《機(jī)器人完全不插管全胸腺切除術(shù)安全專家共識(shí)》解讀（附視頻）

摘 要 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和加速康復(fù)外科理念得到外科醫(yī)師越來越多的認(rèn)可和重視。機(jī)器人輔助下全胸腺切除術(shù)可通過不插管的方式簡(jiǎn)化手術(shù)流程，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)?！稒C(jī)器人完全不插管全胸腺切除術(shù)安全專家共識(shí)》為這一手術(shù)的安全實(shí)施提供了依據(jù)和方法。本文對(duì)《共識(shí)》做了細(xì)致的梳理，對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容做了總結(jié)和強(qiáng)調(diào)，對(duì)內(nèi)容不詳之處做了補(bǔ)充，以期其能更方便、安全地應(yīng)用于臨床。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；全胸腺切除；安全性；專家共識(shí)；解讀

中圖分類號(hào) R615 R655 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2024）02-0304-03

Interpretation of Expert consensus on the safety of tubeless robotic thymectomy （with video）

XU Wei， WANG Shumin

（Department of Thoracic Surgery， General Hospital of Northern Theater Command， Shenyang 110000， China）

Abstract The minimally invasive surgical techniques and the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） have been widely recognized and valued by surgeons. The surgical procedures of thymectomy could be simplified through non-intubated surgery to achieve ERAS. The Expert consensus on the safety of tubeless robotic thymectomy provides references for the safe implementation of non-intubated robotic thymectomy. A detailed review on the Consensus was made in this paper， and the key contents were summarized and emphasized with supplements， hoping to help surgeons perform this surgery conveniently and safely.

Key words Robot-assisted Surgery; Thymectomy; Safety; Expert Consensus; Interpretation

來源于胸腺的上皮源性腫瘤是最常見的前縱隔腫瘤，手術(shù)切除是胸腺腫瘤的主要治療手段。微創(chuàng)技術(shù)用于全胸腺切除已經(jīng)得到了國(guó)內(nèi)外胸外科專家的廣泛認(rèn)可。利用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)精準(zhǔn)、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)實(shí)施不插管手術(shù)，可以簡(jiǎn)化麻醉和手術(shù)流程，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)。本共識(shí)解讀主要探討實(shí)現(xiàn)這一簡(jiǎn)化手術(shù)流程的安全保障措施。

1 有力的保障和優(yōu)秀的團(tuán)隊(duì)

共識(shí)推薦機(jī)器人完全不插管全胸腺切除術(shù)應(yīng)在科室設(shè)置完備的大型綜合性醫(yī)院進(jìn)行，科室間應(yīng)具備高效的協(xié)作機(jī)制，以保證病情復(fù)雜的患者可以得到準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估和圍術(shù)期診治。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)屬于大型醫(yī)療設(shè)備，操作人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后持證操作。術(shù)者和助手均應(yīng)有胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，術(shù)者更需要度過機(jī)器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線達(dá)到熟練期后方可逐步開展不插管手術(shù)[1]；麻醉醫(yī)生應(yīng)熟練掌握喉罩置入方法，并具備應(yīng)對(duì)麻醉突發(fā)情況的經(jīng)驗(yàn)與能力。

2 手術(shù)前適應(yīng)證、禁忌證評(píng)估

任何手術(shù)均應(yīng)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，要在術(shù)前對(duì)患者一般狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、?？魄闆r、腫瘤分期及合并癥做全面評(píng)估，這對(duì)手術(shù)方案的制定至關(guān)重要。通過評(píng)估，可耐受全麻手術(shù)且胸腺瘤可通過手術(shù)根治性切除者符合手術(shù)適應(yīng)證，無胸腺瘤的重癥肌無力患者也符合全胸腺切除手術(shù)適應(yīng)證。因此，術(shù)前評(píng)估對(duì)胸腺瘤是否合并重癥肌無力要明確診斷，因?yàn)檫@將決定手術(shù)切除范圍、手術(shù)時(shí)機(jī)、圍術(shù)期管理等問題。

無法耐受全麻手術(shù)者、無把握通過手術(shù)根治性切除的Masaoka-Koga Ⅲ期、Ⅳ期患者、有發(fā)生肌無力危象傾向肌無力患者應(yīng)暫緩手術(shù)?？赏ㄟ^內(nèi)科治療或新輔助治療后對(duì)上述手術(shù)禁忌證重新評(píng)估。

3 手術(shù)質(zhì)控

手術(shù)切除范圍目前仍存爭(zhēng)議。對(duì)于伴有重癥肌無力的胸腺瘤患者，手術(shù)應(yīng)切除包括胸腺瘤在內(nèi)的完整胸腺并對(duì)前縱隔脂肪組織進(jìn)行清掃，這依然是國(guó)內(nèi)外專家的共識(shí)；非胸腺瘤的重癥肌無力患者也可從全胸腺切除中獲益，考慮異位胸腺的因素手術(shù)應(yīng)行縱隔脂肪清掃。但對(duì)于無肌無力合并癥的早期胸腺瘤患者（Masaoka-Koga Ⅰ期、Ⅱ期），有研究認(rèn)為切除包括腫瘤的完整胸腺后可不做縱隔脂肪清掃[2-3]；近年來有研究報(bào)道，僅將腫瘤完整切除可獲得與全胸腺切除相同的腫瘤學(xué)結(jié)果，甚至還可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[4-5]?！豆沧R(shí)》認(rèn)為上述觀點(diǎn)存在爭(zhēng)議，應(yīng)等待更多證據(jù)支持，在確保手術(shù)安全的前提下全胸腺切除仍是合適的選擇。

副損傷的控制是實(shí)現(xiàn)不插管手術(shù)的重要因素。損傷控制需貫徹于手術(shù)全程，Trocar置入時(shí)應(yīng)避免損傷肋間血管、神經(jīng)，進(jìn)入胸膜腔后即應(yīng)注意避免損傷肺臟胸膜；解剖前縱隔時(shí)則需辨認(rèn)無名靜脈、胸廓內(nèi)血管、胸腺靜脈、膈神經(jīng)，如一側(cè)膈神經(jīng)受侵無法保留則要確保對(duì)側(cè)膈神經(jīng)完整。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行確切止血，對(duì)損傷的肺臟胸膜使用無損線縫合修補(bǔ)，檢查Trocar口并止血。

4 術(shù)后觀察及隨訪

術(shù)后當(dāng)日或次日可復(fù)查患者胸部正位X線片，若氣胸或胸腔積液無需處理則可出院；對(duì)于肌無力患者，手術(shù)治療是誘發(fā)肌無力危象的危險(xiǎn)因素，故術(shù)后留院觀察時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，并做好搶救肌無力危象的準(zhǔn)備。胸腺腫瘤進(jìn)展緩慢，故術(shù)后隨訪工作的頻率不宜過高，但應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行?！吨改稀吠扑]術(shù)后兩年內(nèi)，每6個(gè)月復(fù)查胸部CT；術(shù)后3～10年每年復(fù)查胸部CT。

5 手術(shù)實(shí)施

5.1 不插管麻醉 不插管麻醉用于胸外科手術(shù)可明顯減少雙腔氣管插管相關(guān)的氣道損傷，有效控制術(shù)后咳嗽，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。若胸腺瘤對(duì)縱隔重要結(jié)構(gòu)無明顯侵犯，對(duì)手術(shù)視野無較高要求者，喉罩通氣配合人工氣胸均可滿足手術(shù)要求。但對(duì)于氣道Mallampati分級(jí)≥3級(jí)，張口受限，口咽部畸形、感染或腫瘤病變，食管反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)者，氣道受壓者則不適合非插管麻醉。在機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)或麻醉團(tuán)隊(duì)技術(shù)不熟練的情況下，應(yīng)以保障安全為首要，不建議非插管麻醉。對(duì)于重癥肌無力患者，麻醉過程應(yīng)盡量避免使用肌松藥，如必須使用，推薦小劑量短效非去極化肌松藥，避免使用去極化肌松藥。

5.2 手術(shù)操作 手術(shù)入路有經(jīng)肋間和經(jīng)劍突下兩種入路，不同入路的優(yōu)勢(shì)各有不同。經(jīng)肋間入路視野好、解剖參照清晰，但較難清掃對(duì)側(cè)縱隔脂肪；經(jīng)劍突入路不受胸膜病變影響，方便對(duì)雙側(cè)縱隔脂肪徹底清掃，但不適合胸廓扁平者，且術(shù)中操作易壓迫心臟[6-7]。可根據(jù)術(shù)者習(xí)慣或者患者條件選擇這兩種入路。游離胸腺至無名靜脈水平，應(yīng)注意胸腺靜脈辨認(rèn)和解剖。

5.3 不置入導(dǎo)尿管 術(shù)中導(dǎo)尿的作用即防止尿潴留，同時(shí)通過監(jiān)測(cè)腎灌注間接監(jiān)測(cè)有效循環(huán)。循環(huán)穩(wěn)定、全麻時(shí)間可控制在2 h內(nèi)的患者，術(shù)中可不留置導(dǎo)尿管。手術(shù)過程控制輸液量不要超過1000 ml，如手術(shù)時(shí)間超出預(yù)期，則可于術(shù)中或術(shù)后馬上進(jìn)行導(dǎo)尿，患者蘇醒過程中即可拔除導(dǎo)尿管[8-9]。

5.4 不留置胸腔引流管 引流管的作用是排出胸腔氣液并觀察病情。如果術(shù)后不留置引流管，則前文提到的全程控制副損傷成為關(guān)鍵。確保無副損傷或損傷均妥善確切處理，則術(shù)中經(jīng)Trocar孔置引流管排氣至肺完全復(fù)張后可拔除引流封閉切口；通過觀察胸腔引流管的脹肺現(xiàn)象來判斷是否存在胸膜損傷，將引流管留置固定，接水封引流瓶。

5.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛是術(shù)后快速康復(fù)重要組成內(nèi)容。鎮(zhèn)痛方式可采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，務(wù)求止痛效果確切。有效的疼痛控制有助于患者建立快速康復(fù)的信心，增強(qiáng)依從性。

6 總結(jié)

總結(jié)共識(shí)，是為了實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)目標(biāo)，發(fā)揮機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，簡(jiǎn)化手術(shù)流程，而簡(jiǎn)化手術(shù)流程的關(guān)鍵在于減小和控制副損傷的發(fā)生。若某種因素可能導(dǎo)致預(yù)計(jì)或突發(fā)手術(shù)副損傷，則應(yīng)果斷放棄不插管手術(shù)，以確保手術(shù)安全為首要原則。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：徐惟負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)論文框架，起草論文，論文修改；王述民負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱