全胸腔鏡下解剖性肺段切除41例臨床分析

劉士學(xué) 王 君 徐美清 謝懷順

(安徽省淮南市第一人民醫(yī)院胸外科，淮南 232000)

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·臨床研究·

全胸腔鏡下解剖性肺段切除41例臨床分析

劉士學(xué) 王 君*①徐美清①謝懷順

(安徽省淮南市第一人民醫(yī)院胸外科，淮南 232000)

目的 探討全胸腔鏡下肺段切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析2013年1月～2016年5月41例全胸腔鏡下肺段切除術(shù)的臨床資料，其中淮南市第一人民醫(yī)院12例，安徽省立醫(yī)院29例。三孔法，肺段動(dòng)脈、靜脈使用Hem-o-lok或直線型切割縫合器處理，肺段支氣管及段間平面均使用直線型切割縫合器處理。 結(jié)果 41例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸及輔助小切口。手術(shù)時(shí)間89～208(121.0±15.5)min，術(shù)中出血量80～350(142.7±11.5)ml。21例原發(fā)肺癌行肺門縱隔淋巴結(jié)清掃，清掃淋巴結(jié)7～15(10.9±0.6)枚。無圍手術(shù)期死亡。二次手術(shù)2例(1例術(shù)后咯血，1例肺不張)。術(shù)后胸腔引流時(shí)間5～9(7.8±0.2)d，術(shù)后住院時(shí)間6～14(9.3±0.4)d。術(shù)后病理診斷腺癌16例，鱗癌5例，轉(zhuǎn)移癌3例，支氣管擴(kuò)張8例，炎性假瘤4例，結(jié)核球4例，血管畸形1例。對(duì)21例原發(fā)肺癌術(shù)后隨訪2～35(25.4±8.8)月，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。 結(jié)論全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)安全、可行、有效。

電視輔助胸腔鏡手術(shù)； 解剖； 肺段切除術(shù)

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展、肺段解剖認(rèn)識(shí)的提高，解剖性肺段切除術(shù)已經(jīng)受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。與肺葉切除術(shù)相比，肺段切除保留了更多的肺組織，從而保留更多的肺功能，現(xiàn)有的研究顯示對(duì)于腫瘤直徑≤2 cm的早期肺癌，肺段切除與肺葉切除術(shù)后生存率未見明顯差異[1]。2013年1月～2016年5月，我們行全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)41例(其中淮南市第一人民醫(yī)院12例，安徽省立醫(yī)院29例)，均取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組41例，男16例，女25例。年齡24～79歲，平均51.3歲。主訴咳嗽2例，咳嗽伴痰中帶血5例，咯血9例，體檢發(fā)現(xiàn)肺部占位性病變25例。胸部CT提示肺部占位性病變直徑0.8～2 cm，平均1.4 cm。術(shù)前均常規(guī)行纖維支氣管鏡、胸部增強(qiáng)CT、頭顱MRI、肝臟和腎上腺B超、骨掃描等檢查，未見其他部位病變存在。術(shù)前均行肺功能檢查：肺通氣功能提示每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)占預(yù)計(jì)值36%～92%，第1秒最大呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)39%～85%，中～重度肺功能損害9例，余32例肺功能正常。合并高血壓7例，糖尿病5例，心功能不全4例。5例術(shù)前有腫瘤病史，其中2例乳腺癌，2例結(jié)腸癌，1例直腸癌。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>70歲且有較嚴(yán)重的合并癥；②病變直徑<2 cm，高度懷疑肺癌；③確定或疑似良性疾病但局部切除困難。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉，雙腔氣管插管健肺通氣。腋中線第7或第8肋間做1.5 cm觀察孔，放置trocar，腋前線和鎖骨中線之間第4或第5肋間做3～5 cm主操作孔，置入切口保護(hù)套，腋后線與肩胛下線之間第8或9肋間做1.5 cm副操作孔。不用開胸器撐開肋骨。胸腔鏡下探查未見明顯胸腔粘連后決定行肺段切除。先在腔鏡下解剖性肺段切除[2]，標(biāo)本送術(shù)中冰凍。若為良性病變則手術(shù)結(jié)束，關(guān)胸。若為肺部原發(fā)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤，再行系統(tǒng)性縱隔及肺門淋巴結(jié)清掃(右側(cè)清掃2R、4R、7、9、10、11、13組淋巴結(jié)，左側(cè)清掃第5、6、7、9、10、11、13組淋巴結(jié))[3]。使用Hem-o-lok或直線型切割縫合器(強(qiáng)生EC-45)處理肺段動(dòng)脈、靜脈，使用直線型切割縫合器處理肺段支氣管及段間平面。對(duì)于葉間裂發(fā)育不全時(shí)多采用靜脈-支氣管-動(dòng)脈-段間肺實(shí)質(zhì)的處理順序；下葉肺段多為動(dòng)脈-靜脈-支氣管-段間肺實(shí)質(zhì)；上葉肺段多為靜脈-動(dòng)脈-支氣管-段間肺實(shí)質(zhì)。術(shù)后常規(guī)留置胸引管一根。

2 結(jié)果

本組41例手術(shù)均在全胸腔鏡下順利完成，無中轉(zhuǎn)開胸及輔助小切口。切除右上肺尖段+前段2例，右上肺后段1例，右下肺背段9例，右下肺基底段1例，左上肺尖后段+前段1例，左上肺舌段+下肺背段5例，左上肺舌段+下肺基底段4例，左上肺舌段11例，左下肺背段6例，左下肺基底段1例。手術(shù)時(shí)間89～208(121.0±15.5)min，術(shù)中出血量80～350(142.7±11.5)ml，21例原發(fā)肺癌清掃淋巴結(jié)7～15(10.9±0.6)枚。無圍手術(shù)期死亡。二次手術(shù)2例：1例行右上肺尖段+前段切除者，術(shù)后第3天出現(xiàn)咯血，急診行胸部CT提示右上肺后段肺實(shí)變，再次行開胸探查，術(shù)中見右上肺后段扭轉(zhuǎn)，切除右上肺后段治愈；1例行左下肺基底段切除者，術(shù)后第2天咳嗽氣喘明顯，胸部CT提示左下肺背段不張，二次開胸，術(shù)中見下肺背段氣管明顯狹窄，手術(shù)切除背段后治愈。術(shù)后肺漏氣4例，肺部感染3例，均治愈。術(shù)后胸腔引流時(shí)間5～9(7.8±0.2)d，術(shù)后住院時(shí)間6～14(9.3±0.4)d。均順利出院。術(shù)后病理診斷：腺癌16例，鱗癌5例，轉(zhuǎn)移癌3例，支氣管擴(kuò)張8例，炎性假瘤4例，結(jié)核球4例，血管畸形1例。21例原發(fā)肺癌術(shù)后病理分期均為ⅠA期。所有腫瘤患者術(shù)后均未行放、化療等輔助治療。21例原發(fā)肺癌術(shù)后隨訪2～35(25.4±8.8)月，無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

對(duì)大多數(shù)肺部良性病變及早期肺癌，目前手術(shù)方式大多局限于胸腔鏡下肺楔形切除術(shù)或肺葉切除術(shù)。然而肺葉切除術(shù)過多地切除了正常的肺部組織，肺楔形切除又不能完全切除肺部病變；對(duì)于高齡、心肺功能較差者，肺葉切除后心、肺并發(fā)癥較多[4]，此時(shí)，我們認(rèn)為解剖性肺段切除是首選。

2015年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(The National Comprehensive Cancer Network，NCCN)肺癌指南提出肺段切除適用于下列病人：①外周結(jié)節(jié)≤2 cm，且符合以下條件之一：CT顯示結(jié)節(jié)的磨玻璃成分(grand glass opacity，GGO)≥50%；組織學(xué)為原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)；放射檢測(cè)證實(shí)結(jié)節(jié)倍增時(shí)間≥400 d。②肺功能差或有其他嚴(yán)重合并癥，禁忌行肺葉切除術(shù)。我們認(rèn)為胸腔鏡肺段切除術(shù)的適應(yīng)證如下：①臨床ⅠA期的非小細(xì)胞型肺癌(non-small-cell carcinoma，NSCLC)，腫瘤直徑≤2 cm，CT提示無明顯縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大；②孤立性轉(zhuǎn)移瘤或良性病變，位置深，無法行肺楔形切除術(shù)；③心肺功能差，不能耐受肺葉切除術(shù)；④年齡>75歲，或合并多種基礎(chǔ)疾病，肺葉切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。國(guó)內(nèi)的報(bào)道[5，6]顯示，在腫瘤直徑≤2 cm的早期肺癌中，肺段切除和肺葉切除的遠(yuǎn)期效果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；國(guó)外多個(gè)研究中心報(bào)道[7，8]：胸腔鏡肺段切除術(shù)與肺葉切除術(shù)在治療ⅠA期NSCLC的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率以及5年生存率方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。考慮到≤2 cm的肺癌仍有20%以上的肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9]，我們建議肺段切除治療早期肺癌的手術(shù)中，應(yīng)系統(tǒng)性清掃淋巴結(jié)。本組21例原發(fā)肺癌均常規(guī)清掃淋巴結(jié)。對(duì)于高齡或合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者，行肺段切除有更多的優(yōu)勢(shì)[10，11]。

目前全胸腔鏡下肺段切除術(shù)尚未廣泛應(yīng)用于肺部疾病的治療，我們考慮主要原因在于手術(shù)操作較為復(fù)雜[12]。潘相龍等[13]認(rèn)為：胸腔鏡下肺段切除術(shù)理論上適用于任意肺葉的任何肺段，但手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單的肺段切除是左上葉舌段和下肺背段。考慮到肺段切除學(xué)習(xí)曲線及醫(yī)療工作的安全，我們首先開展左上葉舌段及下葉背段的手術(shù)。我們認(rèn)為解剖性肺段切除術(shù)的難點(diǎn)主要在于肺段血管的解剖以及肺段之間界限的判斷。

我們的經(jīng)驗(yàn)：上葉尖、后、前段的肺血管位置深，變異多，術(shù)中游離血管難度大，特別是在肺段靜脈不易判斷時(shí)，建議盡量減少切斷肺段靜脈分支，避免誤斷其他肺段靜脈，影響剩余肺段的血液回流，造成術(shù)后咯血[14]，本組1例右上肺尖段+前段切除，術(shù)后第2天開始咯血，顏色暗紅，胸部CT提示右上肺后段肺實(shí)變，考慮右上肺后段靜脈損傷，及時(shí)二次手術(shù)切除右上肺剩余后段，患者最終順利出院。

明確肺段之間的界限也是肺段切除的難點(diǎn)。Misaki等[15]報(bào)道，在肺動(dòng)脈處理后肺靜脈注射吲哚菁綠，使相鄰肺段染色，以此確定肺段間的界線。Okada等[16]采用纖維支氣管鏡下選擇性噴射通氣使目標(biāo)肺段充氣的方法確定肺段間的界線。麻成方等[17]報(bào)道，術(shù)中經(jīng)目標(biāo)段支氣管注入吲哚菁綠，在紅外線胸腔鏡下確定肺段平面。目前國(guó)內(nèi)大多術(shù)者一方面根據(jù)目標(biāo)段支氣管處理后肺段的充氣與萎陷界限來判斷肺段間平面，另一方面根據(jù)肺段間動(dòng)、靜脈走向判斷。鑒于腫瘤距切緣的距離關(guān)系到肺癌術(shù)后生存率及局部復(fù)發(fā)率[18，19]，要求切緣距腫瘤>2 cm。對(duì)于靠近肺段間的腫瘤，應(yīng)保證腫瘤與肺段切緣的安全距離，不應(yīng)過多拘泥于肺段間水平的準(zhǔn)確性。如果肺段切緣到腫瘤的距離達(dá)不到安全距離，建議及時(shí)行聯(lián)合肺段切除或肺葉切除。本組1例左上肺尖后段腫瘤行左上肺尖后段+前段切除，1例左上肺舌段腫瘤行左上肺舌段+下肺背段切除。對(duì)于良性病變，建議保證病灶的完整切除，而不需過多考慮段間水平[20]。

在解剖性肺段切除手術(shù)中，我們建議：①通過膨肺來判斷肺段間水平時(shí)，膨肺應(yīng)注意低容積、低壓力，否則氣體可能會(huì)通過肺段間交通的肺泡小孔導(dǎo)致目標(biāo)肺段同時(shí)膨起，從而影響判斷。②檢查余肺切緣有無出血[21]或漏氣，即使術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后隨著余肺的代償性擴(kuò)張，肺切緣仍有可能再次滲血或漏氣，所以我們建議術(shù)中常規(guī)使用3-0 prolene線連續(xù)加縫肺段切緣。③當(dāng)剩余肺段較小、肺段支氣管較細(xì)時(shí)，容易被血塊或痰痂堵住，關(guān)胸前應(yīng)使其完全擴(kuò)張。若余肺段膨脹不全，應(yīng)及時(shí)查找原因，以免術(shù)后并發(fā)肺不張。④肺葉間裂發(fā)育較好時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)剩余肺段游離度較大，術(shù)中應(yīng)固定剩余肺段至周圍肺葉，以免術(shù)后發(fā)生肺段扭轉(zhuǎn)。本組1例左下肺基底段切除者，術(shù)后左下肺背段不張二次手術(shù)，考慮肺段氣管扭轉(zhuǎn)可能。⑤術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺段切除后殘留空腔較大，建議空腔處留置引流管，以免術(shù)后包裹性積液。

肺段切除術(shù)后主要并發(fā)癥包括出血、肺漏氣、肺膨脹不全、咯血、肺部感染、心律失常等[22]。本組術(shù)后肺漏氣4例(9.8%)，肺部感染3例(7.3%)，肺膨脹不全1例(2.4%)，二次手術(shù)2例(4.9%)，均治愈。

綜上所述，全胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)安全、可行、有效，可應(yīng)用于直徑≤2 cm的ⅠA期肺癌，以及不適合肺楔形切除術(shù)的肺部轉(zhuǎn)移瘤和良性疾病。

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(修回日期：2016-09-13)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Complete Video-assisted Thoracoscopic Anatomic Segmentectomy: Report of 41 Cases

LiuShixue*,WangJun,XuMeiqing,etal.

*DepartmentofThoracicSurgery,HuainanFirstPeople’sHospital,Huainan232000,China

WangJun,E-mail:wangjun791221@163.com

Objective To evaluate the clinical value of complete video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) anatomic segmentectomy. Methods Clinical data of 41 patients with lung diseases who underwent complete VATS segmentectomy in Anhui Provincial Hospital (29 cases) and Huainan First People’s Hospital (12 cases) from January 2013 to May 2016 were retrospectively analyzed. The operation was performed with three-port method. The pulmonary artery and vein of the segment were dealt with Hem-o-lok or linear cutter stapler. The bronchi of the segment and intersegmental plane were dealt with staplers. Results All the 41 patients received complete VATS anatomic segmentectomy successfully without conversion to thoracoctomy or assisted small incision surgery. The operation time was 89-208 min (121.0±15.5 min), and the intraoperative blood loss was 80-350 ml (142.7±11.5 ml). The number of lymph node dissection was 7-15 (10.9±0.6) for 21 patients with lung cancer. There was no perioperative death. There were 2 cases of secondary operation, including 1 case of postoperative hemoptysis and 1 case of postoperative pulmonary atelectasis. Postoperative thoracic drainage time was 5-9 days (7.8±0.2 days), and postoperative hospital stay was 6-14 days (9.3±0.4 days). All the patients were discharged from hospital uneventfully. The postoperative pathological diagnosis showed adenocarcinoma in 16 cases, squamous cell carcinoma in 5 cases, metastatic carcinoma in 3 cases, bronchiectasis in 8 cases, inflammatory pseudotumor and tuberculoma in 4 respectively, and vascular malformation in 1. Lung cancer patients were followed up for 2-35 months (25.4±8.8 months) without recurrence or metastasis. Conclusion Complete VATS anatomic segmentectomy is safe, feasible and available with satisfying outcomes.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Anatomy; Segmentectomy

A

1009-6604(2016)12-1127-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.12.017

2016-06-25)

*通訊作者，E-mail：wangjun791221@163.com

①(安徽省立醫(yī)院胸外科，合肥 230000)