胸腔鏡肺段切除術(shù)后肺部感染的特征及影響因素

王嬌 胡寶利 王佳

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院 開封 475000）

隨著工業(yè)化發(fā)展及生活水平提高，肺部疾病已成為全球關(guān)注的公共健康問題，嚴重危及生命健康。肺結(jié)核、非腫瘤性病變、肺癌、血氣胸等均為發(fā)病率較高的肺部疾病，其中大部分肺部疾病多需要采取手術(shù)治療。胸腔鏡肺段切除術(shù)為臨床治療肺部疾病重要術(shù)式，相比開放術(shù)式具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點，治療效果已得到廣泛認可[1]。相關(guān)研究指出，肺部感染為肺部手術(shù)后發(fā)病率較高的一種并發(fā)癥，可達8%～25%[2]。胸腔鏡肺段切除術(shù)會對胸腔環(huán)境造成一定影響，加之大部分肺部疾病患者存在呼吸功能差、免疫力低下等狀況，自身更容易發(fā)生感染[3]。術(shù)后肺部感染會在一定程度上延長住院時間，增加經(jīng)濟負擔(dān)，甚至引發(fā)其他并發(fā)癥發(fā)生，如循環(huán)系統(tǒng)衰竭、急性呼吸窘迫綜合征等，術(shù)后肺部感染病死率高達10%～20%，已成為肺部疾病重要的病死原因，一直以來都是胸外科研究難題。因此，積極探尋胸腔鏡肺段切除術(shù)后發(fā)生肺部感染的特征及其影響因素具有重要意義。鑒于此，本研究分析胸腔鏡肺段切除術(shù)后肺部感染的特征，并采用Logistic 回歸分析術(shù)后肺部感染的影響因素，以期為臨床防治提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年2月至2023年2月于河南大學(xué)淮河醫(yī)院接受胸腔鏡肺段切除術(shù)治療的100 例患者臨床資料，其中男57 例，女43例；年齡：＜60 歲56 例，≥60 歲44 例；糖尿?。汉喜?1 例，未合并59 例；吸煙史：有36 例，無64 例；高血壓：合并44 例，未合并46 例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～26 kg/m2，平均BMI（23.96±1.43）kg/m2；飲酒史：有44 例，無56 例；術(shù)中失血量：≥300 ml 22 例，＜300 ml 88 例；慢性阻塞性肺疾病（COPD）：合并44 例，未合并56 例；術(shù)后血清前白蛋白（PA）水平80～160 mg/L，平均（132.31±17.25）mg/L。本研究經(jīng)河南大學(xué)淮河醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準（倫理字202100498 號）。

1.2 入組標(biāo)準 （1）納入標(biāo)準：經(jīng)臨床檢查明確診斷為肺部疾?。环闲厍荤R肺段切除術(shù)適應(yīng)證；年齡＜80 歲；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準：既往有胸腔手術(shù)史；術(shù)后再次行手術(shù)治療；術(shù)后有嚴重心血管并發(fā)癥；術(shù)前肝腎功能不全；術(shù)前1 個月服用過糖皮質(zhì)激素藥物。

1.3 研究方法 詳細詢問所有患者病史、癥狀，并予以全面的體格檢查。記錄所有患者性別（男、女）、年齡（＜60 歲、≥60 歲）、BMI、飲酒史（每日飲酒量≥100 ml，且連續(xù)飲酒超出1 個月判定為有飲酒史，反之無飲酒史）、糖尿?。ê喜ⅰ⑽春喜ⅲ?、高血壓（合并、未合并）、吸煙史（有、無，吸煙指數(shù)=每日吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)，將吸煙指數(shù)≥400 的患者視為有）、術(shù)中失血量（＜300 ml、≥300 ml）、術(shù)后機械通氣時間（＜6 h，≥6 h）、COPD（合并、未合并）、術(shù)后PA 水平（術(shù)后3 d 抽取患者空腹靜脈血3 ml，離心處理后取清液，采用免疫擴散法檢測PA 水平）。

1.4 診斷標(biāo)準 肺部感染：（1）胸部CT 檢查肺部顯示炎癥浸潤；（2）術(shù)后發(fā)熱，體溫＞38℃，連續(xù)2 d 及以上；（3）白細胞計數(shù)＞10×109/L；（4）術(shù)后有咳膿痰、咳嗽、濕性啰音癥狀；（5）深部痰細菌培養(yǎng)有致病菌。以上5 項符合任意3 項即可判定發(fā)生肺部感染，將發(fā)生肺部感染患者納入發(fā)生組，未發(fā)生患者納入未發(fā)生組。對于術(shù)后肺部感染的患者進行致病菌檢查，以確定病原菌，分析感染特征。糖尿?。悍稀?型糖尿病分級診療與質(zhì)量管理專家共識》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準。高血壓：符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準。COPD：符合《中國慢性阻塞性肺疾病急性加重中西醫(yī)診治專家共識（2021）》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析胸腔鏡肺段切除術(shù)后肺部感染的影響因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后肺部感染發(fā)生率及特征 100 例患者術(shù)后有23 例患者發(fā)生肺部感染（發(fā)生組），77 例未發(fā)生（未發(fā)生組），發(fā)生率為23%。23 例患者經(jīng)痰細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有11 例為肺炎鏈球菌，4 例為葡萄球菌，5 例為肺炎克雷伯菌、3 例為綠膿桿菌。

2.2 兩組臨床資料比較 兩組性別、BMI、飲酒史、高血壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；發(fā)生組年齡（≥60 歲）、合并糖尿病、有吸煙史、術(shù)中失血量（≥300 ml）、合并COPD 占比均高于未發(fā)生組，術(shù)后PA 水平低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較（±s）

表1 兩組臨床資料比較（±s）

指標(biāo)發(fā)生組（n=23）未發(fā)生組（n=77）t/χ2P性別[例（%）]男女0.8230.364年齡[例（%）]≥60 歲＜60 歲7.9230.005 BMI（kg/m2）飲酒史[例（%）]1.3930.1780.1670.674糖尿病[例（%）]有無合并21.3780.001高血壓[例（%）]未合并合并未合并1.1770.278吸煙史[例（%）]有無18.6350.001術(shù)中失血量[例（%）]≥300 ml＜300 ml 5.1080.024合并COPD[例（%）]是否5.4570.020術(shù)后PA 水平（mg/L）15（65.22）8（34.78）16（69.57）7（30.43）23.61±1.2511（47.83）12（52.17）19（82.61）4（17.39）9（39.13）14（60.87）17（73.91）6（26.09）9（39.13）14（60.87）15（65.22）8（34.78）102.36±15.8642（54.55）35（45.45）28（36.36）49（63.64）24.06±1.3933（42.86）44（57.14）22（28.57）55（71.43）35（45.45）32（41.56）19（24.68）58（75.32）13（16.88）64（83.12）29（37.66）48（62.34）141.25±17.349.6160.000

2.3 胸腔鏡肺段切除術(shù)后肺部感染的多因素分析將2.2 中比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)（年齡、糖尿病、吸煙史、術(shù)中失血量、COPD、術(shù)后PA 水平）作為自變量并為其賦值，賦值情況見表2。將胸腔鏡肺段切除術(shù)后肺部感染發(fā)生狀況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)Logistic 回歸分析顯示年齡（≥60歲）、合并糖尿病、有吸煙史、術(shù)中失血量（≥300 ml）、合并COPD、術(shù)后PA 低水平均為胸腔鏡肺段切除術(shù)后肺部感染的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 胸腔鏡肺段切除術(shù)后肺部感染的多因素分析

3 討論

肺部感染已逐漸成為胸外科手術(shù)常見且嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，如何有效降低其發(fā)生率，應(yīng)從主要發(fā)病機制及相關(guān)危險因素進行分析。肺部感染主要指肺泡、氣道終末位置發(fā)生炎癥反應(yīng)，正常生理狀態(tài)下，呼吸道具有較好的防御機制，可保持呼吸道穩(wěn)定處于無菌狀態(tài)[7]。而經(jīng)手術(shù)治療后，呼吸道的無菌狀態(tài)會被打破，進而給致病菌侵入的機會，引發(fā)肺部感染，嚴重影響術(shù)后恢復(fù)。因此，對胸腔鏡肺段切除術(shù)后肺部感染相關(guān)影響因素進行分析，可幫助臨床有針對性、有目的的預(yù)防，從而降低發(fā)生風(fēng)險。

本研究中100 例患者術(shù)后有23 例患者發(fā)生肺部感染，77 例未發(fā)生，發(fā)生率為23%。23 例患者經(jīng)痰細菌培養(yǎng)顯示多為細菌性感染，其中11 例為肺炎鏈球菌，4 例為葡萄球菌，5 例為肺炎克雷伯菌、3 例為綠膿桿菌。進一步經(jīng)Logistic 回歸分析顯示，年齡（≥60 歲）、合并糖尿病、有吸煙史、術(shù)中失血量（≥300 ml）、合并COPD、術(shù)后PA 低水平均為胸腔鏡肺段切除術(shù)后肺部感染的影響因素。分析其原因如下：（1）年齡：高齡患者多存在氣管、細胞組織老化狀況，且機體免疫力較差，本身并存肺功能障礙。采取手術(shù)治療，術(shù)中會刺激或誘發(fā)心肺功能不全，且該類患者對細菌侵襲的耐受性低，為術(shù)后肺部感染易發(fā)人群[8]。另外，高齡患者肺活量交底，氣管活動能力差，肺順應(yīng)性低，術(shù)后肺部感染發(fā)生率較高。（2）合并糖尿病：已有研究指出，合并糖尿病患者術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險性為未合并患者的5 倍左右[9]。糖尿病會使機體長時間處于高血糖狀態(tài)，使機體糖代謝紊亂，降低糖酵解能力，促進機體蛋白質(zhì)分解，故免疫蛋白合成不足，導(dǎo)致體液及細胞免疫功能下降。此外，大部分合并糖尿病手術(shù)患者會伴有微循環(huán)障礙，機體創(chuàng)傷愈合減緩，抗菌藥物滲入能力差，增加術(shù)后肺部感染發(fā)生概率。（3）有吸煙史：煙草成分中含有多種能夠損傷肺細胞的毒性因子，影響上皮細胞、間質(zhì)細胞的修復(fù)功能，進而抑制細胞增殖及重塑、細胞基質(zhì)生成等，甚至導(dǎo)致細胞衰亡。對于存在長期吸煙史的患者，會嚴重損傷呼吸道黏膜上皮與肺泡內(nèi)巨噬細胞屏障功能，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進而刺激腺體分泌、抑制纖毛活動，導(dǎo)致氣管痙攣，增加肺密閉容量，嚴重影響肺部通氣及儲備功能，有害細菌無法及時排出，極易引發(fā)肺部感染[10]。因此，存有吸煙史的患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率較高。（4）術(shù)中失血量：術(shù)中失血量過多會使機體微循環(huán)系統(tǒng)受損、多種器官灌注不足，導(dǎo)致機體組織血液供應(yīng)受阻，進而影響局部組織的免疫反應(yīng)。并且，組織細胞含氧量會隨之下降，削弱粒細胞黏附與趨化功能，導(dǎo)致粒細胞無法及時并有效吞噬消滅病原菌，增加肺部感染風(fēng)險[11]。（5）合并COPD：合并COPD 的患者術(shù)前肺功能較差，手術(shù)治療后氣道內(nèi)分泌物容易殘留，嚴重者甚至?xí)剐獾雷枞?，進而影響肺泡內(nèi)表面活性物質(zhì)合成，導(dǎo)致通氣血流比例不平衡，增大肺部感染風(fēng)險[12]。且COPD潛在的感染易頻繁發(fā)作，降低肺自身順應(yīng)性，減弱肺泡吞噬功能，也會增加肺部感染風(fēng)險。（6）術(shù)后PA低水平：PA 相比傳統(tǒng)白蛋白指標(biāo)半衰期較短，僅1.9 d，在機體內(nèi)合成快、代謝快，更易反映蛋白質(zhì)代謝情況，為臨床評價營養(yǎng)狀態(tài)的常用指標(biāo)。相關(guān)研究指出，營養(yǎng)狀態(tài)可作為肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測指標(biāo)[13]。胸腔鏡肺段切除術(shù)后需禁食禁飲，加之體液流失、出血等因素，患者多存在營養(yǎng)不良狀況，因此，術(shù)后PA 水平呈低表達。當(dāng)PA 水平較低時，表明體內(nèi)缺乏蛋白，機體免疫因子及免疫球蛋白合成也會受影響，免疫細胞增殖減緩，最終導(dǎo)致免疫應(yīng)答遲緩，降低免疫功能[14]。另外，PA 主要分布于肝臟中，自身具有免疫活性，可通過結(jié)合細菌中毒物，直接參與到免疫應(yīng)答中，具有清除機體循環(huán)中有毒代謝物質(zhì)作用[15]。因此，當(dāng)機體發(fā)生感染過程中，PA水平會顯著降低，尤其在細菌感染中較為明顯。因此，術(shù)后PA 低水平可提示發(fā)生肺部感染風(fēng)險較高。

根據(jù)上述影響因素，建議臨床采取胸腔鏡肺段切除術(shù)治療前采取有效措施改善高齡患者免疫力，控制糖尿病患者血糖水平，指導(dǎo)吸煙患者合理戒煙至少2 周，對于失血量較多的患者需及時輸血補充治療，術(shù)前評估COPD 患者肺功能狀況，并給予相應(yīng)干預(yù)措施，術(shù)后禁食期間可補充營養(yǎng)液。

綜上所述，胸腔鏡肺段切除術(shù)后肺部感染多為細菌性感染，年齡、糖尿病、吸煙史、術(shù)中失血量、COPD、術(shù)后PA 水平均為其影響因素，臨床可根據(jù)上述因素采取預(yù)防措施，以降低肺部感染發(fā)生率，改善疾病預(yù)后。