1 例腦膠質瘤復發(fā)行開顱膠質瘤切除聯(lián)合光動力治療伴發(fā)器質性精神障礙患者的護理

周思怡 俞平

腦膠質瘤是一種來源自神經(jīng)膠質細胞的腫瘤，是較為常見的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤之一[1]。然而，發(fā)生于后顱窩的腦膠質瘤在臨床上較為少見，而橋小腦角膠質瘤更是罕見，大多是由腦干或小腦的膠質瘤向橋小腦角區(qū)外生性擴展而來。臨床上治療腦膠質瘤的方法主要是手術切除聯(lián)合放化療等綜合治療，但腦膠質瘤復發(fā)率仍居高不下[2]。光動力療法（photodynamic therapy，PDT）是用于治療非腫瘤性疾病和各種癌癥的一種現(xiàn)代非侵入性療法[3]。光敏劑可通過腦膠質瘤破壞的血腦屏障在腫瘤組織中蓄積，再用適當波長的光來啟動活化作用，能夠在保護正常腦組織的同時選擇性破壞腦膠質瘤細胞。本文報道1 例膠質瘤復發(fā)行開顱膠質瘤切除聯(lián)合PDT 治療后發(fā)生器質性精神障礙患者的護理經(jīng)過，以期供臨床參考。

1 臨床資料

患者女，20 歲。因“膠質瘤術后4 個月余，左眼視力下降”于2021 年6 月27 日至浙江省人民醫(yī)院朝暉院區(qū)就診?；颊哂?020 年9 月出現(xiàn)視物重影，完善相關檢查后于2021 年2 月9 日至本院行內(nèi)鏡下開顱腦膠質瘤切除術，術后病理學報告示：左側第四腦室旁低級別膠質瘤伴微囊形成，灶區(qū)黏液變，局部區(qū)域富于細胞，組織學形態(tài)符合毛黏液樣型星形細胞瘤。術后脫機拔管困難，反復氣管插管，考慮氣道狹窄和吞咽功能障礙，于2 月20 日行氣管切開術，待病情穩(wěn)定后，轉至本院望江山院區(qū)康復醫(yī)學科接受后續(xù)康復治療。2021 年6 月患者自感左眼視力下降明顯且與右眼視力不等同伴左臉無力麻木，考慮膠質瘤復發(fā)，遂至本院就診。入院時患者左眼視力下降明顯，伴復視、斜視，左側指鼻試驗（+），焦慮明顯，氣管切開已堵管，伴有飲水嗆咳、聲音嘶啞等，予留置鼻胃管鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)。入院后完善相關檢查，術前組織臨床心理科、麻醉科、神經(jīng)外科、五官科、ICU 等科室進行多學科綜合治療（multidisciplinary team，MDT）討論，參考相關共識對患者圍術期的治療與護理進行預案和評估[4]。診斷：左側橋小腦角膠質瘤復發(fā)。7 月8 日在全麻下行左側乙狀竇后入路開顱腦膠質瘤切除聯(lián)合PDT 治療。術后帶氣管插管轉入ICU 治療，術后第1 天五官科、麻醉科及ICU 醫(yī)師再次MDT 討論，評估并準備拔除氣管導管，第2 天順利返回神經(jīng)外科病房。由于患者腫瘤復發(fā)間隔時間較短，且有首次困難拔管和氣管切開史，患者對自身病情進展較為擔憂，再加上手術創(chuàng)傷、術后環(huán)境避光等原因，于術后第10 天出現(xiàn)嚴重的器質性精神障礙，表現(xiàn)為有攻擊行為、幻聽、抑郁及自殺傾向等。但經(jīng)過綜合治療和精細護理后，患者病情好轉，轉至本院望江山院區(qū)接受進一步康復鍛煉。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：QT2022428）。

2 護理經(jīng)過

2.1 圍術期護理 （1）術前護理：PDT 治療前48 h 行光敏劑皮試，若為陰性，將5 mg/kg 劑量的光敏劑注入250 mL 0.9%氯化鈉溶液，以250 mL/h 的速度靜脈輸注。囑患者治療前禁食、禁水8～12 h。對患者進行充分的安全宣教，謹防在避光病房內(nèi)因視線昏暗而發(fā)生跌倒、墜床等不良事件。（2）術后護理：囑患者術后避光1 個月。因為光敏劑主要聚集眼底，而光照會刺激光敏劑發(fā)生反應而出現(xiàn)視力下降等可能，故術后無法觀察開顱手術后瞳孔對光反射[5]，需進一步加強術后生命體征、肌力、意識等監(jiān)測，防止因腦水腫引起腦疝等并發(fā)癥。術后予甘露醇降顱內(nèi)壓，控制目標血壓在90～120/60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；充分避光，保護皮膚和眼睛，觀看電視時距離＞2 m 并佩戴墨鏡，如有必要可以使用眼罩。本例患者無眼部損害。由于避光病房光線差，護理均仔細核對信息，加強巡視，警惕跌倒墜床、輸液錯誤等安全隱患發(fā)生。本例患者未發(fā)生不良事件。

2.2 氣道管理護理 （1）清理氣道，預防感染。術后在呼吸機輔助通氣的同時，積極給予手法排痰和低斜坡俯臥位通氣引流，防止氣道阻塞和肺部感染，并使預防性用抗生素抗感染[6]。低斜坡俯臥位通過重力效果可有效減少胸膜腔壓力梯度，均勻分布肺泡充氣，可以改善肺部灌注情況及氧合[7]。成人重癥患者營養(yǎng)支持療法提供與評定指南認為，對于高?；颊撸瑧捎贸掷m(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注喂養(yǎng)，以預防相關并發(fā)癥發(fā)生[8]。而本例患者由于俯臥位通氣需暫時終止持續(xù)喂養(yǎng)造成供給量不達標，從而轉為間斷喂養(yǎng)，后續(xù)未出現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥。有研究認為間斷喂養(yǎng)的有效性及耐受性并不比持續(xù)喂養(yǎng)差[9]，但仍需要大樣本研究來證實。（2）積極應對拔管困難。MDT 討論明確氣管插管拔管困難原因，嚴密觀測生命體征，明確拔管指征，準備拔除困難預案。在拔管前再次監(jiān)測并充分評估血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、肺活量等指標，準備好纖維支氣管鏡和再插管設備后拔管，采用坐位高流量吸氧[10]，拔管后轉回神經(jīng)外科。

2.3 器質性精神障礙護理 患者術前即有焦慮、抑郁癥狀，主要通過鼓勵患者表達、家屬陪護等方式來緩解其焦慮、抑郁情緒[11]。術前做好充分的健康宣教，講解PDT 相關知識，增加患者信心。本例患者在術后第10 天有尖叫、痛哭流涕以及謾罵、攻擊身邊人的行為。予奧氮平、針灸等治療的同時，采取音樂干預的方式緩解患者焦慮、抑郁等不良情緒，并給予心理疏導。在此病例中，患者家屬情緒亦隨著患者精神狀態(tài)改變出現(xiàn)巨大波動，筆者所在團隊對患者家屬進行深入宣教和談話，積極給予心理疏導，緩解家屬負性情緒，建立醫(yī)患信任合作關系[12-14]。

2.4 健康教育與指導 患者出院前，筆者所在團隊再次進行健康教育與指導：（1）幫助患者和家屬恢復信心，正確認識疾病的發(fā)生、發(fā)展；（2）囑患者按時服藥、復診；飲食上避免光敏食物（如莧菜、茴香、薺菜、檸檬、菠蘿等），以清淡高蛋白食物為主，保證營養(yǎng)，忌刺激性食物；（3）光敏劑在體內(nèi)滯留時間較長，術后至少1 個月內(nèi)做好避光，1 個月后可早晚室外活動，3 個月內(nèi)避免強光照射；（4）囑患者轉院后應積極接受進一步康復鍛煉。

3 討論

腦膠質瘤是顱內(nèi)最常見的惡性腫瘤之一, 惡性程度高、治療效果差且容易復發(fā)。PDT 作為有效的輔助治療方法，具有特異性殺傷腫瘤細胞、保護周圍正常組織的特點。手術聯(lián)合PDT 已成為一種有效治療腦膠質瘤的手段。護理上要注意術后1 個月內(nèi)嚴格避光護理，加強患者生命體征監(jiān)測和不良反應觀察，以及并發(fā)癥的預防和護理，保持與患者和家屬的有效溝通，及時解決患者存在的身心問題，保障患者PDT 治療期間的安全。本例患者膠質瘤復發(fā)并發(fā)氣道管理困難及器質性精神障礙后，經(jīng)過綜合護理及治療后好轉出院。