超聲評價肛提肌及其裂孔在女性盆腔器官脫垂中的進(jìn)展

王晶晶，張樞書，黃曉玲

女性盆底功能障礙性疾病包括小便失禁、大便失禁、盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）和膀胱過度活躍綜合征等，其中POP是影響女性生活質(zhì)量的重要因素[1]，也是女性產(chǎn)后最常見的并發(fā)癥。有研究報道，20～39歲女性POP發(fā)病率為10%[2]，50歲以上女性POP發(fā)病率為40%～50%[3-4]，絕經(jīng)后婦女POP發(fā)病率達(dá)到60%[5]。預(yù)計到2050年，發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家POP的發(fā)病例數(shù)將增加到4 380萬[6]，嚴(yán)重影響女性心理和生理健康。伴隨婦科超聲技術(shù)的發(fā)展，目前女性盆底結(jié)構(gòu)和功能也越來越受到重視，普遍認(rèn)為肛提肌及其裂孔檢查是預(yù)防POP的首選措施，能夠達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的，為臨床治療盆底功能障礙性疾病提供可靠的影像學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)階段用于肛提肌及其裂孔的盆底檢查超聲技術(shù)主要包括經(jīng)會陰二維超聲、經(jīng)會陰三維超聲及超聲斷層成像。

1 肛提肌及其裂孔

1.1 肛提肌及其裂孔解剖結(jié)構(gòu)與作用肛提肌是一個封閉骨盆出口肌群的總稱，是盆底組織最堅韌的一層，組成盆底內(nèi)層的盆膈。肛提肌左右兩側(cè)各有一組，兩組之間相互對稱，向下向內(nèi)匯聚形成漏斗狀。每側(cè)肛提肌由3個肌束組成，包括恥骨直腸肌、恥尾肌和髂尾肌[7-8]。肛提肌裂孔在正常女性人群中呈菱形，由骨盆前方的恥骨聯(lián)合后緣、兩側(cè)恥骨支和恥骨直腸肌內(nèi)側(cè)緣、后方的肛提肌板前緣組成。肛提肌及其裂孔是女性盆腔器官支持結(jié)構(gòu)的重要部分[9]，對盆底器官起支撐作用，承托并維持膀胱、子宮、直腸等盆腔器官的正常位置。除此之外對尿道、陰道、肛管起括約作用，控制排尿、排便和分娩的作用。

1.2 肛提肌損傷及其裂孔面積增大的因素肛提肌裂孔面積增大的主要原因是肛提肌損傷，尤其是撕脫傷。相關(guān)研究表明，導(dǎo)致肛提肌損傷的因素包括妊娠、分娩方式、產(chǎn)次、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎兒體質(zhì)量和胎先露等[10-11]，其中妊娠和分娩方式是導(dǎo)致肛提肌損傷的兩個重要原因，20%～50%經(jīng)陰道分娩的女性存在肛提肌損傷[12]，尤以產(chǎn)鉗助產(chǎn)為著[13-14]。Handa 等[15]研究發(fā)現(xiàn)肛提肌撕脫傷與肛提肌裂孔面積增大相關(guān)，而存在肛提肌撕脫傷的產(chǎn)婦中，與產(chǎn)鉗助產(chǎn)密切相關(guān)。姜珊等[16]測量女性妊娠晚期（孕37周左右）和不同分娩方式后42 d行肛提肌裂孔面積后提出，女性在妊娠和經(jīng)陰道分娩過程中，胎兒及其附屬物對盆底肌肉及相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)組織產(chǎn)生高強度的擠壓及損傷，導(dǎo)致肛提肌裂孔面積增大。de Araujo等[17]提出陰道分娩與肛提肌損傷程度、膀胱頸移動度及肛提肌裂孔面積增加有關(guān)，是女性盆腔功能障礙性疾病的危險因素。Kamisan Atan等[18]也認(rèn)為經(jīng)陰道分娩與肛提肌裂孔面積增大密切相關(guān)。因此肛提肌裂孔面積的大小在女性POP的產(chǎn)生中發(fā)揮決定性的作用，這意味著在臨床實踐和研究中對女性肛提肌裂孔面積的測量有實質(zhì)性的益處[19]。更有研究發(fā)現(xiàn)，雌激素受體α（ER-α）和年齡是POP發(fā)展的重要因素，吸煙和高血壓因素也應(yīng)引起重視[20]。

1.3 肛提肌及其裂孔與POP的關(guān)系肛提肌裂孔是女性POP的通道，肛提肌損傷與POP的發(fā)生緊密相關(guān)[21]。當(dāng)肛提肌損傷時，肌肉的生物力學(xué)發(fā)生改變，從而導(dǎo)致肛提肌裂孔面積增大以致發(fā)生POP[22]。這時，盆腔器官將脫離正常的解剖位置至陰道外口[23]，具體指膀胱、尿道、子宮、陰道、直腸伴或不伴小腸脫出至陰道外口[24]。Dietz等[25]對544例POP女性進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)POP患者均存在肛提肌損傷。Wen等[12]認(rèn)為肛提肌裂孔面積是女性POP的獨立病因?qū)W因素，肛提肌裂孔面積的增大是POP尤其是前腔室和中腔室器官脫垂的高危因素。

2 經(jīng)會陰二維超聲測量肛提肌裂孔

經(jīng)會陰二維超聲是指在盆腔正中矢狀平面上測量肛提肌裂孔的前后徑。Pineda等[26]回顧性研究2008年5月—2010年9月收集的577例女性盆底功能障礙性疾病患者，提出在最大Valsalva動作時，POP與肛提肌裂孔前后徑（肛提肌裂孔面積徑線之一）呈正相關(guān)，研究者認(rèn)為肛提肌裂孔前后徑＜5.99 cm屬于正常范圍，6 cm及以上為擴張，具體分級為：6～＜6.5 cm為輕度擴張，6.5～＜7 cm為中度擴張，7～＜7.5 cm為重度擴張，7.5 cm及以上為極重度擴張。Wen等[12]在盆腔正中矢狀面上觀察最大Valsalva動作時的肛提肌裂孔前后徑，認(rèn)為正常肛提肌裂孔與其擴張的分界值為6 cm，中度擴張的分界值為6.5 cm，重度擴張的分界值為7 cm。因此，經(jīng)會陰二維超聲是一種可廣泛使用于診斷肛提肌裂孔前后徑增大的檢查方式。

3 經(jīng)會陰三維超聲測量肛提肌裂孔

經(jīng)會陰三維超聲是指在顯示肛提肌裂孔的軸向平面上進(jìn)行測量，該平面可測量肛提肌裂孔面積、前后徑及左右徑，且經(jīng)會陰三維超聲能清晰顯示肛提肌裂孔及相關(guān)盆腔器官及其三維成像，從而更直觀、形象、立體地觀察和測量肛提肌裂孔的各項參數(shù)變化，為盆底功能障礙性疾病的診斷提供幫助。趙春桃等[27]采用經(jīng)會陰三維超聲對肛提肌裂孔進(jìn)行重建，根據(jù)是否患有盆底功能障礙性疾病分組，對144例產(chǎn)婦進(jìn)行病例對照研究，發(fā)現(xiàn)患有盆底功能障礙性疾病的產(chǎn)婦肛提肌裂孔面積、前后徑、左右徑在靜息和Valsalva狀態(tài)下均比對照組增大（P＜0.05）。Dou等[28]對360例因盆底功能障礙性疾病行經(jīng)會陰三維超聲檢查的患者進(jìn)行圖像分析，排除圖像質(zhì)量差者37例，最終分析323例納入后期圖像的病例，認(rèn)為在最大Valsalva動作時肛提肌裂孔面積≥19.5 cm2可作為肛提肌異常擴張的指標(biāo)。但是，Dietz等[25]卻認(rèn)為在最大Valsalva動作時肛提肌裂孔面積≥25 cm2才可定義為擴張，具體分級為25～29.9 cm2為輕度擴張，30～34.9 cm2為中度擴張，35～39.9 cm2為重度擴張，≥40 cm2以上為極重度擴張。因此，經(jīng)會陰三維超聲測量肛提肌裂孔面積是檢測肛提肌裂孔有無異常擴張的一種有效、直觀的方法，但是各研究學(xué)者對于肛提肌裂孔面積的測量值范圍并沒有達(dá)成共識，仍需要進(jìn)一步研究。

4 超聲斷層成像測量肛提肌裂孔

超聲斷層成像是以二維及三維超聲為基礎(chǔ)，肛提肌的形態(tài)及裂孔可同時在多個平行面上顯示。王玥等[29]采用經(jīng)會陰三維超聲斷層成像對61例健康未育女性的肛提肌及其裂孔面積進(jìn)行評估，采用正中矢狀面為基準(zhǔn)平面，包括基準(zhǔn)平面下方5 mm內(nèi)的2個平面和基準(zhǔn)平面上方12.5 mm內(nèi)的5個平面進(jìn)行掃查，將部分結(jié)果和磁共振成像（MRI）進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)經(jīng)會陰三維超聲斷層成像盆底結(jié)構(gòu)在方法學(xué)上的有效性和可重復(fù)性對其檢查盆底功能障礙時肛提肌及其裂孔的形態(tài)學(xué)改變奠定基礎(chǔ)。隨后，王玥等[30]又對50例肛提肌撕脫伴POP患者行超聲斷層成像，采用相同的掃描層面進(jìn)一步觀察肛提肌撕脫及其肛提肌裂孔面積，結(jié)果顯示超聲斷層成像的診斷敏感度為64%，特異度為88%，肛提肌損傷與肛提肌裂孔面積存在一定相關(guān)性，同時提出經(jīng)會陰超聲斷層成像可以定量分析肛提肌損傷的寬度、深度以及確定肛提肌損傷的發(fā)病機制。Kashihara等[31]則是通過經(jīng)會陰四維超聲獲得肛提肌裂孔的斷層平面圖像，以最小尺寸平面為基準(zhǔn)平面，在軸向方向上從該平面5 mm以上到12.5 mm以下進(jìn)行8個平面掃查。陳瑤等[32]對恥骨直腸肌的超聲斷層成像檢查以二維盆腔正中矢狀平面上的恥骨聯(lián)合內(nèi)下緣為基準(zhǔn)線，定位于與肛管直腸角水平為基礎(chǔ)，將層間距調(diào)至2.5 mm、層數(shù)調(diào)為3來獲得盆底三維容積掃查圖像，提出超聲斷層成像能夠直觀、精確地顯示恥骨直腸肌的形態(tài)，是觀察POP患者盆底結(jié)構(gòu)的可靠檢查方法。早在2013年，Dietz[33]就提出超聲斷層成像對于肛提肌損傷的檢查是可重復(fù)性最高的診斷技術(shù)。

5 盆底超聲在POP術(shù)后植入物檢查中的應(yīng)用

POP通常有藥物治療和手術(shù)治療兩種方式。藥物治療作為一種保守的治療方式，僅僅是對癥治療，這種治療方式治標(biāo)不治本，通常容易復(fù)發(fā)；與藥物治療相比，手術(shù)治療能更好地最大限度地解除患者的痛苦，改善并提高患者的生活質(zhì)量。因此，近年來臨床上多采用手術(shù)治療POP，而盆底重建手術(shù)作為臨床手術(shù)治療中最為常見的術(shù)式，通常采用經(jīng)陰道網(wǎng)片（多為高分子材料聚丙烯）植入[34]。在臨床工作中，臨床醫(yī)生通常需要在術(shù)后了解網(wǎng)片與盆底周圍結(jié)構(gòu)（如膀胱、陰道等）的位置關(guān)系進(jìn)行下一步治療。正常的網(wǎng)片位置位于膀胱頸后方和陰道前壁之間，在三維盆底超聲正中矢狀面和軸面上表現(xiàn)為線狀或網(wǎng)狀的高回聲，若網(wǎng)片位置發(fā)生移位，應(yīng)用三維盆底超聲還可以在不同平面上觀察其在靜息狀態(tài)下和不同程度Valsalva動作下的位置情況[35]。由此可見，三維盆底超聲不僅可以在軸面、矢狀面、冠狀面上很好地顯示網(wǎng)片的大小、形態(tài)[36]，而且可以清晰、直觀地顯示網(wǎng)片與盆底周圍結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。眾所周知，B型超聲檢查是一種經(jīng)濟、實惠、無創(chuàng)的檢查方式，因此，三維盆底超聲可以多次用于POP患者術(shù)后復(fù)查，為臨床醫(yī)生對于該病的術(shù)后評估提供重要的參考價值，更有效地指導(dǎo)臨床醫(yī)生進(jìn)行下一步治療。

6 結(jié)語與展望

經(jīng)會陰超聲與經(jīng)陰道超聲和經(jīng)腹超聲相比，更接近盆底器官，產(chǎn)生的誤差小，在盆腔器官檢查和功能診斷上更具優(yōu)勢，是POP及盆底相關(guān)性疾病的最佳影像學(xué)檢查方法。對于產(chǎn)后女性尤其是陰道分娩的女性應(yīng)用經(jīng)會陰超聲進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，為后續(xù)出現(xiàn)的盆底功能障礙性疾病打下早期診斷基礎(chǔ)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量和身心健康。同時采用經(jīng)會陰二維超聲聯(lián)合經(jīng)會陰三維超聲及超聲斷層成像有利于女性肛提肌損傷及其裂孔面積增大的診斷。但是肛提肌超聲測量數(shù)據(jù)尚未統(tǒng)一，對某些盆腔疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有達(dá)成共識以及缺少肛提肌及其裂孔測量數(shù)據(jù)的正常值，仍需進(jìn)一步深入研究。