風險-獲益感知在冠心病病人運動康復中的研究進展

張新月，孫 麗，徐宗文，徐冬梅*

1.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（江蘇省人民醫(yī)院），江蘇 210029；2.南京市第一醫(yī)院

《中國心血管健康與疾病報告2020》數(shù)據(jù)顯示，我國冠心病病人可達1 100 萬人，是誘發(fā)心源性猝死的首要原因[1]。以運動康復為核心內容的心臟康復已被證實可減少冠心病病人心血管危險因素，改善遠期預后，降低心血管不良事件發(fā)生率[2]。但冠心病病人運動康復參與率低、依從性差[3-4]，若不打破現(xiàn)狀將嚴重影響冠心病病人運動康復行為的持續(xù)性及心臟獲益的有效性。目前對冠心病運動康復的研究多集中在運動處方及依從性方面，對康復參與行為的關注相對較少。1998 年，Johnson 等[5]提出危險因素感知和獲益因素感知是預測行為的重要因子，但尚缺乏該領域的深入研究。獲益-風險分析（benefit-risk analysis，BRA）模型指出，行為意愿達成與個體對該事件的風險感知和獲益感知密切相關[6]，冠心病病人對運動可能出現(xiàn)的胸痛、猝死等心血管不良事件存在風險感知過度[7]，對不運動將增加血管再狹窄可能性等不良預后存在風險感知不足[8]，此外，冠心病病人認為冠狀動脈介入治療已解除病變血管的狹窄，缺乏對運動康復重要性的認知[9]，即獲益感知不足。對運動風險的感知過度、對運動獲益和不運動危害的感知不足，是阻礙冠心病病人參與運動康復的關鍵瓶頸問題。現(xiàn)從冠心病病人風險-獲益感知概念、影響因素、干預策略等方面進行綜述，旨在探究風險-獲益感知的可控因素和干預措施，從而改善心臟康復效果。

1 冠心病病人風險-獲益感知概述

1.1 風險-獲益感知的概念

獲益-風險分析模型包括風險感知和獲益感知兩方面，是一個綜合研究框架，說明事物正向和負向屬性的共存關系[10]。風險感知是個體對事件發(fā)生不確定性及其所致結果危害性的感受[11]，獲益感知是個體對事件可能帶來預期價值或益處的認識[12]，兩者均是根據(jù)直觀判斷和主觀經驗影響個體行為。Bauer[13]最早從心理學中引申出風險-獲益感知的概念，將其定義為購買決策中對結果的不確定性的感知，包括對決策過程及結果的風險感知和獲益感知。謝曉非等[14]指出，風險感知是個體對外部環(huán)境各種危險的主觀感受、判斷和認知；獲益感知是指個體從疾病等消極生活事件經歷中感知的個人、社會以及心理益處的一種認知和行為適應過程[15]。

1.2 冠心病病人運動風險-獲益感知特性

冠心病病人運動行為發(fā)生機制具有心臟疾病的特殊性，一方面由于其高風險特點，易使病人產生運動恐懼；另一方面運動獲益有賴于運動的長期依從才能顯現(xiàn)。冠心病病人常過度理想化介入手術效果而忽視術后運動康復的重要性，或者對運動康復存在明顯的恐懼心理，懼怕運動誘發(fā)心血管不良事件。對術后血管再狹窄危險因素、運動和預后關系的認知缺乏會導致病人的運動獲益性和不運動危害性感知偏差，阻礙康復行為啟動。病人運動風險-獲益感知具有兩方面特性：1）避害性，即不運動導致繼發(fā)性心血管損傷的可能性增加；2）趨利性，即參與運動有利于糾正心血管危險因素、改善生活質量。但多數(shù)病人對冠心病發(fā)病原因、高危因素和預防措施的認知較為片面，缺乏對運動康復知識的全面獲取及辨識[16]，影響病人對風險-獲益感知的正確判斷，產生害怕風險-不敢運動及不知獲益-不愿運動，導致懼怕運動或忽視運動。冠心病病人運動風險感知偏差原因可歸納為兩方面：1）病人因個體差異對運動康復相關知識的獲取、處理、內化能力不同，致使傳遞者和接收者的信息不對稱；2）風險-獲益感知對運動康復行為的影響機制和作用路徑不明確，未能有效識別促進運動康復行為達成的積極因子和阻礙行為發(fā)生的消極因子。以上原因或導致病人對繼發(fā)心血管不良事件誘發(fā)因素的風險感知過度、對預防心血管不良事件的風險感知水平較低、對規(guī)避風險帶來的獲益性感知不足，風險-獲益感知水平與健康行為間存在相互作用關系，感知過度和感知不足都將影響病人行為意愿的產生[17]。

2 風險-獲益感知的影響因素

通過針對性引入影響因素，風險-獲益感知對冠心病病人運動康復行為的解釋程度得以強化和豐富，運動康復行為達成受到個人內在因素、外部環(huán)境因素等多種干擾因素影響。

2.1 個人內在因素

個人內在因素包括病人人口學資料、個人特質等多方面因素。1）人口學因素：病人性別、年齡等會對風險-獲益感知偏差產生一定影響。Wright 等[18]對220 例冠心病病人風險感知的影響因素進行研究，發(fā)現(xiàn)女性、中年病人更可能低估患冠心病風險。這可能是由于女性較男性運動康復參與度低，焦慮、抑郁等不良狀態(tài)導致運動依從性下降，其獲益感降低[19]。2）病人對心臟康復的認知不足：冠心病病人經介入手術治療后肢體功能狀態(tài)往往較好，且其對康復行為的認知多局限于腦部損傷或骨科疾病方面，對內在重要臟器的康復認知有待提升，導致病人對專業(yè)康復訓練接受度較低，未認識到心臟康復對疾病恢復的有效性[20]。劉婷陽等[21]研究發(fā)現(xiàn)，心臟病病人常害怕運動會導致心臟問題加重，對運動存在恐懼心理，風險感知較高。3）合并多種疾病或并發(fā)癥：受多種疾病困擾的病人健康心理趨于疲軟，對運動康復有效性持質疑態(tài)度、對不運動的并發(fā)癥持疑惑態(tài)度，導致風險-獲益感知偏差，阻礙了康復行為參與[22]。病人對待疾病的積極態(tài)度有利于提高冠心病病人感知的準確性，進而改變其臨床決策行為[23]。

2.2 外部環(huán)境因素

外部環(huán)境因素包括醫(yī)務人員康復認知水平、醫(yī)療環(huán)境、家庭支持系統(tǒng)等因素。1）醫(yī)務人員的康復認知水平較低：我國心臟康復發(fā)展起步較晚，心臟康復專業(yè)人員認證體系尚不完善，護理人員對病人參與心臟康復重要性的認知相對欠缺，導致病人接受心臟康復的獲益性未能有效傳達[24]。2）醫(yī)療環(huán)境制約：病人對醫(yī)務人員的信任程度與感知水平相關，信任程度越高，身體診療風險感知越低，對醫(yī)囑建議的康復行為更易接受，風險-獲益感知趨于正常水平[25]。同時，由于目前開展的心臟康復項目尚未納入醫(yī)保報銷體系，也導致康復項目推進困難，醫(yī)保系統(tǒng)制約了心臟康復在全國范圍內普及[26]。3）家庭支持系統(tǒng)欠缺：康復成效的呈現(xiàn)有賴于定期、規(guī)律的運動參與，家庭對康復項目的態(tài)度、經濟支持力度、提供照護程度都對病人康復獲益感知具有影響[27]。

3 干預策略

3.1 干預方案的理論框架研究

從風險和獲益角度提高對術后心血管不良事件復發(fā)的警惕性，是促進運動康復行為的可行之策。個體對客觀事物進行主觀建構過程中（信息獲取、加工和導出) ，因無法排除干擾因素，將產生與事實本身的差別認知，包括風險感知偏差或獲益感知偏差。獲益-風險分析模型為明晰風險-獲益感知偏差與運動行為間作用路徑奠定了理論框架。該模型認為多種變量共同作用形成個體對事件的風險感知和獲益感知，進而影響行為意愿和行為決策，這是構建運動風險-獲益感知干預方案的核心內涵[6]。作用于兩種感知類型的影響變量越豐富，對行為意愿的解釋程度越高，常見變量包括個人特質、信任、態(tài)度、知識、信息獲取等，需根據(jù)研究目的差異加入不同外部解釋變量[28]。而健康信念模型（health belief model，HBM）可為豐富運動行為啟動方案提出可操作性建議[29]。該模型強調感知在行為決策中的重要性，個人思維、信念、態(tài)度等能夠預測和解釋行為轉變，其核心內容包括兩部分：感知行為改變的益處和障礙構成行動的可能性，當個體感知益處大于壞處時，行為轉變成為可能，否則個體可能維持原來不健康的行為；感知易感性和感知嚴重性促成了病人的行動打算，闡釋了個體行為轉變的內在原因[30]。根據(jù)獲益-風險分析模型及健康信念模型的個體健康意愿及行為轉變機制，從中提取風險感知和獲益感知的影響因素，剖析核心關聯(lián)要素的作用路徑，可以為病人運動行為轉變提供理論依據(jù)與實施框架?；诖丝蚣埽梢栽u估病人運動獲益及風險感知水平，判斷其與客觀實際間的偏差，分析造成感知偏差的內外因素，制定針對性干預策略，使風險-獲益感知水平合理化，從而促進運動行為的產生。

3.2 干預措施分析

個體對事件的風險-獲益感知水平是做出應對策略的基礎，而病人片面、局限的認知導致風險-獲益感知出現(xiàn)偏差，運動康復意愿和行為難以達成。分析內外在干擾因素對風險-獲益感知與運動康復行為的影響程度，為病人提供全面、正確的運動康復信息是形成行為意愿的基石，提高運動康復知識的傳遞效率和內容質量，將風險-獲益感知與運動康復行為作用機制中的阻礙因素控制在最低范圍是促進病人運動康復行為達成的可行之策。目前基于行為風險感知和獲益感知的行為促進策略尚不完善，對此可從以下方面進行干預探索：1）醫(yī)務人員是康復知識傳遞者，提高醫(yī)務人員對心臟康復的認知水平是提高病人參與康復訓練的基礎性策略，包括開設康復會議、講座及教育課程等[31]。2）開發(fā)合理化及個性化的康復項目，根據(jù)病人個體情況、生活習慣等，設置針對性康復項目，利用病人自我效能模式提高康復參與率[32]。3）對病人家屬施以康復教育，提高家屬對運動康復知識和獲益的認知，鼓勵家屬陪伴以提高病人對康復訓練的接受度[33]。

4 展望和建議

本研究旨在引導病人加強不運動所致心血管相關風險感知和運動帶來的獲益感知，強化風險規(guī)避和獲益導向雙重引導機制的疊加作用。提出以獲益-風險分析模型和健康信念模型為指導，分析運動康復行為的促進因素和阻礙因素，探索病人風險-獲益感知和運動行為達成的核心要素變量及兩者的交互方式，為解決運動康復行為難以啟動的瓶頸問題提供量化、動態(tài)的干預策略。