蘭芳 范祎 孫吉
前列腺癌(prostate cancer,PCa)是一種臨床常見(jiàn)且高發(fā)的男性惡性腫瘤。近年來(lái),我國(guó)PCa 發(fā)病率呈明顯升高趨勢(shì),已成為危害男性生命安全與健康的常見(jiàn)疾病之一[1]。目前,PCa 的治療主要采取手術(shù)治療,其中基于微創(chuàng)或機(jī)器人輔助根治性前列腺切除術(shù)(radical prostectomy,RP)具有顯著的綜合治療效果。尿失禁是RP 術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量,這也是部分患者拒絕手術(shù),進(jìn)而延誤最佳治療時(shí)機(jī)的主要因素。因此,提高RP 術(shù)后尿控恢復(fù)率是目前臨床研究的熱點(diǎn)問(wèn)題。本文對(duì)RP術(shù)后早期尿控影響因素研究進(jìn)展作一綜述,以期為臨床診療提供參考。
研究發(fā)現(xiàn),年齡、前列腺體積(prostate volume,PV)、膜部尿道長(zhǎng)度(membranous urethral length,MUL)等是RP 術(shù)后早期尿控的主要影響因素;此外,肥胖、缺乏鍛煉也可能是其影響因素[2]。
1.1 年齡 隨著預(yù)期壽命的增加以及前列腺特異抗原的廣泛應(yīng)用,PCa 檢出率明顯升高。年齡作為RP 術(shù)后尿失禁的影響因素,也引起了外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。Lee 等[3]將PCa 患者分為<70 歲組和≥70 歲組,結(jié)果發(fā)現(xiàn)<70 歲組患者術(shù)后3、12 個(gè)月尿控恢復(fù)率分別為60.9%和88.6%,分別高于≥70 歲組的52.6%和81.5%(均P<0.05)。Sadri 等[4]將1 737 例接受機(jī)器人輔助RP 患者分為≤54 歲組、55~59 歲組、60~64 歲組、65~69 歲組、≥70 歲組,結(jié)果顯示術(shù)后1 年尿控恢復(fù)率分別為90.2%、79.1%、80.4%、71.4%、59.8%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);尿控中位恢復(fù)時(shí)間分別為58、135、140、152、228 d??梢?jiàn),年齡越小,患者術(shù)后尿控恢復(fù)率越高,恢復(fù)時(shí)間越短。
1.2 PV 目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PV 與RP 術(shù)后尿失禁相關(guān)性的報(bào)道不多。張帆等[5]將患者分為小體積前列腺組(PV<50 cm3)和大體積前列腺組(PV≥50 cm3),結(jié)果顯示術(shù)后3 個(gè)月完全尿控率分別為61.5%和30.4%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但是6、12 個(gè)月完全尿控率組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。Galfano 等[6]同樣發(fā)現(xiàn)PCa 患者PV 較大,則不利于術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)尿控功能的恢復(fù),但是對(duì)于1 年后尿控功能恢復(fù)的影響不大。綜上所述,PV 是影響RP 術(shù)后早期尿控的影響因素之一,其中PV 越大的患者術(shù)后早期尿控恢復(fù)效果越不理想,但是對(duì)于后期尿控功能的影響尚存爭(zhēng)議,仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。
1.3 MUL 從生理結(jié)構(gòu)來(lái)看,人體膜性尿道包含橫紋肌和平滑肌纖維,兩者聯(lián)合協(xié)調(diào)實(shí)現(xiàn)尿控功能。Song等[7]對(duì)RP 手術(shù)前后MUL 與術(shù)后6 個(gè)月尿控恢復(fù)情況的關(guān)系作了分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前MUL≤16 mm、術(shù)后MUL≤14 mm 與術(shù)后6 個(gè)月尿失禁均有相關(guān)性(均P<0.05)。Mungovan 等[8]納入13 項(xiàng)研究進(jìn)行Meta 分析,比較了不同MUL 對(duì)RP 術(shù)后尿失禁的影響,結(jié)果顯示MUL 與術(shù)后尿失禁發(fā)生率呈正相關(guān)(P<0.05)。Nakanishi 等[2]對(duì)251 例接受機(jī)器人輔助RP 患者的臨床資料進(jìn)行分析,結(jié)果顯示術(shù)后MUL≥9 mm、尿道口吻合口位置較高與術(shù)后3 個(gè)月尿控恢復(fù)效果有關(guān),但是僅MUL 是RP 術(shù)后尿失禁恢復(fù)的獨(dú)立影響因素。由于較長(zhǎng)的膜部尿道可增加尿道閉合壓力,從而促進(jìn)早期尿控功能的恢復(fù),故術(shù)前充分評(píng)估MUL 以及術(shù)中對(duì)MUL精準(zhǔn)識(shí)別與控制,有利于更好地改善早期尿控功能。
RP 是PCa 的主要治療手段。目前RP 已十分成熟,但不同手術(shù)技術(shù)可對(duì)PCa 患者術(shù)后早期尿控恢復(fù)產(chǎn)生一定的影響,如Retzius 間隙保留、尿控結(jié)構(gòu)保留及尿控相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)重建等。
2.1 Retzius 間隙保留 在RP 術(shù)中,Retzius 間隙保留可以最大程度地避免恥骨后間隙在術(shù)中受到損傷,且對(duì)保留前列腺側(cè)韌帶、周?chē)窠?jīng)血管束等也起到一定的作用。此外,Retzius 間隙保留還能避免對(duì)前列腺周?chē)M織造成損傷,進(jìn)而在促進(jìn)術(shù)后早期尿控功能的恢復(fù)。Ota 等[9]根據(jù)手術(shù)技術(shù)不同將患者分為Retzius 間隙保留組和Retzius 間隙未保留組,研究發(fā)現(xiàn)Retzius 間隙保留組患者術(shù)后1、3、6 和12 個(gè)月尿控恢復(fù)率均明顯高于Retzius 間隙未保留組(均P<0.05),提示Retzius 間隙保留是患者RP 術(shù)后早期尿控的主要影響因素。Chang 等[10]研究發(fā)現(xiàn),Retzius 間隙保留患者尿控恢復(fù)時(shí)間明顯短于Retzius 間隙未保留患者(P<0.05)。此外,亦有研究證實(shí)Retzius 間隙保留的后入路對(duì)于RP 術(shù)后尿控恢復(fù)具有明顯優(yōu)勢(shì)[11-12]??梢?jiàn),Retzius 間隙保留與患者早期尿控恢復(fù)效果有關(guān)。
2.2 尿控結(jié)構(gòu)保留 RP 術(shù)后早期尿控功能恢復(fù)與術(shù)中MUL 保留、膀胱頸保留、神經(jīng)保留等有關(guān)[13]。尿道括約肌及其支撐結(jié)構(gòu)和支配神經(jīng)損傷可能導(dǎo)致RP 術(shù)后發(fā)生尿失禁,而術(shù)中保留MUL 不足的患者術(shù)后尿失禁發(fā)生率更高。Ko 等[14]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中最大程度地保留MUL 可以提高術(shù)后尿控恢復(fù)率,尤其是對(duì)于術(shù)前MUL>1.4 cm 的患者,可以提高術(shù)后30 d 及術(shù)后1 年尿控恢復(fù)率。王必亮等[15]研究發(fā)現(xiàn),在RP 術(shù)中利用改良前列腺尖部分離技術(shù)能很好地保留MUL 及其周?chē)Y(jié)構(gòu),促進(jìn)術(shù)后尿控功能的恢復(fù),在減少并發(fā)癥的同時(shí)且不增加生化復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。膀胱頸是尿控結(jié)構(gòu)的重要組成部分之一,術(shù)中膀胱頸完整保留的目的在于能夠與膜部尿道無(wú)張力吻合,從而促進(jìn)術(shù)后早期尿控功能的恢復(fù)[16]。劉衛(wèi)華等[17]研究發(fā)現(xiàn),接受腹腔鏡RP的80 例PCa 患者中,保留尿道括約肌功能有助于改善術(shù)后尿控功能,減少術(shù)后并發(fā)癥,從而提高患者生活質(zhì)量。劉勝來(lái)等[18]回顧性分析35 例術(shù)中膀胱頸完整保留以及34 例因膀胱頸不同程度損傷需要重建才能與尿道吻合的腹腔鏡RP 患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡RP 術(shù)中膀胱頸完整保留有利于患者早期尿控功能的恢復(fù),且不增加手術(shù)切緣陽(yáng)性率。朱再生等[19]研究指出,神經(jīng)保留是影響患者尿控恢復(fù)率的重要因素,神經(jīng)保留組患者術(shù)后1 周、術(shù)后3個(gè)月尿控恢復(fù)率為59.8%和76.2%,分別高于神經(jīng)未保留組的29.1%和52.8%(P<0.05)。Park 等[20]研究表明,神經(jīng)保留組患者術(shù)后3 個(gè)月尿控恢復(fù)率為54.5%,明顯高于神經(jīng)未保留組的33.8%(P<0.05)。Reeves 等[21]對(duì)27 項(xiàng)研究13 749 例患者的臨床資料進(jìn)行Meta 分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留神經(jīng)血管能明顯改善RP 術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)尿控情況,而保留神經(jīng)對(duì)遠(yuǎn)期尿控則無(wú)明顯影響。Liao等[22]研究表明,對(duì)于Retzius 間隙保留的患者,保留神經(jīng)血管并不能明顯提高術(shù)后早期尿控恢復(fù)率。筆者分析原因,考慮保留神經(jīng)影響患者術(shù)后尿控恢復(fù)情況可能與以下2 個(gè)方面的原因有關(guān):(1)RP 術(shù)中神經(jīng)保留能更好地保證膜部尿道血管的完整性[23],對(duì)患者術(shù)后尿控恢復(fù)具有重要作用;(2)神經(jīng)保留可以減少對(duì)患者海綿體神經(jīng)的損傷,進(jìn)而改善患者膜部尿道的敏感性[24]。
2.3 尿控相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)重建 解剖結(jié)構(gòu)重建是在膀胱頸和尿道吻合的基礎(chǔ)上進(jìn)行的,通過(guò)加強(qiáng)尿道和膀胱頸周?chē)闹瘟Α⒔嵌群涂臻g關(guān)系,從而改善術(shù)后尿控功能,進(jìn)一步降低術(shù)后尿失禁發(fā)生率。目前最常見(jiàn)的方式有前方重建、后方重建、全重建、解剖性重建等。前方重建是對(duì)前列腺前方的支撐結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建,使尿道及尿道括約肌保留在正常解剖部位,并使吻合口固定于前方的支撐結(jié)構(gòu)上,從而減少術(shù)后尿失禁發(fā)生。后方重建為尿道后壁提供支撐作用,提高盆底肌及尿道括約肌的張力。目前關(guān)于僅行前方重建的隨機(jī)對(duì)照研究不多,多數(shù)研究集中在前方重建聯(lián)合后方重建。Koliakos 等[25]提出尿道前壁與背深筋脈叢縫合聯(lián)合尿道后筋膜重建技術(shù)可以提高術(shù)后患者早期尿控恢復(fù)率。尿道后筋膜重建技術(shù)能夠使尿道外括約肌由切斷后回縮狀態(tài)盡可能還原到之前的解剖位置,從而改善尿控功能[26]。Bartoletti 等[27]研究發(fā)現(xiàn),膀胱頸保留聯(lián)合尿道后壁重建組患者早期尿控恢復(fù)率高于膀胱頸切除組和未行尿道后壁重建組。另有研究表明,采用尿道前壁懸吊及尿道后壁重建技術(shù)(即尿道周?chē)M織完全重建技術(shù)),能使尿道周?chē)Y(jié)構(gòu)與正常的生理結(jié)構(gòu)更吻合,增加尿道括約肌的穩(wěn)定性,進(jìn)而促進(jìn)早期尿控功能的恢復(fù)[28-30]。陳磊等[31]的膀胱頸口荷包縫合聯(lián)合尿道周?chē)亟ǚ绞侥茉诟纳苹颊咝g(shù)后早期尿控功能的同時(shí),不影響治療效果。馬權(quán)等[32]研究表明,改良三明治法重建尿道技術(shù)可以通過(guò)對(duì)尿道周?chē)M織以及盆底的重建,恢復(fù)尿道的原先解剖位置,從而逐漸促進(jìn)患者早期尿控的恢復(fù),改善術(shù)后早期的生活質(zhì)量。
盆底肌訓(xùn)練是RP術(shù)后改善尿失禁的保守治療方法,可以改善尿道閉合能力[33]。司龍妹等[34]研究指出,盆底肌訓(xùn)練是防治RP 術(shù)后尿失禁的重要手段。Strczyska等[35]研究表明,不同程度的盆底肌訓(xùn)練對(duì)術(shù)后尿控功能恢復(fù)均有積極影響,亦認(rèn)為盆底肌訓(xùn)練是RP 術(shù)后尿失禁的有效治療方法。
RP 術(shù)前因素、術(shù)中因素及術(shù)后因素互相作用,對(duì)PCa 患者術(shù)后尿控功能恢復(fù)產(chǎn)生影響。作為臨床醫(yī)生,術(shù)中因素是可控的且仍需要不斷探索。目前已有研究證實(shí)RP 術(shù)中Retzius 間隙保留、尿控結(jié)構(gòu)保留及尿控相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)重建能提高患者術(shù)后尿控恢復(fù)率。此外,患者年齡、PV、術(shù)前MUL 以及術(shù)后是否及時(shí)進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練等亦可對(duì)患者術(shù)后早期尿控能力恢復(fù)產(chǎn)生影響。因此,建議臨床上應(yīng)根據(jù)患者各項(xiàng)影響因素采取積極有效的針對(duì)性防治措施,以更好地提高RP 治療效果,改善患者早期尿控功能。