MRI 測量肛提肌裂孔前后徑和面積對產(chǎn)后盆底肌收縮力低下的診斷價(jià)值

金之涵 崔璨 崔大偉 傅潔婷

盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是一組臨床癥狀異質(zhì)性較高的癥候群，以妊娠晚期、陰道分娩后、多胎妊娠以及老年女性為高發(fā)人群，主要臨床癥狀有盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、糞便失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）或便秘、慢性盆腔疼痛以及性交障礙等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前臨床診斷主要根據(jù)患者癥狀和盆底肌觸診檢查，存在主觀性較強(qiáng)、早期準(zhǔn)確診斷困難等問題[2]。因此，臨床上亟需尋找一種客觀且準(zhǔn)確的檢查方法，以提高PFD 的診斷準(zhǔn)確率，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。研究證實(shí)，PFD 與盆底肌群的解剖結(jié)構(gòu)異常和功能損傷密切相關(guān)[3]。經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲檢查能夠較為準(zhǔn)確地評估盆底肌的結(jié)構(gòu)和肌力，三維超聲在二維超聲的基礎(chǔ)上能夠更加全面地評估盆底肌在靜息態(tài)和最大Valsalva 動作時(shí)的動態(tài)變化，在輔助診斷PFD、評估手術(shù)療效以及預(yù)后隨訪中具有重要的應(yīng)用價(jià)值[4-5]。然而，其缺點(diǎn)是對超聲醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)高度依賴，受患者體位和體型、探頭切面和角度的影響較大，三維成像對圖像質(zhì)量要求高[6]。相比而言，MRI 對軟組織的空間分辨率高，通過多種序列成像能夠提供盆底肌群更多生理及病理學(xué)信息[7]；加上時(shí)間分辨率高，可大大縮短檢查時(shí)間，提高患者的檢查依從性[8]。研究表明，通過MRI 測量肛提肌裂孔前后徑（levator hiatus antero-posterior diameter，LH ap）、肛提肌裂孔面積（levator hiatus area，LH area）等參數(shù)，可為PFD 臨床診斷提供客觀依據(jù)[8-9]，減少對檢查醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的依賴性。因此，本研究通過MRI測量LH ap 和LH area 對產(chǎn)后盆底肌收縮力低下（low pelvic floor muscle contraction，LPFMC）的診斷價(jià)值作進(jìn)一步探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019 年1 月至2022 年5 月在金華市中心醫(yī)院經(jīng)陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩的102 例產(chǎn)婦為研究對象，年齡24～42（34.5±5.2）歲。按照分娩后1 個(gè)月經(jīng)盆底肌觸診改良牛津評分（modified Oxford score，MOS）分為LPFMC 組（MOS 0～3 分）39 例，正常組（MOS 4～5 分）63 例。LPFMC 組患者年齡、BMI 以及經(jīng)陰道分娩、經(jīng)產(chǎn)婦、POP、SUI、2 種及以上PFD 癥狀的比例均明顯高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者孕周以及FI 或便秘、慢性盆腔疼痛、性交障礙的比例比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）正常妊娠，單活胎；（3）MRI 圖像清晰且可保存；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有腹盆腔手術(shù)史、放化療史；（2）合并腹盆腔腫瘤、泌尿生殖系統(tǒng)感染；（3）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、慢性腎臟疾病、肺動脈高壓、消化系統(tǒng)惡性腫瘤等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：2018-倫理審查-104），所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 盆底肌觸診檢查 由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行操作，且對MRI 檢查結(jié)果并不知曉。檢查前訓(xùn)練患者進(jìn)行吸氣縮肛動作并保持3～10 s；待患者熟練掌握后，醫(yī)生將手指深入其陰道近端4 cm 處，囑患者進(jìn)行吸氣縮肛動作，最大限度地收縮盆底肌；醫(yī)生感受兩側(cè)肛提肌的肌力變化進(jìn)行MOS：無收縮為0 分，輕微肌肉收縮為1 分，弱肌肉收縮為2 分，中度肌肉收縮為3 分；良好肌肉收縮為4分，抵抗力強(qiáng)的肌肉收縮為5分。

1.2.2 MRI 檢查 使用3.0T T2WI 快速自旋回波序列（turbo spin-echo sequence，TSE）靜息態(tài)和單次激發(fā)TSE 動態(tài)MRI 成像，應(yīng)用美國GE 公司DISCOVER 750 3.0T 超導(dǎo)MRI 檢查儀和配套身體相控陣線圈對女性骨盆進(jìn)行掃描，掃面范圍自骶岬至?xí)幭? cm。（1）使用T2WI TSE 在矢狀面、橫斷面和冠狀面獲得骨盆靜息態(tài)的圖像，參數(shù)設(shè)置：重復(fù)時(shí)間5 000 ms，回波時(shí)間100 ms，視野24 cm×26 cm，厚度5 mm，間隙0.7 mm，采集信號數(shù)量2，矩陣512×512，翻轉(zhuǎn)角度90°。（2）于腹部安裝呼吸門控，囑患者行最大Valsalva 動作的同時(shí)獲得相同3 個(gè)平面上的動態(tài)MRI 成像，參數(shù)設(shè)置：重復(fù)時(shí)間1 450 ms，回波時(shí)間70 ms，視野24 cm×26 cm，間隙0.7 mm，厚度6 mm。（3）共獲得冠狀面和矢狀面12 張圖像，橫斷面22～29 張圖像，其中矢狀面圖像用于定位恥骨聯(lián)合水平，橫斷面和冠狀面圖像用于檢查骨盆解剖結(jié)構(gòu)和肌肉缺陷，如盆底肌薄弱、脫垂、斷裂或出現(xiàn)異常信號強(qiáng)度。（4）將所有MRI 數(shù)據(jù)傳輸至PACS系統(tǒng)進(jìn)行后處理，在靜息態(tài)和最大Valsalva 動作時(shí)測量肛提肌裂孔形態(tài)（包括V 形、U 形、O 形和不規(guī)則形4種，其中V 形為形態(tài)正常，其余3 種均為形態(tài)異常）、髂尾肌形態(tài)（包括穹隆狀、漏斗狀和凹槽狀3 種，其中穹窿狀為形態(tài)正常，其余2 種均為形態(tài)異常[10]）以及MRI參數(shù)[包括LH ap（測量從恥骨聯(lián)合最下方至恥骨直腸肌低信號前方的距離，見圖1A）、LH area（在具有最小尺寸裂孔的橫斷面圖像上測量，即前方恥骨聯(lián)合、兩側(cè)恥骨下支和恥骨膀胱肌圍成的區(qū)域面積，見圖1B）、肛提肌裂孔橫徑（levator hiatal width，LH-W）、肛提肌起始處距恥骨聯(lián)合下緣距離（distance between levator hiatus and symphysis，LH-S）、肛提肌板角度（levator muscle plate angle，LPA）以及各參數(shù)在最大Valsalva 動作時(shí)的拉長百分比]，各參數(shù)拉長百分比=（最大Valsalva 動作參數(shù)-靜息態(tài)參數(shù)）/靜息態(tài)參數(shù)×100%。動態(tài)MRI 成像期間可指導(dǎo)患者重復(fù)多次進(jìn)行最大Valsalva 動作，以便獲得更精確的MRI 參數(shù)。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的MRI 醫(yī)生獨(dú)立完成分析，結(jié)果取平均值。

圖1 LH ap 和LH area 的測量示意圖（A：靜息態(tài)LH ap 測量；B：最大Valsalva 動作時(shí)LH area 測量）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)相比較采用配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。繪制ROC 曲線分析LH ap 和LH area 對LPFMC 的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)相肛提肌裂孔和髂尾肌MRI 形態(tài)比較 LPFMC 組患者靜息態(tài)及最大Valsalva 動作時(shí)MRI 成像顯示肛提肌裂孔形態(tài)U+O 以及髂尾肌形態(tài)漏斗+凹槽的比例均明顯高于正常組，且最大Valsalva動作時(shí)的比例均明顯高于靜息態(tài)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)相肛提肌裂孔和髂尾肌MRI 形態(tài)比較[例（%）]

2.2 兩組患者不同時(shí)相MRI 參數(shù)比較 LPFMC 組靜息態(tài)和最大Valsalva 動作時(shí)LH ap、LH area 以及兩者拉長百分比均明顯高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者靜息態(tài)和最大Valsalva 動作時(shí)LH-W、LH-S、LPA 以及3 者拉長百分比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

2.3 LH ap 和LH area 對LPFMC的診斷效能ROC曲線分析顯示，靜息態(tài)及最大Valsalva 動作時(shí)LH ap、LH area 診斷LPFMC 的AUC 分別為0.656、0.798 和0.689、0.836，LH ap、LH area 拉長百分比診斷LPFMC 的AUC分別為0.869 和0.923，見圖2 和表4。

圖2 LH ap 和LH area 診斷LPFMC 的ROC 曲線（A：LH ap；B：LH area）

表4 LH ap 和LH area 對LPFMC 的診斷效能

3 討論

既往研究表明，MRI 檢查診斷腹盆腔軟組織病變具有較高的靈敏度，在盆底肌功能評估以及PFD 診斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，但是這些研究往往從單一角度進(jìn)行盆底肌功能評估，如僅測量膀胱頸下降幅度，或者采用復(fù)雜的成像序列（如動脈增強(qiáng)）等[11-14]。MRI檢查的優(yōu)勢在于多序列展示骨盆器官和盆底肌群的結(jié)構(gòu)異常和功能障礙，尤其是對盆底肌等軟組織的分辨率高，可用于PFD 的診斷[15]。然而，目前尚無統(tǒng)一的MRI 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)用于指導(dǎo)臨床PFD 的篩查與診斷。因此，筆者提出了采用MRI 測量的靜息態(tài)和最大Valsalva 動作時(shí)定性評估肛提肌裂孔與髂尾肌的形態(tài)變化，以及定量檢測LH ap 和LH area 的變化，以評估產(chǎn)后LPFMC 的診斷價(jià)值。

PFD 的臨床患病率較高，而患者對PFD 的認(rèn)知有限，加上PFD 的臨床診斷工具有限，易導(dǎo)致疾病診斷延誤，患者預(yù)后較差[16]。MRI 多序列成像可以提供盆底肌的形態(tài)學(xué)和動力學(xué)表現(xiàn)，靈敏度較好[17]。本研究結(jié)果顯示，LPFMC 組患者年齡、BMI 以及經(jīng)陰道分娩、經(jīng)產(chǎn)婦、POP、SUI、2 種及以上PFD 癥狀的比例均明顯高于正常組，提示LPFMC 與患者年齡、BMI 以及經(jīng)陰道分娩、分娩次數(shù)、PFD 癥狀等有關(guān)[18]。LPFMC 組患者最大Valsalva 動作時(shí)MRI 成像顯示肛提肌裂孔形態(tài)U+O 以及髂尾肌形態(tài)漏斗+凹槽的比例均明顯高于靜息態(tài)，且亦明顯高于正常組。MRI 檢查能清晰顯示盆底肛提肌裂孔和髂尾肌的異常形態(tài)，提示PFD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，MRI 也可以檢測到細(xì)微的肌肉創(chuàng)傷，表現(xiàn)為肌肉信號強(qiáng)度變化、松弛或不對稱變薄等[19-20]；原因可能是妊娠和分娩導(dǎo)致的腹部矢狀徑、BMI 以及腹內(nèi)壓增加會對骨盆產(chǎn)生壓力，進(jìn)而造成損傷。劉萍等[21]通過肛提肌靜動態(tài)MRI 三維變化特點(diǎn)分析POP 女性的肛提肌裂孔和髂尾肌的形態(tài)，同時(shí)測量多個(gè)定量參數(shù)來闡明POP 的發(fā)生特征。本研究結(jié)果顯示，LPFMC 組靜息態(tài)和最大Valsalva 動作時(shí)LH ap 和LH area 均明顯高于正常組，LH ap 和LH area 拉長百分比亦均高于正常組；而LH-W、LH-S 和LPA 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果提示LH ap 和LH area 異常變化與LPFMC 的發(fā)生密切相關(guān)。在MRI 圖像上，LH ap 和LH area 增加提示盆底肌的舒縮功能下降[22]。溫小多等[23]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)會陰超聲檢查測量LH ap 對PFD 具有一定的診斷效能。最后，本研究作ROC 曲線分析顯示，LH ap 和LH area 拉長百分比對LPFMC 均有較高的診斷效能，可用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

綜上所述，靜息態(tài)和動態(tài)MRI 是評估產(chǎn)后LPFMC的重要無創(chuàng)檢查方法，其中LH ap 和LH area 拉長百分比具有較高的診斷效能。