基于協(xié)同管理模式構(gòu)建公立醫(yī)院護理質(zhì)量考核指標(biāo)體系

包海童，王曉東*，賁 慧，張 全，王 榮，姚晶晶，佟薔薇

1.南京醫(yī)科大學(xué)，江蘇 211166；2.江蘇省人民醫(yī)院

護理質(zhì)量管理是醫(yī)院臨床管理的重要一級，一般指對護理工作管理過程的評價、判斷，是對護理質(zhì)量實行有目的的控制過程[1-2]，它是護理管理工作的重點內(nèi)容，因此制定考核指標(biāo)體系，促進護理質(zhì)量提高尤為重要[3]。目前醫(yī)院主要采取兩種護理質(zhì)量管理模式，一是全垂直管理模式，即護理部—大科護士長—專科護士長為主線的管理模式，由護理部對護理人員和護理業(yè)務(wù)進行統(tǒng)一管理，人員管理包括錄用、培訓(xùn)、使用、考核、薪酬、晉級等，業(yè)務(wù)管理包括護理質(zhì)量控制、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、護理專業(yè)、護理服務(wù)等[4]；二是塊狀管理模式，即以科室直接管理為主、護理部間接管理為輔的管理模式，護理部雖然對護理人員和護理業(yè)務(wù)進行管理，但在重要的護理質(zhì)量考核和相關(guān)聯(lián)的護理激勵方面，科室作為具體管理單元，護理考核結(jié)果與科室經(jīng)濟運行相掛鉤[5]。兩者的主要優(yōu)勢分別為前者能在一定程度上激勵護理人員高質(zhì)量、高效率完成工作任務(wù)，改善護理服務(wù)質(zhì)量，提升病人滿意度，后者則能增加護士對于科室的歸屬感。但這兩種方式的弊端也較明顯，前者護理部無法細(xì)致評估不同科室護士具體的工作情況，而后者僅關(guān)注護士在本科室的質(zhì)量管理，缺乏對護士職業(yè)生涯的長遠規(guī)劃關(guān)注。為了適應(yīng)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》中對醫(yī)療護理質(zhì)量提出的新要求[6]，亟須提升與優(yōu)化現(xiàn)有護理質(zhì)量管理模式。協(xié)同管理模式是協(xié)同理論的現(xiàn)實實踐。協(xié)同理論下研究者認(rèn)為一個系統(tǒng)是由多個相互影響、聯(lián)系和作用的子系統(tǒng)共同組成，子系統(tǒng)之間可以通過協(xié)同作用使整個系統(tǒng)體現(xiàn)出自組織狀態(tài)，表現(xiàn)出相應(yīng)的、特定的結(jié)構(gòu)、功能[7]。將護理質(zhì)量管理作為一個系統(tǒng)來看，協(xié)同管理模式要求相關(guān)管理主體充分發(fā)揮自身作用，明確醫(yī)院護理管理部門和臨床科室的護理質(zhì)量管理目標(biāo)與需求，通過協(xié)同管理共同提高護理質(zhì)量，構(gòu)建公立醫(yī)院護理質(zhì)量管理的新模式。這一新模式的運用既滿足了醫(yī)院層面護理質(zhì)量管理要求，又緊密結(jié)合了臨床科室質(zhì)量管理需求，還能解決全垂直管理模式中無法細(xì)致評估護士臨床護理質(zhì)量的不足，避免了塊狀管理模式中忽視護士職業(yè)生涯長遠規(guī)劃的弊端。協(xié)同管理在國外醫(yī)療系統(tǒng)中運用廣泛，美國和英國的行業(yè)協(xié)會和醫(yī)院通過總結(jié)本國不同醫(yī)院的護理質(zhì)量管理需求，協(xié)同制定了護理人員質(zhì)量管理的關(guān)鍵指標(biāo)，既考慮到社會對于醫(yī)療機構(gòu)的要求，也關(guān)注到不同醫(yī)院的自身特性[8-10]。在澳大利亞和德國的醫(yī)療機構(gòu)中，醫(yī)院和臨床部門協(xié)同管理，將院級目標(biāo)和科室臨床目標(biāo)相結(jié)合，制定了安全、有效的實踐考核標(biāo)準(zhǔn)[11-12]。本研究通過參考國外較為成熟的護理質(zhì)量管理指標(biāo)構(gòu)建方法，同時結(jié)合國內(nèi)公立醫(yī)院護理質(zhì)量管理需求，采用科室與護理部協(xié)同管理的模式制定公立醫(yī)院護理質(zhì)量考核指標(biāo)，有利于共同實施護理質(zhì)量管理。

1 資料與方法

1.1 構(gòu)建公立醫(yī)院護理質(zhì)量考核指標(biāo)初稿

查閱文獻，進行半結(jié)構(gòu)式訪談[13]，基于協(xié)同管理模式構(gòu)建公立醫(yī)院護理質(zhì)量考核指標(biāo)初稿。

1.2 選取函詢專家

選取江蘇省某三級甲等醫(yī)院管理人員和醫(yī)院各片區(qū)民主推選的護士作為函詢專家。管理人員納入標(biāo)準(zhǔn)：1）具有碩士及以上學(xué)歷或副高級及以上職稱；2）從事醫(yī)院護理管理或人力資源管理工作10 年及以上，掌握相關(guān)理論知識并具有豐富的管理實踐經(jīng)驗；3）自愿接受函詢；4）對本研究積極性較高，愿意持續(xù)參加函詢工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：管理經(jīng)驗不足。護士納入標(biāo)準(zhǔn)：1）由各片區(qū)民主推選，公示3 d 無異議；2)自愿接受函詢；3）積極性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非民主推選；2）不愿參與研究。

1.3 進行專家函詢

于2022 年3 月—8 月實施2 輪專家函詢，指標(biāo)相關(guān)性評分采用Likert 5 級評分法。對2 輪專家函詢結(jié)果進行數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計分析，刪除重要性＜4 分和變異系數(shù)＞0.2 的指標(biāo)，形成最終的公立醫(yī)院護理質(zhì)量考核指標(biāo)體系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel、SPSS 23.0 建立數(shù)據(jù)庫，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）描述。專家積極程度采用問卷有效回收率表示；專家意見協(xié)調(diào)程度采用各指標(biāo)的重要性均分、變異系數(shù)、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）采用判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度系數(shù)（Cs）的算術(shù)平均數(shù)表示；采用Yaahp 層次分析法計算各級指標(biāo)的權(quán)重[14]。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況

共納入44 名函詢專家，年齡為37～58（47±5）歲；工作年限為16～35（26±5）年；博士8 人，碩士1 人，本科35 人；中級職稱9 人，副高級職稱18 人，正高級職稱17 人；護理部主任1 人，護理部副主任3 人，內(nèi)科護士長7 人，外科護士長7 人，重癥醫(yī)學(xué)科護士長5 人，婦產(chǎn)兒科護士長3 人，護士10 人，科室主任8 人。

2.2 專家積極程度

2 輪專家函詢共發(fā)出問卷88 份，回收有效問卷88份，問卷有效回收率均為100%，說明專家積極性較高。

2.3 專家權(quán)威程度

專家判斷系數(shù)為0.92，熟悉程度系數(shù)為0.80，權(quán)威系數(shù)為0.86，說明專家權(quán)威程度較高，專家函詢結(jié)果可信度高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

第1 輪專家函詢各指標(biāo)重要性均分為4.01～5.00分；2 輪專家函詢各指標(biāo)重要性均分為4.00～5.00 分，表明專家認(rèn)為各指標(biāo)均很重要。第1 輪專家函詢各指標(biāo)變異系數(shù)為 0.04～0.19，第2 輪專家函詢各指標(biāo)變異系數(shù)為0.00～0.19，均＜0.2，表明專家對各指標(biāo)內(nèi)容的判斷一致。第1 輪專家函詢一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.249，0.326，0.230（均P＜0.001）；第2 輪專家函詢一級指標(biāo)、二級指標(biāo)、三級指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.249，0.376，0.240（均P＜0.001）。

2.5 專家函詢結(jié)果

刪除重要性均分＜4 分和變異系數(shù)＞0.2 的指標(biāo)，并根據(jù)專家意見對指標(biāo)進行修改。2 輪專家函詢共提出4 條意見：1）出院病人和住院病人滿意度同樣重要；2）護士出勤率反映了護士工作態(tài)度，需納入護理工作質(zhì)量中；3）護士需參與科室質(zhì)控，提升護士在科室中的主人翁意識；4）護士參與的培訓(xùn)和實施教學(xué)，需對效果進行評價。經(jīng)課題組討論將指標(biāo)修改如下：1）將“滿意度”指標(biāo)由原來“住院病人滿意度”細(xì)分為“出院病人滿意度”和“住院病人滿意度”；2）新增4 個三級指標(biāo)，分別為“護士全勤率”“護士缺勤率”“護士參與科室質(zhì)控條目數(shù)”“培訓(xùn)效果”。最終形成包含3 項一級指標(biāo)、6項二級指標(biāo)、25 項三級指標(biāo)的協(xié)同管理模式下護理質(zhì)量考核評價指標(biāo)體系。各指標(biāo)的權(quán)重和重要性評分詳見表1。

3 討論

3.1 基于協(xié)同管理模式構(gòu)建公立醫(yī)院護理質(zhì)量考核指標(biāo)體系具有科學(xué)性

目前，越來越多的醫(yī)院意識到護理質(zhì)量管理在醫(yī)院管理中的重要性。前期質(zhì)性訪談結(jié)果顯示，在護理質(zhì)量管理過程中，不同科室對護理質(zhì)量考核的要求相差較大；同時，醫(yī)院質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性及合理性也不佳?；趨f(xié)同管理模式構(gòu)建的公立醫(yī)院護理質(zhì)量考核指標(biāo)體系優(yōu)勢明顯。首先，指標(biāo)體系的構(gòu)建細(xì)化了護理質(zhì)量考核的具體要求，提升了護理質(zhì)量考核的標(biāo)準(zhǔn)性和可操作性。其次，通過對指標(biāo)進行不同層級和權(quán)重的劃分，明確了護理質(zhì)量考核的重點。最后，指標(biāo)考核體系是基于協(xié)同管理模式構(gòu)建的，體現(xiàn)了醫(yī)院、科室的共同質(zhì)量管理目標(biāo)，既能被各臨床科室接受，又符合醫(yī)院質(zhì)量管理要求。在質(zhì)量考核過程中，明確的指標(biāo)使考核更有理有據(jù)，增加了臨床護理人員的接受度，減少了因主觀考核引起的不滿。

3.2 基于協(xié)同管理模式構(gòu)建公立醫(yī)院護理質(zhì)量考核指標(biāo)體系為公立醫(yī)院護理質(zhì)量管理提供了評估工具

醫(yī)療與護理質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的關(guān)鍵[15]。根據(jù)國家三級公立醫(yī)院績效考核（key performance indicators，KPI）要求，在建立考核評價體系時需注重精細(xì)化管理，以不斷提升醫(yī)院質(zhì)量管理成效為目標(biāo)，推動質(zhì)量管理內(nèi)涵建設(shè)。部分醫(yī)院質(zhì)量考核體系不佳，醫(yī)療護理質(zhì)量考核停留在單純的工作量考核，不符合公立醫(yī)院質(zhì)量管理要求[16]。本研究構(gòu)建的公立醫(yī)院護理質(zhì)量考核指標(biāo)體系，從工作量、工作質(zhì)量、滿意度、教學(xué)工作、科研產(chǎn)出等方面著手，多維度、多向量制定考核指標(biāo)，不同階段考核重點不同，考核目標(biāo)向關(guān)鍵崗位、高風(fēng)險崗位、高工作強度崗位、高層次護理人才傾斜，同時兼顧了質(zhì)量、公平和效益。這一考核體系的構(gòu)建具有多元化，有利于為公立醫(yī)院質(zhì)量管理提供新思路。

3.3 基于協(xié)同管理模式構(gòu)建公立醫(yī)院護理質(zhì)量考核指標(biāo)體系有利于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》[6]指出，當(dāng)前，我國高質(zhì)量發(fā)展的核心體現(xiàn)在精細(xì)化管理。“精”體現(xiàn)在精準(zhǔn)醫(yī)治，保證醫(yī)療質(zhì)量，“細(xì)”體現(xiàn)在流程、制度、責(zé)任等的細(xì)致，提高醫(yī)院運營效率，明確醫(yī)院協(xié)同、高效的管理模式。醫(yī)療服務(wù)需堅持以人為本，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，提升病人滿意度。護理質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)建從護理工作量、質(zhì)量和病人滿意度出發(fā)，采用護理部、科室協(xié)同管理的方式，在一定程度上可以提高醫(yī)院運營效率，推動醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[17]。這符合公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求，有利于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

4 小結(jié)

本研究基于協(xié)同管理模式構(gòu)建的公立醫(yī)院護理質(zhì)量考核指標(biāo)體系具有較強的實踐意義，具有可行性、科學(xué)性。但目前國內(nèi)對于協(xié)同管理模式在護理管理中的實踐與運用尚處于探索階段，還需要進一步應(yīng)用驗證，在實踐中不斷完善，以提高護理質(zhì)量，促進臨床科室與醫(yī)院護理部相結(jié)合的協(xié)同管理模式的發(fā)展與完善。