超聲評(píng)價(jià)女性肛提肌功能的研究進(jìn)展

曾文珍，任 苓

（1.贛南醫(yī)學(xué)院2017級(jí)碩士研究生；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江西 贛州 341000）

盆底功能障礙性疾?。≒elvic floor dysfunction，PFD）是婦科常見疾病，多發(fā)于中老年女性，在成年女性中的發(fā)生率高達(dá)20%～40%［1］，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。肛提肌是盆腔內(nèi)韌性最強(qiáng)的組織，在支撐盆底結(jié)構(gòu)與功能中占主導(dǎo)作用，肛提肌的收縮功能在女性盆底健康中占重要地位［2］。盆腔內(nèi)組織正常情況下相互協(xié)調(diào)、相互制衡，當(dāng)肛提肌遭受損傷或松弛時(shí)，無(wú)法維持正常的生理功能而使其支持薄弱，便導(dǎo)致出現(xiàn)如尿失禁、盆腔臟器的脫垂、便秘、性功能障礙、慢性盆腔疼痛等一種或多種癥狀［3］，即PFD。肛提肌保持協(xié)調(diào)的收縮及舒張功能是控制大小便及維持盆腔臟器正常位置的關(guān)鍵［4-6］。造成肛提肌異常的因素主要有妊娠、分娩、肥胖、長(zhǎng)期腹壓增加、老齡化、盆腔手術(shù)、雌激素不足等［7-8］。PFD的發(fā)生與肛提肌的損傷、缺陷及其功能障礙密切相關(guān)［9-10］，通過評(píng)價(jià)肛提肌的形態(tài)及功能的變化，來(lái)評(píng)估盆底功能，有利于臨床及早診斷并治療PFD。超聲檢查對(duì)肛提肌功能的評(píng)估與MRI檢查具有良好的一致性［11-12］，且超聲檢查操作簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)，可重復(fù)性好，費(fèi)用低，對(duì)軟組織分辨率高，目前已成為女性盆底檢查的首選方法。本文主要就超聲檢查評(píng)價(jià)肛提肌功能的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 超聲評(píng)價(jià)肛提肌厚度

肛提肌為骨骼肌，肛提肌的厚度能直接反映該肌肉的強(qiáng)健程度及功能狀態(tài)，肛提肌變薄則提示肛提肌可能受到了損傷如松弛、缺損、撕裂等［13］。由于肛提肌位于腹腔較低位置，腹壓增加可發(fā)生形變，過度長(zhǎng)期的腹壓增加可能導(dǎo)致肛提肌損傷。臨床上評(píng)估肛提肌損傷較困難，二維超聲能清晰顯示肛提肌形態(tài)及其病變情況，三維超聲成像TUI技術(shù)能同時(shí)顯示多個(gè)不同橫斷面的肛提肌厚度及其病變情況，進(jìn)而為臨床提供有力可靠的依據(jù)。

肛提肌分為左、右兩組肌群，但高闐［14］、曹韻清［15］等的研究中左、右兩側(cè)肛提肌厚度并不完全對(duì)稱，無(wú)論是無(wú)癥狀者還是有PFD患者，在靜息狀態(tài)及縮肛狀態(tài)下其右側(cè)肛提肌厚度略薄于左側(cè)肛提肌厚度，出現(xiàn)這一生理現(xiàn)象可能是由于盆腔左側(cè)的乙狀結(jié)腸長(zhǎng)期反復(fù)儲(chǔ)便、排便，使左側(cè)肛提肌長(zhǎng)期進(jìn)行收縮及拉伸動(dòng)作，而肛提肌適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)有利于改善肛提肌結(jié)構(gòu)，可促進(jìn)盆底的健康［16］。

HOYTE L等［17］研究證實(shí)，壓力性尿失禁患者及盆腔臟器脫垂患者的肛提肌最薄處均比無(wú)癥狀者的肛提肌最薄處薄，且盆腔臟器脫垂越嚴(yán)重者，其肛提肌厚度則越薄［15］。DIETZ H P等［18］通過三維超聲成像技術(shù)研究測(cè)得白種人未育正常女性的肛提肌厚度約為5.2～7.6 mm，而后YANG J M等［19］研究在最大肛提肌厚度層面測(cè)量中國(guó)正常未生育女性的肛提肌厚度為（8.4±1.6）mm，其得出的肛提肌厚度與DIETZ H P等［18］的研究不一致，考慮可能是與人種不同，生長(zhǎng)環(huán)境差異有關(guān)。汪芷先等［20］的研究表明，我國(guó)深圳市未生育婦女靜息狀態(tài)下肛提肌厚度約為（7.1±0.06）mm，而已生育婦女的肛提肌厚度明顯小于未生育女性的肛提肌厚度，且不同的生產(chǎn)方式可能會(huì)對(duì)肛提肌造成不同程度的影響。王慧芳等［21］通過二維超聲測(cè)量正常未孕女性在靜息及縮肛狀態(tài)下的肛提肌前、中、后部厚度及增厚率，得出兩側(cè)均以前部增厚較明顯，而肛提肌損傷常發(fā)生在前部，故當(dāng)一側(cè)肛提肌受損且未完全斷裂時(shí)，該側(cè)的肛提肌前部較對(duì)側(cè)薄，因此通過超聲動(dòng)態(tài)觀察肛提肌在靜息、縮肛狀態(tài)下的厚度變化率可以有效評(píng)估肛提肌損傷情況，進(jìn)而評(píng)估盆底功能，有利于協(xié)助臨床診斷及治療。

2 超聲評(píng)價(jià)肛提肌裂孔面積

肛提肌左右對(duì)稱，自恥骨支內(nèi)側(cè)、肛提肌腱弓和坐骨脊向下向中線走形，止于尾骨、肛尾韌帶和會(huì)陰中心腱，呈漏斗狀，中間包繞尿道、膀胱、陰道、子宮、直腸，形成“U”形的肌性吊帶。兩側(cè)肛提肌與恥骨聯(lián)合相連形成的閉合回路稱肛提肌裂孔，是封閉骨盆出口的重要區(qū)域，是盆底最強(qiáng)大也是最薄弱的區(qū)域。肛提肌裂孔的大小與PFD密切相關(guān)，肛提肌裂孔越大，出現(xiàn)盆腔臟器脫垂的概率越高［22-23］。通常情況下，縮肛狀態(tài)時(shí)的肛提肌裂孔最小，靜息狀態(tài)時(shí)肛提肌裂孔較縮肛狀態(tài)時(shí)大，而Valsalva狀態(tài)的肛提肌裂孔最大。當(dāng)肛提肌受損時(shí)，盆底支持變薄弱，肌肉松弛，肛提肌裂孔相應(yīng)變大，盆底結(jié)構(gòu)疏松，進(jìn)而出現(xiàn)PFD的各種癥狀。經(jīng)會(huì)陰實(shí)時(shí)三維超聲成像技術(shù)，能清晰顯示肛提肌裂孔在不同狀態(tài)下的大小、形態(tài)改變，常以各狀態(tài)下的最小肛提肌裂孔為觀察肛提肌裂孔大小的觀察平面。而觀察肛提肌裂孔變化的最佳平面通常是在恥骨聯(lián)合下緣與直腸肛管角之間形成的最小平面。

DIETZ H P等［24］將最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積＞25 cm2定為肛提肌裂孔擴(kuò)張的截?cái)嘀担艺J(rèn)為肛提肌裂孔面積25～30 cm2為輕度擴(kuò)張，30～35 cm2為中度擴(kuò)張，35～40 cm2為重度擴(kuò)張，≥40 cm2則為嚴(yán)重的肛提肌裂孔氣球樣變。而DOU C等［25］研究認(rèn)為，在最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積19.5 cm2更適合作為中國(guó)女性肛提肌裂孔異常擴(kuò)張的一個(gè)指標(biāo)，且裂孔面積大小與PFD癥狀成正相關(guān)，具有較高的敏感性及特異性。但國(guó)內(nèi)學(xué)者［26］經(jīng)過大量樣本的臨床研究結(jié)果得出，在最大Valsalva狀態(tài)下肛提肌裂孔面積＜20 cm2作為我國(guó)成年女性肛提肌裂孔面積的正常參數(shù)。周守鈺等［27］通過研究得出，肛提肌裂孔面積大小與盆腔臟器脫垂成正相關(guān)，且根據(jù)盆腔臟器脫垂的評(píng)分分度，認(rèn)為0度脫垂的肛提肌裂孔面積＜25.05 cm2；Ⅰ度脫垂的肛提肌裂孔面積≥25.05 cm2，＜30.64 cm2；Ⅱ度脫垂的肛提肌裂孔面積≥30.64 cm2，＜34.05 cm2；Ⅲ度脫垂的肛提肌裂孔面積≥34.05 cm2。肛提肌裂孔面積與壓力性尿失禁及產(chǎn)后便秘也具有相關(guān)性，但其相關(guān)性較肛提肌裂孔面積與盆腔臟器脫垂的相關(guān)性差［28-29］。

3 超聲評(píng)價(jià)肛提肌裂孔周長(zhǎng)

肛提肌裂孔是由左右肛提肌群與恥骨聯(lián)合圍繞尿道、陰道及直腸形成的一個(gè)開放區(qū)域，它是盆底較為薄弱的區(qū)域，也是盆腔臟器脫垂的必經(jīng)門檻，分娩、手術(shù)等容易對(duì)其造成損傷。肛提肌正常收縮時(shí)，使尿道向恥骨背側(cè)牽拉而關(guān)閉尿道，同時(shí)牽拉直腸致使肛直腸角變小而控制排便，肛提肌裂孔變小，在應(yīng)激狀態(tài)下腹壓增加，肛提肌會(huì)產(chǎn)生不自主收縮，阻止盆腔臟器脫出及防止漏尿。肛提肌舒張時(shí)可協(xié)助排尿、排便，同時(shí)盆腔臟器隨之下移，肛提肌裂孔增大，但強(qiáng)健的肛提肌具有較強(qiáng)的韌性，能阻止肛提肌裂孔過度增大，以免盆腔臟器過度下移［4］。徐嬈等［30］通過研究得出，在靜息、縮肛及Valsalva狀態(tài)壓力性尿失禁患者肛提肌裂孔大小均明顯大于無(wú)癥狀者，其肛提肌裂孔周長(zhǎng)增大。吳曉翔等［31］的研究表明，肛提肌裂孔大小與PFD的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性，PFD越明顯則肛提肌裂孔越大，相應(yīng)的肛提肌裂孔面積及周長(zhǎng)也越大，肛提肌的形態(tài)變化越明顯。肛提肌裂孔周長(zhǎng)是能反映肛提肌裂孔大小的另一個(gè)重要指標(biāo)。劉莉等［32］通過比較子宮脫垂患者的肛提肌裂孔形態(tài)與無(wú)子宮脫垂的健康女性的肛提肌裂孔形態(tài)得出，無(wú)論是靜息狀態(tài)、縮肛狀態(tài)還是Valsalva狀態(tài)下患有子宮脫垂者的肛提肌裂孔周長(zhǎng)均較無(wú)癥狀者大，且以Valsalva狀態(tài)下增大得更明顯。

4 超聲評(píng)價(jià)肛提肌裂孔前后徑

肛提肌裂孔前后徑可以在二維超聲圖像上經(jīng)恥骨聯(lián)合后下緣與恥骨直腸肌前緣之間的最小距離測(cè)量得出，也可以通過三維成像后在最小肛提肌裂孔面測(cè)量，且兩者測(cè)量結(jié)果一致性良好［33］。肛提肌裂孔前后徑大小與盆腔臟器脫垂癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［34］，肛提肌裂孔前后徑越大，肛提肌的肌性成分拉長(zhǎng)，肛提肌厚度減小，肛提肌裂孔內(nèi)結(jié)構(gòu)變疏松，出現(xiàn)盆腔臟器脫垂可能性越大，癥狀越明顯。

WEN L等［35］研究認(rèn)為，在最大Valsalva狀態(tài)下最小肛提肌裂孔層面肛提肌裂孔前后徑＞6 cm作為肛提肌裂孔增大的臨界值，分別以肛提肌裂孔前后徑6.0～6.5 cm、6.5～7.0 cm、＞7.0 cm定義為輕、中、重度擴(kuò)張，當(dāng)肛提肌裂孔前后徑＞7 cm時(shí)則提示肛提肌可能存在損傷，該分型與PINEDA M等［36］的研究結(jié)果一致。溫小多等［37］通過研究觀察肛提肌裂孔前后徑變化與盆底功能障礙的關(guān)系，得出PFD患者縮肛時(shí)其肛提肌裂孔前后徑的變化明顯比健康婦女小，Valsalva動(dòng)作時(shí)其肛提肌裂孔前后徑的變化明顯比健康婦女大，PFD患者肛提肌裂孔前后徑明顯大于健康婦女。李思慧等［34］研究認(rèn)為，肛提肌裂孔前后徑＞5.95 cm提示盆腔器官脫垂，與WEN L等［35］的研究結(jié)果一致，其特異度及靈敏度均較高，當(dāng)肛提肌裂孔前后徑＞6.25 cm則臨床需提高警惕，肛提肌裂孔前后徑與盆腔器官脫垂程度密切相關(guān)，有盆腔器官脫垂者的肛提肌裂孔前后徑明顯大于無(wú)盆腔器官脫垂者，且脫垂越嚴(yán)重，肛提肌裂孔越大。

5 超聲評(píng)價(jià)肛提肌尿道間隙

肛提肌尿道間隙（Levator Urethra Gap，LUG）是指尿道中心與肛提肌恥骨附著處內(nèi)緣的距離。DIETZ H P等［38］提出，LUG是評(píng)估肛提肌損傷的一項(xiàng)重要指標(biāo)，且認(rèn)為在三維超聲斷層成像技術(shù)下有連續(xù)≥3個(gè)斷面測(cè)得的LUG≥25 mm，則可以診斷肛提肌損傷，其診斷的準(zhǔn)確性較高。在正常情況下行縮肛動(dòng)作，雙側(cè)肛提肌成對(duì)稱性收縮，肛提肌肌層對(duì)稱性增厚，LUG對(duì)稱性減小，當(dāng)一側(cè)肛提肌受到損傷時(shí)，則該側(cè)肛提肌收縮受到限制，致使該側(cè)LUG增大。劉暉等［39］的研究表明，在最大縮肛狀態(tài)及最大Valsalva狀態(tài)下有盆腔臟器脫垂患者的兩側(cè)LUG明顯較正常健康婦女的LUG大。許瑤璇等［40］研究認(rèn)為，肛提肌功能異常會(huì)導(dǎo)致LUG的改變，在靜息狀態(tài)下及縮肛狀態(tài)下，肛提肌功能異常患者的LUG值均大于無(wú)癥狀者，患側(cè)LUG明顯大于健側(cè)LUG。李婷樺等［41］對(duì)東莞市產(chǎn)后婦女的LUG評(píng)定研究得出，產(chǎn)后出現(xiàn)肛提肌肌力下降的婦女其LUG也相應(yīng)增大。

6 超聲評(píng)價(jià)肛提肌應(yīng)變率

隨著人們對(duì)PFD的重視，各種能評(píng)估盆底肌功能的參數(shù)被不斷探索，通過肛提肌應(yīng)變率來(lái)評(píng)價(jià)肛提肌的收縮能力和拉伸能力的研究也在逐步進(jìn)展。肛提肌應(yīng)變率是經(jīng)過標(biāo)化后的一個(gè)相對(duì)客觀的指標(biāo)，受個(gè)體差異影響較小，能較客觀地反映肛提肌的彈性。

根據(jù)不同狀態(tài)下計(jì)算得出的肛提肌應(yīng)變率，可將肛提肌應(yīng)變率分為肛提肌收縮應(yīng)變率及肛提肌拉伸應(yīng)變率。肛提肌應(yīng)變率是由靜息狀態(tài)到最大縮肛狀態(tài)或最大Valsalva狀態(tài)肛提肌前后的改變量與靜息狀態(tài)下肛提肌情況的比值計(jì)算得出。肛提肌應(yīng)變率的計(jì)算方法有：⑴通過靜息狀態(tài)與最大縮肛狀態(tài)或最大前后肛提肌長(zhǎng)度的變化量同靜息狀態(tài)下肛提肌長(zhǎng)度的比值計(jì)算得出［42］；⑵通過靜息狀態(tài)與最大縮肛狀態(tài)或最大Valsalva狀態(tài)下前后肛提肌的厚度變化量同靜息狀態(tài)下肛提肌長(zhǎng)度的比值計(jì)算得出［22］；⑶通過肛提肌裂孔面積的變化量與靜息狀態(tài)下肛提肌面積比值計(jì)算得出［43］。不管哪種計(jì)算方式都能表示肛提肌的應(yīng)變率。

肛提肌收縮應(yīng)變率能有效反映肛提肌的收縮性能，與Oxford肌力分級(jí)呈正相關(guān)，肛提肌拉伸應(yīng)變率能有效反映肛提肌的延展性能，與Oxford肌力分級(jí)呈負(fù)相關(guān)［44］?？s肛狀態(tài)下肛提肌長(zhǎng)度縮短，厚度增厚，肛提肌裂孔面積變小，所計(jì)算的肛提肌應(yīng)變率越大，表示肛提肌的收縮性能越好，肛提肌的彈性則越好。有研究表明，肛提肌的收縮應(yīng)變率對(duì)評(píng)估PFD比拉伸應(yīng)變率有較高的可信度、特異度及靈敏度［45］。但目前有關(guān)肛提肌應(yīng)變率的研究較少，尚無(wú)肛提肌應(yīng)變力的正常參數(shù)。

7 超聲評(píng)價(jià)肛提肌彈性

超聲彈性成像技術(shù)能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估肌肉的收縮性及彈性，目前彈性成像技術(shù)普遍用于腫瘤良惡性的鑒別，也有向骨骼肌、心肌等組織的彈性測(cè)量發(fā)展，在評(píng)估盆底肌功能的應(yīng)用也在逐漸探索中。通過超聲剪切波彈性成像評(píng)估肛提肌彈性，有助于臨床對(duì)PFD的診斷，彈性模量值越大，表示肛提肌彈性越大，且同一肛提肌在不同狀態(tài)下其彈性也不同，Valsalva狀態(tài)及縮肛狀態(tài)下肛提肌的楊氏模量值明顯較靜息狀態(tài)下肛提肌的楊氏模量值大［46-47］。肛提肌呈左右對(duì)稱分布，正常健康者的兩側(cè)肛提肌彈性無(wú)明顯差異。有學(xué)者［48-49］研究得出，盆腔器官脫垂患者及壓力性尿失禁患者在最大Valsalva狀態(tài)下的肛提肌彈性模量值低于正常女性，這意味著患有盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁女性肛提肌的彈性更小，肛提肌的被動(dòng)拉伸能力更弱。李雅怡等［50］認(rèn)為，經(jīng)陰道順產(chǎn)也可能造成肛提肌的彈性降低，是由于抬頭的下降，使肛提肌過度拉伸而造成損傷，導(dǎo)致肛提肌的彈性降低。彈性成像技術(shù)能很好地直接獲取組織的彈性，直觀定量評(píng)估肌肉的彈性及硬度，進(jìn)而評(píng)價(jià)其功能，對(duì)臨床診斷與治療PFD提供有力的參考價(jià)值。

8 小結(jié)

綜上所述，肛提肌的形態(tài)學(xué)改變與PFD密切相關(guān)，通過超聲檢查能簡(jiǎn)便、直觀地觀察肛提肌厚度、肛提肌裂孔面積、周長(zhǎng)、前后徑等肛提肌形態(tài)學(xué)改變并評(píng)估肛提肌的功能狀態(tài)，為PFD的診斷及治療后評(píng)估提供有力、可靠的依據(jù)，是評(píng)價(jià)肛提肌形態(tài)及功能有效、安全的首選影像學(xué)檢查方法。