機(jī)器人輔助胸腔鏡治療兒童隔離肺日間手術(shù)一例報(bào)道（附視頻）

摘 要 本文報(bào)道2022年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院胸外科應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療6歲右側(cè)葉外型隔離肺患兒1例?；颊甙慈臻g手術(shù)模式執(zhí)行，手術(shù)過程順利，總手術(shù)時間1 h，術(shù)中出血量1 ml，未放置胸腔引流管，術(shù)后無并發(fā)癥，治愈出院。將加速康復(fù)外科應(yīng)用于兒童日間隔離肺手術(shù)圍手術(shù)期管理是一種安全、可行的模式，患者診療體驗(yàn)好、恢復(fù)快，滿意度高，對醫(yī)患雙方均有益。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；隔離肺；日間手術(shù)；加速康復(fù)外科；兒童

中圖分類號 R608 R726 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0263-06

Robot-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary sequestration in pediatric patients undergoing day surgery： a case report （with video）

GAO Yue， TAN Zheng

（Department of Thoracic Surgery， Affiliated Children’s Hospital， Zhejiang University School of Medicine / National Clinical Research Center for Child Health， Hangzhou 310052， China）

Abstract In January 2022， a 6-year-old child with right extralobar pulmonary sequestration underwent robot-assisted thoracoscopic surgery with ambulatory surgery at the children’s Hospital of Zhejiang University School of Medicine. The surgery was completed smoothly under the day surgery mode， with a total operative time of 60 min and blood loss of 1ml. No thoracic drainage tube was applied. The patient recovered well and was discharged without complications. With better diagnosis and treatment experience， faster postoperative recovery， and higher satisfaction， it is safe and feasible to adopt ERAS （Enhanced Recovery After Surgery） into the perioperative management in pulmonary sequestration children undergoing robot-assisted day surgery， which could benefit both physicians and patients.

Keywords Robot-assited Surgery; Pulmonary Sequestration; Day Surgery; Enhanced Recovery After Surgery; Child

隔離肺（Pulmonary Sequestration，PS）是在沒有氣管和支氣管連接的情況下具有體循環(huán)供血的非功能性肺組織，占全部肺先天性畸形的0.15%～6.4%[1-2]，其供血動脈主要來自胸主動脈，其次是腹主動脈、肋間動脈和鎖骨下動脈[3]。PS可以表現(xiàn)為有癥狀或無癥狀，有癥狀的PS患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染相關(guān)癥狀，或肺炎、膿胸等下呼吸道感染相關(guān)癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道[4-5]，隔離肺的感染率為16%～71%，少數(shù)患者還可能出現(xiàn)胸痛、咯血、扭轉(zhuǎn)壞死[6-7]、血胸[8-9]，甚至惡變[10-11]。隔離肺的治療以手術(shù)為主，近年來胸腔鏡手術(shù)以其微創(chuàng)、精準(zhǔn)、快速康復(fù)等優(yōu)勢，成為手術(shù)治療的首選[5]，但仍存在器械操作的“筷子效應(yīng)”和操作三角受限等技術(shù)難點(diǎn)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的誕生給兒童微創(chuàng)手術(shù)帶來全新理念和技術(shù)創(chuàng)新。本中心自2020年4月引入第4代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，經(jīng)過手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，2022年1月本團(tuán)隊(duì)按日間手術(shù)模式應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成兒童葉外型隔離肺手術(shù)1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒，女，6歲2個月，25 kg。

孕24周產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)隔離肺，定期產(chǎn)檢。出生后患兒易患感冒、咳嗽，予對癥治療后好轉(zhuǎn)。近期于我院行胸部增強(qiáng)CT檢查時提示“右肺下葉病灶，葉外隔離肺考慮”，建議手術(shù)治療。門診完善相關(guān)術(shù)前檢查后，于2022年1月以“右隔離肺”癥狀收住入院。入院查體：一般情況可，雙肺呼吸音粗，未及啰音，心音強(qiáng)，律齊，腹平軟，無壓痛，四肢活動無殊。胸部增強(qiáng)CT檢查（如圖1）：右肺下葉病灶，葉外隔離肺考慮，大小約42 mm×14.3 mm，可見降主動脈發(fā)出細(xì)小分支進(jìn)入病灶，靜脈回流入奇靜脈。術(shù)前診斷：右隔離肺（葉外型）。入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查及準(zhǔn)備后，于入院當(dāng)天在氣管插管全麻下行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸腔鏡下右葉外隔離肺切除術(shù)，術(shù)后安返病房，患者于次日晨8時順利出院。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 在門診對患者家屬在進(jìn)行入院宣教，同時告知家屬手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行引導(dǎo)教育，緩解入院及手術(shù)焦慮、恐懼癥狀，鼓勵患者術(shù)前肺功能鍛煉。入院前2周避免感冒，注意休息。

患者在約定日期當(dāng)天術(shù)前8 h禁食，固體食物禁食8 h，奶粉禁食6 h，口服清飲料至術(shù)前2 h（根據(jù)術(shù)前10 h按10 ml/kg、術(shù)前2 h按5 ml/kg體重計(jì)算），可同時適量補(bǔ)充4∶1葡萄糖氯化鈉注射液（根據(jù)禁食時間按生理需要量補(bǔ)充，降低患者術(shù)前不適癥狀，利于術(shù)后恢復(fù)）。完善血常規(guī)、生化、乙肝、凝血系列、心電圖等術(shù)前常規(guī)檢查，患者家屬簽署手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書。手術(shù)需備血及術(shù)前半小時預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

1.3 手術(shù)及體位 手術(shù)等待區(qū)予咪唑安定口服鎮(zhèn)靜?；颊卟捎脷夤懿骞?單肺通氣，選用合適的氣管導(dǎo)管，避免插管或套囊的過度充氣造成氣管損傷，機(jī)械通氣設(shè)定呼氣末正壓通氣（Positive End-expiratory Pressure，PEEP），潮氣量4～6 ml/kg，30%～50%濃度氧氣吸入為主。術(shù)中采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉，盡量避免吸入麻醉藥物。

患兒取左側(cè)臥位，右胸向上，下部墊入硅膠軟墊增加肋間隙，以便于機(jī)械臂活動。患者麻醉的同時，啟動達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，設(shè)置為右肺模式，機(jī)械臂套無菌袋待機(jī)。

常規(guī)消毒鋪巾后，腋中線第4肋間切口（8 mm）作鏡頭孔（A）；建立人工氣胸（6～8 mmHg），分別于鎖骨中線附近第6肋間及肩胛下線第7肋間切口（8 mm）作操作孔（B，C）。再于腋前線偏外側(cè)第4肋間切口（5 mm）作助手輔助孔（D），如圖2。連接達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，直視下分別置入雙極電凝和無損心包抓鉗。

主刀醫(yī)師坐于操作臺，助手通過輔助孔置入抓鉗或吸引器保持視野暴露清晰及吸引，傳遞結(jié)扎線及取出標(biāo)本。術(shù)中見右肺下葉脊柱旁一葉外型隔離肺（如圖3A），可見明顯來自體循環(huán)的滋養(yǎng)血管供應(yīng)病灶，予2-0不可吸收線結(jié)扎血管2道（如圖3B），雙極電凝凝閉血管后切斷（如圖3C），再予4-0倒刺線縫合血管殘端2道（如圖3D），取出隔離肺組織送病理，術(shù)中盡量避免對正常肺組織牽拉、鉗夾等操作。術(shù)畢充分肺復(fù)張，檢查創(chuàng)面及各Trocar切口無出血后關(guān)閉胸腔。皮膚切口予以普魯卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉。麻醉醫(yī)師根據(jù)手術(shù)進(jìn)程提前停用肌肉松弛藥物，拔管前清除呼吸道分泌物，手術(shù)室拔除氣管插管后順利安返病房。

1.4 術(shù)后治療及出院 患兒返回病房后常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，預(yù)防感染、止血、霧化吸入、化痰、奧美拉唑護(hù)胃、補(bǔ)液治療。患者完全清醒后開始清淡飲食，少食多餐，鼓勵患者咳嗽、盡早下床活動。根據(jù)患者術(shù)后疼痛評分考慮是否予鎮(zhèn)痛治療。術(shù)后次日晨行血常規(guī)、生化、胸片及胸水檢查。

出院標(biāo)準(zhǔn)：患者采用23 h住院管理流程，可保證術(shù)前準(zhǔn)備充分、術(shù)后手術(shù)安全，同時方便較遠(yuǎn)的患兒返程。住院次日8∶00對患兒采用Ped-PADSS[12]評估標(biāo)準(zhǔn)，評分≥9分出院。

2 結(jié)果

患者手術(shù)過程順利，清醒下順利拔管，手術(shù)總時間60 min（其中包含裝機(jī)時間10 min，關(guān)胸時間30 min），術(shù)中出血量1 ml，術(shù)后4 h開始進(jìn)食，患者疼痛可耐受，無煩躁不安等癥狀，術(shù)后未發(fā)生咳嗽、胸悶、氣促、惡心嘔吐、肺炎、肺不張、肺水腫、胸腔積液等手術(shù)并發(fā)癥，于次日8∶00治愈出院。

3 討論

隔離肺是一種少見的先天性肺支氣管發(fā)育畸形，盡管少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道隔離肺有自然消退的可能[13]，但大多數(shù)外科醫(yī)生仍主張手術(shù)治療為主[5]。自2000年Rothenberg S S首次報(bào)道應(yīng)用胸腔鏡行兒童肺葉切除術(shù)以來，胸腔鏡手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)的開胸手術(shù)成為治療隔離肺的主要手術(shù)方式，但胸腔鏡仍存在2D平面視野、操作空間局限、主刀醫(yī)生易于疲勞等缺點(diǎn)。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的出現(xiàn)給腔鏡微創(chuàng)外科帶來了重大革新。2008年，美國西雅圖兒童醫(yī)院Meehan J J等人[13]首次報(bào)道應(yīng)用機(jī)器人輔助胸腔鏡行小兒肺葉切除術(shù)，開啟了兒童肺葉切除手術(shù)新時代，一系列的研究實(shí)踐證實(shí)了機(jī)器人輔助胸腔鏡肺葉切除手術(shù)的安全性[14-15]。本團(tuán)隊(duì)于近兩年應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸腔鏡技術(shù)成功完成100余例肺葉/肺段切除術(shù)，積累的大量的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧，進(jìn)一步證實(shí)了其在兒外科肺部手術(shù)應(yīng)用中的安全性及優(yōu)勢[16]。與傳統(tǒng)胸腔鏡技術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有3D高清手術(shù)視野、仿真手腕機(jī)械臂、7個自由度旋轉(zhuǎn)以及生理震顫過濾等特點(diǎn)，能夠幫助外科醫(yī)生在狹小的空間完成更精細(xì)的縫合和更精準(zhǔn)的切除手術(shù)，尤其在分離結(jié)扎血管時更加方便和安全；同時，機(jī)器人的鏡頭溫度為60℃，電凝過程中不易起霧，避免了常規(guī)胸腔鏡下反復(fù)擦拭鏡頭，有助于保持手術(shù)連續(xù)性，縮短手術(shù)時間，使得患者快速康復(fù)成為可能。

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)治療葉外隔離肺手術(shù)要點(diǎn)在于：①根據(jù)影像學(xué)檢查明確隔離肺位置，合理布孔。葉外隔離肺常見于兩肺下葉和膈肌之間的縱膈脊柱旁區(qū)域，首選本例患者布孔方式。②葉外隔離肺滋養(yǎng)血管均較粗，手術(shù)最重要的是術(shù)中滋養(yǎng)血管的處理，對于較粗的血管需先行絲線結(jié)扎2～3道，離斷后再縫合加固，也可采用血管夾或切割吻合器離斷。③手術(shù)結(jié)束需配合麻醉醫(yī)師使患者肺充分復(fù)張，同時需要對患者的創(chuàng)面及切口進(jìn)行認(rèn)真的檢查。④排凈胸腔內(nèi)積液及殘余氣體，確保創(chuàng)面無滲血，盡量避免放置胸腔引流管。胸腔引流管是胸外科術(shù)后疼痛的主要原因[17]，不利于患者肺功能的恢復(fù)。

近年來，得益于日間手術(shù)的高質(zhì)量、低成本和高安全性等優(yōu)勢，已在小兒普外科、骨科、泌尿外科廣泛開展，且日間手術(shù)在歐美國家已成為兒童手術(shù)的普遍選擇[18]。但兒童肺外科手術(shù)由于麻醉要求高，手術(shù)風(fēng)險相對較高、手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，病情變化快，術(shù)后患者容易出現(xiàn)肺炎、肺不張等風(fēng)險，開展日間手術(shù)較困難，目前尚無關(guān)于兒童隔離肺日間手術(shù)的報(bào)道。本例患者治療中，本團(tuán)隊(duì)引入加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念和措施，即根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定圍手術(shù)處理優(yōu)化措施，減少手術(shù)對患者生理及心理影響，促進(jìn)患者盡快康復(fù)[19]。研究發(fā)現(xiàn)[20-21]，ERAS可以減少麻醉藥物的用量、縮短住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥，明顯提高臨床醫(yī)療質(zhì)量。

葉外隔離肺手術(shù)相對簡單，且手術(shù)創(chuàng)傷較小，加之機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的開展及加速康復(fù)外科理念的普及，這使兒童肺部日間手術(shù)成為可能。結(jié)合本例患者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，本團(tuán)隊(duì)總結(jié)以加速康復(fù)外科理念為指導(dǎo)的日間手術(shù)要點(diǎn)如下：

①嚴(yán)格把握患者納入條件，選擇無肺部感染的年長兒童，無合并其他畸形。②重視術(shù)前宣教和溝通，向家長宣講診療過程和康復(fù)計(jì)劃，緩解患者焦慮及緊張情緒。③長時間的禁食禁飲易導(dǎo)致患兒煩躁、哭鬧、低血糖、脫水等一系列不良反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)，不利于日間手術(shù)患兒順利出院[22]。因此口服清飲料至術(shù)前2 h可最大程度縮短禁食時間，不僅能降低緊張、煩躁和饑餓感，還可以減少胰島素抵抗，降低應(yīng)激反應(yīng)，且不增加手術(shù)風(fēng)險。④兒童溝通困難、心智尚未成熟，入手術(shù)室前可給予咪唑安定口服鎮(zhèn)靜，能夠降低患者父母分離焦慮、增加吸氧面罩接受度[23]，同時有利于降低麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生[24]。⑤有研究表明[25]，術(shù)中吸入高濃度氧氣及舒芬太尼使用過量可導(dǎo)致日間手術(shù)患兒圍術(shù)期肺不張，麻醉過程中應(yīng)盡量避免。⑥術(shù)中注意麻醉深度，結(jié)合手術(shù)進(jìn)程及時調(diào)整藥物劑量，考慮兒童氣道窄，易出現(xiàn)喉痙攣及氣管堵塞，建議在患者清醒狀態(tài)下拔管，這有利于肺復(fù)張。也有文獻(xiàn)報(bào)道[26]，與清醒狀態(tài)下拔管相比，深麻醉下拔管可降低咳嗽、低氧血癥在內(nèi)的總體氣道并發(fā)癥的風(fēng)險，但會增加氣道梗阻的風(fēng)險，而再次插管會對患者造成二次傷害。⑦圍術(shù)期低體溫可導(dǎo)致麻醉蘇醒延遲、凝血功能下降、心血管不良事件增多、切口感染風(fēng)險增加等[27]，因此需嚴(yán)密監(jiān)測體溫變化。維持患兒體溫不低于36℃[28]，手術(shù)室溫度在24℃～26℃，必要時使用加溫裝置避免低體溫。⑧注重患兒肺保護(hù)策略[29]，術(shù)中通氣采用小潮氣量、PEEP及肺復(fù)張策略（推薦PEEP遞進(jìn)法來代替手動肺復(fù)張法[30]和低-中度吸入氧濃度），手術(shù)中盡量避免過度牽拉、擠壓肺組織；術(shù)后保持呼吸道通暢，合理鎮(zhèn)痛以及盡早下床活動。⑨術(shù)后疼痛、惡心嘔吐是日間手術(shù)延遲出院的主要原因[31]，患者因疼痛不敢咳嗽、咳痰，導(dǎo)致肺炎、肺不張的風(fēng)險增加。術(shù)后應(yīng)避免放置胸腔引流管以減輕患者疼痛。同時，手術(shù)切口局部浸潤麻醉聯(lián)合術(shù)后抑制胃酸分泌藥物應(yīng)用，可明顯降低患者不適感，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，一定程度上提高家屬滿意度，這與馬洪升等人[32]的觀點(diǎn)一致，2016版美國《術(shù)后疼痛管理指南》也證實(shí)了此觀點(diǎn)[33]。⑩日間手術(shù)圍術(shù)期常見并發(fā)癥是肺炎、肺不張，術(shù)后鼓勵患者咳嗽及盡早下床活動，合理應(yīng)用預(yù)防性抗生素、霧化、祛痰及鎮(zhèn)痛藥物等，有利于降低肺炎、肺不張的風(fēng)險?；純翰∏樽兓?，不適表述欠清晰、明確，為保證手術(shù)安全性，降低家屬焦慮，主張次日8時辦理出院。

綜上所述，通過達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)開展兒童日間隔離肺手術(shù)是安全、可行的，同時將加速康復(fù)外科理念融入小兒外科圍手術(shù)期管理中，有助于提高患者及家屬診療體驗(yàn)，降低術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者更快康復(fù)，為隔離肺患者治療提供了更好的選擇。但本研究病例數(shù)少，需積累更多的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步優(yōu)化。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：高躍負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文，數(shù)據(jù)收集及論文修改；譚征負(fù)責(zé)擬定寫作思路，數(shù)據(jù)收集，論文修改，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱