā)癥可能導(dǎo)致晚期淋巴水腫。因此，早期采取預(yù)防措施是降低并發(fā)癥的重要手段。

5 機(jī)器人腹腔鏡治療外陰癌手術(shù)操作注意事項(xiàng)及技巧

結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，腹股溝淋巴結(jié)切除不同于盆腹腔淋巴手術(shù)，由于腹股溝區(qū)復(fù)雜多變的解剖結(jié)構(gòu)以及較多的血管和神經(jīng)分布，給手術(shù)開展增加了難度。僅通過人為在皮下建立氣腹形成的手術(shù)空間狹小，尤其是在分離手術(shù)過程中如何減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，需要進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。清晰的解剖概念，掌控器械的能力，精細(xì)、嚴(yán)密及規(guī)范化的鏡下操作技巧，助手合作等，均對術(shù)者提出了更高的要求。結(jié)合手術(shù)資料，提出以下幾個(gè)觀點(diǎn)：①關(guān)于臍下機(jī)器人鏡頭穿刺點(diǎn)，機(jī)器人穿刺套管是第1個(gè)套管，純屬盲置，置入層次正確與否很關(guān)鍵。以“7”字形插入法首先感覺患者腹壁皮下脂肪厚度，為保險(xiǎn)起見，可以采用半開放式，即用刀切開皮膚、皮下脂肪，手指分離至腹直肌前鞘表面，再置入穿刺套管。②機(jī)器人穿刺套管最好貼腹外斜肌筋膜表面向髂前上棘方向緩慢潛行推進(jìn)，層次正確時(shí)，推進(jìn)很輕松。取出穿刺針，置入機(jī)器人鏡頭，確認(rèn)在腹壁皮下脂肪層后，接上CO2導(dǎo)管，充氣，壓力13 mmHg。用機(jī)器人鏡頭上下、左右分離，適當(dāng)擴(kuò)大間隙。此步驟不易大幅度做分離，尤其層次不在腹外斜肌淺筋膜時(shí)，離斷小血管可致視野模糊。

③平臍外側(cè)8 cm左右，向下2 cm左右選擇1號機(jī)械臂穿刺點(diǎn)，用機(jī)器人專用8 mm穿刺套管在機(jī)器人鏡頭引導(dǎo)下穿刺置入。此時(shí)CO2壓力可降至8 mmHg。依據(jù)術(shù)者習(xí)慣，可將機(jī)器人機(jī)械臂車推至患者右側(cè)，也可推至患者腳部。④清掃淋巴結(jié)時(shí)，從上至下分離腹外斜肌淺筋膜，直至腹股溝韌帶下方，內(nèi)側(cè)至恥骨結(jié)節(jié)下，外側(cè)至髂前上棘下方，幾乎不出血。⑤形成“▽”形操作空隙后，頂部切開皮下脂肪組織，保留皮下組織1 cm左右。從恥骨結(jié)節(jié)或髂前上棘側(cè)切開皮下組織比較方便。分離過程中，會暴露旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈或陰部外靜脈。只需沿任何一根大隱靜脈分支分離，暴露大隱靜脈入口處，顯示大隱靜脈。最后將大隱靜脈5個(gè)分支（腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、旋髂外靜脈、股內(nèi)側(cè)靜脈、股外側(cè)靜脈）及主干全部游離。有學(xué)者將此步驟比喻為“挖人參式”分離。⑥于大腿內(nèi)側(cè)腔隙最低點(diǎn)切開，放置負(fù)壓引流管，進(jìn)行引流。⑦淋巴結(jié)冰凍陽性時(shí)，行同側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

利用機(jī)器人實(shí)施婦科手術(shù)曾被認(rèn)為是一種遙遠(yuǎn)的憧憬，但隨著當(dāng)前微創(chuàng)外科日新月異的不斷發(fā)展，機(jī)器人手術(shù)將逐漸成為微創(chuàng)外科手術(shù)的主要潮流，為婦科微創(chuàng)手術(shù)提供更廣闊的空間，同時(shí)也代表了婦科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展方向。目前，關(guān)于機(jī)器人輔助腹腔鏡下外陰癌腹股溝淋巴切除術(shù)的研究報(bào)道較少，但已證實(shí)是可行的。機(jī)器人輔助腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)療效確切、安全可行，具有手術(shù)精確度高、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，能夠在保證淋巴結(jié)切除范圍的同時(shí)更為有效地降低并發(fā)癥的發(fā)生率，達(dá)到與開放手術(shù)相同的腫瘤根治標(biāo)準(zhǔn)。此項(xiàng)術(shù)式的開展必將使更多的患者從中受益。

6 腹股溝前哨淋巴結(jié)活檢

外陰癌的淋巴轉(zhuǎn)移是癌細(xì)胞通過癌灶周邊的淋巴管到達(dá)腹股溝區(qū)，前哨淋巴結(jié)是最先接受淋巴引流的第一站淋巴，病理診斷最有價(jià)值。前哨若為陰性，則腹股溝其他區(qū)域淋巴轉(zhuǎn)移的可能性非常低，不需要再行腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)，前哨淋巴結(jié)活檢在保證腫瘤安全有效的同時(shí)，降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率并減少了醫(yī)療費(fèi)用[25]。

GOG-173和GROINSS-V均為外陰癌的前哨淋巴結(jié)活檢的前瞻性研究，其已經(jīng)證實(shí)了前哨淋巴結(jié)活檢的安全性和有效性，假陰性率僅3.7%，檢測失敗約2%[26-27]。一些大型前瞻性試驗(yàn)[28-29]證實(shí)，與完全腹股溝清掃相比，前哨淋巴結(jié)切除具有較高的敏感性。同時(shí)有文獻(xiàn)表明[30]，行單獨(dú)前哨淋巴結(jié)切除與完全淋巴結(jié)清掃患者的腹股溝復(fù)發(fā)率相當(dāng)。因此，NCCN指南推薦腹股溝檢查和（或）影像學(xué)陰性、單灶性原發(fā)性外陰腫瘤、腫瘤直徑lt; 4 cm的患者施行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。建議由前哨淋巴結(jié)活檢經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生施行，以提高檢出率。但在外陰癌中，當(dāng)前哨淋巴結(jié)陰性時(shí)，大多數(shù)外陰癌患者將不再接受輔助治療，而一旦發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，死亡率將非常高。另外，由于外陰鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病率較低，在前哨淋巴結(jié)陰性的情況下，尚無關(guān)于不切除腹股溝股淋巴結(jié)的安全性的數(shù)據(jù)，因此建議在前哨淋巴結(jié)活檢前進(jìn)行影像學(xué)檢查，以排除嚴(yán)重受累淋巴結(jié)。此外，距離中線2 cm以內(nèi)的病變和所有跨越中線的病變應(yīng)考慮雙側(cè)前哨淋巴結(jié)切除。如果前哨淋巴結(jié)陽性，建議進(jìn)行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。

7 結(jié)語

外陰癌開放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重。近年來，隨著外陰癌手術(shù)方式的不斷探索和改進(jìn)，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)作為腹腔鏡術(shù)式的一種，在腹股溝淋巴結(jié)手術(shù)中的應(yīng)用不斷完善。在不影響患者生存的前提下，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)明顯減少了手術(shù)并發(fā)癥，提高了患者生活質(zhì)量，現(xiàn)有臨床證據(jù)一定程度上證實(shí)了機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于外陰癌腹股溝淋巴結(jié)清掃手術(shù)是安全和可行的。但機(jī)器人輔助手術(shù)治療外陰癌仍存在認(rèn)識不足、操作難度大、不規(guī)范的問題。本共識制訂小組組織國內(nèi)婦科機(jī)器人腹腔鏡專家和婦科腫瘤專家，共同開展專題研討制定本共識，旨在提高我國婦科腫瘤醫(yī)師對外陰癌患者實(shí)施機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的認(rèn)識和診療水平，規(guī)范機(jī)器人輔助手術(shù)的適應(yīng)證選擇、技術(shù)流程和注意事項(xiàng)，為機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療外陰癌患者提供技術(shù)指導(dǎo)。

聲明：本共識旨在為機(jī)器人輔助腹腔鏡應(yīng)用于外陰癌診治提出指導(dǎo)性意見，并非機(jī)器人輔助腹腔鏡技術(shù)在外陰癌手術(shù)應(yīng)用的唯一的實(shí)踐指南，不排除存在其他共識、意見與建議的合理性。

利益沖突：專家團(tuán)隊(duì)及成員聲明，本共識制定與任何商業(yè)團(tuán)體無利益沖突。

《機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)治療外陰癌中國專家共識（2024版）：附視頻》

執(zhí)筆與討論專家

（按姓氏音序排列）

執(zhí)筆專家：

陳必良（西安市人民醫(yī)院）

郭瑞霞（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

劉曉軍（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

呂小慧（空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

王 軍（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

張 頤（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

討論專家：

蔡麗萍 （南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

常 珩 （中國人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院）

陳必良 （西安市人民醫(yī)院）

陳李剛 （西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院）

程 娟 （西安市人民醫(yī)院）

范江濤 （廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

方小玲 （中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院）

馮煒煒 （上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）

高 佳 （西安市人民醫(yī)院）

高云鴿 （空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

葛俊麗 （空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

郭 紅 （西安市人民醫(yī)院）

郭瑞霞 （鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

何善陽 （廣東省人民醫(yī)院）

洪 莉 （武漢大學(xué)人民醫(yī)院）

華克勤 （復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）

紀(jì) 妹 （鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

劉航娟 （西安市人民醫(yī)院）

劉淑娟 （空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

劉曉軍 （海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

呂小慧 （空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

呂艷紅 （空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

馬輝平 （西安市人民醫(yī)院）

馬佳佳 （空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

孟元光 （中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心）

錢建華 （浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院）

曲 波 （甘肅省人民醫(yī)院）

孫 靜 （上海市第一婦嬰保健院）

唐均英 （重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

王 軍 （大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院）

王 琳 （新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院）

王 育 （上海第一婦嬰保健院）

王海琳 （西安國際醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院）

吳利英 （西安市人民醫(yī)院）

謝曉英 （贛南醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

徐明娟 （海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

薛 敏 （中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院）

薛 翔 （西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

楊建華 （浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院）

張 蔚 （武漢大學(xué)中南醫(yī)院）

張 頤 （中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院）

趙宏喜 （空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院）

周懷君 （南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）

周建維 （浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院）

朱 滔 （浙江省腫瘤醫(yī)院）

鄒 偉 （空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

鄒冬玲 （重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院）

鄒余糧 （西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

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編輯：劉靜凱