機器人輔助腹腔鏡下改良宮頸癌根治術(shù)的療效分析

摘 要 目的：探討機器人輔助腹腔鏡下改良宮頸癌根治術(shù)在宮頸癌治療中的優(yōu)勢與不足。方法：選取2021年4月—2023年10月行機器人輔助腹腔鏡下改良宮頸癌根治術(shù)的100例IA2～I(xiàn)B2、ⅡA1期宮頸癌患者作為研究組，選取2019年9月—2021年3月行普通腹腔鏡下改良宮頸癌根治術(shù)的120例IA2～I(xiàn)B2、ⅡA1期宮頸癌患者作為對照組，統(tǒng)計分析兩組患者的一般資料、術(shù)中臨床資料、術(shù)后臨床資料、術(shù)后病理資料及術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無中轉(zhuǎn)開腹及重大周圍臟器損傷。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組患者術(shù)中臨床資料中，與對照組相比，研究組手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，血管損傷率更低（Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后臨床資料中，與對照組相比，研究組住院天數(shù)、通氣時間、尿管拔除時間更短，術(shù)后12 h內(nèi)視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分、抗生素升級率更低（Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后病理資料中，與對照組相比，研究組清掃淋巴結(jié)數(shù)目更多（Plt;0.05）。兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（Pgt;0.05）。

結(jié)論：機器人輔助腹腔鏡下改良宮頸癌根治術(shù)在宮頸癌手術(shù)治療中具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點，更符合根治性宮頸癌切除術(shù)的微創(chuàng)理念。

關(guān)鍵詞 機器人輔助手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；改良宮頸癌根治術(shù)

中圖分類號 R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）06-1077-06

Efficacy analysis of robot-assisted laparoscopic modified radical hysterectomy in the treatment of cervical cancer

LI Bei1， CHEN Hua2， ZHANG Ruiqi1， LI Ruyue2， MA Shaohan1， LI Bowei1，

QI Xinyi1， CHEN Xiuxin1， HA Chunfang2

（1.The First Clinical Medical College of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China; 2. Department of Gynecology， General Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China ）

Abstract Objective： To investigate the advantages and shortcomings of robot-assisted laparoscopic modified radical hysterectomy for cervical cancer in the treatment of cervical cancer. Methods： 100 cases of IA2-IB2 and IIA1 stage cervical cancer patients who underwent robot-assisted laparoscopic modified radical hysterectomy for cervical cancer from April 2021 to October 2023 were selected into the study group， and 120 cases of IA2-IB2 and IIA1 stage cervical cancer patients who underwent ordinary laparoscopic radical hysterectomy from September 2019 to March 2021 were selected into the control group. The general data， intraoperative clinical data， postoperative clinical data， postoperative pathological data and the occurrence of short-term complications of the two groups were statistically analyzed. Results： Am surgeries were successfully completed， and there was no conversion to laparotomy or major peripheral organ injury. Comparing the general data of patients in the two groups， the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）. Compared with the control group， the study group had a shorter operative time， less intraoperative bleeding and a lower rate of vascular injury （Plt;0.05）. Compared with the control group， the study group had shorter length of hospita stay， exhaust time， urinary catheter removal time， and a lower Visual Analogue Scale （VAS） score and antibiotic escalation rate in the postoperative period of 12 h （Plt;0.05）. In terms of the postoperative pathologic data of the two groups of patients， the number of dissected lymph nodes was higher in the study group than that in the control group （Plt;0.05）. There was no statistical difference in the incidence of short-term complications between the two groups of patients （Pgt;0.05）. Conclusion： Robot-assisted laparoscopic modified radical hysterectomy for cervical cancer is characterized by shorter operative time， less intraoperative bleeding， and faster postoperative recovery， which is more in line with the minimally invasive concept of radical hysterectomy.

Key words Robot-assisted Surgery; Laparoscopic Surgery; Modified Radical Hysterectomy

宮頸癌是女性中常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的第4位[1]，嚴(yán)重威脅著女性健康[2]。宮頸癌根治術(shù)是不保留生育功能宮頸癌患者的主要治療方式之一，手術(shù)范圍包括開腹及微創(chuàng)腹腔鏡下廣泛性全子宮切除術(shù)＋雙側(cè)附件切除術(shù)/雙側(cè)輸卵管切除術(shù)（保留卵巢）＋盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)伴或不伴腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃[3]。2018年LACC試驗的結(jié)果[4]及后續(xù)NCCN指南[5]提示應(yīng)將開腹入路作為宮頸癌手術(shù)治療的主流手術(shù)方式，但我國專家認(rèn)為不該完全否定宮頸癌手術(shù)治療的腹腔鏡入路，并提出在微創(chuàng)手術(shù)中注意無瘤原則和進(jìn)行手術(shù)技術(shù)改良。機器人手術(shù)系統(tǒng)是智能微創(chuàng)的前沿技術(shù)，本研究回顧性分析了220例接受改良微創(chuàng)宮頸癌根治術(shù)患者的臨床資料，探討機器人輔助腹腔鏡下改良宮頸癌根治術(shù)在宮頸癌治療中的優(yōu)勢與不足。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科于2021年4月—2023年10月行機器人輔助腹腔鏡下改良宮頸癌根治術(shù)的IA2～I(xiàn)B2、ⅡA1期宮頸癌患者100例，以及2019年9月—2021年3月行普通腹腔鏡下改良宮頸癌根治術(shù)的IA2～I(xiàn)B2、ⅡA1期患者120例。在手術(shù)前，與患者及其家屬充分溝通，詳細(xì)介紹兩種手術(shù)入路的特點、優(yōu)缺點以及相關(guān)費用情況。其中根據(jù)患者手術(shù)意愿與自主選擇，將接受機器人輔助腹腔鏡下改良宮頸癌根治術(shù)的100例患者作為研究組，接受普通腹腔鏡下改良宮頸癌根治術(shù)的120例患者作為對照組。手術(shù)由兩名均熟練掌握普通腹腔鏡和機器人腹腔鏡手術(shù)技能的主刀醫(yī)生完成。所有患者術(shù)前均經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合會診（Multi-disciplinary Treatment，MDT）討論、術(shù)前談話、充分知情并明確同意自主選擇手術(shù)入路并經(jīng)第三方錄音錄像見證。納入標(biāo)準(zhǔn)：

①經(jīng)病理學(xué)確診為宮頸癌的患者，病理類型限于鱗癌、腺癌及腺鱗癌；②符合FIGO 2018年分期標(biāo)準(zhǔn)為IA2～I(xiàn)B2、ⅡA1期的患者；③無保留生育功能意愿、自愿選擇并接受改良微創(chuàng)宮頸癌根治術(shù)的患者；④術(shù)前均經(jīng)MDT討論，無明顯手術(shù)、麻醉禁忌證的患者；⑤臨床病歷資料完整的患者。

1.2 手術(shù)方法 研究組行機器人輔助腹腔鏡下改良宮頸癌根治術(shù)?；颊呷☆^低足高的Trendelenburg體位[6]，采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，具體操作如下?；颊咄尾恳瞥鍪中g(shù)床緣外8～10 cm，放置肩托、約束帶、腿托等避免頭低足高位后患者下滑[7]。臍上8 cm氣腹針穿刺建立氣腹，氣腹壓維持≤12 mmHg，且流量lt;5 L/min。置入Trocar后進(jìn)鏡探查腹腔，確認(rèn)腹腔臟器無損傷、出血。經(jīng)機器人平臺置入手術(shù)器械，先行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，清掃一側(cè)后將淋巴結(jié)裝入標(biāo)本袋中并密閉，同法處理對側(cè)。后行免舉宮式廣泛性子宮切除術(shù)，經(jīng)會陰冷刀離斷陰道壁，取子宮標(biāo)本時保持子宮完整，避免被切割、破壞，并行經(jīng)會陰的陰道殘端縫合，縫合前后均充分消毒陰道。陰道殘端縫合后用滅菌注射用水反復(fù)沖洗盆腹腔，留置盆腔引流管。完成手術(shù)后，首先檢查腹腔內(nèi)有無出血，然后取出手術(shù)器械，隨后關(guān)閉氣體通道，縫合腹壁切口，最終結(jié)束手術(shù)。

對照組行普通腹腔鏡下改良宮頸癌手術(shù)。患者取Trendelenburg體位，采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，建立四孔手術(shù)入路，氣腹壓力和流量設(shè)定與研究組一致，后續(xù)手術(shù)步驟、技巧與研究組一致。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)靜脈滴注頭孢呋辛鈉1.5 g BiD；術(shù)后24 h后常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣4000 iu QD預(yù)防血栓形成；根據(jù)術(shù)后血象等感染指標(biāo)、有無發(fā)熱決定是否升級3代抗生素；術(shù)后21 d常規(guī)返院測量膀胱殘余尿評估是否可以拔除尿管。

1.4 觀察指標(biāo) ①一般資料：年齡、BMI、絕經(jīng)狀態(tài)、有無內(nèi)科合并癥（主要包括高血壓、糖尿病、冠心?。⒂袩o腹部/盆腔手術(shù)史、確診方式、術(shù)前臨床FIGO分期（參照2018年FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)）、病理類型、是否行術(shù)前新輔助化療。②術(shù)中臨床資料：手術(shù)時長、術(shù)中出血量、術(shù)中血管損傷、術(shù)中周圍臟器損傷。

③術(shù)后臨床資料：住院時間、術(shù)后12 h內(nèi)視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）疼痛評分、術(shù)后3代抗生素升級率、術(shù)后通氣時間、拔除引流管時間、拔除尿管時間。④術(shù)后病理資料：清掃淋巴結(jié)數(shù)目，是否存在淋巴脈管間隙浸潤（Lymphovascular Space Invasion，LVSI）、神經(jīng)侵犯、盆腔淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移、子宮下段癌浸潤、雙側(cè)宮旁癌浸潤、手術(shù)切緣陽性。⑤近期并發(fā)癥發(fā)生情況：是否出現(xiàn)腸梗阻、陰道殘端愈合不良、下肢靜脈血栓、肺栓塞、泌尿系瘺、直腸瘺。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（百分比）[n（%）]表示，組間比較用 χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中均無中轉(zhuǎn)開腹，均無重大周圍臟器損傷情況發(fā)生。兩組患者在發(fā)病年齡、BMI、絕經(jīng)狀態(tài)、內(nèi)科合并癥、腹部或盆腔手術(shù)史、確診方式、FIGO分期、病理類型、術(shù)前新輔助化療等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性（見表1）。

2.2 術(shù)中臨床資料 與對照組相比，研究組手術(shù)時間更短，術(shù)中出血量更少，血管損傷率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者腸管、輸尿管、膀胱等其他周圍臟器損傷比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2?？傮w而言，兩組術(shù)中周圍臟器損傷率都較低。

2.3 術(shù)后臨床資料 與對照組相比，研究組住院天數(shù)、通氣時間、尿管拔除時間更短，術(shù)后12 h內(nèi)VAS評分、抗生素升級率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者術(shù)后輸注血漿率及拔除盆腔引流管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.4 術(shù)后病理資料 與對照組相比，研究組清掃

淋巴結(jié)數(shù)目更多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組患者在是否存在LVSI、神經(jīng)侵犯、盆腔淋巴結(jié)陽性轉(zhuǎn)移、子宮下段癌浸潤、雙側(cè)宮旁癌轉(zhuǎn)移及手術(shù)切緣陽性等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

2.5 術(shù)后近期并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后腸梗阻、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、殘端愈合不良、泌尿系瘺、直腸痿比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表5。

3 討論

手術(shù)是宮頸癌重要的治療手段之一，其目的是切除宮頸原發(fā)病灶及周圍已經(jīng)或可能累及的組織，以減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8]。常用的手術(shù)入路包括普通腹腔鏡入路、機器人輔助腹腔鏡入路及開腹入路[9]。隨著微創(chuàng)及加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery after Surgery，ERAS）理念的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)在宮頸癌中的應(yīng)用越來越多，而機器人手術(shù)系統(tǒng)作為微創(chuàng)技術(shù)的先進(jìn)代表，也被廣泛應(yīng)用于宮頸癌手術(shù)治療中[10]。宮頸癌手術(shù)的難點在于精確地進(jìn)行韌帶離斷、輸尿管游離及淋巴結(jié)的清掃[11]。機器人手術(shù)系統(tǒng)有1只鏡頭臂和3只操作臂，醫(yī)生在操作臺進(jìn)行的動作能通過靈活的機械臂轉(zhuǎn)化為手術(shù)器械在患者體內(nèi)的動作，較普通腹腔鏡擁有更高的精確性，可憑借其視覺效果立體清晰、機械臂360°旋轉(zhuǎn)等優(yōu)勢在宮頸癌手術(shù)局部解剖中做到“膜解剖”[12]，以減少周圍臟器受損概率。

2018年LACC研究結(jié)果引起臨床醫(yī)生對宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的反思，我國專家認(rèn)為要理性看待該結(jié)果，不能因此否定腹腔鏡治療宮頸癌的價值[7]，這也促進(jìn)了腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的改良，更加重視腹腔鏡手術(shù)操作中的無瘤原則。自LACC結(jié)果發(fā)表后，本院及時對手術(shù)操作進(jìn)行了改良：①先行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)，再行廣泛性子宮切除術(shù)；②選擇從會陰冷刀離斷陰道，從陰道取標(biāo)本時保持子宮完整，避免被切割、破壞，取標(biāo)本前后均充分消毒陰道及殘端，再行經(jīng)會陰的陰道殘端縫合，縫合后再次充分消毒陰道；③氣腹壓設(shè)置規(guī)定≤12 mmHg，且CO2流量lt; 5 L/min；④手術(shù)結(jié)束后反復(fù)沖洗盆腹腔，以減少游離癌細(xì)胞[13]。以上措施均是“無瘤原則”的體現(xiàn)，盡可能減少腫瘤細(xì)胞的醫(yī)源性擴(kuò)散。既往多項研究報道了有關(guān)改良宮頸癌根治術(shù)的長期臨床療效。Kanao等人研究發(fā)現(xiàn)，減少舉宮杯的使用以及最小程度的移動宮頸，能有效縮短腹腔鏡手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥，并能最大程度上減少術(shù)后腫瘤組織的外溢[14]。Kong T W等人[15]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)會陰離斷陰道較腹腔鏡下離斷陰道有更低的陰道殘端復(fù)發(fā)率。Kohler C等人[16]研究發(fā)現(xiàn)，在微創(chuàng)宮頸癌根治術(shù)中不采用舉宮杯且經(jīng)陰道離斷子宮的方式能夠有效避免腫瘤擴(kuò)散，有更好的無進(jìn)展生存期和總生存期。

本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時間更短，與既往研究結(jié)果相似[17-18]，分析其原因，考慮與機器人手術(shù)系統(tǒng)不需要第一助手配合進(jìn)行剪切操作及第二助手進(jìn)行扶鏡操作有關(guān)，幾乎整個手術(shù)流程均可由主刀醫(yī)生一人在操作臺進(jìn)行器械包括鏡頭和操作鉗的調(diào)整，幾乎可實現(xiàn)同步操作，減少了無效手術(shù)時間。本研究中研究組術(shù)中出血量更少，血管損傷率更低，清掃淋巴結(jié)數(shù)目更多，考慮與機器人手術(shù)系統(tǒng)三維立體放大手術(shù)視野的優(yōu)勢有關(guān)，可更加清晰地辨識血管、淋巴管[19]，在血管周圍進(jìn)行精細(xì)地淋巴結(jié)清掃，幫助減少術(shù)中血管損傷，做到對微小血管的及時止血。本研究研究組患者術(shù)后通氣時間更短，與既往研究結(jié)果一致[17]，可能與機器人手術(shù)系統(tǒng)機械臂靈活，術(shù)中對腸管的干擾較少有關(guān)，因此患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更快。由于女性特殊的盆腔解剖特點[20]，輸尿管與子宮血管相鄰，關(guān)系密切，而宮頸癌根治術(shù)又需做到對宮旁組織進(jìn)行足夠范圍的切除，所以術(shù)中對膀胱血管叢的過度處理和對盆腔自主神經(jīng)功能的損傷，會導(dǎo)致術(shù)后膀胱功能恢復(fù)障礙[21]。本研究中研究組術(shù)后拔除尿管時間更短，膀胱功能恢復(fù)更快，考慮與機器人手術(shù)系統(tǒng)術(shù)中可幫助主刀醫(yī)生清晰暴露解剖平面，利用盆腔自然間隙減少對宮旁組織的過度處理及損傷有關(guān)，有助于患者術(shù)后膀胱功能的恢復(fù)。

綜上所述，機器人輔助腹腔鏡下改良宮頸癌根治術(shù)的短期臨床效果優(yōu)于普通腹腔鏡，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等特點，更符合根治性宮頸癌切除術(shù)的微創(chuàng)理念。在宮頸癌手術(shù)的臨床實踐工作中，術(shù)前應(yīng)做到對患者及家屬的充分知情告知，并對選擇宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的患者進(jìn)行嚴(yán)格篩選，術(shù)中牢記無瘤原則是婦科腫瘤醫(yī)生的基本原則和理念，規(guī)范化進(jìn)行腫瘤治療。目前機器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌手術(shù)治療中的近期療效可觀，但并非完美，該系統(tǒng)亦存在一些不足，例如缺乏觸覺反饋，術(shù)者只能通過視覺信息反饋彌補觸覺反饋的不足[22]；器械單一，使用過程中較普通腔鏡更易發(fā)生機械故障；使用費用較昂貴等，以上不足需進(jìn)一步研發(fā)與改進(jìn)。同時，本研究為小樣本回顧性研究，隨訪時間較短，關(guān)于機器人輔助改良宮頸癌根治術(shù)的長期臨床效果及術(shù)后復(fù)發(fā)等指標(biāo)，未來有待開展前瞻性、多中心、大樣本的隨機對照實驗進(jìn)行臨床觀察。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李貝負(fù)責(zé)設(shè)計論文框架，起草論文；陳華、張瑞琪、李茹月負(fù)責(zé)操作實驗，實施研究過程；李貝、李博巍、祁馨儀、陳修鑫負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計學(xué)分析，繪制圖表；李貝、馬少寒、張瑞琪、哈春芳負(fù)責(zé)論文修改；李貝、哈春芳負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣