基于護(hù)士醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任模型的呼吸治療師崗位職責(zé)方案的構(gòu)建

薛友儒，尉喜燕，黃小芳，孫 波，竺傳鈺

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 250000

2020 年2 月，人力資源社會(huì)保障部與國(guó)家市場(chǎng)監(jiān)管總局、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布了新職業(yè)“呼吸治療師（respiratory therapist, RT）”[1]。呼吸治療師是從事呼吸治療工作的專業(yè)技術(shù)人員，其可以在醫(yī)生指導(dǎo)下運(yùn)用專業(yè)措施給予心肺功能不全的病人預(yù)防、評(píng)價(jià)、診斷、治療、管理、教育和照顧[2]。隨著危重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種現(xiàn)代化搶救、治療專業(yè)設(shè)備不斷更新，在日常工作中能熟練操作各種呼吸支持設(shè)備并熟悉臨床工作的呼吸治療師日漸發(fā)揮重要作用。但由于我國(guó)呼吸治療專業(yè)起步較晚，呼吸治療相關(guān)從業(yè)人員較少[2]，且大部分呼吸治療師由護(hù)士外出進(jìn)修后轉(zhuǎn)變而來，無法滿足臨床需求[3]。人員不足、專業(yè)化發(fā)展緩慢等也導(dǎo)致呼吸治療師崗位職責(zé)不清，一直處于醫(yī)生和護(hù)士中間的尷尬地帶，造成崗位職責(zé)混亂，不利于科室管理和發(fā)展。明確呼吸治療師的崗位職責(zé)是開展呼吸治療工作的最基本條件。護(hù)士醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任模型由Oldland 等[4]構(gòu)建，該模型制定了護(hù)士崗位職責(zé)的7 個(gè)主要維度，進(jìn)一步明確了護(hù)士的主要工作責(zé)任框架。本研究以護(hù)士醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任模型為研究框架，結(jié)合人力資源社會(huì)保障部對(duì)呼吸治療師的定義和相關(guān)文獻(xiàn)，制定了呼吸治療師崗位職責(zé)方案。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組

成立研究小組，小組成員共10 人，其中主任護(hù)師1人、副主任醫(yī)師2 人、主管護(hù)師2 人、呼吸治療師2 人、康復(fù)治療師1 人、護(hù)師2 人。研究小組主要負(fù)責(zé)檢索相關(guān)文獻(xiàn)資料、制定專家函詢調(diào)查問卷、回收整理專家反饋意見、形成呼吸治療師崗位職責(zé)方案。

1.2 形成方案草案

檢 索the Cochrane Library、CINAHL、PubMed、OVID、EMbase、中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于呼吸治療師的臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、類實(shí)驗(yàn)性研究及專家共識(shí)；檢索美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)[5]、美國(guó)個(gè)案管理學(xué)會(huì)[6]和美國(guó)個(gè)案管理師認(rèn)證委員會(huì)[7]官方網(wǎng)站及其出版的相關(guān)實(shí)踐指南，獲取呼吸治療師相關(guān)信息。以護(hù)士醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任模型為框架，結(jié)合國(guó)內(nèi)呼吸治療師工作實(shí)踐，確定呼吸治療師崗位職責(zé)方案的一級(jí)指標(biāo)。對(duì)呼吸治療師參與重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)的效果進(jìn)行研究，明確呼吸治療師參與危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)可以顯著降低意外脫管、供氧中斷、呼吸困難或窒息、墜床或擦傷、碰傷等風(fēng)險(xiǎn)，提高病人轉(zhuǎn)運(yùn)滿意度，呼吸治療師在ICU 護(hù)理中發(fā)揮著重要作用[8]?；谝陨辖Y(jié)果，參考?xì)W美國(guó)家呼吸治療師崗位職責(zé)，借鑒國(guó)外先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生護(hù)理實(shí)際情況和衛(wèi)生政策，形成符合我國(guó)國(guó)情的呼吸治療師崗位職責(zé)方案初稿。選取2 名具有副高級(jí)以上職稱、本科以上學(xué)歷、10 年以上ICU 工作經(jīng)驗(yàn)的專家及2 名呼吸治療師進(jìn)行咨詢，匯總專家及呼吸治療師意見，經(jīng)過研究小組討論，結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)呼吸治療師崗位職責(zé)方案初稿進(jìn)行修訂，形成呼吸治療師崗位職責(zé)方案草案。

1.3 編制專家函詢問卷

基于呼吸治療師崗位職責(zé)方案草案形成專家函詢問卷，共分為3 個(gè)部分。1）致專家信：簡(jiǎn)要介紹本研究的背景、方法、意義和注意事項(xiàng)。2）呼吸治療師崗位職責(zé)方案草案函詢表：一級(jí)指標(biāo)7 項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)18 項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)78 項(xiàng)，邀請(qǐng)專家采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法對(duì)各指標(biāo)重要性進(jìn)行評(píng)價(jià)，“非常重要”計(jì)5 分，“重要”計(jì)4 分，“一般重要”計(jì)3 分，“不重要”計(jì)2 分，“非常不重要”計(jì)1 分。3）專家基本情況調(diào)查表：內(nèi)容包括年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、工作領(lǐng)域以及專家對(duì)問卷內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.4 遴選函詢專家

從黑龍江省、北京市、山東省、四川省、天津市的11 所醫(yī)院及高等院校選取22 名專家作為函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）為醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜遥?）在三級(jí)甲等醫(yī)院ICU 相關(guān)科室或高等院校工作≥10 年；3）本科及以上學(xué)歷；4）副高級(jí)及以上職稱，臨床一線護(hù)理專家職稱可適當(dāng)放寬至中級(jí)，但不超過專家總?cè)藬?shù)的10%[9]；5）知情同意，自愿參與本研究。

1.5 實(shí)施專家函詢

通過郵件、微信等方式向?qū)＜野l(fā)放函詢問卷，請(qǐng)專家在1 周內(nèi)回復(fù)，對(duì)問卷意見進(jìn)行匯總、整理，對(duì)修改部分進(jìn)行說明，經(jīng)研究小組審核論證后開始第2 輪專家函詢。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 28.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)、百分比（%）、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，采用問卷有效回收率表示專家積極程度，問卷有效回收率即回收的有效問卷數(shù)占發(fā)放的問卷數(shù)的比例；采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家權(quán)威程度，Cr=(Ca+Cs)/2，其中Ca 為專家判斷依據(jù)，Cs 為專家對(duì)問卷內(nèi)容的熟悉程度，Cr 越高說明專家權(quán)威性越高；采用變異系數(shù)（CV）和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall' s W）表示專家意見協(xié)調(diào)程度，以P＜0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

22 名專家全部按時(shí)完成問卷咨詢，年齡（45.00±7.26）歲；工作年限（27.25±10.43）年；碩士及以上學(xué)歷17 人（77%），本科5 人（23%）；副高級(jí)及以上職稱20人（91%），中級(jí)職稱2 人（9%）。

2.2 專家積極程度

2 輪專家函詢均發(fā)放問卷22 份，回收有效問卷22份，問卷有效回收率均為100%。

2.3 專家權(quán)威程度

一般認(rèn)為Cr≥0.7 即研究結(jié)果可靠。本研究中，第1 輪專家函詢Ca 為0.70～1.00，Cs 為0.50～0.90，Cr為0.70～0.95，均 值 為0.82。第2 輪 專 家 函 詢Ca 為0.70～1.00，Cs 為0.70～0.90，Cr 為0.80～0.95，均值為0.90。2 輪專家函詢均Cr≥0.7，表明結(jié)果有較高可信度。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

第1 輪專家函詢一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)均值分別為0.06，0.08 和0.06，第2 輪專家函詢一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)變異系數(shù)均值為0.07，0.06 和0.10。第1 輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)為0.275，第2 輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)為0.259，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。專家意見協(xié)調(diào)程度見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 專家函詢結(jié)果

第1 輪專家函詢后，有12 名（55%）專家提出17 條建議，按照專家意見和建議進(jìn)行集體討論，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行刪減、修改和補(bǔ)充。1）專家認(rèn)為“循證科學(xué)”范圍比較小，未體現(xiàn)創(chuàng)新的含義，故建議將一級(jí)指標(biāo)中“循證科學(xué)”改為“科研與創(chuàng)新”；2）專家認(rèn)為一級(jí)指標(biāo)中“保證安全”體現(xiàn)不出工作的主動(dòng)性，故建議改為“促進(jìn)安全”；3）專家認(rèn)為二級(jí)指標(biāo)中“日常治療”過于口語(yǔ)化，故建議改為“常規(guī)治療”；4）專家建議將二級(jí)指標(biāo)中“教學(xué)管理”改為“教學(xué)培訓(xùn)”，這樣更能體現(xiàn)培訓(xùn)的作用；5）專家建議將二級(jí)指標(biāo)中“生理需要”和“心理需要”改為“生理關(guān)懷”和“心理關(guān)懷”，從而實(shí)現(xiàn)與一級(jí)指標(biāo)相吻合；6）專家認(rèn)為三級(jí)指標(biāo)中“記錄各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果”為一項(xiàng)基本操作，無須特殊強(qiáng)調(diào)，故建議刪除；7）專家認(rèn)為儀器設(shè)備各指標(biāo)的監(jiān)測(cè)是非常重要的，故建議增加對(duì)儀器設(shè)備各指標(biāo)監(jiān)測(cè)的內(nèi)容，即“呼吸機(jī)、體外膜肺氧合（ECMO）等呼吸治療設(shè)備各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)”；8）根據(jù)專家意見，對(duì)其他指標(biāo)的語(yǔ)言、表達(dá)、語(yǔ)序進(jìn)行適當(dāng)修改和潤(rùn)色。

第2 輪專家函詢后，有8 名（36%）專家提出9 條建議，按照專家意見和建議進(jìn)行集體討論，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改。1）專家認(rèn)為三級(jí)指標(biāo)中“保持病房環(huán)境安靜整潔”和“保持病房物品整齊有序”兩項(xiàng)工作主要由護(hù)士完成，但呼吸治療師應(yīng)積極參與病房管理，故建議改為“協(xié)助護(hù)士保持病房環(huán)境安靜整潔”和“協(xié)助護(hù)士保持病房物品整齊有序”；2）專家認(rèn)為呼吸治療師需要隨時(shí)掌握最新的技術(shù)，故建議將三級(jí)指標(biāo)“呼吸功能的監(jiān)測(cè)”改為“應(yīng)用超聲對(duì)病人呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)”；3）專家建議將三級(jí)指標(biāo)“吸入治療”改為“霧化吸入治療”，這樣表述更加精準(zhǔn)；4）再次對(duì)語(yǔ)言表達(dá)進(jìn)行討論、完善。最終形成的呼吸治療師崗位職責(zé)方案包括一級(jí)指標(biāo)7項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)18 項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)78 項(xiàng)。見表2。

表2 呼吸治療師崗位職責(zé)方案重要性得分、變異系數(shù)及權(quán)重

3 討論

3.1 應(yīng)用Delphi 法構(gòu)建呼吸治療師崗位職責(zé)方案具有必要性

呼吸治療師的工作內(nèi)容主要是為全院范圍內(nèi)呼吸功能不全的病人提供以各類呼吸支持治療和氣道管理為主的臨床操作技術(shù)，在危重肺炎病人救治中起著重要作用。但就目前而言，我國(guó)呼吸治療師仍存在人員短缺、教學(xué)培訓(xùn)體系相對(duì)缺乏[10]、沒有職稱評(píng)定體系[11]等問題，其崗位職責(zé)和護(hù)士職責(zé)存在交叉、模糊、界定不清的現(xiàn)象[12]，因此制定明確、統(tǒng)一、規(guī)范的呼吸治療師崗位職責(zé)非常必要。同時(shí)，呼吸治療專業(yè)在我國(guó)處于新興發(fā)展階段，清晰的崗位職責(zé)和職業(yè)發(fā)展目標(biāo)不可或缺，沒有明確的崗位職責(zé)也會(huì)導(dǎo)致呼吸治療師工作范圍界限模糊，嚴(yán)重限制呼吸治療專業(yè)的推廣。

3.2 構(gòu)建的呼吸治療師崗位職責(zé)方案具有可靠性

本研究2 輪專家函詢問卷有效回收率均為100%，第1 輪專家函詢有12 名（55%）專家提出17 條建議，第2 輪專家函詢有8 名（36%）專家提出9 條建議，充分體現(xiàn)了專家對(duì)本研究較高的關(guān)注度和積極性。22 名專家工作領(lǐng)域涉及醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)，其在專業(yè)領(lǐng)域方面均具有一定代表性。22 名專家工作年限（27.25±10.43）年，碩士及以上學(xué)歷17 人（77%），副高級(jí)及以上職稱20 人（91%），表明專家在本領(lǐng)域具有豐富的專業(yè)知識(shí)及工作經(jīng)驗(yàn)。2 輪專家函詢均Cr≥0.7，表明專家函詢結(jié)果可靠。

3.3 構(gòu)建的呼吸治療師崗位職責(zé)方案具有科學(xué)性

本研究呼吸治療師崗位職責(zé)方案構(gòu)建過程中應(yīng)用了護(hù)士醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任模型，促進(jìn)了呼吸治療師與護(hù)士職責(zé)的有效銜接，既體現(xiàn)了呼吸治療師和護(hù)士責(zé)任的相關(guān)性，又體現(xiàn)了二者的區(qū)別，其采用有目的、有計(jì)劃的步驟和行動(dòng)，有利于將呼吸治療師的崗位職責(zé)落實(shí)于臨床實(shí)踐。

3.3.1 環(huán)境管理

環(huán)境管理的權(quán)重為0.141，在7 個(gè)一級(jí)指標(biāo)中排在第6 位，說明環(huán)境管理指標(biāo)的重要性在一級(jí)指標(biāo)中相對(duì)較低。病房環(huán)境管理是護(hù)士的主要職責(zé)之一，已有研究表明，病房環(huán)境噪聲對(duì)病人的心理會(huì)造成很大影響[13]。還有研究發(fā)現(xiàn)，住院病人所在病房環(huán)境的布局和配套輔助設(shè)施是導(dǎo)致病人發(fā)生跌倒的第一危險(xiǎn)因素[14]。呼吸治療師作為病房管理的參與者，有責(zé)任協(xié)助護(hù)士保持良好的病房環(huán)境。在環(huán)境管理指標(biāo)中，呼吸治療師的職責(zé)不僅包括病房環(huán)境管理，還包括操作環(huán)境的管理。呼吸治療師需要經(jīng)常參與氣管切開、支氣管鏡檢查等無菌操作，故保持病房的良好環(huán)境和操作的無菌化是呼吸治療師的工作內(nèi)容之一。

3.3.2 促進(jìn)安全

促進(jìn)安全的權(quán)重為0.144，在7 個(gè)一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重較高，說明在實(shí)施治療和護(hù)理的同時(shí)保證病人安全是呼吸治療師重要的工作內(nèi)容。評(píng)估是護(hù)理程序的第1步，也是制定治療方案的重要環(huán)節(jié)。因此，呼吸治療師崗位職責(zé)方案將“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”作為二級(jí)指標(biāo)之一，要求呼吸治療師重點(diǎn)評(píng)估病人的咳痰力量、誤吸風(fēng)險(xiǎn)、呼吸功能等，從病人入院即實(shí)施準(zhǔn)確、全面、動(dòng)態(tài)的評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果為病人制訂有效的干預(yù)措施，貫穿病人住院全過程。

3.3.3 醫(yī)療行為

醫(yī)療行為的權(quán)重為0.145，在7 個(gè)一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最高，與臨床實(shí)際情況相吻合，說明呼吸治療師最主要的崗位職責(zé)是進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)，保證病人治療和護(hù)理效果。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院將實(shí)施并管理各項(xiàng)呼吸治療工作、按操作規(guī)程進(jìn)行各項(xiàng)呼吸治療操作作為呼吸治療師最主要的崗位職責(zé)之一[15]。本研究根據(jù)《呼吸治療師國(guó)家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)一步細(xì)化呼吸治療師的具體醫(yī)療行為，將呼吸治療師的職責(zé)具體到每項(xiàng)操作，使醫(yī)生、護(hù)士和呼吸治療師工作內(nèi)容的區(qū)別更加明確?！秶?guó)家職業(yè)技術(shù)技能標(biāo)準(zhǔn)》中將睡眠監(jiān)測(cè)作為一級(jí)/高級(jí)技師的工作內(nèi)容，而在本研究中考慮到呼吸治療師人員緊張，客觀條件限制，可能難以實(shí)現(xiàn)睡眠監(jiān)測(cè)，故暫未將睡眠監(jiān)測(cè)列入呼吸治療師崗位職責(zé)。

3.3.4 人文關(guān)懷

人文關(guān)懷指標(biāo)的權(quán)重為0.144，在7 個(gè)一級(jí)指標(biāo)中排名較高。國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出，要提升醫(yī)療水平和質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人文關(guān)懷，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系[16]。人文關(guān)懷是護(hù)士對(duì)病人充滿愛心的人際互動(dòng)，體現(xiàn)了以人為本的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，人文關(guān)懷是護(hù)理的核心，沒有關(guān)懷就沒有護(hù)理[17]。呼吸治療師和病人接觸機(jī)會(huì)較多，應(yīng)將滿足病人基本的生理需要和心理需要作為一項(xiàng)重要的工作職責(zé)，要求呼吸治療師不僅要有精湛的專業(yè)技術(shù)，更要注重病人的心理護(hù)理。

3.3.5 科研與創(chuàng)新

《呼吸治療師國(guó)家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)》中提到呼吸治療師應(yīng)參與呼吸治療相關(guān)技術(shù)與設(shè)備的研究、開發(fā)和推廣，應(yīng)能夠進(jìn)行床旁帶教和培訓(xùn)。我國(guó)部分醫(yī)院設(shè)置了專職呼吸治療師崗位，其主要工作內(nèi)容包含創(chuàng)新轉(zhuǎn)化、發(fā)明創(chuàng)造和學(xué)科建設(shè)等[18]。本研究構(gòu)建的呼吸治療師崗位職責(zé)方案將科研創(chuàng)新、教學(xué)培訓(xùn)和學(xué)科建設(shè)作為呼吸治療師的重要職責(zé)，這就要求呼吸治療師不僅要做好基本的臨床工作，還要加強(qiáng)教學(xué)、科研等能力，能夠參與學(xué)科建設(shè)。

3.3.6 行為關(guān)系

本研究構(gòu)建的呼吸治療師崗位職責(zé)方案將行為關(guān)系分為人際關(guān)系和專業(yè)關(guān)系，臨床工作中產(chǎn)生的人際關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，呼吸治療師如不能妥善處理，就可能陷入人際沖突的困境，故要求呼吸治療師必須保持平和、冷靜，以寬容、大度的胸懷履行職責(zé)。呼吸治療師每天面對(duì)的都是危重病人，面對(duì)病情變化時(shí)需要快速做出決策，這就要求其具備扎實(shí)的實(shí)踐技能和理論知識(shí)，需要將各個(gè)專業(yè)的知識(shí)融會(huì)貫通，在實(shí)踐中靈活應(yīng)用。

3.3.7 領(lǐng)導(dǎo)行為

領(lǐng)導(dǎo)力是一種過程、能力和影響力，是在臨床環(huán)境中通過影響和協(xié)調(diào)病人、家屬及其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)成員，與之建立信任的關(guān)系，以整合護(hù)理，使病人獲得積極的治療結(jié)果[19]，其具有臨床專業(yè)知識(shí)、有效溝通、協(xié)作、協(xié)調(diào)和人際理解5 個(gè)特征[20]。領(lǐng)導(dǎo)力是呼吸治療師重要的能力之一，對(duì)病人（護(hù)理質(zhì)量和病人安全）、護(hù)理人員（工作滿意度和團(tuán)隊(duì)配合）有重要影響。本研究以領(lǐng)導(dǎo)力的5 個(gè)特征為基礎(chǔ)，從領(lǐng)導(dǎo)力的“感召力”“前瞻力”和“控制力”3 個(gè)維度結(jié)合臨床實(shí)際狀況制定呼吸治療師領(lǐng)導(dǎo)行為的下屬指標(biāo)。

4 結(jié)論

本研究通過2 輪專家函詢構(gòu)建呼吸治療師崗位職責(zé)方案，咨詢結(jié)果可靠，所構(gòu)建的方案科學(xué)、合理，能夠?yàn)楹粑委煄煹呐R床實(shí)踐內(nèi)容提供參考。但本研究選取的函詢專家所處地區(qū)相對(duì)集中，代表性存在一定不足。此外，本研究結(jié)果尚未應(yīng)用于臨床，臨床效果需要進(jìn)一步驗(yàn)證，使該崗位職責(zé)方案不斷完善。